ANEXA 1 - Valahia

Proiect cofinanțat din Fondul Social European prin Programul Operațional Capital Uman 2014 – 2020

Axa prioritară 6: “Educație și competențe”

Titlu proiect ”VIITOR-ANTREPRENOR - creşterea participării studenţilor din categorii vulnerabile la programe de studii de

licenţă prin cadre inovative antreprenoriale”

Cod SMIS 2014+: 125160

ANEXA 1

CERERE DE ÎNSCRIERE ÎN GRUPUL ȚINTĂ

Subsemnatul(a)......................................................................... domicilat(ă) în localitatea

...................................., Str. …....................................., nr. …......., Bloc. .........., Sc........, Ap......,

judeţul............................., CNP ...................................................., solicit înscrierea în grupul țintă

al proiectului ”VIITOR-ANTREPRENOR - creșterea participării studenţilor din categorii

vulnerabile la programe de studii de licenţă prin cadre inovative antreprenoriale”, PROGRAMUL

OPERAŢIONAL CAPITAL UMAN 2014 – 2020, Axa prioritară 6: Educație și competență; Contract

Finanţare nr. POCU/379/6/21/ - 125160, implementat de: Universitatea ”Valahia” din Târgoviște –

Lider, Universitatea din București - Partener 1, Universitatea din Oradea - Partener 2, în vederea

participării la activitățile din cadrul proiectului mai sus menționat.

Data, Semnătura,

Notă: Datele cuprinse în acest formular sunt considerate date cu caracter personal și sunt tratate conform Regulamentulului (UE) 2016/679 al Parlamentului European și al Consiliului din 27 aprilie 2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter

personal și privind libera circulație a acestor date și de abrogare a Directivei 95/46/CE si Legii nr. 190 din 18 iulie 2018 privind măsuri de punere în

aplicare a Regulamentului (UE) 2016/679 al Parlamentului European.





Cod SMIS 2014+: 125160

ANEXA 2

DECLARAŢIE DISPONIBILITATE

Subsemnatul(a).................................................................... domicilat(ă) în localitatea

...................................., Str. …....................................., nr. …......., Bloc. .........., Sc........, Ap......,

judeţul............................., CNP .................................................... declar pe propria răspundere

că:

Am disponibilitatea de a participa la activitățile din cadrul proiectului ”VIITOR-

ANTREPRENOR - creșterea participării studenţilor din categorii vulnerabile la programe de

studii de licenţă prin cadre inovative antreprenoriale”, cod MySMIS POCU/379/6/21/ -

125160.

Dau această declaraţie pentru a fi inclus în cadrul grupului ţintă al proiectului cu titlul ”VIITOR-

ANTREPRENOR - creșterea participării studenţilor din categorii vulnerabile la programe de studii

de licenţă prin cadre inovative antreprenoriale”, PROGRAMUL OPERAŢIONAL CAPITAL UMAN

2014 – 2020, Axa prioritară 6: Educatie si competenta; Contract Finanţare nr. POCU/379/6/21/ -

125160 , implementat de: Universitatea ”Valahia” din Târgoviște – Lider, Universitatea din

București - Partener 1, Universitatea din Oradea - Partener 2, în vederea participării la activitățile

din cadrul proiectului mai sus menționat.

Data, Semnătura,

Notă: Datele cuprinse în acest formular sunt considerate date cu caracter personal și sunt tratate conform Regulamentulului (UE) 2016/679 al

Parlamentului European și al Consiliului din 27 aprilie 2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter

personal și privind libera circulație a acestor date și de abrogare a Directivei 95/46/CE si Legii nr. 190 din 18 iulie 2018 privind măsuri de punere în aplicare a Regulamentului (UE) 2016/679 al Parlamentului European.





Cod SMIS 2014+: 125160

ANEXA 3

DECLARAŢIE APARTENENȚĂ GRUP ȚINTĂ

Subsemnatul(a).................................................................. domicilat(ă) în localitatea

...................................., Str. …....................................., nr. …......., Bloc. .........., Sc........, Ap......,

judeţul............................., legitimat cu CI seria ......... nr. …................ eliberat de .............................. la data

de .................. CNP ................................................., sex: feminin : masculin, declar pe propria

răspundere că aparţin următoarei categorii:

(Vă rugăm să bifaţi cu X)

Persoană inactivă

Șomer

Angajat

Student

De asemenea, declar pe propria răspundere că:

În prezent nu beneficiez de nicio altă finanțare din fonduri publice naționale/comunitare în

calitate de participant la același program.

