Anexa 1a - 1i

56
Anexa 1-a Casa de asigurări de sănătate .............................................. Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului .................................................. ......................................................... Localitate ................................. Medic de familie ............................. Judeţ ........................................ (nume prenume) CNP medic de familie ..................... I. LISTA PERSOANELOR ASIGURATE BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ Grupa de vârstă ....................*) Nr . Cr t. Numele şi prenumel e asigurat ului Cod numeric personal / Cod unic de identifi care Adresa asiguratu lui Vârsta împlinit ă*) Codul categorie i din care face parte asiguratu l**) Data înscri erii pe listă Data ieşiri i de pe listă 1 2 .. . *) Grupa de vârstă, respectiv vârsta împlinită se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 şi NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015. Pentru asiguraţii 0 - 1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii pe listă. **) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b. Anexa 1-a (continuare) II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE 1

description

anexa 1a-1i ord 244 - 2015

Transcript of Anexa 1a - 1i

ANEXA 1-a

Anexa 1-a

Casa de asigurri de sntate

.............................................. Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului

.................................................. ......................................................... Localitate ................................. Medic de familie ............................. Jude ........................................ (nume prenume)

CNP medic de familie .....................I. LISTA PERSOANELOR ASIGURATE BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZGrupa de vrst ....................*)Nr.

Crt.Numele i prenumele asiguratuluiCod numeric personal/

Cod unic de identificareAdresa asiguratuluiVrsta mplinit*)Codul categoriei din care face parte asiguratul**)

Data nscrierii pe listData ieirii de pe list

1

2

...

*) Grupa de vrst, respectiv vrsta mplinit se completeaz conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 i NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015. Pentru asiguraii 0 - 1 an se va completa vrsta n luni la data nscrierii pe list.

**) Codul se completeaz conform nomenclatorului din anexa 1-b.

Anexa 1-a

(continuare)

II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALEGrupa de vrst ....................*)Nr.

Crt.Nume i prenumeCod numeric personal/

Cod unic de identificareAdresa Vrsta mplinit*)Data nscrierii pe listData

ieirii de pe list

1

2

...

*) Grupa de vrst, respectiv vrsta mplinit se completeaz conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 i NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015.Anexa 1-a

(continuare)

III. LISTA PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UNIUNII EUROPENE/ SPATIULUI ECONOMIC EUROPEAN/CONFEDERAIA ELVEIAN, BENEFICIARI AI FORMULARELOR/ DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE N BAZA REGULAMENTULUI CE NR. 883 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN I AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIAL

Grupa de vrst ....................*)

Nr.

Crt.Nume i prenumeTipul de formular/

document european

(E106, E109, E120, E121/S1)Numr de identificare personal/

Cod unic de identificareStatul membru UE / SEE /Confederaia Elveian competentVrsta mplinit*)Codul categoriei din care face parte asiguratul**)

Data nscrierii pe listData ieirii de pe list

1

2

..

*) Grupa de vrst, respectiv vrsta mplinit se completeaz conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 i NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015.

**) Codul se completeaz conform nomenclatorului din anexa 1-b NOT: 1. Formularele din anexa 1-a se ntocmesc lunar n cte dou exemplare din care unul se depune/se transmite la casa de asigurri de sntate n vederea contractrii, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale. Pentru furnizorii care au semntur electronic extins, formularele din anexa 1-a se transmit la casa de asigurri de sntate numai n format electronic. n vederea contractrii, formularele din anexa 1-a vor fi raportate numai n format electronic att pentru medici nou venii ct i pentru medicii care au fost n relaie contractual cu casa de asigurri de sntate n anul precedent.

Pe parcursul derulrii contractului, listele se vor actualiza:

- ori de cte ori apar modificri n cuprinsul acestora, n funcie de micarea lunar a persoanelor beneficiare ale pachetelor de servicii medicale pe baza anexei 1-c;

i/sau

- n funcie de comunicrile transmise de casele de asigurri de sntate;

2. Datele din liste se vor completa cu majuscule.

3. Formularele I i III din anexa 1-a se ntocmesc lunar n cte dou exemplare din care unul se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a ncheiat act adiional la convenia de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar, pentru ecografii generale (abdomen i pelvis), EKG i spirometrie. Formularele I i III din anexa 1-a vor fi raportate pe suport hrtie i n format electronic la data ncheierii actului adiional la convenia de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar, pentru ecografii generale (abdomen i pelvis), EKG i spirometrie, indiferent de numrul persoanelor asigurate nscrise pe lista proprie. Pentru furnizorii care au semntur electronic extins, formularele din anexa 1-a se transmit la casa de asigurri de sntate numai n format electronic.

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului,

.....................................

Confirmat de casa de asigurri de sntate

..................................................................... Data: ....................................Anexa 1-b

CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAI

CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATULCOD

comentarii

Copil n cadrul familiei 100

Copil ncredinat sau dat n plasament unui serviciu public specializat ori unui organism privat autorizat 101*)

Tineri cu vrsta 18 - 26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenii de liceu, pn la nceperea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studeni, dac nu realizeaz venituri din munc 102

Tinerii cu vrsta de pn la 26 de ani care provin din sistemul de protecie a copilului i nu realizeaz venituri din munc sau nu sunt beneficiari de ajutor social acordat n temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificrile i completrile ulterioare 103

Studeni-doctoranzi scutii de plata contribuiei, prevzui la art. 164 din Legea educaiei naionale nr. 1/2011, cu modificrile i completrile ulterioare 104

Persoane instituionalizate n centre de ngrijire i asisten care nu au medic ncadrat 105*)

So, soie, prini, fr venituri proprii, aflai n ntreinerea unei persoane asigurate 106

Persoanele ale cror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990, privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurat cu ncepere de la 6 martie 1945, precum i celor deportate n strintate ori constituite n prizonieri, republicat, modificat prin OG. nr. 105/1999, aprobat prin Legea nr. 189/2000 107.1

Persoanele ale cror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 privind veteranii de rzboi, precum i unele drepturi ale invalizilor i vduvelor de rzboi, republicat, cu modificrile i completrile ulterioare 107.2

Persoanele prevzute la art. 3 alin. (1) lit. b) pct. 1 din Legea recunotinei fa de eroii-martiri i lupttorii care au contribuit la victoria Revoluiei romne din decembrie 1989, precum i fa de persoanele care i-au jertfit viaa sau au avut de suferit n urma revoltei muncitoreti anticomuniste de la Braov din noiembrie 1987 nr. 341/2004, cu modificrile i completrile ulterioare 107.3

Persoane ale cror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 privind recunoaterea i acordarea unor drepturi persoanelor care au efectuat stagiul militar n cadrul Direciei Generale a Serviciului Muncii n perioada 1950 - 1961, cu modificrile i completrile ulterioare 107.4

Persoanele ale cror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 51/1993 privind acordarea unor drepturi magistrailor care au fost nlturai din justiie pentru considerente politice n perioada anilor 1945 - 1989, cu modificrile ulterioare 107.5

Persoane cu handicap cu vrsta de peste 18 ani, care nu realizeaz venituri 108

Femei nsrcinate sau luze, dac nu au niciun venit sau au venituri sub salariul de baz minim brut pe ar 109

Persoanele incluse n programele naionale de sntate stabilite de Ministerul Sntii, pn la vindecarea respectivei afeciuni, dac nu realizeaz venituri din munc, pensie sau din alte resurse 110

Salariat sau categorii asimilate200

Pensionari cu venituri din pensii care depesc 740 lei 201

Pensionar de invaliditate cu venituri din pensii care depasesc 740 lei202

Persoane cu venituri din activiti independente 203

Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectual 204

Persoane cu venituri din chirii 205

Persoane cu venituri ocazionale 206

Persoane care au dobndit calitatea de asigurat n baza contribuiei la asigurrile de sntate stabilite n raport cu venitul din agricultur 207

Persoanele asigurate potrivit art. 259 alin. 9 din Legea nr. 95/2006, cu modificrile i completrile ulterioare 208

Lucrtori migrani, cu domiciliul sau reedina n Romnia 210

Alte surse, astfel cum sunt prevzute la art. 78 Cod Fiscal211

Persoane prevazute la art.1 alin. (2) sau art. 23 alin. (3) sau art. 32 din OUG nr. 158/2005212

