Anevrismul arterial

Este o dilatare partiala a peretului arterial

Etiologie -ATS -Maladii generale sau locale infectioasemicoticedegenerative sau traumatice -SpontanSe dezvolta frecvent pe vasele mari crosa aorteiaorta abdominala dar si pe vasele micimai ales pe cele cerebrale

Clasificare -Fusiforme ndash cand dilatarea se datoreaza cedarii peretilor pe intreaga circumferinta a arterelor -Sacciform cand peretele cedeaza unilateral -Arterio-venoase ndash cu prezenta unei fistule care permite trecerea sangelui din artera in vena -Disecante ndash frcvente la nivelul aortei prin ruperea tunicii interne si patrunderea sangelui in grosimea peretului aortic

Simptomatologie -frecvent asimptomatic cand comprima un nerv sau o vena apare durerea -anevrismul de aorta toracica da eroziuni ale coastelor bombeaza des la exterior sub forma unei tumori pulsatile ( batai ritmice la fel ca ale inimii) la nivelul careia se aude un suflu sistolic comprima organele vecine realizand sdrde compresiune mediastinala cianoza circulatie venoasa colaterala edem dureri anginoase tulburari respiratorii -anevrismul de aorta abdominala ndash tumora abdominal pulsatila durere fenomene de subocluzie -anevrismul disecant al aortei ndash este cel mai grav apare o durere violenta in toracele anterior si posterior cu iradiere in umeri cervical si abdominal transpiratii dispnee coma daca se rupe anevrismul se produce o hemoragie greu de stapanit

Investigatii-eco Doppler

Tratament-evitarea eforturilor fizice mari si a emotiilor care maresc presiunea sangvina -chirurgicalfolosind diverse metode de plastii-pentru vasele terminale sunt suficiente simple ligaturi arteriale si daca este cazul si ligaturi venoase

CHISTUL HIDATIC PULMONAR

Definitie este o boala provocata de localizarea si dezvoltarea in plamani a larvei de Taenia echinococus

Etiopatogenie ouale parazitului eliminate din intestinul cainelui - gazda definitiva - infesteaza omul care este gazda intermediara exceptional pe cale respiratorie prin inhalare obisnuit pe cale digestiva Contaminarea se face fie direct prin contact repetat cu cainele prin maini murdare fie indirect prin apa sau alimente infestateAnatomie patologica chistul este alcatuit dintr-o membrana zisa proligera sau germinativa care da nastere veziculelor fiice si dintr-un continut reprezentat de un lichid clar Chisturile pot fi unice sau multiple sediul cel mai frecvent fiind la baza plamanului dreptSimptome chistul hidatic evolueaza in trei faze

Prima faza de chist inchis se caracterizeaza prin semne clinice de obicei negative Uneori pot aparea urticarie prurit tuse iritativa uscata dispnee sau hemoptizii Examenul radiologic este caracteristic relevand o opacitate rotunda cu contur net delimitat La stabilirea diagnosticului contribuie eozinofilia sanguina care depaseste 5Ac antiTaenia echinococus

Adoua faza de vomica hidatica se caracterizeaza prin deschiderea intr-o bronhie prin care se elimina un lichid clar cu gust sarat eventual si membrane vomica poate fi unica sau fractionata se insoteste de un acces de tuse de dispnee si dureri toracice violente uneori si de hemoptizie frecvent apar fenomene anafilactice

Faza de chist infectat ultima realizeaza simptomatologia unei supuratii pulmonare

Evolutia este lenta indelungata cu fenomene de compresiune (cianoza dispnee tuse) ce apar cand chistul a ajuns de volumul unei portocale ( in 3 - 4 ani) Uneori poate perfora in bronhii in cavitatea pleurala

Diagnosticul bolii se bazeaza pe anamneza (contactul cu animale mai ales caini crize de urticarie) imaginea radiologica eozinofilia sanguina siAc antiTaenia echinococus

Tratamentul

Profilaxia bolii urmareste evitarea contactului prea intim cu cainii spalarea sistematica a mainilor inainte de masa precum si spalarea fructelor si a zarzavaturilor care pot fi infestate prin dejectiile cainilor

Agentii chimioterapicialbendazole(tratamentu dureaza 3-6luni)mebendazolepraziquantel

Operatia chirurgicala este indicata in cazul chistilor cu multiple fiicecelor cu dimensiuni mari ce determina compresia organelor

Limfangita

Inflamatie a vaselor limfatice consecutiva unui proces infectios sau tumoral - O limfangita reticulara se caracterizeaza printr-o induratie eritematoasa (intaritura rosie) a pielii care inconjoara o leziune Aceasta afectiune benigna dar dureroasa este insotita de o febra pe care un tratament antipiretic o face sa scada- O limfangita tronculara adica o limfangita care atinge un vas limfatic de calibru mare se caracterizeaza printr-o induratie eritematoasa care formeaza un placard rosu mai mult lung decat larg Induratia se propaga de la leziunea primitiva la ganglionul cel mai apropiat care se infecteaza se umfla si devine sensibil O limfangita dureaza intre 8 si 10 zile in medie O infectie antreneaza in general o febra si o senzatie de rau Tratamentul de urgenta cu antibiotice se impune pentru a face sa dispara rapid limfangita si pentru a evita complicatiile Adenita

Boala care consta in inflamarea ganglionilor limfatici O adenita este cel mai adesea de origine infectioasa ea poate fi virala (mononucleoza infectioasa) parazitara (toxoplasmoza) cauzata de un germene obisnuit sau piogen (generator de puroi adenita supurata cu aparitia de adenoflegmoane) sau de bacilul lui Koch (adenita tuberculoasa) Localizarile obisnuite ale adenitei sunt pe gat subsuoara plica inghinala dar unele sunt mai profunde mediastinale sau abdominale si pot comprima organele din vecinatate

Simptome si evolutie - Cel mai adesea o adenita nu provoaca nici un simptom Uneori se manifesta prin dureri abdominale si febra Boala cea mai caracteristica adenita mezenterica frecvent de origine virala se intalneste la copil care simuleaza o criza de apendicita

Tratament - Tratamentul consta in administrarea de analgezice pentru a calma durerile de antipiretice pentru a scadea febra si de antibiotice cand infectia este de natura microbiana

Elefantiazis

Forma extrema de limfedem (acumulare de limfa in tesuturile unei regiuni a corpului ) Generalitati

Filarioza limfatica sau elenfantiazisul este o afectiune caracterizata prin marirea exagerata a membrelor sau organelor genitale fiind o forma extrema de limfedemElefantizisul este rezultatul unei infectii parazitare specifice cauzate de 3 tipuri de viermi paraziti Parazitii blocheaza sistemul limfaic (sistem care dreneaza limfa de la tesuturi in circulatia sanguina) cauzand acumularea limfei in tesuturi si umflarea consecutiva a acestora (limfedem) Membrele se pot mari atat de mult incat se aseamana cu un picior de elefant ca dimensiune aspect si coloratie De aceea elefantiazisul este o afectiune dezabilitanta si desfigurantaMajoritatea cazurilor de elefantizis sunt provocate de filarii viermi paraziti intalniti in principal in zonele tropicale si subtropicale Ele sunt transmise la oameni de catre anumite tipuri de tantariFilarioza limfatica este o afectiune a tarilor subdezvoltate din America de Sud Africa Centrala si AsiaSemne si simptomeMajoritatea simptomelor ce se dezvolta la persoanele infestate se datoreaza blocajului sistemului limfatic de catre viermii adulti si substantelor secretate de acestiaReactiile organismului la infestatie pot include episoade repetate de febra frisoane tremuraturi transpiratii cefalee varsaturi si durere De asemenea pot fi prezente marirea in volum a nodulilor limfatici umflarea zonei afectate ulcere cutanate dureri osoase si articulare si dungi rosietice de-a lungul membrelor La nivelul nodulilor limfatici sau vaselor limfatice precum si la suprafata tegumentului se pot forma abceseInfestatia indelungata cu acesti paraziti poate duce la dezvoltarea limfedemului ce cu timpul duce la marirea semnificativa a membrelor si organelor genitale Cel mai frecvent acest semn specific al elefantizisului este prezent la membrele inferioare La inceput apare la nivelul gleznei si evolueaza spre picior si gamba Initial membrul afectat este moale la atingere dar ulterior va capata o consistenta dura Tegumentul se inchide la culoare si pot aparea fisuri prin care bacteriile pot patrunde si cauza infectii ce complica boala initiala DiagnosticSingura modalitate de a diagnostica cu certitudine filarioza limfatica o reprezinta descoperirea parazitului (vierme adult sau microfilarii) in corpul persoanelor infectatePrin examinarea microscopica a unei mostre de sange prelevata de la pacient se pot identifica microfilariile Insa in multe cazuri persoanele care au fost infectate perioade indelungate de timp nu prezinta microfilarii in circulatia sanguina Astfel absenta microfilariilor din sange nu confirma neaparat si absenta bolii In aceste

Operatia chirurgicala este indicata in cazul chistilor cu multiple fiicecelor cu dimensiuni mari ce determina compresia organelor

Limfangita

Inflamatie a vaselor limfatice consecutiva unui proces infectios sau tumoral - O limfangita reticulara se caracterizeaza printr-o induratie eritematoasa (intaritura rosie) a pielii care inconjoara o leziune Aceasta afectiune benigna dar dureroasa este insotita de o febra pe care un tratament antipiretic o face sa scada- O limfangita tronculara adica o limfangita care atinge un vas limfatic de calibru mare se caracterizeaza printr-o induratie eritematoasa care formeaza un placard rosu mai mult lung decat larg Induratia se propaga de la leziunea primitiva la ganglionul cel mai apropiat care se infecteaza se umfla si devine sensibil O limfangita dureaza intre 8 si 10 zile in medie O infectie antreneaza in general o febra si o senzatie de rau Tratamentul de urgenta cu antibiotice se impune pentru a face sa dispara rapid limfangita si pentru a evita complicatiile Adenita

Boala care consta in inflamarea ganglionilor limfatici O adenita este cel mai adesea de origine infectioasa ea poate fi virala (mononucleoza infectioasa) parazitara (toxoplasmoza) cauzata de un germene obisnuit sau piogen (generator de puroi adenita supurata cu aparitia de adenoflegmoane) sau de bacilul lui Koch (adenita tuberculoasa) Localizarile obisnuite ale adenitei sunt pe gat subsuoara plica inghinala dar unele sunt mai profunde mediastinale sau abdominale si pot comprima organele din vecinatate

Simptome si evolutie - Cel mai adesea o adenita nu provoaca nici un simptom Uneori se manifesta prin dureri abdominale si febra Boala cea mai caracteristica adenita mezenterica frecvent de origine virala se intalneste la copil care simuleaza o criza de apendicita

Tratament - Tratamentul consta in administrarea de analgezice pentru a calma durerile de antipiretice pentru a scadea febra si de antibiotice cand infectia este de natura microbiana

Elefantiazis

Forma extrema de limfedem (acumulare de limfa in tesuturile unei regiuni a corpului ) Generalitati

Filarioza limfatica sau elenfantiazisul este o afectiune caracterizata prin marirea exagerata a membrelor sau organelor genitale fiind o forma extrema de limfedemElefantizisul este rezultatul unei infectii parazitare specifice cauzate de 3 tipuri de viermi paraziti Parazitii blocheaza sistemul limfaic (sistem care dreneaza limfa de la tesuturi in circulatia sanguina) cauzand acumularea limfei in tesuturi si umflarea consecutiva a acestora (limfedem) Membrele se pot mari atat de mult incat se aseamana cu un picior de elefant ca dimensiune aspect si coloratie De aceea elefantiazisul este o afectiune dezabilitanta si desfigurantaMajoritatea cazurilor de elefantizis sunt provocate de filarii viermi paraziti intalniti in principal in zonele tropicale si subtropicale Ele sunt transmise la oameni de catre anumite tipuri de tantariFilarioza limfatica este o afectiune a tarilor subdezvoltate din America de Sud Africa Centrala si AsiaSemne si simptomeMajoritatea simptomelor ce se dezvolta la persoanele infestate se datoreaza blocajului sistemului limfatic de catre viermii adulti si substantelor secretate de acestiaReactiile organismului la infestatie pot include episoade repetate de febra frisoane tremuraturi transpiratii cefalee varsaturi si durere De asemenea pot fi prezente marirea in volum a nodulilor limfatici umflarea zonei afectate ulcere cutanate dureri osoase si articulare si dungi rosietice de-a lungul membrelor La nivelul nodulilor limfatici sau vaselor limfatice precum si la suprafata tegumentului se pot forma abceseInfestatia indelungata cu acesti paraziti poate duce la dezvoltarea limfedemului ce cu timpul duce la marirea semnificativa a membrelor si organelor genitale Cel mai frecvent acest semn specific al elefantizisului este prezent la membrele inferioare La inceput apare la nivelul gleznei si evolueaza spre picior si gamba Initial membrul afectat este moale la atingere dar ulterior va capata o consistenta dura Tegumentul se inchide la culoare si pot aparea fisuri prin care bacteriile pot patrunde si cauza infectii ce complica boala initiala DiagnosticSingura modalitate de a diagnostica cu certitudine filarioza limfatica o reprezinta descoperirea parazitului (vierme adult sau microfilarii) in corpul persoanelor infectatePrin examinarea microscopica a unei mostre de sange prelevata de la pacient se pot identifica microfilariile Insa in multe cazuri persoanele care au fost infectate perioade indelungate de timp nu prezinta microfilarii in circulatia sanguina Astfel absenta microfilariilor din sange nu confirma neaparat si absenta bolii In aceste

cazuri este necesara o analiza a urinii sau efectuarea altor teste cliniceIdentificarea viermilor adulti poate fi dificila deoarece acestia se gasesc profund in sistemul limfatic fiind greu de prelevat De regula nu se recomanda efectuarea biopsiilor deoarece nu confera suficiente informatiiTratamentMedicamentul de electie in tratamentul filariazei limfatice este dietilcarbamazina Acesta distruge rapid microfilariile si raneste sau distruge viermii adulti mai lent Daca viermii adulti nu sunt distrusi in totalitate supravietuitorii continua sa produca larve De aceea tratamentul se poate intinde pe o perioada mai indelungataS-a demonstrat ca dietilcarbamazina reduce dimensiunile nodulilor limfatici mariti si daca se administreaza perioade indelungate poate reduce si elefantiazisulEfectele secundare dietilcarbamazinei sunt aproape in totalitate datorate reactiilor alergice ale organismului la parazitii morti Ele pot include febra frisoane cefalee ameteala greata si varsaturi prurit si dureri articulare Efectele secundare (daca apar) se manifesta de obicei in cursul primelor zile de tratament De obicei ele se reduc odata cu inaintarea tratamentuluiTratamentul chirurgical poate fi util in diminuarea elefantizisului si poate consta in indepartarea tesutului gras si fibros in exces in drenarea zonei umflate si in indepartarea viermilor distrusiPrognosticul este bun in cazurile usoare si moderate de filarioza limfatica aflate sub tratament El este sumbru la pacientii cu infestatii masive

Persistenta canalului arterial (PCA)

Canalul arterial este o structura vasculara reziduala din timpul vietii fetale care asigura drenarea sangelui din cordul drept catre circulatia sistemica scurt-circuitand circulatia pulmonara nefunctionala in timpul vietii intrauterine

Etiologie -SdrDown rubeola congenitala -DZ matern necontrolat -Consum de alcool medicamente droguri in timpul sarcinii -Expunerea la radiatii si la substante chimice in timpul sarcinii -Prematurii foarte mici (sub 1750 gr) -Nou-nascutii la termen la care persistenta permeabilitatii CA se datoreaza unor anomalii ale peretului vascular si la care inchiderea spontana devine improbabila

PCA -10 din bolile congenitale de cord ν la sexul femininface parte din complexul malformativ al rubeolei congenitale CA este situat intre artera pulmonara si istmul aortei In mod normal se inchide functional dupa 10-15 ore de viata si anatomic inaintea varstei de 2 aniIn timpul vietii intrauterine prin CA dreneaza 55 din sangele cordului drept ocolindu-se circpulmonara nefunctionalaPersistenta unui CA permeabil realizeaza un sunt stanga-dreapta care duce la un debit pulmonar crescut si apoi la o hipertensiune pulmonara care in timp duce la inversarea suntului( derivarea circulatiei sangvine pe alte cai circulatorii decat cele normale )Rezulta o suprasolicitare a VS cresc presiunea si rezistenta pulmonara si secundar are loc si suprasolicitarea VD

Simptomatologie -tbclinic variabil in functie de debitul suntului -CA cu Ф lt 7 mm nu se soldeaza cu mari perturbari hemodinamice -CA cu Фgt 7 mm realiztabloul clinic al hiperdebitului pulmonar cu repetate infectii pulmonare repetate polipnee dispnee transpiratii profuze hipotrofie ponderala anorexie -la ascultatia se aude un suflu sistolic in spII ic stgsi in regsubclaviculara +freamat la acelasi nivel sausi in furculita sternala in CA cu debit mare suflul sistolo-diastolic a fost comparat cu ldquozgomotul de tunelrdquo Investigatii -Rgfcardiopulmonara ndashcardiomegalie cu bombarea arcului mijlociu stg si staza pulmonara -ECG-HVD -Ecocardiografia bidimensionala + eco Doppler ndashesentiale pentru dg

Tratament -La prematurii cu G lt 1750 g la care apare detresa respiratorie neonatala CA se poate inchide spontan intre 1- 4 saptamani de viata se mai poate inchide si prin adm de inhibitori de PG de tip Indometacin -Restrictie hidrica oxigenoterapie cu mentinerea presiunii partiale a O la 60 mm Hg transfuzie de masa eritrocitara -In semnele de insuficienta cardiaca Furosemid Digoxin -La restul copiilor exista 2 solutii

Tratament chirurgical-varsta optima -1-2 ani ndashse recomanda sectiunea urmata de sutura pe cord inchis fara riscuri ptbolnav -Ocluzia canalului pe cale percutana prin cateterism interventional cu o structura speciala ca o dubla

umbrela care poate fi plasata pe cale venoasa la nivelul orificiului de comunicare se utiliz numai la copii peste 6 kg

Pericardita constrictiva

Def Este inflamatia cronica a pericardului caracterizata prin simfizarea ( sudarea ) si fixarea pericardului datorita unui proces de fibroza retractila +impregnarea calcara a sacului pericardicAcesta se va transforma intr-o carapace dura care va ldquostrangerdquo inima si va limita permanent expansiunea diastolica a cordului

Etiologie -TBC infectii viralebacteriene -Neoplasmetraumatica radiatiietc

Simptomatologie -Semne de staza periferica-Ascita care se reface rapid dupa evacuare-Edeme la membrele inferioare -Hepatomegalie dureroasa + jugulare turgescente -Semne cardiacedispnee de effort ortopneeastenietusedurere precordiala hTApuls micpresiune venoasa crescuta in repaus si effort -Plaman curat fara semne de staza

Investigatii -Exradiologic-cord normal sau usor marit calcificari pericardice mai ales pe VD si santurile A-Vrevarsate pleurale -ECG-FbAmicrovoltajtulburari de conducere intraatriale si A-V -Ecocardiografia-revarsat pericardicingrosarea pericardului+calcificarea lui dilatarea VCI deformarea VDetc -CTRMN-aceleasi ca la eco -Cateterismul cardiac si angiografia-indicate ptmasurarea presiunilor in ventricule si AD a volumului sistolic si a debitului cardiacetc

Tratament -Medical-regim alimentar hiposodat diuretice digitalice (in Fb)anticoagulanteperfuzii cu plasmahidrolizate proteice albumina umana in caz de evacuari repetate ale ascitei si revarsatului pleural (paracenteza ) -Chirurgical-de electie-pericardectomia ( decorticarea pericardica) pe VD si VS cu extindere la nevoie pe marile vase si santurile ventriculare da rezultate excelente (vindecare)intr-o etapa timpurie-se prefera in ultimul timp operatia cu circulatie extracorporeala si prin sternotomie mediana cu debridarea depozitelor calcare cu ultrasunete

