ANEXA 2 D

Casa de asigurri de sntate

...............................

Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului

............................... ....................................

Localitate ....................

Jude ......................... Medic de familie/

Medic de specialitate din ambulatoriu

.....................................

(nume prenume)

CNP medic de familie/

medic de specialitate din ambulatoriu

..................................... LISTA PERSOANELOR CU AFECIUNI CRONICE PENTRU CARE SE ORGANIZEAZ EVIDEN DISTINCT LA NIVELUL MEDICULUI DE FAMILIE/MEDICULUI DE SPECIALITATE DIN AMBULATORIU ______________________________________________

|Nr. | Cod numeric | Vrsta*)| Data intrrii |

|crt.| personal/ | | n evidena |

| | Cod unic de | | medicului de |

| | asigurare/ | | familie/ |

| | Numr de | | medicului de |

| | identificare | | specialitate |

| | personal | | din ambulatoriu|

|____|______________|_________|________________|

| 1. HTA |

|______________________________________________|

| 1. | | | |

|____|______________|_________|________________|

| 2 | | | |

|____|______________|_________|________________|

| ...| | | |

|____|______________|_________|________________|

| 2. Diabetul zaharat tip II |

|______________________________________________|

| 1. | | | |

|____|______________|_________|________________|

| 2 | | | |

|____|______________|_________|________________|

| ...| | | |

|____|______________|_________|________________|

| 3. Dislipidemie |

|______________________________________________|

| 1. | | | |

|____|______________|_________|________________|

| 2 | | | |

|____|______________|_________|________________|

| ...| | | |

|____|______________|_________|________________|

| 4. BPOC |

|______________________________________________|

| 1. | | | |

|____|______________|_________|________________|

| 2 | | | |

|____|______________|_________|________________|

| ...| | | |

|____|______________|_________|________________|

| 5. Astm bronic |

|______________________________________________|

| 1. | | | |

|____|______________|_________|________________|

| 2 | | | |

|____|______________|_________|________________|

| ...| | | |

|____|______________|_________|________________|

| 6. Boal cronic de rinichi |

|______________________________________________|

| 1. | | | |

|____|______________|_________|________________|

| 2 | | | |

|____|______________|_________|________________|

| ...| | | |

|____|______________|_________|________________| *) Se va meniona vrsta mplinit a persoanei cu afeciune cronic. Pentru asiguraii 0 - 1 an se va completa vrsta n luni.

NOTE: 1. n situaia n care o persoan prezint mai multe afeciuni incluse n list, evidena va conine raportarea distinct pentru fiecare afeciune n parte.

2. n cazul medicului de familie, evidena cuprinde toate persoanele care sunt nscrise pe lista medicului de familie i care prezint una sau mai multe din afeciunile enumerate.

3. n cazul medicului de specialitate din ambulatoriu, evidena cuprinde toate persoanele monitorizate conform prevederilor legale n vigoare i care se prezint pentru consultaie la medicul de specialitate respectiv, n vederea controlului periodic.

4. Formularul se transmite n format electronic la casa de asigurri de sntate n vederea contractrii, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale.

5. Datele se vor completa cu majuscule.

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului,

.....................................

Data: ...............................

PAGE 39