Persoane fizice care realizeaz venituri din arendarea bunurilor agricole n regim de reinere la surs a impozitului pe venit pentru care pltitorul de venit are obligaia reinerii la surs a contribuiilor individuale de asigurri sociale de sntate potrivit art. 29624 alin. (42) din Legea nr. 571/2003, cu modificrile i completrile ulterioare213

Persoane aflate in concediu medical sau in accident de munc300

Persoanele care se afl n concediu pentru creterea copilului pn la mplinirea vrstei de 2 ani i n cazul copilului cu handicap, pn la mplinirea de ctre copil a vrstei de 3 ani sau se afl n concediu i indemnizaie pentru creterea copilului cu handicap cu vrsta cuprins ntre 3 i 7 ani 301

Persoane ce execut o pedeaps privativ de libertate sau se afl n arest preventiv, precum i cele care se afl n executarea msurilor prevzute la art. 105, 113 i 114 din Codul penal, respectiv cele care se afl n perioada de amnare sau ntrerupere a executrii pedepsei privative de libertate 302

omer sau beneficiar alocaie de sprijin 303

Strinii aflai n centrele de cazare n vederea returnrii ori expulzrii, precum i cei care sunt victime ale traficului de persoane, care se afl n timpul procedurilor necesare stabilirii identitii i sunt cazai n centrele special amenajate potrivit legii 304

Persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificrile i completrile ulterioare 305

Pensionar cu venituri mai mici de 740 lei, care nu se ncadreaz la categoria "Pensionar de invaliditate" 306

Pensionar de invaliditate cu venituri din pensii sub 740 lei307

Persoanele ceteni romni, care sunt victime ale traficului de persoane, pentru o perioad de cel mult 12 luni; 308

Personalul monahal al cultelor recunoscute, care nu realizeaza venituri 309

Strinii crora li s-a acordat una dintre formele de protecie stabilit de Legea nr. 122/2006 privind azilul n Romnia, cu modificrile i completrile ulterioare 310

Pacienii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaiului Economic European/Confederaia Elveian, beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E106/S1)401

Pacienii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaiului Economic European/ Confederaia Elveian, beneficiari ai formularelor europene (E109/S1)402

Pacienii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaiului Economic European/ Confederaia Elveian, beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E120/S1)403

Pacienii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaiului Economic European/ Confederaia Elveian, beneficiari ai formularelor europene/documentelor europene (E121/S1)404

Beneficiari ai formularelor europene / documentelor europene (E106/S1) eliberate de casa de asigurri de sntate405

Beneficiari ai formularelor europene / documentelor europene (E109/S1) eliberate de casa de asigurri de sntate406

Beneficiari ai formularelor europene / documentelor europene (E120/S1) eliberate de casa de asigurri de sntate407

Beneficiari ai formularelor europene / documentelor europene (E121/S1) eliberate de casa de asigurri de sntate408

*) Pentru persoanele nou nscrise pe list, medicii de familie ataeaz la fia medical, actele doveditoare care atest calitatea de copil ncredinat sau dat n plasament i de persoan instituionalizat

NOT:

n categoria 200: Salariat sau categorii asimilate intr urmtoarele categorii de persoane:

1. Persoane care realizeaz venituri obinute din asocierile fr personalitate juridic prevzute la art. 13 lit. e) din Codul Fiscal

2. Asigurati preluati de casele judetene de pensii de la unitatile in faliment

3. Membri ai comisiei de cenzori sau comitetului de audit, precum i membri n consilii, comisii, comitete i altele asemenea: preedinii asociaiilor de proprietari sau alte persoane care i desfoar activitatea n baza contractului de mandat n cadrul asociaiilor de proprietari

4. Persoane disponibilizate care beneficiaza de plati compensatorii acordate in baza contractului colectiv sau individual de munca suportate din fondul de salarii

5. Administratorii societilor comerciale, companiilor/societilor naionale i regiilor autonome, desemnai /numii n condiiile legii, precum i reprezentanii n adunarea general a acionarilor i n consiliul de administraie - proiect D112

6. Persoane fizice care realizeaz venituri sub form de salarii de la angajatori nerezideni i care achit contribuiile sociale individuale potrivit art.296^19 alin.(1^13 ) din Legea nr. 571/2003, cu modificrile i completrile ulterioare - proiect D112

7. Personal militar, poliiti i funcionari publici cu statut special din sistemul administraiei penitenciare, la trecerea n rezerv sau direct n retragere, respectiv la ncetarea raporturilor de serviciu, far drept de pensie, din domeniul aprrii naionale- proiect D112

In categoria 203: Persoane cu venituri din activitati independente intr urmatoarele categorii de persoane asimilate acestei categorii:

1. Persoane care realizeaz venituri obinute dintr-o asociere cu o persoan juridic contribuabil, potrivit titlului IV^1 din Codul Fiscal, care nu genereaz o persoan juridic

2. Persoane care realizeaz venituri din activitatea de expertiz contabil i tehnic, judiciar i extrajudiciar

3. ntreprinztorii titulari ai unei ntreprinderi individuale

4. Membrii ntreprinderii familiale

5. Persoane care realizeaz venituri din activiti desfurate n baza contractelor/conveniilor civile ncheiate potrivit Codului civil, precum i a contractelor de agent.

In categoria 303: Somer sau beneficiar alocatie de sprijin intr urmatoarea categorie de persoane asimilat acestei categorii:

persoane disponibilizate care beneficiaza de plati compensatorii suportate de bugetul asigurrilor de omaj

In categoria 206: Persoane cu venituri ocazionale intra si urmatoarele categorii de persoane asimilate acestei categorii

1. Persoane cu venituri din dividente

2. Persoane cu venituri din dobnzi

3. Persoane cu castiguri din premii i jocuri de noroc

4. Persoane cu ctiguri din operaiunea de fiducie, potrivit titlului III Cod Fiscal

Anexa 1-c Casa de asigurri de sntate

............................................. Furnizorul de servicii medicale

Reprezentantul legal al furnizorului

..................................................

......................................................... Localitate .................................

Medic de familie ............................. Jude ........................................ (nume prenume)

CNP medic de familie .....................I. DESFURTORUL CUPRINZND MICAREA LUNAR A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZ, NSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE N LUNA .................. ANUL ...............

A. Intrri/Ieiri n/din listNr.

Crt.Numele i prenumele asiguratuluiCod numeric personal/

Cod unic de identificareAdresa asiguratuluiVrsta mplinit

*)Codul categoriei din care face parte asiguratul

**)Data nscrierii pe listData ieirii de pe list

1.

2.

...

B. Recapitulaia asigurailor nscrii pe lista medicului de familieGrupa de vrstNumr asigurai

Rmai n eviden la sfritul lunii precedenteIntrriIeiriRmai n eviden la sfritul lunii n curs

1.2.3.4.5.

0 - 3 ani - total din care:

- copii ncredinai sau dai n plasament

4 - 59 ani - total din care:

- copii ncredinai sau dai n plasament

- pensionari de invaliditate (care nu au mplinit vrsta de pensionare i care au fost pensionai din motive de boal)

- persoane instituionalizate n centre de ngrijire i asisten

- persoane private de libertate aflate n custodia statului

60 ani i peste - total din care:

- persoane instituionalizate n centre de ngrijire i asisten

- persoane private de libertate aflate n custodia statului

TOTAL

La grupa de vrst 4 59 ani: totalul > nr. copiilor ncredinai sau dai n plasament + nr. pensionarilor de invaliditate + nr. persoanelor din centrele de ngrijire i asisten + numrul persoanelor private de libertate aflate n custodia statului La grupa de vrst 60 ani i peste: totalul > nr. persoanelor instituionalizate din centrele de ngrijire i asisten + numrul persoanelor private de libertate aflate n custodia statului

Anexa 1-c(continuare)

II. DESFURTORUL CUPRINZND MICAREA LUNAR A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII MEDICALE, NSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE N LUNA ....................... ANUL ...............

A. Intrri/Ieiri n/din list

Nr.

Crt.Numele i prenumele persoanei beneficiare a pachetului minimal de servicii medicaleCod numeric personal/

Cod unic de identificareAdresaVrsta mplinit

*)Data nscrierii pe listData

ieirii de pe list

1.

2.

...