PLEUREZIA PURULENTA NETUBERCULOASA

Definitie pleurezia purulenta sau empiemul pleural este o colectie purulenta pleurala provocata de germeni piogenipoate cuprinde tot spatiul pleural sau o zona limitata

Etiopatogenie -infectie pulmonara (pneumonie bronhopneumonie abces pulmonar) germenii cei mai frecventi fiind pneumococul streptococul stafilococuldar si germeni anaerobi-orice proces ce introduce patogeni in spatiul pleuraltraumatisme toracicecontaminare in timpul unei interventii toracice-extensia unei infectii abdominale

Simptomatologie -tuse+febra+durere toracica-astenietranspiratiiscurtarea respiratiilor

Diagnosticul ndashclinic+paraclinic-VSHaccelerat leucocitoza ridicata- Examenul fizic poate pune in evidenta un edem al peretelui sensibilitate locala eventual adenopatie axilarareducerea zgomotelor respiratorii de partea afectata a toraceluimatitate la percutie

-Examenul radiologie poate afirma doar prezenta lichidului sediul si intinderea dar nu si existenta pleureziei purulente De obicei apare o opacitate omogena la baza sau in plin hemitorace

-Punctia exploratoare(toracocenteza) este absolut indispensabila pentru precizarea diagnosticului Puroiul contine numerose polimorfonucleare alterate si germenul in cauza

Evolutia este mult mai buna astazi datorita antibioterapiei decat in trecut cand frecvent apareau casexie deschiderea intr-o bronhie cu aparitia vomicii mai rar deschiderea la peretele toracic sau complicatii la distanta (abces cerebral artrita supurata meningite etc) Aceste complicatii pot aparea si astazi in absenta unui tratament corect si energic

Tratamentul-este medical si chirurgical-antibioterapia-10-14 zile antibiotice iv(cefalosporineclindamicinavancomicina)-toracocenteza si drenaj pe tub sunt eficiente in 50 din cazuri-fibrinolitice intrapleurale(urokinaza si activator tisular al plasminogenului)

-tratamentul simptomatic pentru calmarea durerii si a tusei tratamentul tonic general si gimnastica respiratorie completeaza masurile terapeutice medicale-terapia chirurgicala(toracotomie)-in cazul pleureziilor complicate ce nu raspund la tratament antibiotic

Stenoza aortica

DefEste valvulopatia caracterizata prin ingustarea orificiului aortic cu jenarea ejectarii sangelui dinVS in aortaprintr-un obstacol situat la nivelul valvulelor aortice sau in imediata lor apropiereEtiologie ndash este mai frecventa la barbati -Organica(valve lezate)-cauze RAAATScongenitala -Functionala-valve intacteorificiul aortic este mic in raport cu aorta si VS mult dilatateSimptomatologie- SA usoare sau medii pot fi asimptomatice timp indelungat -Simptome functionale-Dispnee de efort si mai tarziu paroxistica(astm cardiacEPA)-Durere precordiala de tip anginos-Lipotimie si sincopa de efort -Exobiectiv al cordului-Inspectia-normala sau soc apexian deplasat la stanga si in jos-Palparea-freamat systolic in spII-III ic drsoc apexian in jos si la stanga-Ascultatia-suflu sistolic in focarul aortei grdIV-VIde tip crescendo-descrescendocu timbru aspru ce iradiaza in regsupraclaviculara drsi arterele gatuluise aude mai bine in pozitie ridicata cu toracele aplecat inainte Semne periferice-Puls micin platou si intarziat(ldquoparvus et tardusrdquo)-TA-normala sau scazutaInvestigatii -Exrad-VS maritdilatarea aortei descendentecalcificari ale sigmoidelor aortice -EKG-semne de HVS -Ecocardiografie- masoara suprafata orificiului aortic -Fonocardiograma -Cateterism cardiac si angiografie coronariana TratamentAMedical-etiologicevitarea eforturilor fizice mari profilaxia grefei septiceprofilaxia si tratamentul decompensarii cardiace a aritmiilorBChirurgical-indicatiibsimptomatici sau cei asimptomatici dar cu suprafata orificiului aorticlt 075 cm 2supravietuire postoperatorie-85 la 5 aniMetode -Incizie comisurala-la copii si adolescenti cu SA congenitala -Inlocuire valvulara-de electie -Pontaj aorto-coronarian

CValvuloplastie transluminala percutana-pe 2 cai-cateterism arterial-cateterism venos-indicatiiadolescenti si tineri cu SA congenitala sau reumatismalavarstnici cu SA calcificata si ciptchirurgie IC severa bce refuza chirurgiaDLitotritia ultrasonica-in caz de SA calcificata

Stenoza mitrala (SM)

Def Este valvulopatia caracterizata prin ingustarea orificiului mitral ( normal are o suprafata de 4-6 cm 2) avand drept consecinta crearea unui obstacol in calea scurgerii sangelui din AS in VS cu cresterea presiunii in AP si VDEtiologie -RAA- 90 din cazuri este cea mai frecventa valvulopatie cu incidenta mai mare la femei -Endocardita bacteriana miocardita

-Stenoza mitrala senila (calcificari ateromatoza ) -Medicamente Ergotamina SimptomatologieASimptome functionale -Dispneea la inceput de efort devine apoi permanenta -Tusea seaca la inceput devine umeda -Hemoptizie(datorita HTP) -Palpitatiidurere precordialadisfagie ( prin compresia AS dilatat )disfonie (prin compresia nervului recurent stgde catre AS dilatat)BExobiectiv -Inspectia-facies mitral -Palparea-freamat catar(echivalentul palpator al uruiturii diastolice) puls micpulsatii epigastrice (semnul Harzer) -Ascultatia- cea mai importanta metoda de diagnostic-Clacmentul de deschidere a mitralei (CDM)-este un zgomot scurt de tonalitate inalta cu timbru pocnit ce se aude mai bine in spIV icstg-Uruitura diastolica-semnul cel mai important-se percepe la apex dupa CDMmai bine in decubit lateral stgsi dupa efforteste un zgomot rugosde tonalitate joasa da impresia de rulare de rostogolire a unui val lichidian continuu

Investigatii -Exradiologic-cord ldquomitralrdquo-cu bombarea arcului mijlociu stg(secundara dilatarii arterei pulmonare)reducerea spatiului retrocardiac (datorita dilatarii AS)uneori calcificarea mitralei -la explamanilor ndashmarirea umbrelor hilare prezenta liniilor Kerleyvoalarea campurilor pulmonare -ECG-P ldquomitralrdquosemne de HVD

-Ecocardiografie-permite calcularea suprafetei mitrale cea mai utila metoda de dgTratament Medical-evitarea eforturilor fizice maridieta hiposodata profilaxia secundara a RAAa endocarditei infectioase control cardiologic bianual -diureticebetablocante antitusive digitalice anticoagulante etc Chirurgical-indicatii-SM simptomatica (aria orificiului mitral sub 15 cm 2) -contraindicatii ndashIC ireductibilainsuficienta hepatica sau renala gravaMetode-Comisurotomia pe cord inchis-fie prin fracturare digitala transatrialafie cu ajutorul unui dilatator transventricular repara VM fara protezare -indicatii-valve suplenecalcificatefara tromboza atriala-supravietuirre la 18 ani=90-Comisurotomia pe cord deschis-avantaje-control vizualindepartarea trombilor atriali debridarea calcificarilor valvulare -Valvele biologice-xenogrefe porcineautogrefe care nu dau tromboembolihemoliza si lasa un flux valvular fiziologicsunt dificil de recoltatau rezistenta mecanica modesta si tendinta la endocardita fibroasa si calcificare -indicatii femei tinere varstnici afectiuni asociate cu risc hemoragic(ulcercoagulopatii)tratament anticoagulant dificil de controlat-Valvele mecanice(metal)-sunt rezistente accesibile in orice cantitate dar sunt trombogene(necesita anticoagulante toata viata)sunt deformabile-indicatii-endocardita infectioasa reinterventii pentru inlocuireHTAcopii si tineri-Valvuloplastia percutana transluminala-se introduce percutan un cateter prevazut cu un balonas gonflabilpe cale venoasa pana in ADrarrtransseptalrarrASse umfla balonasul sub control radiologic cu substanta de contrast balonul forteaza deschiderea VM marindu-i suprafata -indicatii-tineri cu valve suple necalcificate varstnici cu contraindicatii ptchirurgia generala persoane ce refuza chirurgia -CI-tromboza ASIM importanta asociata-rezultate-mortalitate intra-si postoperatorie lt 1

Tetralogia Fallot

Def Este un defect cardiac congenital in care sangele oxigenat se amesteca cu cel dezoxigenat in VS-10 din totalul bolilor de cord cea mai ν intalnita boala cianogena-este compusa din 4 anomalii anatomice

-Stenoza arterei pulmonare ndashleziunea cea mai importanta de care depind prognosticul si gravitatea formei clinice -Comunicarea interventriculara ndasheste larga si nerestrictiva -Dextropozitia aortei (deplasarea Ao de la minim pana la 50-75) -Hipertrofia VD

Este un extipic de sunt dreapta ndashstanga volumul acestui sunt depinzand de gradul stenozei pulmonare si de rezistenta vasculara sistemicaCea mai importanta consecinta a suntului este hipoxia tradusa clinic prin cianoza Exista formerdquo roz ldquo de boala in perioada de sugar cand acesta nu are cianoza dar pe masura ce creste aceasta devine evidentaEtiologie -Rubeola in timpul sarcinii (sau alte infectii virale ) -Nutritie prenatala foarte saraca -Consum de alcool la gravida -DZ matern necontrolat -Mamagt 40 aniSimptomatologie -Formele obisnuite de boala nu prezinta semne de IC in primul an de viata si nici cianoza in perioada de nou-nascut -Cianoza se instaleaza progresivinaintea varstei de 6 luni initial la buze si unghii apoi devine evidenta si permanenta -Degete hipocratice -Dispnee crize anoxice crize de cianoza + tahicardie + tahipnee cu maximul de incidenta intre 1- 4 ani asociate cu sincopa uneori convulsii crizele sunt mai frecvente dimineata -Tegumente palide (prin vasoconstrictie periferica) sau cianotice -La ascultatie- suflu in spII-III icstgcare se transmite in spateInvestigatii -Rdfcardiopulm-cord ldquoin sabotrdquo hipervascularizatie pulmonara dextropozitia aortei -ECG-HVD -Exhematologic-poliglobulie-6-7 milGRmm 3Hb-20 gHt-50-60 -Ecografia ndashde mare utilitate in dg-aorta ldquocalare ldquo pe septul interventricular continuitate aortico-mitrala -Ecocardiografia Doppler-evidentiaza gradientul pulmonar si anomaliile arterei pulmonare -Cateterismul si angiografia ndashindispensabile pentru bilantul preoperatorTratament Medical-in crizele anoxice-oxigen morfina subcutanbicarbonat de sodiu in acidoza medicamentul de electie ramane Propanolol iv

-in perioada de nou-nascut ndashcrizele de cianoza beneficiaza de perfuzii cu Prostaglandina E Chirurgical-anastomoza Blalock-Taussing-este o ATT intre asubclavie si artera pulmonara se face la sugarii de varsta mica cu greutmica si forme anatomice dificile -dilatarea stenozei pulmonare cu balon gonflabil -reparatia completa ndashideal in jurul varstei de 2 ani pe cord deschis

TRAUMATISMELE TORACELUI

Traumatismul toracic reprezinta totalitatea modificarilor morfologice si functionale locale si generale induse organismului de un agent traumatic ce a actionat la nivelul toracelui Pana la 75 dintre pacientii politraumatizati prezinta si TT (traumatism toracic)

Aproximativ 85 dintre TT pot fi tratate prin intubatie controlul durerii si pleurostomie doar in 15 din cazuri este necesara toracotomia

CELE 6 LEZIUNI LETALE CELE 6 LEZIUNI ASCUNSE

Obstrucţie aeriană Ruptura de aortă toracică

Pneumotorax deschis Leziuni traheo-bronsice

Pneumotorax cu bdquosupapardquo Contuzie miocardica

Tamponada cardiaca Ruptura de diafragm

Hemotorax masiv (gt1500ml) Ruptura de esofag

Voletul costal Contuzie pulmonara

CONTUZIILE TORACELUI

Pot fi produse prin mecanism direct (actiunea unui obiect contondent asupra toracelui) sau indirect (proiectarea toracelui) Diagnosticul se bazeaza pe anamneza si examenul clinic al pacientului care acuza durere toracica accentuata de miscare respiratie sau tuse prezinta escoriatii echimoze

hematoame seroame Morrel Lavalee (apar datorita forfecarii planurilor fasciale si constau in acumulari sero-

limfatice care pot avea uneori dimensiuni considerabile) rupturi musculare

O situatie particulara este cea a compresiunii violente a toracelui care duce la cresterea presiunii venoase in sistemul cav superior si ruptura capilarelor din acest teritoriu putem intalni semnul Morestin care consta in prezenta hemoragiei sclero-retiniene sau cianoza fetei hemoragii retiniene cu tulburari vizuale staza si edem cerebral cu pierdere de constienta

Tratamentul consta in repaus antialgice antiinflamatorii Seromul Morrel ndashLavalee se evacueaza prin punctie si se aplica un pansament compresiv In caz de suprainfectii se efectueaza incizie si drenaj aspirativ antibioterapie

Commotio cordis reprezinta alta situatie patologica aparuta in urma unei contuzii forte ale toracelui cum ar fi accidente sportive (minge proiectata in torace) Pacientul poate dezvolta fibrilatie ventriculara plusmn contuzie miocardica si necesita instituirea de urgenta a masurilor din cadrul Advanced Cardiac Life Support (ACLS)

FRACTURILE COSTALE

La copii datorita elasticitatii peretelui toracic fracturile costale sunt mai rare decat la batraniin schimb putem intalni leziuni pulmonare importante in lipsa afectarii osoase Astfel prezenta fracturilor costale la copii este dovada unui traumatism important Ca si celelalte fracturi coastele se pot rupe prin mecanism direct sau indirect Arcurile laterale ale coastelor C4-C8 sunt cele mai expuse

Fractura primelor 2 coaste (bine protejate) denota un impact puternic si are un potential lezional vascular mare (este necesar examenul angiografic)

Pacientul acuza durere accentuata de miscare respiratie si tuse (care devin superficiale si ineficiente) La palpare se pot observa crepitatii osoase sau mobilitate anormala (semne de certitudine) Daca la compresiunea antero-posterioara si latero-laterala a toracelui pacientul nu acuza durere putem afirma cu suficienta certitudine ca nu are fracturi costale Examinarea clinica atenta a

abdomenului este obligatorie avand in vedere ca fracturile coastelor inferioare cresc riscul aparitiei leziunilor splenice hepatice si renale Principalele consecinte ale fracturilor costale sunt durerea ineficienta tusei si afectarea mecanicii ventilatorii Aceste modificari duc la deteriorarea mecanismelor

de evacuare a secretiilor bronsice si atelectazie pulmonara sau pneumonie Combaterea agresiva a durerii (pricipala consecinta a fracturii costale) prin administrarea de antialgice opioide infiltratii locale injectare intrapleurala de antialgice antiinflamatorii nesteroidieneanestezie continua peridurala este cel mai important obiectiv al tratamentului deoarece prin cuparea durerii se intrerupe cercul vicios (pacientul va putea sa respire si sa tuseasca eficient) Toaleta

respiratorie riguroasa (gimnastica respiratorie tapotaj tuse eficienta) si repausul (fara imobilizarea toracelui) sunt de asemenea obligatorii Examenul radiologic trebuie repetat in vederea depistarii eventualelor complicatii Consolidarea prin formarea calusului apare dupa cca20-25 de zile

FRACTURILE STERNULUI

Fractura sternala este marca unui traumatism violent acest lucru duce la asocierea frecventa cu alte leziuni contuzie miocardica fracturi costale fracturi ale oaselor lungi traumatisme craniocerebrale leziuni aortice sau ale coloanei vertebrale (cel mai frecvent prin mecanism de compresiune

antero-posterioara) Fractura se produce frecvent in urma proiectarii toracelui pe volan

Pacientul prezinta durere locala tumefactie (hematom sau fractura cu deplasare) depresiune crepitatii osoase sau chiar prezenta unui ldquoclicrdquo Diagnosticul este inlesnit de radiografie toracica fata si profil De asemenea se efectueaza si EKG in vederea depistarii leziunilor miocardice

In cazul fracturilor sternale fara deplasare importanta si care nu se asociaza cu leziuni ce reclama interventie chirurgicala tratamentul este conservator si consta in repaus antialgice toaleta respiratorie riguroasa Evolutia este spre consolidare in 30-40 zile

In cazul fracturilor sternale cu deplasare (gt1cm) se va practica reducerea si stabilizare chirurgicala cu placi de osteosinteza sau fire metalice

Complicatiile cum ar fi pseudartroza sau durerea cronica necesita tratament chirurgical

DE RETINUT

- Arcurile laterale ale coastelor C4-C8 sunt cele mai expuse la fracturi

- Fractura primelor 2 coaste (bine protejate) denota un impact puternic si are un potential lezional vascular mare

- Combaterea agresiva a durerii este cel mai important obiectiv al tratamentului

- Fractura sternala este marca unui traumatism violent

- Fracturile sternale sunt frecvent asociate cu alte leziuni

VOLETUL COSTAL

Circa 20 din totalul pacientilor traumatizati prezinta volet costal Apare atunci cand 2 sau mai multe coaste adiacente sunt fracturate in cel cel putin 2 locurirdquo Cele mai frecvente sunt voletele anterolaterale

Voletele posterioare (localizate intre rahis si linia axilara mijlocie) sunt mai rare pentru ca apar intr-o zona protejata si bine angrenata de musculatura In schimb riscul de lezare a parenchimului pulmonar este mai mare in cazul voletelor posterioare In urma traumatismelor foarte violente poate rezulta zdrobirea traumatica extensiva a toracelui sau atritia (ldquotorace moalerdquo) care desigur are un prognostic grav Batranii persoanele slabe cu musculature diminuata au risc crescut de a dezvolta volet costal

Voletul reprezinta de fapt un bloc costal ce va avea o miscare paradoxala ndash voletul nu mai este supus actiunii muschilor respiratori presiunilor endotoracice ceea ce va determina retractie in inspir datorita presiunii negative si expansiune in expir Miscarea paradoxala durerea importanta asociata

(care impiedicand pacientul sa tuseasca si sa expectoreze eficient determina incarcarea cu secretii a arborelui bronsic) si contuzia pulmonara aproape constant prezenta au repercursiuni importante asupra mecanicii ventilatorii si intoarcerii venoase Clinic se observa deformarea toracelui si miscarea paradoxala (cand are amplitudine mica se evidentiaza doar la palpare) De asemenea unii pacienti pot sa nu dezvolte in primele 6 ore de la traumatism miscare paradoxala datorita contractiei musculare antalgice 75-80 dintre pacientii cu volet au contuzie pulmonara Mortalitatea si morbiditatea este mult crescuta de asocierea contuziei pulmonara mortalitatea in cazul voletului costal izolat este de 16 dar ajunge la 42 in prezenta contuziei pulmonare

La locul traumatismului voletul se poate imobiliza prin asezarea pacientului pe partea cu leziunea sau cu benzi de leucoplast Daca pacientul respira si tuseste (o necesitate importanta) efficient si nu are alte indicatii pentru interventia chirurgicala tratamentul este conservator si urmeaza principiile enuntate la managementul fracturilor costale Simpla prezenta a voletului costal nu constituie indicatie pentru intubatie

chiar daca ventilatia mecanica cu presiune pozitiva constituie o metoda de stabilizare interna a voletului Combaterea durerii este foarte importanta Majoritatea studiilor au demonstat ca analgezia epidurala continua conduce la cele mai bune rezultate 30-50 dintre pacientii cu

anestezie epidurala au risc de a dezvolta retentie acuta de urina si necesita cateterizare vezicala

