Anexa 1  la procedurile specifice  

Centrul judeţean APIAOperator date cu caracter personal: 9596 Centrul judeţean....................................Nr. de înregistrare............... Data...............

Cod ANSVSA (dacă este cazul)

Nr. unic de identificare beneficiar din RUI (ID) nr. înregistrare/autorizare sanitar – veterinară (dacă este cazul)

CEREREde acord prealabil pentru finanţare

PERSOANE JURIDICE / PFA / ÎI/ ÎF Denumirea persoanei juridice/ PFA/ ÎÎ/ ÎF

Cod unic de înregistrare (CUI) /Cod de identificare fiscală (CIF)Nume titular/administrator/reprezentant legal Prenume titular/administrator/reprezentant legal

CNP titular/administrator/ reprezentant legalCod ţară şi nr. act identitate (pt. altă cetăţenie)

SEDIUL SOCIAL PJ/ PFA/ ÎÎ/ ÎF Judeţ/sector Localitate

Sat / Strada Nr. Cod poştal Bl. 13. Sc.

Ap.

Telefon Fax E-mail

ÎMPUTERNICIT (pentru cazurile în care cererea este semnată prin împuternicit)Nume

Prenume CNP

Nr. şi data împuternicirii/procurii notariale

În baza Ordonan ţ ei  Guvernului nr. 14/2010 privind măsuri financiare pentru reglementarea ajutoarelor de stat acordate producătorilor agricoli, începând cu anul 2010, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 74/2010, a Hot ă r â rii  Guvernului nr. 763/2013 pentru aprobarea normelor metodologice privind acordarea unui ajutor de stat pentru motorina utilizată în agricultură şi a Ordinului ministrului agriculturii şi dezvoltării rurale nr.1229/2013 pentru aprobarea Procedurilor specifice de implementare şi control, precum şi a formularisticii necesare privind acordarea ajutorului de stat pentru motorina utilizată în agricultură, solicit acordul prealabil pentru finanţare prin rambursare a contravalorii diferenţei de acciză pentru cantitatea de motorină aferentă anului 2013, respectiv 2014 după cum urmează:

Cantitate motorină anuală aferentă anului agricol (2013-2014)

(litri)

Cantitate motorină aferentă anului 2013 (*)

(litri)

Cantitate motorină aferentă anului 2014

(*)(litri)

(1) (2) (3)

(1) = cantitatea de motorină determinată conform calculului pentru anul agricol (litri)(2) = cantitatea de motorină aferentă anului 2013 (litri) calculată astfel: (1)/4x1(3) = cantitatea de motorină aferentă anului 2014 (litri) calculată astfel: (1)/4x3

Notă: Cifra 4 reprezintă numărul de trimestre pe an calendaristic, cifra 1 reprezintă numărul de trimestre din anul 2013 şi cifra 3 reprezintă numărul de trimestre din anul 2014.(*) se va completa în dreptul anului pentru care se solicită acordul prealabil, pentru cantitatea de motorină rezultată din următoarele:

1. suprafaţa totală de .......................................... ha şi structura culturilor prevăzută în anexa nr. 4 la Procedurile specifice de implementare şi control, precum şi formularistica necesară privind acordarea ajutorului de stat pentru motorina utilizată în agricultură, aprobate prim OMADR nr. 1229/2013 (procedurile specifice) aferentă anului agricol (2013-2014);

2. producţia de ciuperci totală de …………tone prevăzută în anexa nr. 4 la procedurile specifice aferentă anului agricol (2013-2014);

3. efectivul mediu pentru specia porcine/bovine/ovine/caprine/păsări/, respectiv ............... UVM prevăzută în anexa nr. 5 la procedurile specifice;

4. număr ........... familii de albine/număr ................. cutii viermi de mătase prevăzută în anexa nr. 5 la procedurile specifice;

5. volumul de ....................... mc apă pentru irigaţii aferent suprafeţei de ............. ha şi structura culturilor prevăzută în anexa nr. 4 la procedurile specifice. Cantitatea anuală de motorină se determină ca produs între volumul de apă (mii metri cubi) de la pct. 5 şi 50 litri motorină/1000 metri cubi de apă.   

Anexez la prezenta următoarele documente(*): Nr. crt.

Documente ataşate cererii de acord prealabil: DA NU DA NU Nu e cazul

1. copie de pe cartea/buletinul de identitate al reprezentantului legal/ administratorului , după caz;

2. copie de pe certificatul de înregistrare la oficiul registrului comerţului/certificatul de înregistrare fiscală, după caz;

3.

documentul care atestă înscrierea în Registrul plantaţiilor viticole din care să reiasă suprafeţele de teren pe care le exploatează (să fie de minimum un hectar inclusiv, iar suprafaţa parcelei agricole să fie de cel puţin 0,3 ha. În cazul viilor, livezilor, culturilor de hamei, pepinierelor pomicole, pepinierelor viticole, arbuştilor fructiferi, suprafaţa minimă a parcelei trebuie să fie de cel puţin 0,1 ha), după caz;