Dau această declaraţie pentru a fi inclus în cadrul grupului ţintă al proiectului cu titlul ”VIITOR-

ANTREPRENOR - creșterea participării studenţilor din categorii vulnerabile la programe de studii

de licenţă prin cadre inovative antreprenoriale”, PROGRAMUL OPERAŢIONAL CAPITAL UMAN 2014

– 2020, Axa prioritară 6: Educatie si competență; Contract Finanţare nr. POCU/379/6/21/ - 125160,

implementat de: Universitatea ”Valahia” din Târgoviște – Lider, Universitatea din București -

Partener 1, Universitatea din Oradea - Partener 2.

Data, Semnătura,

Notă: Datele cuprinse în acest formular sunt considerate date cu caracter personal și sunt tratate conform Regulamentulului (UE) 2016/679 al

Parlamentului European și al Consiliului din 27 aprilie 2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date și de abrogare a Directivei 95/46/CE si Legii nr. 190 din 18 iulie 2018 privind măsuri de punere în

aplicare a Regulamentului (UE) 2016/679 al Parlamentului European.





Cod SMIS 2014+: 125160

ANEXA 4

DECLARAȚIE DE EVITARE A DUBLEI FINANȚĂRI

Subsemnatul/a, …………..………...……………………………………, domiciliat/ă în

localitatea ….............………..…, judeţul ….………............…, strada

…………………………………………, posesor al CI seria ……, numărul …………………,

eliberat de ……………………….....……..., la data de …..…….…..….., CNP

……………………………..., în calitate de participant în cadrul procedurii de selecție a grupului

țintă aferent proiectului POCU/379/6/21/ - 125160 cu titlul ”VIITOR-ANTREPRENOR - creșterea

participării studenţilor din categorii vulnerabile la programe de studii de licenţă prin cadre

inovative antreprenoriale”, declar pe propria răspundere că: nu am mai beneficiat/beneficiez de

nicio altă finanţare europeană prin Fondul Social European, Programul Operaţional Capital Uman

2014 – 2020, pentru activităţi similare cu cele ale proiectului POCU/379/6/21/ - 125160 –

”VIITOR-ANTREPRENOR - creșterea participării studenţilor din categorii vulnerabile la programe

de studii de licenţă prin cadre inovative antreprenoriale”. Menţionez că am luat la cunoştinţă despre

obligaţia de respectare a principiului evitării dublei finanţări. Mă angajez să informez cu maximă

celeritate managerul proiectului ”VIITOR-ANTREPRENOR - creșterea participării studenţilor din

categorii vulnerabile la programe de studii de licenţă prin cadre inovative antreprenoriale”-

POCU/379/6/21/ - 125160 cu privire la orice situaţie care ar contraveni principiului evitării dublei

finanţări. Menţionez că am luat la cunoştinţă prevederile articolului 326 Codul Penal privind falsul

în declaraţii, precum și de consecințele generate de nerespectarea prezentei declarații.

Nume:

Data:

Semnătura:

Notă: Datele cuprinse în acest formular sunt considerate date cu caracter personal și sunt tratate conform Regulamentulului (UE) 2016/679 al Parlamentului European și al Consiliului din 27 aprilie 2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date și de abrogare a Directivei 95/46/CE si Legii nr. 190 din 18 iulie 2018 privind măsuri de punere în aplicare a Regulamentului (UE) 2016/679 al Parlamentului European.