B. Recapitulaia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale nscrise pe lista medicului de familie

Rmai n eviden la sfritul lunii precedente

(numr)Intrri

(numr)Ieiri

(numr)Rmai n eviden la sfritul lunii n curs

(numr)

Anexa 1-c(continuare)

III. DESFURTORUL CUPRINZND MICAREA LUNAR A PERSOANELOR DIN STATELE MEMBRE ALE UE/SEE/CONFEDERAIA ELVEIAN, BENEFICIARI AI FORMULARELOR /DOCUMENTELOR EUROPENE EMISE N BAZA REGULAMENTULUI CE NR. 883 AL PARLAMENTULUI EUROPEAN I AL CONSILIULUI DIN 29 APRILIE 2004 PRIVIND COORDONAREA SISTEMELOR DE SECURITATE SOCIAL, NSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE

N LUNA .................. ANUL ...............

A. Intrri/Ieiri n/din listNr.

crt.Nume i prenumeTipul de formular/

document european

(E106, E109, E120,E121/S1)Numr de identificare personal/

Cod unic de identificareStatul membru UE/ SEE/ Confederaia Elveian, competentVrsta mplinit

*)Codul categoriei din care face parte asiguratul

**)

Data nscrierii pe listData ieirii de pe list

1.

2.

B. Recapitulaia persoanelor din statele membre ale UE/SEE/Confederaia Elveian, beneficiari ai formularelor / documentelor europene emise n baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului european i al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate social, nscrise pe lista medicului de familie

Grupa de vrstNumr asigurai

Rmai n eviden la sfritul lunii precedente

Intrri

Ieiri

Rmai n eviden la sfritul lunii n curs

1.2.3.4.5.

0 - 3 ani

4 - 59 ani

60 ani i peste

TOTAL

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului,

..................................... NOT: Micarea asigurailor pe grupe de vrst se realizeaz la mplinirea vrstei (ex: copil cu vrsta de 4 ani mplinii se ncadreaz n grupa 4 - 59 ani)

*) Vrsta mplinit se completeaz conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 i NOTA 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015. Pentru asiguraii sub 1 an se trece vrsta (numr luni) la data nscrierii pe list.

**) Codul se completeaz conform nomenclatorului din anexa 1-b. 1. Formularele din anexa 1-c se ntocmesc lunar n cte dou exemplare din care unul se depune la casa de asigurri de sntate, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar. Pentru furnizorii care au semntur electronic extins, raportarea se face numai n format electronic.

2. Datele din liste se vor completa cu majuscule.

3. Formularele de la pct. I i pct. III, lit. A din anexa 1-c se ntocmesc lunar n cte dou exemplare, din care unul se depune la casa de asigurri de sntate de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale care a ncheiat act adiional la convenia de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar, pentru ecografii generale (abdomen i pelvis), EKG i spirometrie.

Formularele de la pct. I i pct. III, lit. A din anexa 1-c vor fi raportate lunar pe suport hrtie i n format electronic, pe durata de derulare a actului adiional la convenia de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar, pentru ecografii generale (abdomen i pelvis), EKG i spirometrie. Pentru furnizorii care au semntur electronic extins, raportarea se face numai n format electronic.

Anexa 1-d

Casa de asigurri de sntate

.............................................

Furnizorul de servicii medicale Reprezentantul legal al furnizorului

..................................................

.........................................................

Localitate .................................

Medic de familie .............................

Jude ........................................

(nume prenume)

CNP medic de familie .....................DESFURTORULPUNCTAJULUI ACTIVITII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIELUNA ............ ANUL ............... 1. Numrul de puncte "per capita"Nr. Crt.Grupa de vrstNr.puncte*)/pers./anNr. persoane asigurate**) Nr. puncte realizat (col.2 x col.3)

01234=2x3

1.0-3 ani ***)

2.0-3 ani (persoane din statele membre ale UE / SEE/ Confederaia Elveian, beneficiari ai formularelor/documentelor europene)

3.0-3 ani (copii ncredinai sau dai n plasament )

4.4-59 ani****)

5.4-59 ani (persoane din statele membre ale UE / SEE/ Confederaia Elveian, beneficiari ai formularelor/documentelor europene)

6.4-59 ani (copii ncredinai sau dai n plasament)

7.4-59 ani (pensionari de invaliditate - care nu au mplinit vrsta de pensionare i care au fost pensionai din motive de boal)

8.4-59 ani (persoane instituionalizate n centre de ngrijire i asisten)

9.4-59 ani (persoane private de libertate aflate n custodia statului)

10.60 ani i peste*****)

11.60 ani i peste (persoane din statele membre UE/SEE/ Confederaia Elveian, beneficiari ai formularelor /documentelor europene)

12.60 ani i peste (persoane instituionalizate n centre de ngrijire i asisten)

13.60 ani i peste (persoane private de libertate aflate n custodia statului)

TOTALX

*) conform art. 1 alin. (2) lit. a), pct. 1 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015.

**) conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 2 din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015, se iau n considerare persoanele asigurate nscrise n lista medicului de familie, existente n ultima zi a lunii precedente. n situaia contractelor nou ncheiate, pentru prima lun de contract la calculul numrului de puncte per capita se iau n considerare persoanele asigurate nscrise n lista medicului de familie prezentat la contractare. Pentru medicii nou venii care ncheie contract de furnizare de servicii medicale pentru o perioad de 3 luni - dup ncetarea conveniei ncheiat pentru maxim 3 luni, pentru prima lun de contract se iau n considerare persoanele asigurate nscrise n lista medicului de familie prezentat la data ncheierii contractului.***) numrul de persoane de la grupa de vrst 0 -3 ani (de la col. 3 rndul 1) nu cuprinde numrul de persoane prevzut pentru aceeai grup de vrst n col. 3 la rndurile 2 i 3

****) numrul de persoane de la grupa de vrst 4 -59 ani (de la col. 3 rndul 4) nu cuprinde numrul de persoane prevzut pentru aceeai grupa de vrst n col. 3 la rndurile 5, 6, 7, 8 i 9*****) numrul de persoane de la grupa de vrsta 60 de ani i peste (de la col. 3 randul 10) nu cuprinde numrul de persoane prevzut pentru aceeai grup de vrst n col. 3 la rndurile 11, 12 i 13Numr puncte pentru calculul sumei cuvenite: I. Dac total col. 4 este mai mic dect 18.700 inclusiv, plata per capita se realizeaz dup cum urmeaz:

Nr. puncte de decontat = Total col. 4

II. a) n situaia n care numrul de persoane asigurate nscrise pe lista medicului de familie depete 2.200, si numrul de puncte per capita/an depete 18.700 puncte, plata per capita se realizeaz dup cum urmeaz:

a.1) Dac total col. 4 este cuprins ntre 18.701 - 22.000: Nr. puncte de decontat = 18.700 + (Total col. 4 18.700) x 0,75

a.2) Dac total col. 4 este cuprins ntre 22.001- 26.000: Nr. puncte de decontat = 18.700 + (22.000 18.700) x 0,75 + (Total col. C4 - 22.000) x 0,50

a.3) Dac total col. 4 este peste 26.000: Nr. puncte de decontat = 18.700 + (22.000 18.700) x 0,75 + (26.000 22.000) x 0,50 + (Total col. 4 26.000) x 0,25 b) Numrul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale individuale organizate conform Ordonanei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea i funcionarea cabinetelor medicale, republicat, cu modificrile ulterioare, care au cel puin un medic angajat cu norm ntreag se calculeaz dup cum urmeaz:

b.1) pentru medicii de familie care au nscrii pe lista proprie peste 2.200 asigurai i un numr de puncte "per capita"/an ce depete 18.700 dar nu mai mult de 22.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = Total col. 4

b.2) pentru medicii de familie care au nscrii pe lista proprie peste 2.200 asigurai i un numr de puncte "per capita"/an ce depete 22.000 dar nu mai mult de 26.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = 22.000 + (Total col. 4 - 22.000) x 0,75

b.3) pentru medicii de familie care au nscrii pe lista proprie peste 2.200 asigurai i un numr de puncte "per capita"/an ce depete 26.000 dar nu mai mult de 30.000 puncte inclusiv: Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 22.000) x 0,75 + (Total col. 4 - 26.000) x 0,50

b.4) pentru medicii de familie care au nscrii pe lista proprie peste 2.200 asigurai i un numr de puncte "per capita"/an ce depete 30.000:

Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 22.000) x 0,75 + (30.000 26.000) x 0,50 + (Total col. 4 - 30.000) x 0,25

c) Numrul de puncte "per capita" pentru cabinetele medicale care se afl ntr-o unitate administrativ teritorial/ zon urban cu deficit din punct de vedere al prezenei medicului de familie, stabilit de comisia prevzut la art. 1 alin. (3) de la capitolul I din Anexa 2 la HG nr.400/2014, cu modificrile i completrile ulterioare, se calculeaz dup cum urmeaz:

c.1) pentru medicii de familie care au nscrii pe lista proprie peste 2.200 asigurai i un numr de puncte "per capita"/an ce depete 18.700 dar nu mai mult de 22.000 puncte inclusiv:

Nr. puncte de decontat = Total col. 4

c.2) pentru medicii de familie care au nscrii pe lista proprie peste 2.200 asigurai i un numr de puncte "per capita"/an ce depete 22.000 dar nu mai mult de 26.000 puncte inclusiv:

Nr. puncte de decontat = 22.000 + (Total col. 4 - 22.000) x 0,75

c.3) pentru medicii de familie care au nscrii pe lista proprie peste 2.200 asigurai i un numr de puncte "per capita"/an ce depete 26.000 dar nu mai mult de 30.000 puncte inclusiv:

Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 22.000) x 0,75 + (Total col. 4 - 26.000) x 0,50

c.4) pentru medicii de familie care au nscrii pe lista proprie peste 2.200 asigurai i un numr de puncte "per capita"/an ce depete 30.000 :

Nr. puncte de decontat = 22.000 + (26.000 22.000) x 0,75 + (30.000 26.000) x 0,50 + (Total col. 4 - 30.000) x 0,25

III. Pentru medicii nou venii ntr-o localitate - unitate administrativ teritorial /zon urban n condiiile prevederilor art. 11 de la Capitolul I din Anexa 2 la Hotrrea Guvernului nr. 400/2014, cu modificrile i completrile ulterioare:

Numrul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) = ..........

IV. Pentru medicii nou venii ntr-o localitate - unitate administrativ teritorial /zon urban n condiiile prevederilor art. 14 de la Capitolul I din Anexa 2 la Hotrrea Guvernului nr. 400/2014 cu modificrile i completrile ulterioare:

Numrul total de puncte rezultat conform pct. I sau pct. II lit. a) sau b) sau c) = ............... V. Numr puncte pe lun ....................... = pct. I/12 luni ; pct. II lit. a)/12 luni; pct. II lit. b)/12 luni; pct. II lit. c)/12 luni; pct. III/12 luni sau pct. IV/12 luni.

2. Recalcularea numrului de puncte "per capita" n raport cu gradul profesional i cu condiiile n care se desfoar activitatea:Numr puncte"per capita" pe lun menionat la pct. 1 subpct. V din Desfurtorul punctajului activitii lunare a medicului de familie

(col. 1 = col. 2 + col. 3 )din care:

Numr de puncte per capita:

Condiii n care se

desfoar

activitatea

cabinetului

(col. 1x procent de

majorare

sau

col.2

x procent de

majorare) Condiii n

care se

desfoar

activitatea

pct.de lucru

(col.3 x

procent de

majorare)Majorarea/diminuarea numrului de puncte "per capita" n funcie de gradul profesional (col. 1 x procent de majorare/diminuare)Total numr de puncte lunar

(col. 1 + col. 4 +/- col. 6

sau

col. 2 + col. 3 + col.4 + col. 5 +/- col. 6 )

pentru cabinet

(col. 1 x Nr. ore din lun aferent cabinet/ Nr. total ore din lun)pentru pct. lucru

(col. 1 x Nr. ore din lun aferent pct. lucru/Nr. total ore din lun)

1.2.3. 4567

n situaia cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunztor.

3. Recapitulaie punctaj pentru persoane asigurate nscrise pe list n funcie de perioada de activitate

Numr de zile lucrtoare ale luniiPerioada de ntrerupere (zile lucrtoare)Numr zile lucrtoare luate n calcul

(col.1-col.2)Total puncte pe lun

(conform col.7 din tabelul de la pct.2.)Total puncte "per capita" luate n calculul drepturilor

col.3

col.4 x -----------------

col.1

1.2.3.4.5.

NOT: Se completeaz pentru medicii cu liste proprii de asigurai care ncep sau ntrerup activitatea n cursul unei luni.

4.1. Desfurtorul serviciilor medicale incluse n plata pe serviciu medical i acordate n cadrul pachetului de servicii medicale de baz

Denumirea serviciului medicalNr. puncte*1) pe serviciu medicalNumr servicii medicaleNr. total de puncte

1234=2x3

A. SERVICII MEDICALE CURATIVE XXX

1. Consultaia n caz de boal pentru afeciuni acute, subacute, acutizrile unor afeciuni cronice *2):XXX

a) consultaia n caz de boal pentru afeciuni acute

b) consultaia n caz de boal pentru afeciuni subacute

c) consultaia n caz de boal pentru acutizrile unor afeciuni cronice,

2. Consultaii periodice pentru ngrijirea general a asigurailor cu boli cronice *3)

3. Management de caz: XXX

a) evaluarea iniial a cazului nou *4)XXX

a1) evaluarea iniial a cazului nou de HTA, dislipidemie i diabet zaharat tip 2

a2) evaluarea iniial a cazului nou de astm bronic i boala cronic respiratorie obstructiv - BPOC

a3) evaluarea iniial a cazului nou de boal cronic de rinichi

b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie i diabet zaharat tip 2, astm bronic i boala cronic respiratorie obstructiv BPOC, boal cronic de rinichi) *5)

B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE I PROFILACTICE:XXX

1. Consultaiile preventive (consultaii periodice active oferite persoanelor cu vrsta ntre 0-18 ani) *6)XXX

a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului

b) la 1 lun - la domiciliul copilului

c) la 2 luni

d) la 4 luni

e) la 6 luni

f) la 9 luni

g) la 12 luni

h) la 15 luni

i) la 18 luni

j) la 24 luni

k) la 36 luni

l) anual pentru copiii cu vrsta cuprins ntre 4 i 18 ani;

2. Consultaii n vederea monitorizrii evoluiei sarcinii i luziei*7):XXX

a) luarea n eviden n primul trimestru;

b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a pn n luna a 7-a.

c) supravegherea, de dou ori pe lun, din luna a 7-a pn n luna a 9-a inclusiv;

d) urmrirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;

e) urmrirea lehuzei la 4 sptmni de la natere.

3. Consultaii preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic XXX

a) asigurai cu vrsta ntre 18 i 39 ani - persoane asimptomatice *8)

b) asigurai cu vrsta ntre 18 i 39 ani - persoane asimptomatice depistate cu risc nalt *8)

c) asigurai cu vrsta > 40 ani - persoanele asimptomatice*9)

C. Consultaii la domiciliul asigurailor*10)XXX

1. consultaii pentru situaii de urgen

2. episod acut/subacut/acutizri ale bolilor cronice

3. boli cronice

4. Management de caz pentru asiguraii nedeplasabili nscrii pe lista proprie XXX

a) evaluarea iniial a cazului nou:XXX

a1) evaluarea iniial a cazului nou de HTA, dislipidemie i diabet zaharat tip 2

a2) evaluarea iniial a cazului nou de astm bronic i boala cronic respiratorie obstructiv - BPOC

a3) evaluarea iniial a cazului nou de boal cronic de rinichi

b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie i diabet zaharat tip 2, astm bronic i boala cronic respiratorie obstructiv BPOC, boal cronic de rinichi)

5. Constatarea decesului cu sau fr eliberarea certificatului medical constatator al decesului

D. Servicii medicale de consultaii i diagnostic ce pot fi furnizate la distan prin sisteme de telemedicin rural dezvoltate de Ministerul Sntii*11)XXX

a) efectuate la cabinet

b) efectuate la domiciliu

TOTAL PACHET BAZX

Precizri: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015. *2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015. *3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015. *4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015

*5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 i conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015 *6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015. *7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 i 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015. *8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015. *9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015. *10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 i conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015

*11) conform lit. B punctul 1 NOTA de la subpunctul 1.4.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015. NOT: Desfurtorul de la punctul 4.1 va fi nsoit de lista cuprinznd distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de identificare, serviciile medicale acordate. Pentru cazurile de urgen medico-chirurgical care se trimit ctre structurile de urgen specializate, inclusiv cele pentru care se solicit serviciile de ambulan, se vor consemna ca "urgen" de ctre medicul de familie, cu indicarea reperului corespunztor prevazut n Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sntii publice i al ministrului internelor i reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naional de asisten medical de urgen i de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii.4.2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii mbolnvirilor privind: riscul cardiovascular nalt - HTA, dislipidemie i diabet zaharat tip 2; astm bronic i boala cronic respiratorie obstructiv BPOC; boal cronic de rinichi

Nr.