Pacientii cu TCC si leziuni cerebrale cei cu tulburari de coagulare cei cu fracturi sau infectii rahidiene au contraindicatie de anestezie epidurala Pacientii vor fi monitorizati respirator si se va administra oxigen

Indicatiile ventilatiei mecanice (VM) sunt

- frecventa respiratorie gt 35respmin sau lt 8respmin

- PaO2 lt 60mmHg

- PaCO2 gt 55mmHg instalata brusc

In general contuzia pulmonara subiacenta este cea care dicteaza necesitatea ventilatiei mecanice De asemenea majoritatea pacientilor cu TCC ajung la VM

S-a demonstrat ce pacientii cu volet costal si contuzie pulmonara asociata nu au o evolutie mai buna in urma reducerii si stabilizarii chirurgicale a voletului Aceasta abordare chirurgicala nu duce la extubarea mai rapida a pacientilor (aceasta decizie depinde mai mult de gravitatea si evolutia contuzie

pulmonare decat de stabilitatea voletului)

Pacientii care beneficieaza cel mai mult in urma tratamentului chirurgical sunt cei cu volet costal mare instabil si fara contuzie pulmonara importanta (indicatia chirurgicala este data de instabilitatea mare a voletului cu modificarea semnificativa a mecanicii ventilatorii) sau cei care prezinta indicatie chirurgicala pentru alte leziuni Majoritatea studiilor au demonstat lipsa eficientei antibioprofilaxiei in cadrul tratamentului conservator Nici administrarea corticoizilor nu si-au dovedit eficacitatea

25-50 dintre pacientii cu volet costal dezvolta pneumonie in cursul evolutiei dar administarea profilactica a antibioticelor nu reduce riscul ci doar favorizeaza aparitia rezistentei microbiene

Complicatii cele mai frecvente ale voletului costal sunt durerea cronica consolidarea vicioasa cu dispnee persistenta si senzatie de ldquotorace ingustrdquo necroze septice sau aseptice mai ales la nivelul cartilajelor costale care sunt mai precar vascularizate

DE RETINUT

- 75-80 dintre pacientii cu volet au contuzie pulmonara mortalitatea si morbiditatea fiind mult crescuta de asocierea acestuia

- Simpla prezenta a voletului costal nu constituie indicatie pentru intubatie

- Combaterea durerii este foarte importanta

- Contuzia pulmonara subiacenta este cea care dicteaza necesitatea ventilatiei mecanice

- Pacientii care beneficieaza cel mai mult in urma tratamentului chirurgical sunt cei cu volet costal mareinstabil si fara contuzie pulmonara importanta

- Antibioprafilaxia si corticoterapia in cadrul tratamentului conservator sunt ineficiente

PNEUMOTORAXUL POSTTRAUMATIC

Se caracterizeaza prin prezenta aerului in cavitatea pleurala in urma unui traumatism Apare pana la 20 din totalul pacientilor traumatizati Fiziopatologic pneumotoraxul este

-inchis - aerul provine dintr-o leziune pulmonara de mici dimensiuni

- sufocant (ldquocu supapardquo) cand aerul patrunde in cavitatea pleurala in inspir dar nu mai poate iesi in expir initial colabeaza plamanul ipsilateral iar ulterior deplaseaza mediastinul si comprima si celalalt plaman ducand rapid la insuficienta respiratorie si scaderea intoarcerii venoase

- deschis cand aerul patrunde in spatiul pleural printr-o plaga parietala comunicarea directa cu exteriorul duce la acumularea rapida de aer intrapleural

Pneumotoraxul inchis se poate produce si in absenta fracturilor costale Cresterea brusca a presiunii intratoracice cu ruperea de alveole decelerarea rapida sau fisurarea unei bule de emfizem poate duce la pneumotorax in absenta leziunilor costale

Pacientul prezinta dureri la nivelul hemitoracelui respectiv dispnee cu polipnee superficialatahicardie tuse seaca accentuata de miscare anxietate La palpare se poate constata prezenta emfizemului subcutanat La percutie putem gasi timpanism iar la ascultatie diminuarea sau absenta murmurului vezicular la nivelul hemitoracelui afectat La pacientul traumatizat aceste manevre sunt uneori dificil de efectuat ele au o sensibilitate mica dar specificitatea este mare

Severitatea simptomatologiei depinde in general de volumul pneumotoraxului si de leziunile pulmonare preexistente In prezenta pneumotoraxului sufocant pacientul este anxios agitat relateaza senzatie de sufocare si inspiratie dificila si putem observa asimetria toracelui (hemitorace bombat cu spatii intercostale largite) cu diminuarea miscarilor respiratorii pe partea leziunii jugulare turgescente (semn ce poate lipsi in prezenta hipovolemiei posthemoragice) devierea traheei (apare tardiv) cianoza (necesita o anumita cantitate de hemoglobina redusa astfel incat poate fi absenta in prezenta hemoragiei importante) deplasarea matitatii cardiace coborarea marginii superioare a ficatului (pneumotorax drept)

Radiologic se constata hipertransparenta cu absenta desenului pulmonarlargirea spatiilor intercostalecolabarea plamanului spre hil in functie de marimea pneumotoraxului in prezenta unei cantitati mari de aer se poate observa deplasarea mediastinului in directia opusa leziunii

In cazul pneumotoraxului sufocant diagnosticul nu necesita confirmare radiologica (pentru ca timpul nu o permite si TREBUIE sa fie recunoscut clinic)deoarece reprezinta o urgenta majora fiind una din cele mai importante leziuni cu risc vital la pacientul traumatizatIn 23-35 din cazuri pneumotoraxul nu poate fi evidentiat la radiografia toracica (mai ales pneumotoraxul anterior) dar aceste leziuni oculte radiologic pot fi evidentiate foarte bine la examen CT care este cea mai buna metoda de detectare a acestei leziuni

Tratamentul pneumotoraxului sufocant constituie o urgenta majora Se practica toracenteza in spatiul 2 sau 3 intercostal pe linia medioclaviculara cu un ac gros de punctie sau daca conditiile permit se practica pleurostomie de urgenta in spatiul 4-5 intercostal pe linia axilara medie (pana la 80 dinte pacienti prezinta si hemotorax asociat si pleurostomia in sp 2-3 intercostal pe linie medioclaviculara nu este indicata in trauma)

Pneumotoraxul de mici dimensiuni ( 10-15 din totalul hemitoracelui respectiv) si pacientul fara acuze subiective importante se trateaza conservator antialgice toaleta respiratorie monitorizare clinica si control radiologic la 6-8 si la 24 ore Daca pacientul necesita ventilatie mecanica prezinta acuze subiective importante sau pneumotoraxul ocupa mai mult de 15 din hemitoracele respectiv este necesara interventia chirurgicala

In pneumotoraxul deschis se ocluzioneaza rapid cu pansament etans si ulterior pleurostomie Antibioterapia este obligatorie

Cele mai eficiente masuri de profilaxie a complicatiilor septice (cel mai frecvent empiemul) constau efectuarea pleurostomiei in conditii de sterilitatea maxima si drenajul corect

Dupa practicarea pleurostomiei se efectueaza o radiografie pulmonara de control pentru verificarea amplasarii corecte si eficiente a tubului Daca se constata prezenta in continuare a aerului sau chiar cresterea in dimensiuni a pneumotoraxului se verifica etansitatea conexiunilor sau posibilitatea comunicarii ultimei gauri a tubului cu exteriorul dar de obicei cauza o reprezinta

leziunile traheo-bronsice asociate Pleurostomia se suprima atunci cand nu se mai constata exteriorizarea aerului si radiografia de control arata un plaman expansionat la perete Daca se cantata persistenta pneumotoraxului dupa un interval de 3-5 zile in prezenta unui drenaj pleural corect (exista riscul infundarii tubului cu fibrina sau tubul este plasat intr-o fisura pulmonara) se indica toracoscopia

HEMOTORAXUL

Reprezinta acumularea sangelui in spatiul pleuralApare la cca 25 din totalul pacientilor cu traumatisme toracice Sangele provine din parenchimul pulmonar pachetul vascular intercostal artera mamara interne (toracica interna) cord sau vasele mari In contuziile pulmonare cel mai frecvent hemotoraxul este consecinta fracturilor costale si de obicei se opreste spontan Daca pleura parietala ramane intacta se formeaza un hematom extrapleural si hemoragia tinde sa se opreasca rapid Uneori ajunge la dimensiuni considerabile si chiar daca e asimptomatic diagnosticul lui confera explicatia anemie posthemoragice la pacientii traumatizatiDe asemenea se poate suprainfecta (pacientul devine febril) in cursul evolutiei si acest lucru trebuie avut intotdeauna in vedere atunci cand investigam un sindrom febril de etiologie neprecizata la un pacient traumatizat

Pacientul acuza dureri la nivelul hemitoracelui respectiv dispnee La percutie gasim matitate si la ascultatie murmurul vezicular poate fi diminuat sau abolit Hemotoraxul poate fi mic (lt500ml)moderat (500-1500ml) sau masiv (gt1500ml) Un hemitorace poate acumula 50 din volumul sangelui circulant In cazul hemotoraxului masiv pacientul se poate prezenta in soc hemoragic cu hipotensiune tahicardietahipnee dispnee

Radiografia toracica evidentiaza prezenta revarsatului pleural De asemenea la examinarea CT a toracelui (se efecueaza la pacientii stabili hemodinamic) se depisteaza cu mare acuratete revarsatele pleurale si se

pot diferentia de opacitatile datorate contuziilor pulmonare La 50 dintre pacientii cu leziuni toracice severe care au avut radiografie toracica initiala normala s-au descoperit leziuni la examenul CT thoracic Deci CT toracic este obligatoriu la pacientii stabili hemodinamic cu traumatisme toracice severe In centre medicale care nu dispun de ecografie sau CT punctia pleurala poate fi o metoda utila de diagnostic (exteriorizare de sange necoagulabil)

In hemotoraxul de mici dimensiuni(lt300ml) se recurge la supraveghere

Daca cantitatea de sange depaseste 300ml se practica pleurostomie de evacuare si drenaj inchis Antibioprofilaxia nu este eficienta sau se administreaza maxim 24 ore cefalosporine de generatia a 2-a Se indica toracotomia( si resuscitare volemica agresiva) in urmatoarele situatii

- evacuarea a gt1500ml pe tubul de pleurostomie

- debit gt 200mlora 4 ore consecutiv la tineri si gt150mlora 3 ore consecutiv la bartani(peste65ani) pe tubul de pleurostomie

- TA sistolica lt80mmHg sau o scadere cu mai mult de 40mHg fata de valoarea obisnuita in ciuda resuscitarii adecvate

La pacientii echilibrati hemodinamic si care nu prezinta alte indicatii de toracotomie poate fi tentata toracoscopia De asemenea prezenta cheagurilor cu imposibilitatea drenarii adecvate poate necesita interventie chirurgicala( toracoscopie sau toracotomie)

In general un procent mai mic de 10 dintre pacientii cu traumatisme toracice inchise au necesitat toracotomie pentru controlul sangerarii

Empiemul pleural este una dinte cele mai frecvente complicatii ale hemotoraxuluiDiagnosticul poate fi sugerat de aparitia febrei leucocitozei sau insuficientei respiratorii Tratamentul consta in drenaj(pleurostomie punctie ghidata CT sau ecografic) toracoscopie( doar precoce tardiv nu este indicatadin cauza aderentelor) sau toracotomie si decorticare adica rezectia pleurei ingrosate (nu se practica in prezenta sepsisului sever) gimnastica respiratorie si antibioterapie ghidata dupa antibiogramaInstilarea intrapleurala de fibrinolitice la pacientii cu empiem posttraumatic a dat rezultate controversate

Drenajul pleural se suprima atunci cand debitul scade sub 100-150ml24 ore si radiografia pulmonara de control sau ecografia demonstreaza eficienta drenajului

Daca la 3-5 zile debitul drenajului se mentine ridicat sau radiografia pulmonara nu este satisfacatoare se indica toracoscopia Dupa 5 zile

indicatia este de toracotomie

Trombembolismul pulmonar

Trombembolismul pulmonar reprezinta obstructia arterelor pulmonare de catre trombusii venosi sau cardiaci formati in sistemul venos sau in cordul dreptTromembolismul pulmonar este cel mai adesea o consecinta a tromboflebitei venelor profunde ale membrelor inferioare sau a venelor pelvieneStarile care contribuie la staza venoasa predispun la formarea de trombi Printre acestea se numarainterventiile chirurgicale recente

obezitatea neoplaziile imobilizarea prelungita sarcina si lauzia infarctul miocardic acut insuficienta cardiaca dreapta fibrilatia atriala varsta inaintata

Riscul tromembolismului pulmonar este sporit la femeile care folosesc contraceptive oraleLa dislocalocarea trombusilor se produce deplasarea lor prin sistemul venos pana la circulatia arteriala pulmonaraUn rol important in dislocarea trobusilor il are sediul pricipal al trombozei venoase vechimea trombusului si gradul de fixare al acestuia de peretele venosSemne si simptome1embolia pulmonara masiva-peste 50din cazuri deces in prima ora de la debut -durere toracica violentaretrosternala -dipnee severa persistenta(tahipnee) cu cianoza -sincopa si moarte subita ca prima manifestare de debut in cateva minuteExamen obiectiv-bolnav palidtranspiratii recipolipneecianoza extremitatilorhTAoligo-anuriehipoperfuzie cerebrala(agitatiestupoareconfuziecoma)2infarct pulmonar-durere toracica brusca cu caracter pleural(accentuata in inspir)durata 1-2zile -dispnee -hemoptizie initial sange rosu apoi brun-negricios in cateva zile -febra=IP complicat(suprainfectatpneumonie asociata) Paraclinic-leucocitoza moderataLDH crescut

Exradiologic-60 normal sau revarsat pleural(30)hipervascularizatia unui plaman(hipercirculatia plamanului fara embolie)EKG-normal sau tahicardieMetodele de baza ndashScintigrafia pulmonara si Ecocardiografia(dilatatia AD si VD si prezenta trombusilor in cord drept)Tratament Tratamentul trombembolismului pulmonar trebuie sa fie de urgenta El consta in administrarea de anticoagulante (heparina) si medicamente trombolitice (streptokinaza urokinaza)Desi tratamentul de baza este cel anticoagulant si trombolitic sunt necesare si masuri adjuvante-hipoxia va fi tratata prin administrarea de oxigen pe sonda intranazala -suprimarea durerii se va realiza cu substante opiacee deoarece antiinflamatoarele nesteroidiene afecteaza functia plachetelor si predispun la sangerareTratamentul chirurgical are indicatii foarte restranse datorita riscului crescut de mortalitate intra si post operatorie Consta in intreruperea venei cave inferioare sau embolectomie pulmonara

TROMBOZA VENOASĂ SUPERFICIALĂ ŞI PROFUNDĂ

Este un proces de coagulare intravasculară care afectează sistemul venos icircnsoţit de o reacţieinflamatorie a peretelui venos Se utilizează şi alte denumiri cum ar fi tromboflebită flebită flebotrombozăEtiopatogenia recunoaşte factori favorizanţi şi factori determinanţi Factorii favorizanţi sunt

endogeni (vacircrsta peste 60 ani sexul feminin şi ereditatea) şi

exogeni (alimentaţia hiperlipidicătraumatismele medicaţia cu anticoncepţionale diuretice vitamina K stresul)

Factorii determinanţi sunt leziunea parietală venoasă (traumatisme

externe cateterizăricompresiuni) staza venoasă (repaus prelungit la pat după

traumatisme sau operaţii stări dehipovolemie obezitate insuficienţă cardiacă) şi

hipercoagulabilitatea (trombocitoze poliglobuliitrombopatii meteorism abdominal prelungit postpartum cancere) realizacircnd triada VIRCHOW

Sediul obişnuit de debut al trombozei este la nivelul venelor gambiere şi al venelor pelvineRiscul maxim de embolie 8ndash12 zile postoperator momente icircn care desprinderea trombusuluide pe

peretele venos este frecventă O dată format tendinţa trombusului este de extindere icircn axulvenos profund cu blocarea fluxului venos şi creşterea presiunii distal de obstacol Aceasta duce la apariţia edemului extremităţii respective care poate fi foarte mare icircn caz de extindere a trombozei la venele iliace sau vena cavă inferioară Icircn tromboza localizată la nivelul sistemului venos superficialfluxul profund nefiind afectat nu se produce edem dar pot fi importante fenomenele inflamatorii periflebitice putacircnd evolua pacircnă la procese supurative Icircn tromboza venoasă superficială riscul emboliei este foarte mic spre deosebire de tromboza profundăSimptomatologia recunoaşte semne generale

febră peste 38degC (semnul MICHAELIS) şi carenu scade la antibiotice

pulsul accelerat progresiv bdquocăţărătorrdquo (MAHLER)

nelinişte agitaţieSemne locale

durerea sub formă de greutate sau crampe gambiere

tegumente destinselucioase şi icircmpăstare profundă a gambei semn al edemului subfascial Diametrul gambei interesateeste mai mare ca cel al gambei indemne o diferenţă mai mare de 2 cm fiind sugestivă pentrutromboflebită

semnul MEYER ndash durere medial de tibie la 10 cm sub articulaţia genunchiului

Formele clinice se pot clasifica după mai multe criterii După evoluţie se descriu formesupraacute acute subacute latente (cronice) şi recidivate După sistemul venos afectat forme superficiale şi profundeDupă topografie1048697 tromboflebita membrului inferior (cea mai frecventă)1048697 tromboflebita membrului superior1048697 tromboflebita unor vene viscerale v portă (pileflebită) v splenică v renală vv pelvine1048697 tromboflebita migratorie TROUSSEAU (paraneoplazică)După localizare1048697 tromboza gambieră ndash cu icircmpăstarea gambei dar fără edem prea mare1048697 tromboza popliteo-femurală ndash cu edem pacircnă la genunchi1048697 tromboza ileo-femurală ndash cu edem alb al gambei şi coapsei (flegmatia alba dolens) 1048697 tromboza extinsă la venele iliace interne (hipogastrice) ndash se manifestă cu dureri icircn etajulabdominal inferior dureri lombare dureri rectale disurie retenţie de urină accentuarea desenului venos superficial deasupra arcadei inghinale

1048697 tromboza venei cave inferioare ndash se manifestă cu edeme bilaterale ale membrelor inferioarecirculaţie colaterală de tip cavo-cav scăderea TA

Explorările paraclinice care se practică pentru a obiectiva starea sistemului venos superficial şi profund sunt echografia doppler flebografia scintigrafia cu fibrinogen marcat cu iod radioactiv

Complicaţiile care pot apărea icircn cursul evoluţiei trombozelor venoase sunt emboliapulmonară gangrena venoasă sindromul posttrombotic (care este o complicaţie a trombozei venoase profunde) şi insuficienţa venoasă cronică (care defineşte icircn special o complicaţie a trombozei superficiale)