Cod SMIS 2014+: 125160

ANEXA 5

DECLARAȚIE DE CONSIMȚĂMÂNT

cu privire la utilizarea și prelucrarea datelor cu caracter personal

Subsemnatul/a………………......................................................., cu domiciliul/reședința în

...................................................................................., născut/ă la data de ...................................,

buletin/ carte de identitate seria .............., nr:.............., CNP ............................................, în calitate

de participant în cadrul procedurii de selecție a grupului țintă aferent proiectului POCU, cu titlul

”VIITOR-ANTREPRENOR - creşterea participării studenţilor din categorii vulnerabile la programe

de studii de licenţă prin cadre inovative antreprenoriale”, număr de identificare contract

POCU/379/6/21/125160, implementat de către: Universitatea ”Valahia” din Târgoviște – Lider,

Universitatea din București - Partener 1, Universitatea din Oradea - Partener 2, declar pe propria

răspundere că îmi dau acordul cu privire la utilizarea și prelucrarea datelor mele cu caracter

personal pe care le-am introdus în Formularul individual de înregistrare a grupului țintă, iar aceste

date corespund realității.

Prin prezenta declar că sunt de acord ca datele cuprinse în prezenta Declarație și în

Formularul de înregistrare la proiect să fie utilizate în conformitate cu Legea 677/2001 privind

protecția persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a

acestor date, cu prevederile Directivei 2002/58/CE privind prelucrarea datelor cu caracter personal

și protecția vieții private în sectorul comunicațiilor electronice transpusă în legislația națională prin

Legea 506/2004.

Înțeleg că orice omisiune sau incorectitudine în prezentarea informațiilor în scopul de a

obține avantaje patrimoniale sau de orice altă natură este pedepsit conform legii, declar că nu am

furnizat informații false în documentele prezentate și îmi asum responsabilitatea datelor conținute în

dosarul de candidatură, garantând că datele furnizate sunt actuale, reale, corecte și complete și mă

angajez ca, în eventualitatea unor modificări survenite în datele personale care fac obiectul

dosarului de candidatură depus, să anunț echipa de proiect și să aduc o copie a actelor doveditoare.

Am luat la cunoștință că datele cuprinse în acest formular vor fi tratate confidențial, în

conformitate cu prevederile legale în vigoare privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește

prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date.

Data, Semnătura,





Cod SMIS 2014+: 125160

ANEXA 6

FORMULARUL DE ÎNREGISTRARE INDIVIDUALĂ A PARTICIPANȚILOR

LA OPERAȚIUNILE FINANȚATE PRIN POCU 2014-2020

Cod SMIS proiect: POCU/379/6/21/ - 125160

Axă prioritară: 6 - Educație si competențe

Titlu proiect: ”VIITOR-ANTREPRENOR - creșterea participării studenţilor din categorii

vulnerabile la programe de studii de licenţă prin cadre inovative antreprenoriale”

OIR/OI responsabil: OI POCU MEN

Secțiunea A. La intrarea în operațiune

- Date de contact:

Nume:

Prenume:

Adresa domiciliu:

Locul de reședință:

Telefon:

E-mail:

- Data intrării în operațiune:

- CNP:

- Zonă: Urban

Rural

- Localizare geografică:

Regiune:

Județ:

Unitate teritorial administrativă:

- Gen: Masculin

Feminin

- Vârsta:

Persoană cu vârsta sub 25 ani

Persoană cu vârsta cuprinsă între 25 și 54 ani

Persoană cu vârsta peste 54 de ani

Categoria de Grup Țintă din care face parte

- Situația pe piața forței de muncă persoană ocupată

Angajat

Angajat pe cont propriu

Șomer

Șomer de lungă durată

Persoană inactivă (inclusiv copii antepreșcolari, preșcolari, elevi, studenți etc.)

Alta categorie de inactivi în afara de cei din educație și formare

- Nivel de educație:

Studii Educație timpurie (ISCED 0)

Studii primare (ISCED 1)

Studii gimnaziale (ISCED 2)

Studii liceale (ISCED 3)

Studii postliceale (ISCED 4)

Studii superioare (ISCED 5)




fără ISCED

- Persoană dezavantajată:

Da

Nu

Participanți care trăiesc în gospodării fără persoane ocupate

Participanți care trăiesc în gospodării fără persoane ocupate cu copii aflați în întreținere

Participanți care trăiesc în gospodării alcătuite dintr-un părinte unic cu copil aflat în întreținere