Crt.Numele i prenumele asiguratuluiCod numeric personal/

Cod unic de identificareCaz nou confirmat de medicul de specialitate pentru fiecare dintre serviciile

de la lit. A, pct. 3, subpct. a1), a2) i a3)

din tabelul de la pct. 4.1.*1)Nr. Puncte /asigurat

caz nou-confirmat din col. 4*2)Codul de paraf al medicului de specialitate care a confirmat cazul nou din col. 4Specialitatea medicului din col. 6 Nr. contractului ncheiat de medicul prevzut n col. 6 cu CAS (nr. contract se regsete n scrisoarea medical)

12345678

1.5,5

2.5,5

3.5,5

......

TOTALXXXXXX

*1) Se va completa, dup caz: cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie i diabet zaharat tip 2

cifra 2 pentru cazul nou de astm bronic i boala cronic respiratorie obstructiv - BPOC

cifra 3 pentru cazul nou de boal cronic de rinichi

*2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015; punctajul se acord o singur dat/asigurat, n luna n care a fost confirmat;4.3. Recalcularea numrului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 4.1Total numr puncte pe serviciu pe lun menionat n col. 4 din tabelul 4.1

Total numr de puncte pe caz nou confirmat = total col.5 din tabelul 4.2

Total numr de puncte lunar

123= 1 + 2

5. Desfurtorul serviciilor medicale incluse n plata pe serviciu medical i acordate n cadrul pachetului minimal de servicii medicaleDenumirea serviciului medicalNr. puncte*1) pe serviciu medical Numr servicii medicaleNr. total de puncte

1234=2x3

A. Servicii medicale pentru situaiile de urgen medico-chirurgical*2)

B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaiei) i depistare de boli cu potenial endemo-epidemic*3) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere ctre structurile de specialitate pentru investigaii, confirmare, tratament adecvat i msuri igienico-sanitare specifice, dup caz).

C. Consultaii de monitorizare a evoluiei sarcinii i luziei: XXX

a) luarea n eviden n primul trimestru;

b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a pn n luna a 7-a*4).

c) supravegherea, de dou ori pe lun, din luna a 7-a pn n luna a 9-a inclusiv

d) urmrirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;

e) urmrirea lehuzei la 4 sptmni de la natere;

D. Consultaii pentru acordarea serviciilor de planificare familial *5)XXX

a) consilierea persoanei privind planificarea familial

b) indicarea unei metode contraceptive

E. Serviciile de prevenie*6) XXX

Consultaia preventiv pentru persoanele n vrst de peste 18 ani pentru prevenirea bolilor cu consecine majore n morbiditate i mortalitate

F. Constatarea decesului cu sau fr eliberarea certificat medical constatator de deces*7)

TOTAL PACHET MINIMALX

Precizri: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015. *2) Conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015. *3) Se raporteaz conform lit. A punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015; Bolile cu potenial endemo-epidemic sunt cele prevzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinznd urgenele medico-chirurgicale precum i bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraii beneficiaz de indemnizaie pentru incapacitate temporar de munc fr condiii de stagiu de cotizare;

*4) conform lit. A, punctul 1 subpct. 1.3 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015.

*5) conform lit. A - punctul 1 subpct. 1.4.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015. *6) conform lit. A - punctul 1 subpct.1.5 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015

*7) conform lit. A - NOTA de la punctul 1 subpct.1.6 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015. NOT: Desfurtorul de la punctul 5 va fi nsoit de lista cuprinznd distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP)/cod unic de identificare, serviciile medicale acordate; Pentru cazurile de urgen medico-chirurgical care se trimit ctre structurile de urgen specializate, inclusiv cele pentru care se solicit serviciile de ambulan, se vor consemna ca "urgen" de ctre medicul de familie cu indicarea reperului corespunztor prevazut n Anexa nr. 9 la Ordinul ministrului sntii publice i al ministrului internelor i reformei administrative nr. 2021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul naional de asisten medical de urgen i de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii. 6. Desfurtorul serviciilor medicale incluse n plata pe serviciu medical i acordate pacienilor (titulari de card european de asigurri sociale de sntate, n perioada de valabilitate a cardului) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaiului Economic European/ Confederaia Elveian:Denumirea serviciului medicalNr. puncte*1) pe serviciu medical - consultaieNumr servicii medicaleNr. total de puncte

1234 = 2x3

A. Servicii medicale pentru situaiile de urgen medico-chirurgical*2)

B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaiei,) i depistare de boli cu potenial endemo-epidemic*3) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere ctre structurile de specialitate pentru investigaii, confirmare, tratament adecvat i msuri igienico-sanitare specifice, dup caz).

C. Servicii medicale curative:XXX

1. Consultaia n caz de boal*4) n caz de boal pentru afeciuni acute, subacute, acutizrile unor afeciuni cronice XXX

a. consultaie pentru afeciuni acute

b. consultaie pentru afeciuni subacute

c. consultaie pentru acutizrile unor afeciuni cronice

TOTALX

Precizare: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015. *2) Se raporteaz conform lit. A punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015.

*3) Se raporteaz conform lit. A punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015; Bolile cu potenial endemo-epidemic sunt cele prevzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinznd urgenele medico-chirurgicale precum i bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraii beneficiaz de indemnizaie pentru incapacitate temporar de munc fr condiii de stagiu de cotizare;

*4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015. NOT: Desfurtorul de la punctul 6 va fi nsoit de lista cuprinznd distinct pentru fiecare numr de identificare personal / cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea urmtoarelor informaii: ara - membr a Uniunii Europene/Spaiului Economic European/ Confederaia Elveian, numele i prenumele titularului de card, data naterii titularului, codul de identificare al instituiei care a emis cardul, numrul de identificare a cardului european de asigurri sociale de sntate, copia cardului european de asigurri sociale de sntate.

7. Desfurtorul serviciilor medicale incluse n plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, dup caz, pacienilor din statele cu care Romnia a ncheiat acorduri, nelegeri, convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii (pentru cei care beneficiaza in asistena medical primar de serviciile prevzute la lit. A punctul 1 subpunctele 1.1 i 1.2. din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015):Denumirea serviciului medicalNr. puncte*1) pe serviciu medical - consultaieNumr servicii medicaleNr. total de puncte

1234 = 2x3

A. Servicii medicale pentru situaiile de urgen medico-chirurgical*2)

B. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaiei) i depistare de boli cu potenial endemo-epidemic *3) (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere ctre structurile de specialitate pentru investigaii, confirmare, tratament adecvat i msuri igienico-sanitare specifice, dup caz).

TOTALX

Precizare: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015. *2) Se raporteaz conform lit. A punctul 1 subpct. 1.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015.