Tratamentul trombozei venoase este profilactic şi curativTratamentul profilactic vizează persoanele cu risc crescut trombogen care urmează să suporte intervenţii chirurgicale majore (icircn special ortopedice urologice ginecologice oncologice) sau care sunt imobilizate perioade mai lungi la pat Se folosesc heparinele cu masă moleculară mică (FragminFraxiparin Clexan Clivarin Inohep) tratamentul icircncepacircnd preoperator şi continuat postoperator 714 30 zile sau mai mult icircn funcţie de situaţieSe va urmări concomitent echilibrarea corectă volemică şi hidroelectrolitică pentru a prevenicreşterea vacircscozităţii sacircngelui şi mobilizarea precoce postoperator prin mişcări pasive şi activeIcircn cazul operaţiilor lungi şi al bolnavilor obezi cu varice se indică utilizarea ciorapilor elasticisau a bandajelor compresive pre- intra- şi postoperator pacircnă la reluarea mobilizării De asemenea icircncursul operaţiei se recomandă ca planul membrelor inferioare să fie mai sus decacirct planul abdomenuluipentru a uşura icircntoarcerea venoasăTratamentul curativ este medical şi chirurgical Tratamentul medical este tratamentulanticoagulant heparinic icircn formele gambiere şi cel fibrinolitic icircn formele iliofemuraleHeparina se administrează 5000 UI iv icircn bolus urmat de 500-1000 UIoră iv timp de 7-10zile Se asociază anticoagulante dicumarinice (Trombostop) 1-2 tbzi urmărind indicele deprotrombină care trebuie să scadă la 20-30 şi să se menţină la această valoare pe toată durata tratamentului care va fi de 3 pacircnă la 6 luni Tratamentul heparinic izolat (fără dicumarinice) se urmăreşte cu timpul de coagulare care trebuie să fie la 2-3 ori mai mare decacirct normalulTromboflebita gambieră impune repaus la pat cu membrul afectat ridicat 30-40 cm faţă de

orizontală Se asociază terapie antiinflamatorie şi analgezică

Tratamentul fibrinolitic cu strepto- sau urokinază se aplică icircn formele iliofemurale Seadministrează doză de atac 250000 UI icircn 30 minute apoi 100000 UIzi icircn perfuzie timp de 6 zileapoi heparină 500-1000 UIoră iv şi dicumarinice Terapia fibrinolitică prezintă risc important de reacţii alergice (pacircnă la şoc anafilactic) de hemoragii şi embolii pulmonare prin mobilizarea de trombi Datorită acestor riscuri fibrinoliza este contraindicată la bolnavi peste 65 de ani (risc de hemoragie cerebrală) la bolnavii cu ulcer gastric sau duodenal şi la cei operaţi recent

Tratamentul chirurgical Icircn formele iliofemurale icircn primele 10 zile de evoluţie se poate facetrombectomie chirurgicală Trombectomia iliacă profundă se face sub anestezie locală Se descoperă vena femurală interesată de procesul patologic şi se practică trombectomie prin fogartizare (se trece sonda FOGARTY icircn iliacă deasupra trombusului şi se retrage cu balonaşul umflat) Icircn cursul manevrei bolnavul expiră forţat cu glota icircnchisă (manevra VALSALVA) pentru a icircmpiedica trecerea trombusului icircn vena cavă şi riscul de a ajunge icircn arterele pulmonare

VARICELE MEMBRELOR INFERIOARE

Varicele sunt dilatatii permanente si neregulate ale venelor Desi in principiu orice vena ar putea deveni varicoasa in practica varicele sunt localizate de regula in jumatatea inferioara a corpului mai ales la nivelul membrelor inferioare si atunci intereseaza mai ales venele subcutanate

Cauze-determinate de o slabiciune a peretelui venosDatorita scaderii tonicitatii peretelui venos o parte a coloanei de sange care ar trebui sa urce dinspre periferie spre inima stagneaza la nivelul sistemului venos superficial al membrului inferior determinand aparitia dilatatiilor venoase(varice hidrostatice-varice primare)Varicele secundare sunt urmarea unei hipertensiuni venoase cel mai adesea o TVP

SimptomeBolnavii cu varice primare pot avea senzatia de greutate sau tensiune in gamba uneori dureri usoare parestezii sau prurit mai ales spre seara dupa ortostatismul din cursul zilei ocazional crampe musculare nocturne Durerile din clinostatism si din timpul mersului au alte cauze care pot fi mascate de varice Paresteziile (arsuri furnicaturi intepaturi) pot fi prezente si in cazul varicelor intradermice produse prin dilatatii venoase postcapilare

Venele varicoase superficiale sunt de regula usor vizibile chiar si la obezi

Edemele perimaleolare usoare vesperale situate mai ales intern la nivelul gleznei sunt frecvente Ele dispar dupa repausul din cursul noptii si pot fi prevenite prin compresia externa adecvata sau in cazurile mai usoare prin evitarea situatiilor care produc staza in teritoriul venos respectiv Edemele mai exprimate nu se datoreaza varicelor

DiagnosticExamenul clinic este practic totdeauna suficient pentru diagnosticul varicelor dar este insuficient pentru localizarea exacta a perforantelor si comunicantelor insuficiente si adesea si pentru stabilirea existentei refluxului retrograd si a capacitatii functionale a venelor profunde

Flebografia cu aplicare de garou la nivelul gleznei si utilizarea probei Valsalva permite vizualizarea fiecarei perforante sau comunicante incompetente da relatii exacte asupra sistemului venos profund si poate pune in evidenta un reflux retrograd in safene

Ecografia Doppler mai ales cu culori codificate poate detecta refluxul retrograd in safene sau cel prin comunicante si perforante in venele superficiale Fiind o metoda specifica suficient de sensibila si neinvaziva este utila mai ales cand un examen clinic corect al safenelor nu este practicabil (obezitate safena mica in portiunea subaponevrotica) sau este neconcludent (varice tronculare putin exprimate)

Alte mijloace de explorare paraclinica se folosesc numai ocazional arteriografia pentru stabilirea si localizarea unui scurtcircuit arteriovenos in cazul varicelor secundare prin acest mecanism sau pentru aprecierea patentei sistemului arterial in caz de varice insotite de claudicatie intermitenta determinarea presiunii venoase pentru stabilirea indicatiei operatorii in varicele secundare

TRATAMENT

TRATAMENT CHIRURGICAL consta in excluderea din circulatie a venelor dilatate

Prin ligaturi superioare si inferioare a vv dilatate Excizia vv dilatate Injectarea de substante sclerozante in varice Sclerozarea cu sonde laser a varicelor

PURTAREA DE CIORAPI ELASTICI

TRATAMENT PREVENTIV

ndashvenotonice DETRALEX

-evitarea- ortostatismului prelungit obezitatiitocuri inalteexpunere prelungita la soarebai fierbintisaunamasaje anticeluliticeanticonceptional

-in timpul statului in picioare indelungat sau calatorii cu avionultrenulmasinacel putin din 2 in 2 ore miscari ale gambeirotatia picioruluiridicare-coborare pe varfuri

-dus cu apa rece la nivelul gambelor de jos in sus -picioarele ridicate la 30 ˚in timpul noptii

• CHISTUL HIDATIC PULMONAR
• Limfangita
• • PLEUREZIA PURULENTA NETUBERCULOASA
  • • Trombembolismul pulmonar

umbrela care poate fi plasata pe cale venoasa la nivelul orificiului de comunicare se utiliz numai la copii peste 6 kg

Pericardita constrictiva

Def Este inflamatia cronica a pericardului caracterizata prin simfizarea ( sudarea ) si fixarea pericardului datorita unui proces de fibroza retractila +impregnarea calcara a sacului pericardicAcesta se va transforma intr-o carapace dura care va ldquostrangerdquo inima si va limita permanent expansiunea diastolica a cordului

Etiologie -TBC infectii viralebacteriene -Neoplasmetraumatica radiatiietc

Simptomatologie -Semne de staza periferica-Ascita care se reface rapid dupa evacuare-Edeme la membrele inferioare -Hepatomegalie dureroasa + jugulare turgescente -Semne cardiacedispnee de effort ortopneeastenietusedurere precordiala hTApuls micpresiune venoasa crescuta in repaus si effort -Plaman curat fara semne de staza

Investigatii -Exradiologic-cord normal sau usor marit calcificari pericardice mai ales pe VD si santurile A-Vrevarsate pleurale -ECG-FbAmicrovoltajtulburari de conducere intraatriale si A-V -Ecocardiografia-revarsat pericardicingrosarea pericardului+calcificarea lui dilatarea VCI deformarea VDetc -CTRMN-aceleasi ca la eco -Cateterismul cardiac si angiografia-indicate ptmasurarea presiunilor in ventricule si AD a volumului sistolic si a debitului cardiacetc

Tratament -Medical-regim alimentar hiposodat diuretice digitalice (in Fb)anticoagulanteperfuzii cu plasmahidrolizate proteice albumina umana in caz de evacuari repetate ale ascitei si revarsatului pleural (paracenteza ) -Chirurgical-de electie-pericardectomia ( decorticarea pericardica) pe VD si VS cu extindere la nevoie pe marile vase si santurile ventriculare da rezultate excelente (vindecare)intr-o etapa timpurie-se prefera in ultimul timp operatia cu circulatie extracorporeala si prin sternotomie mediana cu debridarea depozitelor calcare cu ultrasunete

PLEUREZIA PURULENTA NETUBERCULOASA

Definitie pleurezia purulenta sau empiemul pleural este o colectie purulenta pleurala provocata de germeni piogenipoate cuprinde tot spatiul pleural sau o zona limitata

Etiopatogenie -infectie pulmonara (pneumonie bronhopneumonie abces pulmonar) germenii cei mai frecventi fiind pneumococul streptococul stafilococuldar si germeni anaerobi-orice proces ce introduce patogeni in spatiul pleuraltraumatisme toracicecontaminare in timpul unei interventii toracice-extensia unei infectii abdominale

Simptomatologie -tuse+febra+durere toracica-astenietranspiratiiscurtarea respiratiilor

Diagnosticul ndashclinic+paraclinic-VSHaccelerat leucocitoza ridicata- Examenul fizic poate pune in evidenta un edem al peretelui sensibilitate locala eventual adenopatie axilarareducerea zgomotelor respiratorii de partea afectata a toraceluimatitate la percutie

-Examenul radiologie poate afirma doar prezenta lichidului sediul si intinderea dar nu si existenta pleureziei purulente De obicei apare o opacitate omogena la baza sau in plin hemitorace

-Punctia exploratoare(toracocenteza) este absolut indispensabila pentru precizarea diagnosticului Puroiul contine numerose polimorfonucleare alterate si germenul in cauza

Evolutia este mult mai buna astazi datorita antibioterapiei decat in trecut cand frecvent apareau casexie deschiderea intr-o bronhie cu aparitia vomicii mai rar deschiderea la peretele toracic sau complicatii la distanta (abces cerebral artrita supurata meningite etc) Aceste complicatii pot aparea si astazi in absenta unui tratament corect si energic

Tratamentul-este medical si chirurgical-antibioterapia-10-14 zile antibiotice iv(cefalosporineclindamicinavancomicina)-toracocenteza si drenaj pe tub sunt eficiente in 50 din cazuri-fibrinolitice intrapleurale(urokinaza si activator tisular al plasminogenului)

-tratamentul simptomatic pentru calmarea durerii si a tusei tratamentul tonic general si gimnastica respiratorie completeaza masurile terapeutice medicale-terapia chirurgicala(toracotomie)-in cazul pleureziilor complicate ce nu raspund la tratament antibiotic

Stenoza aortica

DefEste valvulopatia caracterizata prin ingustarea orificiului aortic cu jenarea ejectarii sangelui dinVS in aortaprintr-un obstacol situat la nivelul valvulelor aortice sau in imediata lor apropiereEtiologie ndash este mai frecventa la barbati -Organica(valve lezate)-cauze RAAATScongenitala -Functionala-valve intacteorificiul aortic este mic in raport cu aorta si VS mult dilatateSimptomatologie- SA usoare sau medii pot fi asimptomatice timp indelungat -Simptome functionale-Dispnee de efort si mai tarziu paroxistica(astm cardiacEPA)-Durere precordiala de tip anginos-Lipotimie si sincopa de efort -Exobiectiv al cordului-Inspectia-normala sau soc apexian deplasat la stanga si in jos-Palparea-freamat systolic in spII-III ic drsoc apexian in jos si la stanga-Ascultatia-suflu sistolic in focarul aortei grdIV-VIde tip crescendo-descrescendocu timbru aspru ce iradiaza in regsupraclaviculara drsi arterele gatuluise aude mai bine in pozitie ridicata cu toracele aplecat inainte Semne periferice-Puls micin platou si intarziat(ldquoparvus et tardusrdquo)-TA-normala sau scazutaInvestigatii -Exrad-VS maritdilatarea aortei descendentecalcificari ale sigmoidelor aortice -EKG-semne de HVS -Ecocardiografie- masoara suprafata orificiului aortic -Fonocardiograma -Cateterism cardiac si angiografie coronariana TratamentAMedical-etiologicevitarea eforturilor fizice mari profilaxia grefei septiceprofilaxia si tratamentul decompensarii cardiace a aritmiilorBChirurgical-indicatiibsimptomatici sau cei asimptomatici dar cu suprafata orificiului aorticlt 075 cm 2supravietuire postoperatorie-85 la 5 aniMetode -Incizie comisurala-la copii si adolescenti cu SA congenitala -Inlocuire valvulara-de electie -Pontaj aorto-coronarian

CValvuloplastie transluminala percutana-pe 2 cai-cateterism arterial-cateterism venos-indicatiiadolescenti si tineri cu SA congenitala sau reumatismalavarstnici cu SA calcificata si ciptchirurgie IC severa bce refuza chirurgiaDLitotritia ultrasonica-in caz de SA calcificata

Stenoza mitrala (SM)

Def Este valvulopatia caracterizata prin ingustarea orificiului mitral ( normal are o suprafata de 4-6 cm 2) avand drept consecinta crearea unui obstacol in calea scurgerii sangelui din AS in VS cu cresterea presiunii in AP si VDEtiologie -RAA- 90 din cazuri este cea mai frecventa valvulopatie cu incidenta mai mare la femei -Endocardita bacteriana miocardita

-Stenoza mitrala senila (calcificari ateromatoza ) -Medicamente Ergotamina SimptomatologieASimptome functionale -Dispneea la inceput de efort devine apoi permanenta -Tusea seaca la inceput devine umeda -Hemoptizie(datorita HTP) -Palpitatiidurere precordialadisfagie ( prin compresia AS dilatat )disfonie (prin compresia nervului recurent stgde catre AS dilatat)BExobiectiv -Inspectia-facies mitral -Palparea-freamat catar(echivalentul palpator al uruiturii diastolice) puls micpulsatii epigastrice (semnul Harzer) -Ascultatia- cea mai importanta metoda de diagnostic-Clacmentul de deschidere a mitralei (CDM)-este un zgomot scurt de tonalitate inalta cu timbru pocnit ce se aude mai bine in spIV icstg-Uruitura diastolica-semnul cel mai important-se percepe la apex dupa CDMmai bine in decubit lateral stgsi dupa efforteste un zgomot rugosde tonalitate joasa da impresia de rulare de rostogolire a unui val lichidian continuu

Investigatii -Exradiologic-cord ldquomitralrdquo-cu bombarea arcului mijlociu stg(secundara dilatarii arterei pulmonare)reducerea spatiului retrocardiac (datorita dilatarii AS)uneori calcificarea mitralei -la explamanilor ndashmarirea umbrelor hilare prezenta liniilor Kerleyvoalarea campurilor pulmonare -ECG-P ldquomitralrdquosemne de HVD

-Ecocardiografie-permite calcularea suprafetei mitrale cea mai utila metoda de dgTratament Medical-evitarea eforturilor fizice maridieta hiposodata profilaxia secundara a RAAa endocarditei infectioase control cardiologic bianual -diureticebetablocante antitusive digitalice anticoagulante etc Chirurgical-indicatii-SM simptomatica (aria orificiului mitral sub 15 cm 2) -contraindicatii ndashIC ireductibilainsuficienta hepatica sau renala gravaMetode-Comisurotomia pe cord inchis-fie prin fracturare digitala transatrialafie cu ajutorul unui dilatator transventricular repara VM fara protezare -indicatii-valve suplenecalcificatefara tromboza atriala-supravietuirre la 18 ani=90-Comisurotomia pe cord deschis-avantaje-control vizualindepartarea trombilor atriali debridarea calcificarilor valvulare -Valvele biologice-xenogrefe porcineautogrefe care nu dau tromboembolihemoliza si lasa un flux valvular fiziologicsunt dificil de recoltatau rezistenta mecanica modesta si tendinta la endocardita fibroasa si calcificare -indicatii femei tinere varstnici afectiuni asociate cu risc hemoragic(ulcercoagulopatii)tratament anticoagulant dificil de controlat-Valvele mecanice(metal)-sunt rezistente accesibile in orice cantitate dar sunt trombogene(necesita anticoagulante toata viata)sunt deformabile-indicatii-endocardita infectioasa reinterventii pentru inlocuireHTAcopii si tineri-Valvuloplastia percutana transluminala-se introduce percutan un cateter prevazut cu un balonas gonflabilpe cale venoasa pana in ADrarrtransseptalrarrASse umfla balonasul sub control radiologic cu substanta de contrast balonul forteaza deschiderea VM marindu-i suprafata -indicatii-tineri cu valve suple necalcificate varstnici cu contraindicatii ptchirurgia generala persoane ce refuza chirurgia -CI-tromboza ASIM importanta asociata-rezultate-mortalitate intra-si postoperatorie lt 1

Tetralogia Fallot

Def Este un defect cardiac congenital in care sangele oxigenat se amesteca cu cel dezoxigenat in VS-10 din totalul bolilor de cord cea mai ν intalnita boala cianogena-este compusa din 4 anomalii anatomice

-Stenoza arterei pulmonare ndashleziunea cea mai importanta de care depind prognosticul si gravitatea formei clinice -Comunicarea interventriculara ndasheste larga si nerestrictiva -Dextropozitia aortei (deplasarea Ao de la minim pana la 50-75) -Hipertrofia VD

Este un extipic de sunt dreapta ndashstanga volumul acestui sunt depinzand de gradul stenozei pulmonare si de rezistenta vasculara sistemicaCea mai importanta consecinta a suntului este hipoxia tradusa clinic prin cianoza Exista formerdquo roz ldquo de boala in perioada de sugar cand acesta nu are cianoza dar pe masura ce creste aceasta devine evidentaEtiologie -Rubeola in timpul sarcinii (sau alte infectii virale ) -Nutritie prenatala foarte saraca -Consum de alcool la gravida -DZ matern necontrolat -Mamagt 40 aniSimptomatologie -Formele obisnuite de boala nu prezinta semne de IC in primul an de viata si nici cianoza in perioada de nou-nascut -Cianoza se instaleaza progresivinaintea varstei de 6 luni initial la buze si unghii apoi devine evidenta si permanenta -Degete hipocratice -Dispnee crize anoxice crize de cianoza + tahicardie + tahipnee cu maximul de incidenta intre 1- 4 ani asociate cu sincopa uneori convulsii crizele sunt mai frecvente dimineata -Tegumente palide (prin vasoconstrictie periferica) sau cianotice -La ascultatie- suflu in spII-III icstgcare se transmite in spateInvestigatii -Rdfcardiopulm-cord ldquoin sabotrdquo hipervascularizatie pulmonara dextropozitia aortei -ECG-HVD -Exhematologic-poliglobulie-6-7 milGRmm 3Hb-20 gHt-50-60 -Ecografia ndashde mare utilitate in dg-aorta ldquocalare ldquo pe septul interventricular continuitate aortico-mitrala -Ecocardiografia Doppler-evidentiaza gradientul pulmonar si anomaliile arterei pulmonare -Cateterismul si angiografia ndashindispensabile pentru bilantul preoperatorTratament Medical-in crizele anoxice-oxigen morfina subcutanbicarbonat de sodiu in acidoza medicamentul de electie ramane Propanolol iv

-in perioada de nou-nascut ndashcrizele de cianoza beneficiaza de perfuzii cu Prostaglandina E Chirurgical-anastomoza Blalock-Taussing-este o ATT intre asubclavie si artera pulmonara se face la sugarii de varsta mica cu greutmica si forme anatomice dificile -dilatarea stenozei pulmonare cu balon gonflabil -reparatia completa ndashideal in jurul varstei de 2 ani pe cord deschis

TRAUMATISMELE TORACELUI

Traumatismul toracic reprezinta totalitatea modificarilor morfologice si functionale locale si generale induse organismului de un agent traumatic ce a actionat la nivelul toracelui Pana la 75 dintre pacientii politraumatizati prezinta si TT (traumatism toracic)

Aproximativ 85 dintre TT pot fi tratate prin intubatie controlul durerii si pleurostomie doar in 15 din cazuri este necesara toracotomia