4. adeverinţă de la Registrul agricol cu suprafaţa spaţiilor protejate (sere şi solarii), după caz;

5.copia documentului care atestă înregistrarea/autorizarea sanitară veterinară pentru porci/păsări/familii de albine/viermi de mătase, după caz;

6.anexa nr. 4 la procedurile specifice privind lista suprafeţelor şi a structurii culturilor , respectiv producţia de ciuperci pentru care solicită ajutorul de stat;

7.anexa nr. 5 la procedurile specifice privind efectivul mediu estimat anual de animale/ păsări, respectiv efectivul estimate de familii de albine/cutii viermi de mătase;

8.anexa nr. 6 la procedurile specifice privind cantitatea de apă pentru irigaţii;

9.

dovada că nu figurează ca debitor la organizaţiile de îmbunătăţiri funciare şi federaţiile de organizaţii de îmbunătăţiri funciare înscrise în Registrul naţional al organizaţiilor de îmbunătăţiri funciare , precum şi la Agenţia Naţională de Îmbunătăţiri Funciare, furnizorul de apă şi de electricitate , după caz;

10. copie de pe contractul de irigaţii/furnizare a apei, după caz.

Semnătură beneficiar .......................... Data ..................... Semnătură funcţionar APIA care a preluat cererea .............................

Prezenta cerere a fost înregistrată în baza electronică de date a APIA Nume, prenume operator .........................................Semnătura operator .............................................

__________    (*) Se bifează DA/NU/Nu este cazul, în funcţie de documentele depuse. Documentele depuse în copie vor purta sintagma ”conform cu originalul”. Vor fi semnate şi ştampilate de beneficiar. Anexele se întocmesc înscriindu-se numai poziţiile pentru care se solicită ajutorul de stat.

DECLARAŢII ŞI ANGAJAMENTE

Subsemnatul,...............................................................................,CNP........................,administrator/reprezentant legal al ..................................................................,(denumirea persoanei juridice sau persoanei fizice autorizate/întreprinderii individuale/întreprinderii familiale) cunoscând că falsul în declaraţii se pedepseşte conform art. 292 din Codul penal republicat, declar următoarele:

1. Am luat cunoştinţă de:- condiţiile şi modalităţile de acordare a ajutorului de stat conform reglementărilor

naţionale pe care mă angajez să le respect;- notificarea în scris către Centrul judeţean al Agenţiei de Plăţi şi Intervenţie pentru

Agricultură, în termen de 10 zile lucrătoare a oricăror modificări privitoare la informaţiile declarate în cerere, anexând documentele justificative pentru aceste modificări.

- faptul că Agenţia de Plăţi şi Intervenţie pentru Agricultură poate solicita beneficiarului documente justificative suplimentare în orice moment.

- faptul că pentru anul 2013 şi/sau 2014 pot beneficia de ajutor de stat pentru motorina achiziţionată începând cu data publicării H.G. nr. 763/2013;

2. Drept pentru care declar şi mă angajez la următoarele: Declar că datele înscrise în formularul/ele de cerere şi în documentele anexate sunt reale,

corecte, complete şi perfect valabile. Declar că SC/PFA/ÎF/ÎI .................................................. nu este întreprindere în dificultate

financiară în sensul Liniilor directoare privind ajutorul de stat pentru salvarea şi restructurarea întreprinderilor aflate în dificultate (publicate în Jurnalul Oficial al Uniunii Europene, seria C,

nr. 244/01.10.2004), respectiv întreprindere ce constituie subiectul procedurilor de faliment, reorganizare judiciară sau lichidare;

Declar că împotriva SC/PFA/ÎF/ÎI .................................................. nu a fost emisă o decizie de recuperare a unui ajutor de stat, dacă această decizie de recuperare nu a fost deja executată, conform prevederilor legale în vigoare, precum şi ale art. 13 - 17 din Ordonanţa Guvernului nr. 14/2010 privind măsuri financiare pentru reglementarea ajutoarelor de stat acordate producătorilor agricoli, începând cu anul 2010, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 74/2010, cu completările ulterioare.

Mă oblig să utilizez motorina cu acciză redusă numai în scopul destinat, iar în caz contrar mă oblig să restitui ajutorul de stat necuvenit la simpla cerere a Agenţiei de Plăţi şi Intervenţie pentru Agricultură sau altor instituţii abilitate, fără a prejudicia astfel eventualele urmări ce ar putea fi angajate împotriva mea;

Mă oblig să furnizez orice document justificativ care îmi va fi solicitat şi să mă supun oricărui/oricărei control/verificări la faţa locului;

3. Sunt de acord ca datele din cerere să fie introduse în baza de date, procesate şi verificate în vederea calculării plăţii şi transmise autorităţilor responsabile în vederea elaborării de studii statistice şi de evaluări economice, precum şi făcute publice cu respectarea prevederilor Legii nr. 677/2001 pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, cu modificările şi completările ulterioare.

Semnătura titularului/ administratorului/ reprezentantului legal/ împuternicitului

Ştampila (dacă este cazul)

Data:........................