*3) Se raporteaz conform lit. A punctul 1 subpct. 1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015; Bolile cu potenial endemo-epidemic sunt cele prevzute la punctul II din anexa nr. 1 la H.G. nr. 1186/2000 pentru aprobarea listei cuprinznd urgenele medico-chirurgicale precum i bolile infecto-contagioase din grupa A pentru care asiguraii beneficiaz de indemnizaie pentru incapacitate temporar de munc fr condiii de stagiu de cotizare;

NOT: Desfurtorul de la punctul 7 va fi nsoit de lista cuprinznd distinct pentru fiecare numr de identificare personal / cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea urmtoarelor informaii: ara, numele i prenumele persoanei, data naterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale. 8.1 Desfurtorul serviciilor medicale incluse n plata pe serviciu medical i care pot fi acordate pacienilor din statele membre ale Uniunii Europene/Spaiului Economic European/ Confederaia Elveian, beneficiari ai formularelor/ documentelor europene emise n baza Regulamentului CE nr. 883 al Parlamentului European i al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate social

Denumirea serviciului medicalNr. puncte*1) pe serviciu medicalNumr servicii medicaleNr. total de puncte

1234=2x3

A. SERVICII MEDICALE CURATIVE XXX

1. Consultaia n caz de boal*2) :XXX

a) consultaie pentru afeciuni acute

b) consultaie pentru afeciuni subacute

c) consultaie pentru acutizrile unor afeciuni cronice,

2. Consultaii periodice pentru ngrijirea general a asigurailor cu boli cronice*3)

3. Management de caz: XXX

a) evaluarea iniial a cazului nou *4)XXX

a1) evaluarea iniial a cazului nou de HTA, dislipidemie i diabet zaharat tip 2

a2) evaluarea iniial a cazului nou de astm bronic i boala cronic respiratorie obstructiv - BPOC

a3) evaluarea iniial a cazului nou de boal cronic de rinichi

b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie i diabet zaharat tip 2, astm bronic i boala cronic respiratorie obstructiv BPOC, boal cronic de rinichi) *5)

B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE I PROFILACTICE:XXX

1. Consultaiile preventive (consultaii periodice active oferite persoanelor cu vrsta ntre 0-18 ani) *6)XXX

a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului

b) la 1 lun - la domiciliul copilului

c) la 2 luni

d) la 4 luni

e) la 6 luni

f) la 9 luni

g) la 12 luni

h) la 15 luni

i) la 18 luni

j) la 24 luni

k) la 36 luni

l) anual pentru copiii cu vrsta cuprins ntre 4 i 18 ani;

2. Consultaii n vederea monitorizrii evoluiei sarcinii i luziei*7):XXX

a) luarea n eviden n primul trimestru;

b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a pn n luna a 7-a.

c) supravegherea, de dou ori pe lun, din luna a 7-a pn n luna a 9-a inclusiv;

d) urmrirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;

e) urmrirea lehuzei la 4 sptmni de la natere.

3. Consultaii preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic XXX

a) asigurai cu vrsta ntre 18 i 39 ani - persoane asimptomatice *8)

b) asigurai cu vrsta ntre 18 i 39 ani - persoane asimptomatice depistate cu risc nalt*8)

c) asigurai cu vrsta > 40 ani - persoanele asimptomatice*9)

C. Consultaii la domiciliul asigurailor*10)XXX

1. consultaii pentru situaii de urgen

2. episod acut/subacut/acutizri ale bolilor cronice

3. boli cronice

4. Management de caz pentru asiguraii nedeplasabili nscrii pe lista proprie XXX

a) evaluarea iniial a cazului nou:XXX

a1) evaluarea iniial a cazului nou de HTA, dislipidemie i diabet zaharat tip 2

a2) evaluarea iniial a cazului nou de astm bronic i boala cronic respiratorie obstructiv - BPOC

a3) evaluarea iniial a cazului nou de boal cronic de rinichi

b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie i diabet zaharat tip 2, astm bronic i boala cronic respiratorie obstructiv BPOC, boal cronic de rinichi)

5. Constatarea decesului cu sau fr eliberarea certificatului medical constatator al decesului

D. Servicii medicale de consultaii i diagnostic ce pot fi furnizate la distan prin sisteme de telemedicin rural dezvoltate de Ministerul Sntii*11)XXX

a) efectuate la cabinet

b) efectuate la domiciliu

TOTAL PACHETX

Precizri: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015.

*2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015.

*3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015.

*4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015

*5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 i conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015

*6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015.

*7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 i 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015.

*8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul 388/186/2015.

*9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015.

*10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 i conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015

*11) conform lit. B punctul 1 NOTA subpunctul 1.4.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015.

NOT: Desfurtorul de la punctul 8 se va completa distinct pentru pacienii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaiului Economic European/Confederaia Elveian, beneficiari ai formularelor/ documentelor europene emise n baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European i al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate social i va fi nsoit de lista cuprinznd distinct, pentru fiecare numr de identificare personal / cod unic de identificare a persoanei beneficiare, tipul de formular/ document european, serviciile medicale acordate cu specificarea urmtoarelor informaii: ara - membr a Uniunii Europene/Spaiului Economic European/ Confederaia Elveian, numele i prenumele, data naterii, numele instituiei care a emis formularul/documentul, codul de identificare al acestei instituii, copie a formularului/ documentului care a deschis dreptul la servicii medicale, cu excepia formularelor/documentelor europene (E106, E109, E120, E121)/S1. 8.2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii mbolnvirilor privind: riscul cardiovascular nalt - HTA, dislipidemie i diabet zaharat tip 2; astm bronic i boala cronic respiratorie obstructiv BPOC; boal cronic de rinichi

Nr.

Crt.Numele i prenumeTipul de formular/

document european

(E106, E109, E120,E121/S1)Cod numeric personal/

Cod unic de identificareStatul membru UE/ SEE/ Confederaia Elveian, competentCaz nou confirmat de medicul de specialitate pentru fiecare dintre serviciile

de la lit. A, pct. 3, subpct. a1), a2) i a3)

din tabelul de la pct. 8.1.*1)Nr. Puncte /asigurat

caz nou-confirmat din col. 6 *2)Codul de paraf al medicului de specialitate care a confirmat cazul nou din col. 6Specialitatea medicului din col. 8 Nr. contractului ncheiat de medicul din col. 8 cu CAS (nr. Contract se regsete n scrisoarea medical)

12345678910

1.5,5

2.5,5

3.5,5

......

TOTALXXXXXXXX

*1) Se va completa, dup caz:

cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie i diabet zaharat tip 2

cifra 2 pentru cazul nou de astm bronic i boala cronic respiratorie obstructiv - BPOC

cifra 3 pentru cazul nou de boal cronic de rinichi

*2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015; punctajul se acord o singur dat/asigurat, n luna n care a fost confirmat;

8.3. Recalcularea numrului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 8.1

Total numr puncte pe serviciu pe lun menionat n col. 4 din tabelul 8.1

Total numr de puncte pe caz nou confirmat menionatn col. 7 din tabelul 8.2Total numr de puncte lunar

123=1+2

9.1 Desfurtorul serviciilor medicale incluse n plata pe serviciu medical ce pot fi acordate, dup caz, pacienilor din statele din statele cu care Romnia a ncheiat acorduri, nelegeri, convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii (pentru cei care beneficiaza in asistenta medicala primara de serviciile prevazute la lit. B din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015):Denumirea serviciului medicalNr. puncte*1) pe serviciu medicalNumr servicii medicaleNr. total de puncte

1234=2x3

A. SERVICII MEDICALE CURATIVE XXX

1. Consultaia n caz de boal*2):XXX

a) consultaie pentru afeciuni acute

b) consultaie pentru afeciuni subacute

c) consultaie pentru acutizrile unor afeciuni cronice,

2. Consultaii periodice pentru ngrijirea general a asigurailor cu boli cronice*3)

3. Management de caz: XXX

a) evaluarea iniial a cazului nou *4)XXX

a1) evaluarea iniial a cazului nou de HTA, dislipidemie i diabet zaharat tip 2

a2) evaluarea iniial a cazului nou de astm bronic i boala cronic respiratorie obstructiv - BPOC

a3) evaluarea iniial a cazului nou de boal cronic de rinichi

b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie i diabet zaharat tip 2, astm bronic i boala cronic respiratorie obstructiv BPOC, boal cronic de rinichi) *5)

B. SERVICII MEDICALE PREVENTIVE I PROFILACTICE:XXX

1. Consultaiile preventive (consultaii periodice active oferite persoanelor cu vrsta ntre 0-18 ani)*6)XXX

a) la externarea din maternitate - la domiciliul copilului

b) la 1 lun - la domiciliul copilului

c) la 2 luni

d) la 4 luni

e) la 6 luni

f) la 9 luni

g) la 12 luni

h) la 15 luni

i) la 18 luni

j) la 24 luni

k) la 36 luni

l) anual pentru copiii cu vrsta cuprins ntre 4 i 18 ani;

2. Consultaii n vederea monitorizrii evoluiei sarcinii i luziei*7):XXX

a) luarea n eviden n primul trimestru;

b) supravegherea, lunar, din luna a 3-a pn n luna a 7-a.

c) supravegherea, de dou ori pe lun, din luna a 7-a pn n luna a 9-a inclusiv;

d) urmrirea lehuzei la externarea din maternitate - la domiciliu;

e) urmrirea lehuzei la 4 sptmni de la natere.