CELE 6 LEZIUNI LETALE CELE 6 LEZIUNI ASCUNSE

Obstrucţie aeriană Ruptura de aortă toracică

Pneumotorax deschis Leziuni traheo-bronsice

Pneumotorax cu bdquosupapardquo Contuzie miocardica

Tamponada cardiaca Ruptura de diafragm

Hemotorax masiv (gt1500ml) Ruptura de esofag

Voletul costal Contuzie pulmonara

CONTUZIILE TORACELUI

Pot fi produse prin mecanism direct (actiunea unui obiect contondent asupra toracelui) sau indirect (proiectarea toracelui) Diagnosticul se bazeaza pe anamneza si examenul clinic al pacientului care acuza durere toracica accentuata de miscare respiratie sau tuse prezinta escoriatii echimoze

hematoame seroame Morrel Lavalee (apar datorita forfecarii planurilor fasciale si constau in acumulari sero-

limfatice care pot avea uneori dimensiuni considerabile) rupturi musculare

O situatie particulara este cea a compresiunii violente a toracelui care duce la cresterea presiunii venoase in sistemul cav superior si ruptura capilarelor din acest teritoriu putem intalni semnul Morestin care consta in prezenta hemoragiei sclero-retiniene sau cianoza fetei hemoragii retiniene cu tulburari vizuale staza si edem cerebral cu pierdere de constienta

Tratamentul consta in repaus antialgice antiinflamatorii Seromul Morrel ndashLavalee se evacueaza prin punctie si se aplica un pansament compresiv In caz de suprainfectii se efectueaza incizie si drenaj aspirativ antibioterapie

Commotio cordis reprezinta alta situatie patologica aparuta in urma unei contuzii forte ale toracelui cum ar fi accidente sportive (minge proiectata in torace) Pacientul poate dezvolta fibrilatie ventriculara plusmn contuzie miocardica si necesita instituirea de urgenta a masurilor din cadrul Advanced Cardiac Life Support (ACLS)

FRACTURILE COSTALE

La copii datorita elasticitatii peretelui toracic fracturile costale sunt mai rare decat la batraniin schimb putem intalni leziuni pulmonare importante in lipsa afectarii osoase Astfel prezenta fracturilor costale la copii este dovada unui traumatism important Ca si celelalte fracturi coastele se pot rupe prin mecanism direct sau indirect Arcurile laterale ale coastelor C4-C8 sunt cele mai expuse

Fractura primelor 2 coaste (bine protejate) denota un impact puternic si are un potential lezional vascular mare (este necesar examenul angiografic)

Pacientul acuza durere accentuata de miscare respiratie si tuse (care devin superficiale si ineficiente) La palpare se pot observa crepitatii osoase sau mobilitate anormala (semne de certitudine) Daca la compresiunea antero-posterioara si latero-laterala a toracelui pacientul nu acuza durere putem afirma cu suficienta certitudine ca nu are fracturi costale Examinarea clinica atenta a

abdomenului este obligatorie avand in vedere ca fracturile coastelor inferioare cresc riscul aparitiei leziunilor splenice hepatice si renale Principalele consecinte ale fracturilor costale sunt durerea ineficienta tusei si afectarea mecanicii ventilatorii Aceste modificari duc la deteriorarea mecanismelor

de evacuare a secretiilor bronsice si atelectazie pulmonara sau pneumonie Combaterea agresiva a durerii (pricipala consecinta a fracturii costale) prin administrarea de antialgice opioide infiltratii locale injectare intrapleurala de antialgice antiinflamatorii nesteroidieneanestezie continua peridurala este cel mai important obiectiv al tratamentului deoarece prin cuparea durerii se intrerupe cercul vicios (pacientul va putea sa respire si sa tuseasca eficient) Toaleta

respiratorie riguroasa (gimnastica respiratorie tapotaj tuse eficienta) si repausul (fara imobilizarea toracelui) sunt de asemenea obligatorii Examenul radiologic trebuie repetat in vederea depistarii eventualelor complicatii Consolidarea prin formarea calusului apare dupa cca20-25 de zile

FRACTURILE STERNULUI

Fractura sternala este marca unui traumatism violent acest lucru duce la asocierea frecventa cu alte leziuni contuzie miocardica fracturi costale fracturi ale oaselor lungi traumatisme craniocerebrale leziuni aortice sau ale coloanei vertebrale (cel mai frecvent prin mecanism de compresiune

antero-posterioara) Fractura se produce frecvent in urma proiectarii toracelui pe volan

Pacientul prezinta durere locala tumefactie (hematom sau fractura cu deplasare) depresiune crepitatii osoase sau chiar prezenta unui ldquoclicrdquo Diagnosticul este inlesnit de radiografie toracica fata si profil De asemenea se efectueaza si EKG in vederea depistarii leziunilor miocardice

In cazul fracturilor sternale fara deplasare importanta si care nu se asociaza cu leziuni ce reclama interventie chirurgicala tratamentul este conservator si consta in repaus antialgice toaleta respiratorie riguroasa Evolutia este spre consolidare in 30-40 zile

In cazul fracturilor sternale cu deplasare (gt1cm) se va practica reducerea si stabilizare chirurgicala cu placi de osteosinteza sau fire metalice

Complicatiile cum ar fi pseudartroza sau durerea cronica necesita tratament chirurgical

DE RETINUT

- Arcurile laterale ale coastelor C4-C8 sunt cele mai expuse la fracturi

- Fractura primelor 2 coaste (bine protejate) denota un impact puternic si are un potential lezional vascular mare

- Combaterea agresiva a durerii este cel mai important obiectiv al tratamentului

- Fractura sternala este marca unui traumatism violent

- Fracturile sternale sunt frecvent asociate cu alte leziuni

VOLETUL COSTAL

Circa 20 din totalul pacientilor traumatizati prezinta volet costal Apare atunci cand 2 sau mai multe coaste adiacente sunt fracturate in cel cel putin 2 locurirdquo Cele mai frecvente sunt voletele anterolaterale

Voletele posterioare (localizate intre rahis si linia axilara mijlocie) sunt mai rare pentru ca apar intr-o zona protejata si bine angrenata de musculatura In schimb riscul de lezare a parenchimului pulmonar este mai mare in cazul voletelor posterioare In urma traumatismelor foarte violente poate rezulta zdrobirea traumatica extensiva a toracelui sau atritia (ldquotorace moalerdquo) care desigur are un prognostic grav Batranii persoanele slabe cu musculature diminuata au risc crescut de a dezvolta volet costal

Voletul reprezinta de fapt un bloc costal ce va avea o miscare paradoxala ndash voletul nu mai este supus actiunii muschilor respiratori presiunilor endotoracice ceea ce va determina retractie in inspir datorita presiunii negative si expansiune in expir Miscarea paradoxala durerea importanta asociata

(care impiedicand pacientul sa tuseasca si sa expectoreze eficient determina incarcarea cu secretii a arborelui bronsic) si contuzia pulmonara aproape constant prezenta au repercursiuni importante asupra mecanicii ventilatorii si intoarcerii venoase Clinic se observa deformarea toracelui si miscarea paradoxala (cand are amplitudine mica se evidentiaza doar la palpare) De asemenea unii pacienti pot sa nu dezvolte in primele 6 ore de la traumatism miscare paradoxala datorita contractiei musculare antalgice 75-80 dintre pacientii cu volet au contuzie pulmonara Mortalitatea si morbiditatea este mult crescuta de asocierea contuziei pulmonara mortalitatea in cazul voletului costal izolat este de 16 dar ajunge la 42 in prezenta contuziei pulmonare

La locul traumatismului voletul se poate imobiliza prin asezarea pacientului pe partea cu leziunea sau cu benzi de leucoplast Daca pacientul respira si tuseste (o necesitate importanta) efficient si nu are alte indicatii pentru interventia chirurgicala tratamentul este conservator si urmeaza principiile enuntate la managementul fracturilor costale Simpla prezenta a voletului costal nu constituie indicatie pentru intubatie

chiar daca ventilatia mecanica cu presiune pozitiva constituie o metoda de stabilizare interna a voletului Combaterea durerii este foarte importanta Majoritatea studiilor au demonstat ca analgezia epidurala continua conduce la cele mai bune rezultate 30-50 dintre pacientii cu

anestezie epidurala au risc de a dezvolta retentie acuta de urina si necesita cateterizare vezicala

Pacientii cu TCC si leziuni cerebrale cei cu tulburari de coagulare cei cu fracturi sau infectii rahidiene au contraindicatie de anestezie epidurala Pacientii vor fi monitorizati respirator si se va administra oxigen

Indicatiile ventilatiei mecanice (VM) sunt

- frecventa respiratorie gt 35respmin sau lt 8respmin

- PaO2 lt 60mmHg

- PaCO2 gt 55mmHg instalata brusc

In general contuzia pulmonara subiacenta este cea care dicteaza necesitatea ventilatiei mecanice De asemenea majoritatea pacientilor cu TCC ajung la VM

S-a demonstrat ce pacientii cu volet costal si contuzie pulmonara asociata nu au o evolutie mai buna in urma reducerii si stabilizarii chirurgicale a voletului Aceasta abordare chirurgicala nu duce la extubarea mai rapida a pacientilor (aceasta decizie depinde mai mult de gravitatea si evolutia contuzie

pulmonare decat de stabilitatea voletului)

Pacientii care beneficieaza cel mai mult in urma tratamentului chirurgical sunt cei cu volet costal mare instabil si fara contuzie pulmonara importanta (indicatia chirurgicala este data de instabilitatea mare a voletului cu modificarea semnificativa a mecanicii ventilatorii) sau cei care prezinta indicatie chirurgicala pentru alte leziuni Majoritatea studiilor au demonstat lipsa eficientei antibioprofilaxiei in cadrul tratamentului conservator Nici administrarea corticoizilor nu si-au dovedit eficacitatea

25-50 dintre pacientii cu volet costal dezvolta pneumonie in cursul evolutiei dar administarea profilactica a antibioticelor nu reduce riscul ci doar favorizeaza aparitia rezistentei microbiene

Complicatii cele mai frecvente ale voletului costal sunt durerea cronica consolidarea vicioasa cu dispnee persistenta si senzatie de ldquotorace ingustrdquo necroze septice sau aseptice mai ales la nivelul cartilajelor costale care sunt mai precar vascularizate

DE RETINUT

- 75-80 dintre pacientii cu volet au contuzie pulmonara mortalitatea si morbiditatea fiind mult crescuta de asocierea acestuia

- Simpla prezenta a voletului costal nu constituie indicatie pentru intubatie

- Combaterea durerii este foarte importanta

- Contuzia pulmonara subiacenta este cea care dicteaza necesitatea ventilatiei mecanice

- Pacientii care beneficieaza cel mai mult in urma tratamentului chirurgical sunt cei cu volet costal mareinstabil si fara contuzie pulmonara importanta

- Antibioprafilaxia si corticoterapia in cadrul tratamentului conservator sunt ineficiente

PNEUMOTORAXUL POSTTRAUMATIC

Se caracterizeaza prin prezenta aerului in cavitatea pleurala in urma unui traumatism Apare pana la 20 din totalul pacientilor traumatizati Fiziopatologic pneumotoraxul este

-inchis - aerul provine dintr-o leziune pulmonara de mici dimensiuni

- sufocant (ldquocu supapardquo) cand aerul patrunde in cavitatea pleurala in inspir dar nu mai poate iesi in expir initial colabeaza plamanul ipsilateral iar ulterior deplaseaza mediastinul si comprima si celalalt plaman ducand rapid la insuficienta respiratorie si scaderea intoarcerii venoase

- deschis cand aerul patrunde in spatiul pleural printr-o plaga parietala comunicarea directa cu exteriorul duce la acumularea rapida de aer intrapleural

Pneumotoraxul inchis se poate produce si in absenta fracturilor costale Cresterea brusca a presiunii intratoracice cu ruperea de alveole decelerarea rapida sau fisurarea unei bule de emfizem poate duce la pneumotorax in absenta leziunilor costale

Pacientul prezinta dureri la nivelul hemitoracelui respectiv dispnee cu polipnee superficialatahicardie tuse seaca accentuata de miscare anxietate La palpare se poate constata prezenta emfizemului subcutanat La percutie putem gasi timpanism iar la ascultatie diminuarea sau absenta murmurului vezicular la nivelul hemitoracelui afectat La pacientul traumatizat aceste manevre sunt uneori dificil de efectuat ele au o sensibilitate mica dar specificitatea este mare

Severitatea simptomatologiei depinde in general de volumul pneumotoraxului si de leziunile pulmonare preexistente In prezenta pneumotoraxului sufocant pacientul este anxios agitat relateaza senzatie de sufocare si inspiratie dificila si putem observa asimetria toracelui (hemitorace bombat cu spatii intercostale largite) cu diminuarea miscarilor respiratorii pe partea leziunii jugulare turgescente (semn ce poate lipsi in prezenta hipovolemiei posthemoragice) devierea traheei (apare tardiv) cianoza (necesita o anumita cantitate de hemoglobina redusa astfel incat poate fi absenta in prezenta hemoragiei importante) deplasarea matitatii cardiace coborarea marginii superioare a ficatului (pneumotorax drept)

Radiologic se constata hipertransparenta cu absenta desenului pulmonarlargirea spatiilor intercostalecolabarea plamanului spre hil in functie de marimea pneumotoraxului in prezenta unei cantitati mari de aer se poate observa deplasarea mediastinului in directia opusa leziunii

In cazul pneumotoraxului sufocant diagnosticul nu necesita confirmare radiologica (pentru ca timpul nu o permite si TREBUIE sa fie recunoscut clinic)deoarece reprezinta o urgenta majora fiind una din cele mai importante leziuni cu risc vital la pacientul traumatizatIn 23-35 din cazuri pneumotoraxul nu poate fi evidentiat la radiografia toracica (mai ales pneumotoraxul anterior) dar aceste leziuni oculte radiologic pot fi evidentiate foarte bine la examen CT care este cea mai buna metoda de detectare a acestei leziuni

Tratamentul pneumotoraxului sufocant constituie o urgenta majora Se practica toracenteza in spatiul 2 sau 3 intercostal pe linia medioclaviculara cu un ac gros de punctie sau daca conditiile permit se practica pleurostomie de urgenta in spatiul 4-5 intercostal pe linia axilara medie (pana la 80 dinte pacienti prezinta si hemotorax asociat si pleurostomia in sp 2-3 intercostal pe linie medioclaviculara nu este indicata in trauma)

Pneumotoraxul de mici dimensiuni ( 10-15 din totalul hemitoracelui respectiv) si pacientul fara acuze subiective importante se trateaza conservator antialgice toaleta respiratorie monitorizare clinica si control radiologic la 6-8 si la 24 ore Daca pacientul necesita ventilatie mecanica prezinta acuze subiective importante sau pneumotoraxul ocupa mai mult de 15 din hemitoracele respectiv este necesara interventia chirurgicala

In pneumotoraxul deschis se ocluzioneaza rapid cu pansament etans si ulterior pleurostomie Antibioterapia este obligatorie

Cele mai eficiente masuri de profilaxie a complicatiilor septice (cel mai frecvent empiemul) constau efectuarea pleurostomiei in conditii de sterilitatea maxima si drenajul corect

Dupa practicarea pleurostomiei se efectueaza o radiografie pulmonara de control pentru verificarea amplasarii corecte si eficiente a tubului Daca se constata prezenta in continuare a aerului sau chiar cresterea in dimensiuni a pneumotoraxului se verifica etansitatea conexiunilor sau posibilitatea comunicarii ultimei gauri a tubului cu exteriorul dar de obicei cauza o reprezinta

leziunile traheo-bronsice asociate Pleurostomia se suprima atunci cand nu se mai constata exteriorizarea aerului si radiografia de control arata un plaman expansionat la perete Daca se cantata persistenta pneumotoraxului dupa un interval de 3-5 zile in prezenta unui drenaj pleural corect (exista riscul infundarii tubului cu fibrina sau tubul este plasat intr-o fisura pulmonara) se indica toracoscopia

HEMOTORAXUL

Reprezinta acumularea sangelui in spatiul pleuralApare la cca 25 din totalul pacientilor cu traumatisme toracice Sangele provine din parenchimul pulmonar pachetul vascular intercostal artera mamara interne (toracica interna) cord sau vasele mari In contuziile pulmonare cel mai frecvent hemotoraxul este consecinta fracturilor costale si de obicei se opreste spontan Daca pleura parietala ramane intacta se formeaza un hematom extrapleural si hemoragia tinde sa se opreasca rapid Uneori ajunge la dimensiuni considerabile si chiar daca e asimptomatic diagnosticul lui confera explicatia anemie posthemoragice la pacientii traumatizatiDe asemenea se poate suprainfecta (pacientul devine febril) in cursul evolutiei si acest lucru trebuie avut intotdeauna in vedere atunci cand investigam un sindrom febril de etiologie neprecizata la un pacient traumatizat

Pacientul acuza dureri la nivelul hemitoracelui respectiv dispnee La percutie gasim matitate si la ascultatie murmurul vezicular poate fi diminuat sau abolit Hemotoraxul poate fi mic (lt500ml)moderat (500-1500ml) sau masiv (gt1500ml) Un hemitorace poate acumula 50 din volumul sangelui circulant In cazul hemotoraxului masiv pacientul se poate prezenta in soc hemoragic cu hipotensiune tahicardietahipnee dispnee

Radiografia toracica evidentiaza prezenta revarsatului pleural De asemenea la examinarea CT a toracelui (se efecueaza la pacientii stabili hemodinamic) se depisteaza cu mare acuratete revarsatele pleurale si se

pot diferentia de opacitatile datorate contuziilor pulmonare La 50 dintre pacientii cu leziuni toracice severe care au avut radiografie toracica initiala normala s-au descoperit leziuni la examenul CT thoracic Deci CT toracic este obligatoriu la pacientii stabili hemodinamic cu traumatisme toracice severe In centre medicale care nu dispun de ecografie sau CT punctia pleurala poate fi o metoda utila de diagnostic (exteriorizare de sange necoagulabil)

In hemotoraxul de mici dimensiuni(lt300ml) se recurge la supraveghere

Daca cantitatea de sange depaseste 300ml se practica pleurostomie de evacuare si drenaj inchis Antibioprofilaxia nu este eficienta sau se administreaza maxim 24 ore cefalosporine de generatia a 2-a Se indica toracotomia( si resuscitare volemica agresiva) in urmatoarele situatii

- evacuarea a gt1500ml pe tubul de pleurostomie

- debit gt 200mlora 4 ore consecutiv la tineri si gt150mlora 3 ore consecutiv la bartani(peste65ani) pe tubul de pleurostomie

- TA sistolica lt80mmHg sau o scadere cu mai mult de 40mHg fata de valoarea obisnuita in ciuda resuscitarii adecvate

La pacientii echilibrati hemodinamic si care nu prezinta alte indicatii de toracotomie poate fi tentata toracoscopia De asemenea prezenta cheagurilor cu imposibilitatea drenarii adecvate poate necesita interventie chirurgicala( toracoscopie sau toracotomie)

In general un procent mai mic de 10 dintre pacientii cu traumatisme toracice inchise au necesitat toracotomie pentru controlul sangerarii

Empiemul pleural este una dinte cele mai frecvente complicatii ale hemotoraxuluiDiagnosticul poate fi sugerat de aparitia febrei leucocitozei sau insuficientei respiratorii Tratamentul consta in drenaj(pleurostomie punctie ghidata CT sau ecografic) toracoscopie( doar precoce tardiv nu este indicatadin cauza aderentelor) sau toracotomie si decorticare adica rezectia pleurei ingrosate (nu se practica in prezenta sepsisului sever) gimnastica respiratorie si antibioterapie ghidata dupa antibiogramaInstilarea intrapleurala de fibrinolitice la pacientii cu empiem posttraumatic a dat rezultate controversate

Drenajul pleural se suprima atunci cand debitul scade sub 100-150ml24 ore si radiografia pulmonara de control sau ecografia demonstreaza eficienta drenajului