Migranți

Participanți de origine străină

Minorități

Etnie romă

Alta minoritate decât cea de etnie romă

Comunități marginalizate

Participanți cu dizabilități

Alte categorii defavorizate

Persoane fără adăpost sau care sunt afectate de excluziunea locativă

Niciuna din opțiunile de mai sus

Data

Semnătura participant Semnătura responsabil cu înregistrarea

participanților

Secțiunea B. La ieșirea din operațiune

- dată ieșire din operațiune:

- Situația pe piața forței de muncă:

Angajat

Angajat pe cont propriu

Șomer

- Persoană inactivă angajată în căutarea unui loc de muncă la încetarea calității de participant

- Persoană care urmează studii/cursuri de formare la încetarea calității de participant

- Persoană care dobândește o calificare la încetarea calității de participant

- Persoană care are un loc de muncă la încetarea calității de participant

- Persoană desfășoară o activitate independentă la încetarea calității de participant

- Persoană defavorizată angajată în căutarea unui loc de muncă la încetarea calității de participant

- Persoană defavorizată angajată implicată în educație/formare la încetarea calității de participant

- Persoană defavorizată angajată în dobândirea unei calificări la încetarea calității de participant

- Persoană defavorizată care are un loc de muncă, la încetarea calității de participant

- Persoană defavorizată desfășoară o ctivitate independentă, la încetarea calității de participant

- Nivel de educație:

Studii Educație timpurie (ISCED 0)

Studii primare (ISCED 1)

Studii gimnaziale (ISCED 2)

Studii liceale (ISCED 3)

Studii postliceale (ISCED 4)





Semnătură responsabil cu înregistrarea participanților

Secțiunea C - Statut pe piața muncii la 6 luni de la ieșirea din operațiune

- Persoană care are un loc de muncă

- Persoană care desfășoară o activitate independentă

- Persoană a cărei situație pe piața forței de muncă s-a îmbunătățit

- Participanți cu vârsta de peste 54 de ani care au unloc de muncă

- Participanți cu vârsta de peste 54 de ani care desfășoară o activitate independentă

- Persoane dezavantajate care au un loc de muncă

- Persoane dezavantajate care desfășoară o activitate independentă

- Altă situație: ......................................................

Semnătura responsabil cu înregistrarea participanților

Notă: Datele cuprinse în acest formular sunt considerate date cu caracter personal și sunt tratate conform Regulamentulului (UE) 2016/679 al Parlamentului European și al Consiliului din 27 aprilie 2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date și de abrogare a Directivei 95/46/CE si Legii nr. 190 din 18 iulie 2018 privind măsuri de punere în aplicare a Regulamentului (UE) 2016/679 al Parlamentului European.





Cod SMIS 2014+: 125160

ANEXA 7

Centralizator documente justificative

Document personal DA/NU

1. Cartea/buletinul de identitate, în termen de

valabilitate, în copie (pe care persoana va

scrie Conform cu originalul și va semna)

2. Certificatul de naștere, în copie (pe care persoana

va scrie Conform cu originalul și va semna)

3. Certificatul de căsătorie (dacă este cazul), în copie

(pe care persoana va scrie Conform cu originalul și

va semna)

4. Diplomă de studii pentru ultima formă de

învățământ absolvită (pe care persoana va scrie

Conform cu originalul și va semna)

5. Adeverință care atesta parcurgerea unei forme de

învățământ: studii de licență IF, ID

6. Document justificativ care atestă vulnerabilitatea Pt. romi





Cod SMIS 2014+: 125160

ADEVERINȚĂ

Se adeverește prin prezenta că studentul/studenta ……………………………………….............

(numele, iniţiala tatălui, prenumele) este înmatriculat/ă în anul universitar 2019- 2020 în anul........ , forma de

învăţământ IF/ID, specializarea ............................................................................................., în cadrul

Facultății ..................................................................................................................................................

Prezenta adeverință se eliberează pentru a-i servi la înscrierea în Grupul Ţintă în cadrul Proiectului

POCU/379/6/21/ - 125160 – ”VIITOR-ANTREPRENOR - creșterea participării studenţilor din

categorii vulnerabile la programe de studii de licenţă prin cadre inovative antreprenoriale”

DECAN,

Prof./Conf. univ.dr. .......................................

ANEXA 1 - Valahia

Documents

Transcript of ANEXA 1 - Valahia