3. Consultaii preventive de evaluare a riscului individual la adultul asimptomatic

a) asigurai cu vrsta ntre 18 i 39 ani - persoane asimptomatice*8)

b) asigurai cu vrsta ntre 18 i 39 ani - persoane asimptomatice depistate cu risc nalt*8)

c) asigurai cu vrsta > 40 ani - persoanele asimptomatice*9)

C. CONSULTAII LA DOMICILIUL ASIGURAILOR*10)XXX

1. consultaii pentru situaii de urgen

2. episod acut/subacut/acutizri ale bolilor cronice

3. boli cronice

4. Management de caz pentru asiguraii nedeplasabili nscrii pe lista proprieXXX

a) evaluarea iniial a cazului nou:XXX

a1) evaluarea iniial a cazului nou de HTA, dislipidemie i diabet zaharat tip 2

a2) evaluarea iniial a cazului nou de astm bronic i boala cronic respiratorie obstructiv - BPOC

a3) evaluarea iniial a cazului nou de boal cronic de rinichi

b) monitorizare pentru una sau mai multe dintre bolile cronice incluse in managementul de caz (HTA, dislipidemie i diabet zaharat tip 2, astm bronic i boala cronic respiratorie obstructiv BPOC, boal cronic de rinichi)

5. Constatarea decesului cu sau fr eliberarea certificatului medical constatator al decesului

D. SERVICII MEDICALE DE CONSULTAII I DIAGNOSTIC CE POT FI FURNIZATE LA DISTAN PRIN SISTEME DE TELEMEDICIN RURAL DEZVOLTATE DE MINISTERUL SNTII*11)XXX

a) efectuate la cabinet

b) efectuate la domiciliu

TOTAL PACHETXXX

X

Precizri: *1) conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015.

*2) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015.

*3) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015.

*4) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. a) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015

*5) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.1.4.1 lit. b) din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 i conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015. *6) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.1.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015.

*7) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.2 i 1.2.2.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015.

*8) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.1 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015.

*9) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.2.3.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015.

*10) conform lit. B punctul 1 subpunctul 1.3 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015 i conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015. *11) conform lit. B punctul 1 NOTA subpunctul 1.4.2 din anexa nr. 1 la Ordinul nr. 388/186/2015.

NOT: Desfurtorul de la punctul 9 va fi nsoit de lista cuprinznd distinct pentru fiecare numr de identificare personal / cod unic de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu specificarea urmtoarelor informaii: ara, numele i prenumele persoanei, data naterii titularului, copia documentului care a deschis dreptul la servicii medicale.9.2. Punctaj acordat pentru cazurile nou confirmate pentru bolile cronice cu impact major asupra poverii mbolnvirilor privind: riscul cardiovascular nalt - HTA, dislipidemie i diabet zaharat tip 2; astm bronic i boala cronic respiratorie obstructiv BPOC; boal cronic de rinichi

Nr.

Crt.Numele i prenumeCod numeric personal/

Cod unic de identificareStatul cu care Romnia a ncheiat acorduri, nelegeri, convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntiiCaz nou confirmat de medicul de specialitate pentru fiecare dintre serviciile

de la lit. A, pct. 3, subpct. a1), a2) i a3)

din tabelul de la pct. 9.1.*1)Nr. Puncte /asigurat

caz nou-confirmat din col. 5 *2)Codul de paraf al medicului de specialitate care a confirmat cazul nou din col. 5Specialitatea medicului din col. 7 nr. contractului ncheiat de medicul din col. 7 cu CAS (nr. Contract se regsete n scrisoarea medical)

123456789

1.5,5

2.5,5

3.5,5

......

TOTALXXXXXXX

*1) Se va completa, dup caz:

cifra 1 pentru cazul nou de HTA, dislipidemie i diabet zaharat tip 2

cifra 2 pentru cazul nou de astm bronic i boala cronic respiratorie obstructiv - BPOC

cifra 3 pentru cazul nou de boal cronic de rinichi

*2) Conform art. 1 alin. (3) lit. a) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015; punctajul se acord o singur dat/asigurat, n luna n care a fost confirmat;

9.3. Recalcularea numrului de puncte pentru plata pe serviciu pentru serviciile din tabelul 9.1Total numr puncte pe serviciu pe lun menionat n col. 4 din tabelul 9.1

Total numr de puncte pe caz nou confirmat menionat

n col. 6 din tabelul 9.2Total numr de puncte lunar

123=1+2

10. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total pct. 4.3 + total pct. 5 + total pct. 6 + total pct.7 + total pct.8.3 + total pct.9.3

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

....................................

11. Recalcularea numrului de puncte pe serviciu n raport cu gradul profesional:Numr puncte pe serviciu pe lun menionat la pct. 10 din Desfurtorul punctajului activitii lunare a medicului de familie

Majorarea/diminuarea numrului de puncte pe serviciu n funcie de gradul profesional

(col. 1 x procent de majorare/diminuare)Total numr de puncte lunar

(col. 1 +/- col. 2)

1.2.3.

NOT: Desfurtoarele din anexa 1-d) se ntocmesc n cte 2 exemplare din care unul se depune/transmite la casa de asigurri de sntate, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar. Pentru furnizorii care au semntur electronic extins, raportarea se face numai n format electronic.

Anexa 1-e

Casa de Asigurri de Sntate

.................................................

Raportare trimestrial a caselor de asigurri de sntate ctre Casa Naional de Asigurri de Sntate

Situaia punctajului n asistena medical primar trimestrul ............ pentru stabilirea valorii definitive a punctului per capita si a unui punct pentru plata pe serviciu medicalLunaNumr puncte pe trimestru

Total puncte*1) "per capita" ajustate luate n calculul drepturilor *)Puncte*1) pentru servicii medicale ***)

123

TOTAL

Nr. puncte*1) raportate n plus sau n minus **)

*1) Punctele raportate vor avea obligatoriu dou zecimale, chiar dac cifrele existente dup virgul sunt 0

*) Se va trece total col. 7 din tabelul de la pct. 2 sau total col. 5 din tabelul de la pct. 3 dup caz, cuprinse n anexa 1-d)

**) Se va trece cu plus numrul de puncte omise la raportare ntr-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dup caz); se va trece cu minus numrul de puncte raportate eronat n plus ntr-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare trimestru dup caz).

Se va da not explicativ pentru fiecare diferen de puncte raportat.

***) Se va trece totalul general puncte pe serviciu din col. 3 din tabelul de la punctul 11 din anexa 1-d)

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor

PREEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

.

DIRECTOR EXECUTIV AL

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECIEI DIRECIEI ECONOMICE RELAII CONTRACTUALE

..

ntocmit,

NOT: Formularul din Anexa 1-e se ntocmete trimestrial n 2 exemplare de ctre casele de asigurri de sntate din care un exemplar se nainteaz Casei Naionale de Asigurri de Sntate, pn la data de 15 a lunii urmtoare ncheierii fiecrui trimestru.

Se va trece n clar numele semnatarilor.

Anexa 1-f

Casa de Asigurri de Sntate

.................................................

Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou venii ntr-o localitate - unitate administrativ-teritorial / zon urban i sumele aferente administrrii i funcionrii acestor cabinete

Numr de zile lucrtoare ale luniiNumr zile lucrateVenit lunar *)Suma pentru chelt. de administrare i funcionare a cabinetului **)col.3 x 1,5Total sume luate n calculul drepturilor (col.3 +col.4) x col.2./col.1

1.2.3.4.5.

Pentru ntreaga lun lucrat col.2/col.1 = 1 *) Conform art. 14 lit. a) din Anexa nr.2 la H.G. nr.400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii i a Contractului-cadru care reglementeaz condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului asigurrilor sociale de sntate pentru anii 2014 2015, cu modificrile i completrile ulterioare. **) Conform art. 14 lit. b) din Anexa nr.2 la H.G. nr.400/2014, cu modificrile i completrile ulterioare.Rspundem de realitatea i exactitatea datelor

PREEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

.

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECIEI

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECIEI ECONOMICE

RELAII CONTRACTUALE..

ntocmit,

NOT:

Formularul din Anexa 1-f se ntocmete de casa de asigurri de sntate ntr-un singur exemplar pentru fiecare medic de familie nou venit i st la baza completrii Anexei 1-g. Anexa 1-g

Casa de asigurri de sntate

.................................................