Daca la 3-5 zile debitul drenajului se mentine ridicat sau radiografia pulmonara nu este satisfacatoare se indica toracoscopia Dupa 5 zile

indicatia este de toracotomie

Trombembolismul pulmonar

Trombembolismul pulmonar reprezinta obstructia arterelor pulmonare de catre trombusii venosi sau cardiaci formati in sistemul venos sau in cordul dreptTromembolismul pulmonar este cel mai adesea o consecinta a tromboflebitei venelor profunde ale membrelor inferioare sau a venelor pelvieneStarile care contribuie la staza venoasa predispun la formarea de trombi Printre acestea se numarainterventiile chirurgicale recente

obezitatea neoplaziile imobilizarea prelungita sarcina si lauzia infarctul miocardic acut insuficienta cardiaca dreapta fibrilatia atriala varsta inaintata

Riscul tromembolismului pulmonar este sporit la femeile care folosesc contraceptive oraleLa dislocalocarea trombusilor se produce deplasarea lor prin sistemul venos pana la circulatia arteriala pulmonaraUn rol important in dislocarea trobusilor il are sediul pricipal al trombozei venoase vechimea trombusului si gradul de fixare al acestuia de peretele venosSemne si simptome1embolia pulmonara masiva-peste 50din cazuri deces in prima ora de la debut -durere toracica violentaretrosternala -dipnee severa persistenta(tahipnee) cu cianoza -sincopa si moarte subita ca prima manifestare de debut in cateva minuteExamen obiectiv-bolnav palidtranspiratii recipolipneecianoza extremitatilorhTAoligo-anuriehipoperfuzie cerebrala(agitatiestupoareconfuziecoma)2infarct pulmonar-durere toracica brusca cu caracter pleural(accentuata in inspir)durata 1-2zile -dispnee -hemoptizie initial sange rosu apoi brun-negricios in cateva zile -febra=IP complicat(suprainfectatpneumonie asociata) Paraclinic-leucocitoza moderataLDH crescut

Exradiologic-60 normal sau revarsat pleural(30)hipervascularizatia unui plaman(hipercirculatia plamanului fara embolie)EKG-normal sau tahicardieMetodele de baza ndashScintigrafia pulmonara si Ecocardiografia(dilatatia AD si VD si prezenta trombusilor in cord drept)Tratament Tratamentul trombembolismului pulmonar trebuie sa fie de urgenta El consta in administrarea de anticoagulante (heparina) si medicamente trombolitice (streptokinaza urokinaza)Desi tratamentul de baza este cel anticoagulant si trombolitic sunt necesare si masuri adjuvante-hipoxia va fi tratata prin administrarea de oxigen pe sonda intranazala -suprimarea durerii se va realiza cu substante opiacee deoarece antiinflamatoarele nesteroidiene afecteaza functia plachetelor si predispun la sangerareTratamentul chirurgical are indicatii foarte restranse datorita riscului crescut de mortalitate intra si post operatorie Consta in intreruperea venei cave inferioare sau embolectomie pulmonara

TROMBOZA VENOASĂ SUPERFICIALĂ ŞI PROFUNDĂ

Este un proces de coagulare intravasculară care afectează sistemul venos icircnsoţit de o reacţieinflamatorie a peretelui venos Se utilizează şi alte denumiri cum ar fi tromboflebită flebită flebotrombozăEtiopatogenia recunoaşte factori favorizanţi şi factori determinanţi Factorii favorizanţi sunt

endogeni (vacircrsta peste 60 ani sexul feminin şi ereditatea) şi

exogeni (alimentaţia hiperlipidicătraumatismele medicaţia cu anticoncepţionale diuretice vitamina K stresul)

Factorii determinanţi sunt leziunea parietală venoasă (traumatisme

externe cateterizăricompresiuni) staza venoasă (repaus prelungit la pat după

traumatisme sau operaţii stări dehipovolemie obezitate insuficienţă cardiacă) şi

hipercoagulabilitatea (trombocitoze poliglobuliitrombopatii meteorism abdominal prelungit postpartum cancere) realizacircnd triada VIRCHOW

Sediul obişnuit de debut al trombozei este la nivelul venelor gambiere şi al venelor pelvineRiscul maxim de embolie 8ndash12 zile postoperator momente icircn care desprinderea trombusuluide pe

peretele venos este frecventă O dată format tendinţa trombusului este de extindere icircn axulvenos profund cu blocarea fluxului venos şi creşterea presiunii distal de obstacol Aceasta duce la apariţia edemului extremităţii respective care poate fi foarte mare icircn caz de extindere a trombozei la venele iliace sau vena cavă inferioară Icircn tromboza localizată la nivelul sistemului venos superficialfluxul profund nefiind afectat nu se produce edem dar pot fi importante fenomenele inflamatorii periflebitice putacircnd evolua pacircnă la procese supurative Icircn tromboza venoasă superficială riscul emboliei este foarte mic spre deosebire de tromboza profundăSimptomatologia recunoaşte semne generale

febră peste 38degC (semnul MICHAELIS) şi carenu scade la antibiotice

pulsul accelerat progresiv bdquocăţărătorrdquo (MAHLER)

nelinişte agitaţieSemne locale

durerea sub formă de greutate sau crampe gambiere

tegumente destinselucioase şi icircmpăstare profundă a gambei semn al edemului subfascial Diametrul gambei interesateeste mai mare ca cel al gambei indemne o diferenţă mai mare de 2 cm fiind sugestivă pentrutromboflebită

semnul MEYER ndash durere medial de tibie la 10 cm sub articulaţia genunchiului

Formele clinice se pot clasifica după mai multe criterii După evoluţie se descriu formesupraacute acute subacute latente (cronice) şi recidivate După sistemul venos afectat forme superficiale şi profundeDupă topografie1048697 tromboflebita membrului inferior (cea mai frecventă)1048697 tromboflebita membrului superior1048697 tromboflebita unor vene viscerale v portă (pileflebită) v splenică v renală vv pelvine1048697 tromboflebita migratorie TROUSSEAU (paraneoplazică)După localizare1048697 tromboza gambieră ndash cu icircmpăstarea gambei dar fără edem prea mare1048697 tromboza popliteo-femurală ndash cu edem pacircnă la genunchi1048697 tromboza ileo-femurală ndash cu edem alb al gambei şi coapsei (flegmatia alba dolens) 1048697 tromboza extinsă la venele iliace interne (hipogastrice) ndash se manifestă cu dureri icircn etajulabdominal inferior dureri lombare dureri rectale disurie retenţie de urină accentuarea desenului venos superficial deasupra arcadei inghinale

1048697 tromboza venei cave inferioare ndash se manifestă cu edeme bilaterale ale membrelor inferioarecirculaţie colaterală de tip cavo-cav scăderea TA

Explorările paraclinice care se practică pentru a obiectiva starea sistemului venos superficial şi profund sunt echografia doppler flebografia scintigrafia cu fibrinogen marcat cu iod radioactiv

Complicaţiile care pot apărea icircn cursul evoluţiei trombozelor venoase sunt emboliapulmonară gangrena venoasă sindromul posttrombotic (care este o complicaţie a trombozei venoase profunde) şi insuficienţa venoasă cronică (care defineşte icircn special o complicaţie a trombozei superficiale)

Tratamentul trombozei venoase este profilactic şi curativTratamentul profilactic vizează persoanele cu risc crescut trombogen care urmează să suporte intervenţii chirurgicale majore (icircn special ortopedice urologice ginecologice oncologice) sau care sunt imobilizate perioade mai lungi la pat Se folosesc heparinele cu masă moleculară mică (FragminFraxiparin Clexan Clivarin Inohep) tratamentul icircncepacircnd preoperator şi continuat postoperator 714 30 zile sau mai mult icircn funcţie de situaţieSe va urmări concomitent echilibrarea corectă volemică şi hidroelectrolitică pentru a prevenicreşterea vacircscozităţii sacircngelui şi mobilizarea precoce postoperator prin mişcări pasive şi activeIcircn cazul operaţiilor lungi şi al bolnavilor obezi cu varice se indică utilizarea ciorapilor elasticisau a bandajelor compresive pre- intra- şi postoperator pacircnă la reluarea mobilizării De asemenea icircncursul operaţiei se recomandă ca planul membrelor inferioare să fie mai sus decacirct planul abdomenuluipentru a uşura icircntoarcerea venoasăTratamentul curativ este medical şi chirurgical Tratamentul medical este tratamentulanticoagulant heparinic icircn formele gambiere şi cel fibrinolitic icircn formele iliofemuraleHeparina se administrează 5000 UI iv icircn bolus urmat de 500-1000 UIoră iv timp de 7-10zile Se asociază anticoagulante dicumarinice (Trombostop) 1-2 tbzi urmărind indicele deprotrombină care trebuie să scadă la 20-30 şi să se menţină la această valoare pe toată durata tratamentului care va fi de 3 pacircnă la 6 luni Tratamentul heparinic izolat (fără dicumarinice) se urmăreşte cu timpul de coagulare care trebuie să fie la 2-3 ori mai mare decacirct normalulTromboflebita gambieră impune repaus la pat cu membrul afectat ridicat 30-40 cm faţă de

orizontală Se asociază terapie antiinflamatorie şi analgezică

Tratamentul fibrinolitic cu strepto- sau urokinază se aplică icircn formele iliofemurale Seadministrează doză de atac 250000 UI icircn 30 minute apoi 100000 UIzi icircn perfuzie timp de 6 zileapoi heparină 500-1000 UIoră iv şi dicumarinice Terapia fibrinolitică prezintă risc important de reacţii alergice (pacircnă la şoc anafilactic) de hemoragii şi embolii pulmonare prin mobilizarea de trombi Datorită acestor riscuri fibrinoliza este contraindicată la bolnavi peste 65 de ani (risc de hemoragie cerebrală) la bolnavii cu ulcer gastric sau duodenal şi la cei operaţi recent

Tratamentul chirurgical Icircn formele iliofemurale icircn primele 10 zile de evoluţie se poate facetrombectomie chirurgicală Trombectomia iliacă profundă se face sub anestezie locală Se descoperă vena femurală interesată de procesul patologic şi se practică trombectomie prin fogartizare (se trece sonda FOGARTY icircn iliacă deasupra trombusului şi se retrage cu balonaşul umflat) Icircn cursul manevrei bolnavul expiră forţat cu glota icircnchisă (manevra VALSALVA) pentru a icircmpiedica trecerea trombusului icircn vena cavă şi riscul de a ajunge icircn arterele pulmonare

VARICELE MEMBRELOR INFERIOARE

Varicele sunt dilatatii permanente si neregulate ale venelor Desi in principiu orice vena ar putea deveni varicoasa in practica varicele sunt localizate de regula in jumatatea inferioara a corpului mai ales la nivelul membrelor inferioare si atunci intereseaza mai ales venele subcutanate

Cauze-determinate de o slabiciune a peretelui venosDatorita scaderii tonicitatii peretelui venos o parte a coloanei de sange care ar trebui sa urce dinspre periferie spre inima stagneaza la nivelul sistemului venos superficial al membrului inferior determinand aparitia dilatatiilor venoase(varice hidrostatice-varice primare)Varicele secundare sunt urmarea unei hipertensiuni venoase cel mai adesea o TVP

SimptomeBolnavii cu varice primare pot avea senzatia de greutate sau tensiune in gamba uneori dureri usoare parestezii sau prurit mai ales spre seara dupa ortostatismul din cursul zilei ocazional crampe musculare nocturne Durerile din clinostatism si din timpul mersului au alte cauze care pot fi mascate de varice Paresteziile (arsuri furnicaturi intepaturi) pot fi prezente si in cazul varicelor intradermice produse prin dilatatii venoase postcapilare

Venele varicoase superficiale sunt de regula usor vizibile chiar si la obezi

Edemele perimaleolare usoare vesperale situate mai ales intern la nivelul gleznei sunt frecvente Ele dispar dupa repausul din cursul noptii si pot fi prevenite prin compresia externa adecvata sau in cazurile mai usoare prin evitarea situatiilor care produc staza in teritoriul venos respectiv Edemele mai exprimate nu se datoreaza varicelor

DiagnosticExamenul clinic este practic totdeauna suficient pentru diagnosticul varicelor dar este insuficient pentru localizarea exacta a perforantelor si comunicantelor insuficiente si adesea si pentru stabilirea existentei refluxului retrograd si a capacitatii functionale a venelor profunde

Flebografia cu aplicare de garou la nivelul gleznei si utilizarea probei Valsalva permite vizualizarea fiecarei perforante sau comunicante incompetente da relatii exacte asupra sistemului venos profund si poate pune in evidenta un reflux retrograd in safene

Ecografia Doppler mai ales cu culori codificate poate detecta refluxul retrograd in safene sau cel prin comunicante si perforante in venele superficiale Fiind o metoda specifica suficient de sensibila si neinvaziva este utila mai ales cand un examen clinic corect al safenelor nu este practicabil (obezitate safena mica in portiunea subaponevrotica) sau este neconcludent (varice tronculare putin exprimate)

Alte mijloace de explorare paraclinica se folosesc numai ocazional arteriografia pentru stabilirea si localizarea unui scurtcircuit arteriovenos in cazul varicelor secundare prin acest mecanism sau pentru aprecierea patentei sistemului arterial in caz de varice insotite de claudicatie intermitenta determinarea presiunii venoase pentru stabilirea indicatiei operatorii in varicele secundare

TRATAMENT

TRATAMENT CHIRURGICAL consta in excluderea din circulatie a venelor dilatate

Prin ligaturi superioare si inferioare a vv dilatate Excizia vv dilatate Injectarea de substante sclerozante in varice Sclerozarea cu sonde laser a varicelor

PURTAREA DE CIORAPI ELASTICI

TRATAMENT PREVENTIV

ndashvenotonice DETRALEX

-evitarea- ortostatismului prelungit obezitatiitocuri inalteexpunere prelungita la soarebai fierbintisaunamasaje anticeluliticeanticonceptional

-in timpul statului in picioare indelungat sau calatorii cu avionultrenulmasinacel putin din 2 in 2 ore miscari ale gambeirotatia picioruluiridicare-coborare pe varfuri

-dus cu apa rece la nivelul gambelor de jos in sus -picioarele ridicate la 30 ˚in timpul noptii

• CHISTUL HIDATIC PULMONAR
• Limfangita
• • PLEUREZIA PURULENTA NETUBERCULOASA
  • • Trombembolismul pulmonar

-tratamentul simptomatic pentru calmarea durerii si a tusei tratamentul tonic general si gimnastica respiratorie completeaza masurile terapeutice medicale-terapia chirurgicala(toracotomie)-in cazul pleureziilor complicate ce nu raspund la tratament antibiotic

Stenoza aortica

DefEste valvulopatia caracterizata prin ingustarea orificiului aortic cu jenarea ejectarii sangelui dinVS in aortaprintr-un obstacol situat la nivelul valvulelor aortice sau in imediata lor apropiereEtiologie ndash este mai frecventa la barbati -Organica(valve lezate)-cauze RAAATScongenitala -Functionala-valve intacteorificiul aortic este mic in raport cu aorta si VS mult dilatateSimptomatologie- SA usoare sau medii pot fi asimptomatice timp indelungat -Simptome functionale-Dispnee de efort si mai tarziu paroxistica(astm cardiacEPA)-Durere precordiala de tip anginos-Lipotimie si sincopa de efort -Exobiectiv al cordului-Inspectia-normala sau soc apexian deplasat la stanga si in jos-Palparea-freamat systolic in spII-III ic drsoc apexian in jos si la stanga-Ascultatia-suflu sistolic in focarul aortei grdIV-VIde tip crescendo-descrescendocu timbru aspru ce iradiaza in regsupraclaviculara drsi arterele gatuluise aude mai bine in pozitie ridicata cu toracele aplecat inainte Semne periferice-Puls micin platou si intarziat(ldquoparvus et tardusrdquo)-TA-normala sau scazutaInvestigatii -Exrad-VS maritdilatarea aortei descendentecalcificari ale sigmoidelor aortice -EKG-semne de HVS -Ecocardiografie- masoara suprafata orificiului aortic -Fonocardiograma -Cateterism cardiac si angiografie coronariana TratamentAMedical-etiologicevitarea eforturilor fizice mari profilaxia grefei septiceprofilaxia si tratamentul decompensarii cardiace a aritmiilorBChirurgical-indicatiibsimptomatici sau cei asimptomatici dar cu suprafata orificiului aorticlt 075 cm 2supravietuire postoperatorie-85 la 5 aniMetode -Incizie comisurala-la copii si adolescenti cu SA congenitala -Inlocuire valvulara-de electie -Pontaj aorto-coronarian

CValvuloplastie transluminala percutana-pe 2 cai-cateterism arterial-cateterism venos-indicatiiadolescenti si tineri cu SA congenitala sau reumatismalavarstnici cu SA calcificata si ciptchirurgie IC severa bce refuza chirurgiaDLitotritia ultrasonica-in caz de SA calcificata

Stenoza mitrala (SM)

Def Este valvulopatia caracterizata prin ingustarea orificiului mitral ( normal are o suprafata de 4-6 cm 2) avand drept consecinta crearea unui obstacol in calea scurgerii sangelui din AS in VS cu cresterea presiunii in AP si VDEtiologie -RAA- 90 din cazuri este cea mai frecventa valvulopatie cu incidenta mai mare la femei -Endocardita bacteriana miocardita

-Stenoza mitrala senila (calcificari ateromatoza ) -Medicamente Ergotamina SimptomatologieASimptome functionale -Dispneea la inceput de efort devine apoi permanenta -Tusea seaca la inceput devine umeda -Hemoptizie(datorita HTP) -Palpitatiidurere precordialadisfagie ( prin compresia AS dilatat )disfonie (prin compresia nervului recurent stgde catre AS dilatat)BExobiectiv -Inspectia-facies mitral -Palparea-freamat catar(echivalentul palpator al uruiturii diastolice) puls micpulsatii epigastrice (semnul Harzer) -Ascultatia- cea mai importanta metoda de diagnostic-Clacmentul de deschidere a mitralei (CDM)-este un zgomot scurt de tonalitate inalta cu timbru pocnit ce se aude mai bine in spIV icstg-Uruitura diastolica-semnul cel mai important-se percepe la apex dupa CDMmai bine in decubit lateral stgsi dupa efforteste un zgomot rugosde tonalitate joasa da impresia de rulare de rostogolire a unui val lichidian continuu

Investigatii -Exradiologic-cord ldquomitralrdquo-cu bombarea arcului mijlociu stg(secundara dilatarii arterei pulmonare)reducerea spatiului retrocardiac (datorita dilatarii AS)uneori calcificarea mitralei -la explamanilor ndashmarirea umbrelor hilare prezenta liniilor Kerleyvoalarea campurilor pulmonare -ECG-P ldquomitralrdquosemne de HVD

-Ecocardiografie-permite calcularea suprafetei mitrale cea mai utila metoda de dgTratament Medical-evitarea eforturilor fizice maridieta hiposodata profilaxia secundara a RAAa endocarditei infectioase control cardiologic bianual -diureticebetablocante antitusive digitalice anticoagulante etc Chirurgical-indicatii-SM simptomatica (aria orificiului mitral sub 15 cm 2) -contraindicatii ndashIC ireductibilainsuficienta hepatica sau renala gravaMetode-Comisurotomia pe cord inchis-fie prin fracturare digitala transatrialafie cu ajutorul unui dilatator transventricular repara VM fara protezare -indicatii-valve suplenecalcificatefara tromboza atriala-supravietuirre la 18 ani=90-Comisurotomia pe cord deschis-avantaje-control vizualindepartarea trombilor atriali debridarea calcificarilor valvulare -Valvele biologice-xenogrefe porcineautogrefe care nu dau tromboembolihemoliza si lasa un flux valvular fiziologicsunt dificil de recoltatau rezistenta mecanica modesta si tendinta la endocardita fibroasa si calcificare -indicatii femei tinere varstnici afectiuni asociate cu risc hemoragic(ulcercoagulopatii)tratament anticoagulant dificil de controlat-Valvele mecanice(metal)-sunt rezistente accesibile in orice cantitate dar sunt trombogene(necesita anticoagulante toata viata)sunt deformabile-indicatii-endocardita infectioasa reinterventii pentru inlocuireHTAcopii si tineri-Valvuloplastia percutana transluminala-se introduce percutan un cateter prevazut cu un balonas gonflabilpe cale venoasa pana in ADrarrtransseptalrarrASse umfla balonasul sub control radiologic cu substanta de contrast balonul forteaza deschiderea VM marindu-i suprafata -indicatii-tineri cu valve suple necalcificate varstnici cu contraindicatii ptchirurgia generala persoane ce refuza chirurgia -CI-tromboza ASIM importanta asociata-rezultate-mortalitate intra-si postoperatorie lt 1

Tetralogia Fallot

Def Este un defect cardiac congenital in care sangele oxigenat se amesteca cu cel dezoxigenat in VS-10 din totalul bolilor de cord cea mai ν intalnita boala cianogena-este compusa din 4 anomalii anatomice

-Stenoza arterei pulmonare ndashleziunea cea mai importanta de care depind prognosticul si gravitatea formei clinice -Comunicarea interventriculara ndasheste larga si nerestrictiva -Dextropozitia aortei (deplasarea Ao de la minim pana la 50-75) -Hipertrofia VD

Este un extipic de sunt dreapta ndashstanga volumul acestui sunt depinzand de gradul stenozei pulmonare si de rezistenta vasculara sistemicaCea mai importanta consecinta a suntului este hipoxia tradusa clinic prin cianoza Exista formerdquo roz ldquo de boala in perioada de sugar cand acesta nu are cianoza dar pe masura ce creste aceasta devine evidentaEtiologie -Rubeola in timpul sarcinii (sau alte infectii virale ) -Nutritie prenatala foarte saraca -Consum de alcool la gravida -DZ matern necontrolat -Mamagt 40 aniSimptomatologie -Formele obisnuite de boala nu prezinta semne de IC in primul an de viata si nici cianoza in perioada de nou-nascut -Cianoza se instaleaza progresivinaintea varstei de 6 luni initial la buze si unghii apoi devine evidenta si permanenta -Degete hipocratice -Dispnee crize anoxice crize de cianoza + tahicardie + tahipnee cu maximul de incidenta intre 1- 4 ani asociate cu sincopa uneori convulsii crizele sunt mai frecvente dimineata -Tegumente palide (prin vasoconstrictie periferica) sau cianotice -La ascultatie- suflu in spII-III icstgcare se transmite in spateInvestigatii -Rdfcardiopulm-cord ldquoin sabotrdquo hipervascularizatie pulmonara dextropozitia aortei -ECG-HVD -Exhematologic-poliglobulie-6-7 milGRmm 3Hb-20 gHt-50-60 -Ecografia ndashde mare utilitate in dg-aorta ldquocalare ldquo pe septul interventricular continuitate aortico-mitrala -Ecocardiografia Doppler-evidentiaza gradientul pulmonar si anomaliile arterei pulmonare -Cateterismul si angiografia ndashindispensabile pentru bilantul preoperatorTratament Medical-in crizele anoxice-oxigen morfina subcutanbicarbonat de sodiu in acidoza medicamentul de electie ramane Propanolol iv

-in perioada de nou-nascut ndashcrizele de cianoza beneficiaza de perfuzii cu Prostaglandina E Chirurgical-anastomoza Blalock-Taussing-este o ATT intre asubclavie si artera pulmonara se face la sugarii de varsta mica cu greutmica si forme anatomice dificile -dilatarea stenozei pulmonare cu balon gonflabil -reparatia completa ndashideal in jurul varstei de 2 ani pe cord deschis

TRAUMATISMELE TORACELUI

Traumatismul toracic reprezinta totalitatea modificarilor morfologice si functionale locale si generale induse organismului de un agent traumatic ce a actionat la nivelul toracelui Pana la 75 dintre pacientii politraumatizati prezinta si TT (traumatism toracic)

Aproximativ 85 dintre TT pot fi tratate prin intubatie controlul durerii si pleurostomie doar in 15 din cazuri este necesara toracotomia

CELE 6 LEZIUNI LETALE CELE 6 LEZIUNI ASCUNSE

Obstrucţie aeriană Ruptura de aortă toracică

Pneumotorax deschis Leziuni traheo-bronsice

Pneumotorax cu bdquosupapardquo Contuzie miocardica

Tamponada cardiaca Ruptura de diafragm

Hemotorax masiv (gt1500ml) Ruptura de esofag

Voletul costal Contuzie pulmonara

CONTUZIILE TORACELUI

Pot fi produse prin mecanism direct (actiunea unui obiect contondent asupra toracelui) sau indirect (proiectarea toracelui) Diagnosticul se bazeaza pe anamneza si examenul clinic al pacientului care acuza durere toracica accentuata de miscare respiratie sau tuse prezinta escoriatii echimoze

hematoame seroame Morrel Lavalee (apar datorita forfecarii planurilor fasciale si constau in acumulari sero-

limfatice care pot avea uneori dimensiuni considerabile) rupturi musculare

O situatie particulara este cea a compresiunii violente a toracelui care duce la cresterea presiunii venoase in sistemul cav superior si ruptura capilarelor din acest teritoriu putem intalni semnul Morestin care consta in prezenta hemoragiei sclero-retiniene sau cianoza fetei hemoragii retiniene cu tulburari vizuale staza si edem cerebral cu pierdere de constienta

Tratamentul consta in repaus antialgice antiinflamatorii Seromul Morrel ndashLavalee se evacueaza prin punctie si se aplica un pansament compresiv In caz de suprainfectii se efectueaza incizie si drenaj aspirativ antibioterapie

Commotio cordis reprezinta alta situatie patologica aparuta in urma unei contuzii forte ale toracelui cum ar fi accidente sportive (minge proiectata in torace) Pacientul poate dezvolta fibrilatie ventriculara plusmn contuzie miocardica si necesita instituirea de urgenta a masurilor din cadrul Advanced Cardiac Life Support (ACLS)

FRACTURILE COSTALE

La copii datorita elasticitatii peretelui toracic fracturile costale sunt mai rare decat la batraniin schimb putem intalni leziuni pulmonare importante in lipsa afectarii osoase Astfel prezenta fracturilor costale la copii este dovada unui traumatism important Ca si celelalte fracturi coastele se pot rupe prin mecanism direct sau indirect Arcurile laterale ale coastelor C4-C8 sunt cele mai expuse

Fractura primelor 2 coaste (bine protejate) denota un impact puternic si are un potential lezional vascular mare (este necesar examenul angiografic)

Pacientul acuza durere accentuata de miscare respiratie si tuse (care devin superficiale si ineficiente) La palpare se pot observa crepitatii osoase sau mobilitate anormala (semne de certitudine) Daca la compresiunea antero-posterioara si latero-laterala a toracelui pacientul nu acuza durere putem afirma cu suficienta certitudine ca nu are fracturi costale Examinarea clinica atenta a

abdomenului este obligatorie avand in vedere ca fracturile coastelor inferioare cresc riscul aparitiei leziunilor splenice hepatice si renale Principalele consecinte ale fracturilor costale sunt durerea ineficienta tusei si afectarea mecanicii ventilatorii Aceste modificari duc la deteriorarea mecanismelor

de evacuare a secretiilor bronsice si atelectazie pulmonara sau pneumonie Combaterea agresiva a durerii (pricipala consecinta a fracturii costale) prin administrarea de antialgice opioide infiltratii locale injectare intrapleurala de antialgice antiinflamatorii nesteroidieneanestezie continua peridurala este cel mai important obiectiv al tratamentului deoarece prin cuparea durerii se intrerupe cercul vicios (pacientul va putea sa respire si sa tuseasca eficient) Toaleta

respiratorie riguroasa (gimnastica respiratorie tapotaj tuse eficienta) si repausul (fara imobilizarea toracelui) sunt de asemenea obligatorii Examenul radiologic trebuie repetat in vederea depistarii eventualelor complicatii Consolidarea prin formarea calusului apare dupa cca20-25 de zile

FRACTURILE STERNULUI

Fractura sternala este marca unui traumatism violent acest lucru duce la asocierea frecventa cu alte leziuni contuzie miocardica fracturi costale fracturi ale oaselor lungi traumatisme craniocerebrale leziuni aortice sau ale coloanei vertebrale (cel mai frecvent prin mecanism de compresiune

antero-posterioara) Fractura se produce frecvent in urma proiectarii toracelui pe volan

Pacientul prezinta durere locala tumefactie (hematom sau fractura cu deplasare) depresiune crepitatii osoase sau chiar prezenta unui ldquoclicrdquo Diagnosticul este inlesnit de radiografie toracica fata si profil De asemenea se efectueaza si EKG in vederea depistarii leziunilor miocardice

In cazul fracturilor sternale fara deplasare importanta si care nu se asociaza cu leziuni ce reclama interventie chirurgicala tratamentul este conservator si consta in repaus antialgice toaleta respiratorie riguroasa Evolutia este spre consolidare in 30-40 zile

In cazul fracturilor sternale cu deplasare (gt1cm) se va practica reducerea si stabilizare chirurgicala cu placi de osteosinteza sau fire metalice

Complicatiile cum ar fi pseudartroza sau durerea cronica necesita tratament chirurgical

DE RETINUT

- Arcurile laterale ale coastelor C4-C8 sunt cele mai expuse la fracturi

- Fractura primelor 2 coaste (bine protejate) denota un impact puternic si are un potential lezional vascular mare

- Combaterea agresiva a durerii este cel mai important obiectiv al tratamentului

- Fractura sternala este marca unui traumatism violent

- Fracturile sternale sunt frecvent asociate cu alte leziuni

VOLETUL COSTAL

Circa 20 din totalul pacientilor traumatizati prezinta volet costal Apare atunci cand 2 sau mai multe coaste adiacente sunt fracturate in cel cel putin 2 locurirdquo Cele mai frecvente sunt voletele anterolaterale

Voletele posterioare (localizate intre rahis si linia axilara mijlocie) sunt mai rare pentru ca apar intr-o zona protejata si bine angrenata de musculatura In schimb riscul de lezare a parenchimului pulmonar este mai mare in cazul voletelor posterioare In urma traumatismelor foarte violente poate rezulta zdrobirea traumatica extensiva a toracelui sau atritia (ldquotorace moalerdquo) care desigur are un prognostic grav Batranii persoanele slabe cu musculature diminuata au risc crescut de a dezvolta volet costal

Voletul reprezinta de fapt un bloc costal ce va avea o miscare paradoxala ndash voletul nu mai este supus actiunii muschilor respiratori presiunilor endotoracice ceea ce va determina retractie in inspir datorita presiunii negative si expansiune in expir Miscarea paradoxala durerea importanta asociata

(care impiedicand pacientul sa tuseasca si sa expectoreze eficient determina incarcarea cu secretii a arborelui bronsic) si contuzia pulmonara aproape constant prezenta au repercursiuni importante asupra mecanicii ventilatorii si intoarcerii venoase Clinic se observa deformarea toracelui si miscarea paradoxala (cand are amplitudine mica se evidentiaza doar la palpare) De asemenea unii pacienti pot sa nu dezvolte in primele 6 ore de la traumatism miscare paradoxala datorita contractiei musculare antalgice 75-80 dintre pacientii cu volet au contuzie pulmonara Mortalitatea si morbiditatea este mult crescuta de asocierea contuziei pulmonara mortalitatea in cazul voletului costal izolat este de 16 dar ajunge la 42 in prezenta contuziei pulmonare

La locul traumatismului voletul se poate imobiliza prin asezarea pacientului pe partea cu leziunea sau cu benzi de leucoplast Daca pacientul respira si tuseste (o necesitate importanta) efficient si nu are alte indicatii pentru interventia chirurgicala tratamentul este conservator si urmeaza principiile enuntate la managementul fracturilor costale Simpla prezenta a voletului costal nu constituie indicatie pentru intubatie

chiar daca ventilatia mecanica cu presiune pozitiva constituie o metoda de stabilizare interna a voletului Combaterea durerii este foarte importanta Majoritatea studiilor au demonstat ca analgezia epidurala continua conduce la cele mai bune rezultate 30-50 dintre pacientii cu

anestezie epidurala au risc de a dezvolta retentie acuta de urina si necesita cateterizare vezicala

Pacientii cu TCC si leziuni cerebrale cei cu tulburari de coagulare cei cu fracturi sau infectii rahidiene au contraindicatie de anestezie epidurala Pacientii vor fi monitorizati respirator si se va administra oxigen

Indicatiile ventilatiei mecanice (VM) sunt

- frecventa respiratorie gt 35respmin sau lt 8respmin

- PaO2 lt 60mmHg

- PaCO2 gt 55mmHg instalata brusc

In general contuzia pulmonara subiacenta este cea care dicteaza necesitatea ventilatiei mecanice De asemenea majoritatea pacientilor cu TCC ajung la VM

S-a demonstrat ce pacientii cu volet costal si contuzie pulmonara asociata nu au o evolutie mai buna in urma reducerii si stabilizarii chirurgicale a voletului Aceasta abordare chirurgicala nu duce la extubarea mai rapida a pacientilor (aceasta decizie depinde mai mult de gravitatea si evolutia contuzie

pulmonare decat de stabilitatea voletului)

Pacientii care beneficieaza cel mai mult in urma tratamentului chirurgical sunt cei cu volet costal mare instabil si fara contuzie pulmonara importanta (indicatia chirurgicala este data de instabilitatea mare a voletului cu modificarea semnificativa a mecanicii ventilatorii) sau cei care prezinta indicatie chirurgicala pentru alte leziuni Majoritatea studiilor au demonstat lipsa eficientei antibioprofilaxiei in cadrul tratamentului conservator Nici administrarea corticoizilor nu si-au dovedit eficacitatea

25-50 dintre pacientii cu volet costal dezvolta pneumonie in cursul evolutiei dar administarea profilactica a antibioticelor nu reduce riscul ci doar favorizeaza aparitia rezistentei microbiene

Complicatii cele mai frecvente ale voletului costal sunt durerea cronica consolidarea vicioasa cu dispnee persistenta si senzatie de ldquotorace ingustrdquo necroze septice sau aseptice mai ales la nivelul cartilajelor costale care sunt mai precar vascularizate

DE RETINUT

- 75-80 dintre pacientii cu volet au contuzie pulmonara mortalitatea si morbiditatea fiind mult crescuta de asocierea acestuia

- Simpla prezenta a voletului costal nu constituie indicatie pentru intubatie

- Combaterea durerii este foarte importanta

- Contuzia pulmonara subiacenta este cea care dicteaza necesitatea ventilatiei mecanice

- Pacientii care beneficieaza cel mai mult in urma tratamentului chirurgical sunt cei cu volet costal mareinstabil si fara contuzie pulmonara importanta

- Antibioprafilaxia si corticoterapia in cadrul tratamentului conservator sunt ineficiente

PNEUMOTORAXUL POSTTRAUMATIC

Se caracterizeaza prin prezenta aerului in cavitatea pleurala in urma unui traumatism Apare pana la 20 din totalul pacientilor traumatizati Fiziopatologic pneumotoraxul este

-inchis - aerul provine dintr-o leziune pulmonara de mici dimensiuni

- sufocant (ldquocu supapardquo) cand aerul patrunde in cavitatea pleurala in inspir dar nu mai poate iesi in expir initial colabeaza plamanul ipsilateral iar ulterior deplaseaza mediastinul si comprima si celalalt plaman ducand rapid la insuficienta respiratorie si scaderea intoarcerii venoase

- deschis cand aerul patrunde in spatiul pleural printr-o plaga parietala comunicarea directa cu exteriorul duce la acumularea rapida de aer intrapleural

Pneumotoraxul inchis se poate produce si in absenta fracturilor costale Cresterea brusca a presiunii intratoracice cu ruperea de alveole decelerarea rapida sau fisurarea unei bule de emfizem poate duce la pneumotorax in absenta leziunilor costale

Pacientul prezinta dureri la nivelul hemitoracelui respectiv dispnee cu polipnee superficialatahicardie tuse seaca accentuata de miscare anxietate La palpare se poate constata prezenta emfizemului subcutanat La percutie putem gasi timpanism iar la ascultatie diminuarea sau absenta murmurului vezicular la nivelul hemitoracelui afectat La pacientul traumatizat aceste manevre sunt uneori dificil de efectuat ele au o sensibilitate mica dar specificitatea este mare

Severitatea simptomatologiei depinde in general de volumul pneumotoraxului si de leziunile pulmonare preexistente In prezenta pneumotoraxului sufocant pacientul este anxios agitat relateaza senzatie de sufocare si inspiratie dificila si putem observa asimetria toracelui (hemitorace bombat cu spatii intercostale largite) cu diminuarea miscarilor respiratorii pe partea leziunii jugulare turgescente (semn ce poate lipsi in prezenta hipovolemiei posthemoragice) devierea traheei (apare tardiv) cianoza (necesita o anumita cantitate de hemoglobina redusa astfel incat poate fi absenta in prezenta hemoragiei importante) deplasarea matitatii cardiace coborarea marginii superioare a ficatului (pneumotorax drept)

Radiologic se constata hipertransparenta cu absenta desenului pulmonarlargirea spatiilor intercostalecolabarea plamanului spre hil in functie de marimea pneumotoraxului in prezenta unei cantitati mari de aer se poate observa deplasarea mediastinului in directia opusa leziunii

In cazul pneumotoraxului sufocant diagnosticul nu necesita confirmare radiologica (pentru ca timpul nu o permite si TREBUIE sa fie recunoscut clinic)deoarece reprezinta o urgenta majora fiind una din cele mai importante leziuni cu risc vital la pacientul traumatizatIn 23-35 din cazuri pneumotoraxul nu poate fi evidentiat la radiografia toracica (mai ales pneumotoraxul anterior) dar aceste leziuni oculte radiologic pot fi evidentiate foarte bine la examen CT care este cea mai buna metoda de detectare a acestei leziuni

Tratamentul pneumotoraxului sufocant constituie o urgenta majora Se practica toracenteza in spatiul 2 sau 3 intercostal pe linia medioclaviculara cu un ac gros de punctie sau daca conditiile permit se practica pleurostomie de urgenta in spatiul 4-5 intercostal pe linia axilara medie (pana la 80 dinte pacienti prezinta si hemotorax asociat si pleurostomia in sp 2-3 intercostal pe linie medioclaviculara nu este indicata in trauma)

Pneumotoraxul de mici dimensiuni ( 10-15 din totalul hemitoracelui respectiv) si pacientul fara acuze subiective importante se trateaza conservator antialgice toaleta respiratorie monitorizare clinica si control radiologic la 6-8 si la 24 ore Daca pacientul necesita ventilatie mecanica prezinta acuze subiective importante sau pneumotoraxul ocupa mai mult de 15 din hemitoracele respectiv este necesara interventia chirurgicala

In pneumotoraxul deschis se ocluzioneaza rapid cu pansament etans si ulterior pleurostomie Antibioterapia este obligatorie

Cele mai eficiente masuri de profilaxie a complicatiilor septice (cel mai frecvent empiemul) constau efectuarea pleurostomiei in conditii de sterilitatea maxima si drenajul corect

Dupa practicarea pleurostomiei se efectueaza o radiografie pulmonara de control pentru verificarea amplasarii corecte si eficiente a tubului Daca se constata prezenta in continuare a aerului sau chiar cresterea in dimensiuni a pneumotoraxului se verifica etansitatea conexiunilor sau posibilitatea comunicarii ultimei gauri a tubului cu exteriorul dar de obicei cauza o reprezinta

leziunile traheo-bronsice asociate Pleurostomia se suprima atunci cand nu se mai constata exteriorizarea aerului si radiografia de control arata un plaman expansionat la perete Daca se cantata persistenta pneumotoraxului dupa un interval de 3-5 zile in prezenta unui drenaj pleural corect (exista riscul infundarii tubului cu fibrina sau tubul este plasat intr-o fisura pulmonara) se indica toracoscopia