Raportare trimestrial a caselor de asigurri

de sntate ctre Casa Naional de Asigurri de Sntate

Situaia cheltuielilor cu medicii nou venii ntr-o localitate - unitate administrativ-teritorial / zon urban, trimestrul.......LunaNumr mediciCheltuieli de personal*)Sume pentru cheltuieli de administrare i funcionare a cabinetului**)Total sume

1.2.3.4.5=3+4

TOTAL

Sume raportate n plus sau in minus ***)

*) Cheltuielile de personal reprezint un venit echivalent cu media ntre salariul maxim i cel minim prevzut n sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obinut, la care se aplic ajustrile prevzute la art. 1 alin. (2) lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015. **) Conform art.14 lit. b) din Anexa nr.2 la H.G. nr.400/2014, cu modificrile i completrile ulterioare.

***) Se vor trece cu plus sumele omise la raportare ntr-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru dup caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat n plus ntr-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare trimestru dup caz).

Se va da not explicativ pentru fiecare diferen de sum raportat.

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor

PREEDINTE - DIRECTOR GENERAL,

.

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECIEI

DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECIEI ECONOMICE

RELAII CONTRACTUALE.

ntocmit,

NOT: Formularul din Anexa 1-g se ntocmete trimestrial n 2 exemplare de ctre casele de asigurri de sntate din care un exemplar se nainteaz Casei Naionale de Asigurri de Sntate, pn la data de 15 a lunii urmtoare ncheierii fiecrui trimestru.

Se va trece n clar numele semnatarilor.

Anexa 1-h

Casa de asigurri de sntate

Furnizorul de servicii medicale

Reprezentantul legal al furnizorului

...................................................

........................................................

Localitate.......................

Medic de familie..............................

Jude.........................................

(nume, prenume)

CNP medic de familie..DESFURTORUL ACTIVITII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*)LUNAANUL.

Numr zile lucrtoare din lunaNumr zile lucrate de medicul de familie nou venit

*) pentru medicii de familie nou-venii ntr-o localitate-unitate administrativ-teritorial/zon urban, care pentru o perioad de maximum 3 luni au ncheiate convenii de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurri de sntate, n baza crora beneficiaz de venituri n conformitate cu art. 14 din Anexa nr.2 la H.G. nr.400/2014, cu modificrile i completrile ulterioare.Rspundem de realitatea i exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

NOT: Desfurtorul din Anexa 1-h se ntocmete lunar n dou exemplare din care unul se depune/transmite la casa de asigurri de sntate, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n convenia de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar. Pentru furnizorii care au semntur electronic extins, raportarea se face numai n format electronic.Anexa 1-iCasa de asigurri de sntate

Furnizorul de servicii medicale

Reprezentantul legal al furnizorului

...................................................

........................................................

Localitate.......................

Medic de familie..............................

Jude.........................................

(nume, prenume)

CNP medic de familie..DESFURTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE N PLATA PER CAPITA

LUNAANUL.

DESFURTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE N PLATA PER CAPITA I ACORDATE N CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZDenumirea serviciului medical*)Numr servicii medicaleNr. CNP uri beneficiare / Coduri unice de identificareNumr servicii medicaleNr. Coduri unice de identificare beneficiare/

numere de identificare personale

(pentru titularii formularelor / documentelor europene)

I. SERVICII MEDICALE INCLUSE N PLATA PER CAPITA

1. Servicii medicale pentru situaiile de urgen medico-chirurgical

2. Supraveghere (evaluarea factorilor ambientali, consiliere privind igiena alimentaiei) i depistare de boli cu potenial endemo-epidemic (examen clinic, diagnostic prezumtiv, trimitere ctre structurile de specialitate pentru investigaii, confirmare, tratament adecvat i msuri igienico-sanitare specifice, dup caz)

3. Consultaii pentru acordarea serviciilor de planificare familial:xxxx

a) consilierea femeii privind planificarea familial;

b) indicarea unei metode contraceptive la persoanele fr risc.

4. Activiti de suport eliberare de documente medicale:xxxx

a) certificate de concediu medical

b) bilete de trimitere

c) scutiri medicale pentru copii n caz de mbolnviri

d) acte medicale necesare copiilor aflai n plasament din cadrul sistemului de asisten social i protecia copilului

e) documente medicale eliberate pentru copii, solicitate la intrarea n colectivitate

f) prescripii medicale

5. Servicii de administrare de medicamente

II. CONSULTAIILE PREVZUTE LA SUBPUNCTELE 1.1.2, 1.1.3, 1.3 I 1.4.2 DE LA LITERA B DIN ANEXA 1 LA ORDINUL NR. 388/186/2015 CARE DEPESC LIMITELE PREVZUTE LA ART. 1 ALIN. (3) LIT. B) DIN ANEXA 2 LA ACELAI ORDIN, RESPECTIV:xxxx

A. Servicii medicale curative

1. Consultaia n caz de boal:

a) consultaie pentru afeciuni acute

b) consultaie pentru afeciuni subacute

c) consultaie pentru acutizrile unor afeciuni cronice,

2. Consultaii periodice pentru ngrijirea general a asigurailor cu boli cronice

B. Consultaii la domiciliul asigurailorXXXX

1. urgen

2. episod acut/subacut/acutizri ale bolilor cronice

3. boli cronice

4. Constatarea decesului cu sau fr eliberarea certificatului medical constatator al decesului

C. Servicii medicale de consultaii i diagnostic ce pot fi furnizate la distan prin sisteme de telemedicin rural dezvoltate de Ministerul Sntii XXXX

a) efectuate la cabinet

b) efectuate la domiciliu

*) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin. (2) lit. e) din anexa nr. 2 la Ordinul nr. 388/186/2015.Rspundem de realitatea i exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

NOT: Desfurtorul din Anexa 1-i se ntocmete lunar n dou exemplare din care unul se depune/transmite la casa de asigurri de sntate, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar. Pentru furnizorii care au semntur electronic extins, raportarea se face numai n format electronic.Anexa 1-jCasa de asigurri de sntate

Furnizorul de servicii medicale

Reprezentantul legal al furnizorului

...................................................

........................................................

Localitate.......................

Medic de familie..............................

Jude.........................................

(nume, prenume)

CNP medic de familie..BORDEROU CENTRALIZATOR CUPRINZND EVIDENA NUMRULUI DE BILETE DE TRIMITERE EMISE PENTRU INVESTIGAIILE PARACLINICE ANALIZE MEDICALE DE LABORATOR N CADRUL CONSULTAIILOR PREVENTIVE DIN PACHETUL DE BAZ - A CROR CONTRAVALOARE SE SUPORT DE CTRE FURNIZORII DE SERVICII MEDICALE PARACLINICE ANALIZE MEDICALE DE LABORATOR AFLAI N RELAIE CONTRACTUAL CU CASELE DE ASIGURRI DE SNTATE LUNA .................... ANUL ...............

Nr. crt.Bilet de trimitere (serie, nr.)CNP/ Numr de identificare personal / Cod unic de identificare *)Cod paraf medic care a recomandat investigaiile paracliniceTipul investigaiei paraclinice recomandate**)/ (codul)

C1C2C3C4C5

TOTALXXX

TOTALXXX

TOTAL GENERALXXX

*) Se completeaz dup caz, codul numeric personal/codul unic de identificare al asiguratului, numrul de identificare personal/codul unic de identificare - pentru pacienii statelor membre ale Uniunii Europene/din Spaiul Economic European/Confederaiei Elveiene, titulari de card sau beneficiari de formulare/documente europene, respectiv pentru pacienii din statele cu care Romnia a ncheiat acorduri, nelegeri, convenii sau protocoale internaionale cu prevederi n domeniul sntii.

**) Se completeaz conform anexei nr. 17 la Ordinul nr. 388/186/2015.

Rspundem de realitatea i exactitatea datelor

Reprezentantul legal al furnizorului

..................................

NOT: Desfurtorul din Anexa 1-j se ntocmete lunar n dou exemplare din care unul se depune/transmite la casa de asigurri de sntate, de ctre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale, pn la data prevzut n contractul de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar. Pentru furnizorii care au semntur electronic extins, raportarea se face numai n format electronic.

PAGE 24