HEMOTORAXUL

Reprezinta acumularea sangelui in spatiul pleuralApare la cca 25 din totalul pacientilor cu traumatisme toracice Sangele provine din parenchimul pulmonar pachetul vascular intercostal artera mamara interne (toracica interna) cord sau vasele mari In contuziile pulmonare cel mai frecvent hemotoraxul este consecinta fracturilor costale si de obicei se opreste spontan Daca pleura parietala ramane intacta se formeaza un hematom extrapleural si hemoragia tinde sa se opreasca rapid Uneori ajunge la dimensiuni considerabile si chiar daca e asimptomatic diagnosticul lui confera explicatia anemie posthemoragice la pacientii traumatizatiDe asemenea se poate suprainfecta (pacientul devine febril) in cursul evolutiei si acest lucru trebuie avut intotdeauna in vedere atunci cand investigam un sindrom febril de etiologie neprecizata la un pacient traumatizat

Pacientul acuza dureri la nivelul hemitoracelui respectiv dispnee La percutie gasim matitate si la ascultatie murmurul vezicular poate fi diminuat sau abolit Hemotoraxul poate fi mic (lt500ml)moderat (500-1500ml) sau masiv (gt1500ml) Un hemitorace poate acumula 50 din volumul sangelui circulant In cazul hemotoraxului masiv pacientul se poate prezenta in soc hemoragic cu hipotensiune tahicardietahipnee dispnee

Radiografia toracica evidentiaza prezenta revarsatului pleural De asemenea la examinarea CT a toracelui (se efecueaza la pacientii stabili hemodinamic) se depisteaza cu mare acuratete revarsatele pleurale si se

pot diferentia de opacitatile datorate contuziilor pulmonare La 50 dintre pacientii cu leziuni toracice severe care au avut radiografie toracica initiala normala s-au descoperit leziuni la examenul CT thoracic Deci CT toracic este obligatoriu la pacientii stabili hemodinamic cu traumatisme toracice severe In centre medicale care nu dispun de ecografie sau CT punctia pleurala poate fi o metoda utila de diagnostic (exteriorizare de sange necoagulabil)

In hemotoraxul de mici dimensiuni(lt300ml) se recurge la supraveghere

Daca cantitatea de sange depaseste 300ml se practica pleurostomie de evacuare si drenaj inchis Antibioprofilaxia nu este eficienta sau se administreaza maxim 24 ore cefalosporine de generatia a 2-a Se indica toracotomia( si resuscitare volemica agresiva) in urmatoarele situatii

- evacuarea a gt1500ml pe tubul de pleurostomie

- debit gt 200mlora 4 ore consecutiv la tineri si gt150mlora 3 ore consecutiv la bartani(peste65ani) pe tubul de pleurostomie

- TA sistolica lt80mmHg sau o scadere cu mai mult de 40mHg fata de valoarea obisnuita in ciuda resuscitarii adecvate

La pacientii echilibrati hemodinamic si care nu prezinta alte indicatii de toracotomie poate fi tentata toracoscopia De asemenea prezenta cheagurilor cu imposibilitatea drenarii adecvate poate necesita interventie chirurgicala( toracoscopie sau toracotomie)

In general un procent mai mic de 10 dintre pacientii cu traumatisme toracice inchise au necesitat toracotomie pentru controlul sangerarii

Empiemul pleural este una dinte cele mai frecvente complicatii ale hemotoraxuluiDiagnosticul poate fi sugerat de aparitia febrei leucocitozei sau insuficientei respiratorii Tratamentul consta in drenaj(pleurostomie punctie ghidata CT sau ecografic) toracoscopie( doar precoce tardiv nu este indicatadin cauza aderentelor) sau toracotomie si decorticare adica rezectia pleurei ingrosate (nu se practica in prezenta sepsisului sever) gimnastica respiratorie si antibioterapie ghidata dupa antibiogramaInstilarea intrapleurala de fibrinolitice la pacientii cu empiem posttraumatic a dat rezultate controversate

Drenajul pleural se suprima atunci cand debitul scade sub 100-150ml24 ore si radiografia pulmonara de control sau ecografia demonstreaza eficienta drenajului

Daca la 3-5 zile debitul drenajului se mentine ridicat sau radiografia pulmonara nu este satisfacatoare se indica toracoscopia Dupa 5 zile

indicatia este de toracotomie

Trombembolismul pulmonar

Trombembolismul pulmonar reprezinta obstructia arterelor pulmonare de catre trombusii venosi sau cardiaci formati in sistemul venos sau in cordul dreptTromembolismul pulmonar este cel mai adesea o consecinta a tromboflebitei venelor profunde ale membrelor inferioare sau a venelor pelvieneStarile care contribuie la staza venoasa predispun la formarea de trombi Printre acestea se numarainterventiile chirurgicale recente

obezitatea neoplaziile imobilizarea prelungita sarcina si lauzia infarctul miocardic acut insuficienta cardiaca dreapta fibrilatia atriala varsta inaintata

Riscul tromembolismului pulmonar este sporit la femeile care folosesc contraceptive oraleLa dislocalocarea trombusilor se produce deplasarea lor prin sistemul venos pana la circulatia arteriala pulmonaraUn rol important in dislocarea trobusilor il are sediul pricipal al trombozei venoase vechimea trombusului si gradul de fixare al acestuia de peretele venosSemne si simptome1embolia pulmonara masiva-peste 50din cazuri deces in prima ora de la debut -durere toracica violentaretrosternala -dipnee severa persistenta(tahipnee) cu cianoza -sincopa si moarte subita ca prima manifestare de debut in cateva minuteExamen obiectiv-bolnav palidtranspiratii recipolipneecianoza extremitatilorhTAoligo-anuriehipoperfuzie cerebrala(agitatiestupoareconfuziecoma)2infarct pulmonar-durere toracica brusca cu caracter pleural(accentuata in inspir)durata 1-2zile -dispnee -hemoptizie initial sange rosu apoi brun-negricios in cateva zile -febra=IP complicat(suprainfectatpneumonie asociata) Paraclinic-leucocitoza moderataLDH crescut

Exradiologic-60 normal sau revarsat pleural(30)hipervascularizatia unui plaman(hipercirculatia plamanului fara embolie)EKG-normal sau tahicardieMetodele de baza ndashScintigrafia pulmonara si Ecocardiografia(dilatatia AD si VD si prezenta trombusilor in cord drept)Tratament Tratamentul trombembolismului pulmonar trebuie sa fie de urgenta El consta in administrarea de anticoagulante (heparina) si medicamente trombolitice (streptokinaza urokinaza)Desi tratamentul de baza este cel anticoagulant si trombolitic sunt necesare si masuri adjuvante-hipoxia va fi tratata prin administrarea de oxigen pe sonda intranazala -suprimarea durerii se va realiza cu substante opiacee deoarece antiinflamatoarele nesteroidiene afecteaza functia plachetelor si predispun la sangerareTratamentul chirurgical are indicatii foarte restranse datorita riscului crescut de mortalitate intra si post operatorie Consta in intreruperea venei cave inferioare sau embolectomie pulmonara

TROMBOZA VENOASĂ SUPERFICIALĂ ŞI PROFUNDĂ

Este un proces de coagulare intravasculară care afectează sistemul venos icircnsoţit de o reacţieinflamatorie a peretelui venos Se utilizează şi alte denumiri cum ar fi tromboflebită flebită flebotrombozăEtiopatogenia recunoaşte factori favorizanţi şi factori determinanţi Factorii favorizanţi sunt

endogeni (vacircrsta peste 60 ani sexul feminin şi ereditatea) şi

exogeni (alimentaţia hiperlipidicătraumatismele medicaţia cu anticoncepţionale diuretice vitamina K stresul)

Factorii determinanţi sunt leziunea parietală venoasă (traumatisme

externe cateterizăricompresiuni) staza venoasă (repaus prelungit la pat după

traumatisme sau operaţii stări dehipovolemie obezitate insuficienţă cardiacă) şi

hipercoagulabilitatea (trombocitoze poliglobuliitrombopatii meteorism abdominal prelungit postpartum cancere) realizacircnd triada VIRCHOW

Sediul obişnuit de debut al trombozei este la nivelul venelor gambiere şi al venelor pelvineRiscul maxim de embolie 8ndash12 zile postoperator momente icircn care desprinderea trombusuluide pe

peretele venos este frecventă O dată format tendinţa trombusului este de extindere icircn axulvenos profund cu blocarea fluxului venos şi creşterea presiunii distal de obstacol Aceasta duce la apariţia edemului extremităţii respective care poate fi foarte mare icircn caz de extindere a trombozei la venele iliace sau vena cavă inferioară Icircn tromboza localizată la nivelul sistemului venos superficialfluxul profund nefiind afectat nu se produce edem dar pot fi importante fenomenele inflamatorii periflebitice putacircnd evolua pacircnă la procese supurative Icircn tromboza venoasă superficială riscul emboliei este foarte mic spre deosebire de tromboza profundăSimptomatologia recunoaşte semne generale

febră peste 38degC (semnul MICHAELIS) şi carenu scade la antibiotice

pulsul accelerat progresiv bdquocăţărătorrdquo (MAHLER)

nelinişte agitaţieSemne locale

durerea sub formă de greutate sau crampe gambiere

tegumente destinselucioase şi icircmpăstare profundă a gambei semn al edemului subfascial Diametrul gambei interesateeste mai mare ca cel al gambei indemne o diferenţă mai mare de 2 cm fiind sugestivă pentrutromboflebită

semnul MEYER ndash durere medial de tibie la 10 cm sub articulaţia genunchiului

Formele clinice se pot clasifica după mai multe criterii După evoluţie se descriu formesupraacute acute subacute latente (cronice) şi recidivate După sistemul venos afectat forme superficiale şi profundeDupă topografie1048697 tromboflebita membrului inferior (cea mai frecventă)1048697 tromboflebita membrului superior1048697 tromboflebita unor vene viscerale v portă (pileflebită) v splenică v renală vv pelvine1048697 tromboflebita migratorie TROUSSEAU (paraneoplazică)După localizare1048697 tromboza gambieră ndash cu icircmpăstarea gambei dar fără edem prea mare1048697 tromboza popliteo-femurală ndash cu edem pacircnă la genunchi1048697 tromboza ileo-femurală ndash cu edem alb al gambei şi coapsei (flegmatia alba dolens) 1048697 tromboza extinsă la venele iliace interne (hipogastrice) ndash se manifestă cu dureri icircn etajulabdominal inferior dureri lombare dureri rectale disurie retenţie de urină accentuarea desenului venos superficial deasupra arcadei inghinale

1048697 tromboza venei cave inferioare ndash se manifestă cu edeme bilaterale ale membrelor inferioarecirculaţie colaterală de tip cavo-cav scăderea TA

Explorările paraclinice care se practică pentru a obiectiva starea sistemului venos superficial şi profund sunt echografia doppler flebografia scintigrafia cu fibrinogen marcat cu iod radioactiv

Complicaţiile care pot apărea icircn cursul evoluţiei trombozelor venoase sunt emboliapulmonară gangrena venoasă sindromul posttrombotic (care este o complicaţie a trombozei venoase profunde) şi insuficienţa venoasă cronică (care defineşte icircn special o complicaţie a trombozei superficiale)

Tratamentul trombozei venoase este profilactic şi curativTratamentul profilactic vizează persoanele cu risc crescut trombogen care urmează să suporte intervenţii chirurgicale majore (icircn special ortopedice urologice ginecologice oncologice) sau care sunt imobilizate perioade mai lungi la pat Se folosesc heparinele cu masă moleculară mică (FragminFraxiparin Clexan Clivarin Inohep) tratamentul icircncepacircnd preoperator şi continuat postoperator 714 30 zile sau mai mult icircn funcţie de situaţieSe va urmări concomitent echilibrarea corectă volemică şi hidroelectrolitică pentru a prevenicreşterea vacircscozităţii sacircngelui şi mobilizarea precoce postoperator prin mişcări pasive şi activeIcircn cazul operaţiilor lungi şi al bolnavilor obezi cu varice se indică utilizarea ciorapilor elasticisau a bandajelor compresive pre- intra- şi postoperator pacircnă la reluarea mobilizării De asemenea icircncursul operaţiei se recomandă ca planul membrelor inferioare să fie mai sus decacirct planul abdomenuluipentru a uşura icircntoarcerea venoasăTratamentul curativ este medical şi chirurgical Tratamentul medical este tratamentulanticoagulant heparinic icircn formele gambiere şi cel fibrinolitic icircn formele iliofemuraleHeparina se administrează 5000 UI iv icircn bolus urmat de 500-1000 UIoră iv timp de 7-10zile Se asociază anticoagulante dicumarinice (Trombostop) 1-2 tbzi urmărind indicele deprotrombină care trebuie să scadă la 20-30 şi să se menţină la această valoare pe toată durata tratamentului care va fi de 3 pacircnă la 6 luni Tratamentul heparinic izolat (fără dicumarinice) se urmăreşte cu timpul de coagulare care trebuie să fie la 2-3 ori mai mare decacirct normalulTromboflebita gambieră impune repaus la pat cu membrul afectat ridicat 30-40 cm faţă de

orizontală Se asociază terapie antiinflamatorie şi analgezică

Tratamentul fibrinolitic cu strepto- sau urokinază se aplică icircn formele iliofemurale Seadministrează doză de atac 250000 UI icircn 30 minute apoi 100000 UIzi icircn perfuzie timp de 6 zileapoi heparină 500-1000 UIoră iv şi dicumarinice Terapia fibrinolitică prezintă risc important de reacţii alergice (pacircnă la şoc anafilactic) de hemoragii şi embolii pulmonare prin mobilizarea de trombi Datorită acestor riscuri fibrinoliza este contraindicată la bolnavi peste 65 de ani (risc de hemoragie cerebrală) la bolnavii cu ulcer gastric sau duodenal şi la cei operaţi recent

Tratamentul chirurgical Icircn formele iliofemurale icircn primele 10 zile de evoluţie se poate facetrombectomie chirurgicală Trombectomia iliacă profundă se face sub anestezie locală Se descoperă vena femurală interesată de procesul patologic şi se practică trombectomie prin fogartizare (se trece sonda FOGARTY icircn iliacă deasupra trombusului şi se retrage cu balonaşul umflat) Icircn cursul manevrei bolnavul expiră forţat cu glota icircnchisă (manevra VALSALVA) pentru a icircmpiedica trecerea trombusului icircn vena cavă şi riscul de a ajunge icircn arterele pulmonare

VARICELE MEMBRELOR INFERIOARE

Varicele sunt dilatatii permanente si neregulate ale venelor Desi in principiu orice vena ar putea deveni varicoasa in practica varicele sunt localizate de regula in jumatatea inferioara a corpului mai ales la nivelul membrelor inferioare si atunci intereseaza mai ales venele subcutanate

Cauze-determinate de o slabiciune a peretelui venosDatorita scaderii tonicitatii peretelui venos o parte a coloanei de sange care ar trebui sa urce dinspre periferie spre inima stagneaza la nivelul sistemului venos superficial al membrului inferior determinand aparitia dilatatiilor venoase(varice hidrostatice-varice primare)Varicele secundare sunt urmarea unei hipertensiuni venoase cel mai adesea o TVP

SimptomeBolnavii cu varice primare pot avea senzatia de greutate sau tensiune in gamba uneori dureri usoare parestezii sau prurit mai ales spre seara dupa ortostatismul din cursul zilei ocazional crampe musculare nocturne Durerile din clinostatism si din timpul mersului au alte cauze care pot fi mascate de varice Paresteziile (arsuri furnicaturi intepaturi) pot fi prezente si in cazul varicelor intradermice produse prin dilatatii venoase postcapilare

Venele varicoase superficiale sunt de regula usor vizibile chiar si la obezi

Edemele perimaleolare usoare vesperale situate mai ales intern la nivelul gleznei sunt frecvente Ele dispar dupa repausul din cursul noptii si pot fi prevenite prin compresia externa adecvata sau in cazurile mai usoare prin evitarea situatiilor care produc staza in teritoriul venos respectiv Edemele mai exprimate nu se datoreaza varicelor

DiagnosticExamenul clinic este practic totdeauna suficient pentru diagnosticul varicelor dar este insuficient pentru localizarea exacta a perforantelor si comunicantelor insuficiente si adesea si pentru stabilirea existentei refluxului retrograd si a capacitatii functionale a venelor profunde

Flebografia cu aplicare de garou la nivelul gleznei si utilizarea probei Valsalva permite vizualizarea fiecarei perforante sau comunicante incompetente da relatii exacte asupra sistemului venos profund si poate pune in evidenta un reflux retrograd in safene

Ecografia Doppler mai ales cu culori codificate poate detecta refluxul retrograd in safene sau cel prin comunicante si perforante in venele superficiale Fiind o metoda specifica suficient de sensibila si neinvaziva este utila mai ales cand un examen clinic corect al safenelor nu este practicabil (obezitate safena mica in portiunea subaponevrotica) sau este neconcludent (varice tronculare putin exprimate)

Alte mijloace de explorare paraclinica se folosesc numai ocazional arteriografia pentru stabilirea si localizarea unui scurtcircuit arteriovenos in cazul varicelor secundare prin acest mecanism sau pentru aprecierea patentei sistemului arterial in caz de varice insotite de claudicatie intermitenta determinarea presiunii venoase pentru stabilirea indicatiei operatorii in varicele secundare

TRATAMENT

TRATAMENT CHIRURGICAL consta in excluderea din circulatie a venelor dilatate

Prin ligaturi superioare si inferioare a vv dilatate Excizia vv dilatate Injectarea de substante sclerozante in varice Sclerozarea cu sonde laser a varicelor

PURTAREA DE CIORAPI ELASTICI

TRATAMENT PREVENTIV

ndashvenotonice DETRALEX

-evitarea- ortostatismului prelungit obezitatiitocuri inalteexpunere prelungita la soarebai fierbintisaunamasaje anticeluliticeanticonceptional

-in timpul statului in picioare indelungat sau calatorii cu avionultrenulmasinacel putin din 2 in 2 ore miscari ale gambeirotatia picioruluiridicare-coborare pe varfuri

-dus cu apa rece la nivelul gambelor de jos in sus -picioarele ridicate la 30 ˚in timpul noptii

• CHISTUL HIDATIC PULMONAR
• Limfangita
• • PLEUREZIA PURULENTA NETUBERCULOASA
  • • Trombembolismul pulmonar

-Ecocardiografie-permite calcularea suprafetei mitrale cea mai utila metoda de dgTratament Medical-evitarea eforturilor fizice maridieta hiposodata profilaxia secundara a RAAa endocarditei infectioase control cardiologic bianual -diureticebetablocante antitusive digitalice anticoagulante etc Chirurgical-indicatii-SM simptomatica (aria orificiului mitral sub 15 cm 2) -contraindicatii ndashIC ireductibilainsuficienta hepatica sau renala gravaMetode-Comisurotomia pe cord inchis-fie prin fracturare digitala transatrialafie cu ajutorul unui dilatator transventricular repara VM fara protezare -indicatii-valve suplenecalcificatefara tromboza atriala-supravietuirre la 18 ani=90-Comisurotomia pe cord deschis-avantaje-control vizualindepartarea trombilor atriali debridarea calcificarilor valvulare -Valvele biologice-xenogrefe porcineautogrefe care nu dau tromboembolihemoliza si lasa un flux valvular fiziologicsunt dificil de recoltatau rezistenta mecanica modesta si tendinta la endocardita fibroasa si calcificare -indicatii femei tinere varstnici afectiuni asociate cu risc hemoragic(ulcercoagulopatii)tratament anticoagulant dificil de controlat-Valvele mecanice(metal)-sunt rezistente accesibile in orice cantitate dar sunt trombogene(necesita anticoagulante toata viata)sunt deformabile-indicatii-endocardita infectioasa reinterventii pentru inlocuireHTAcopii si tineri-Valvuloplastia percutana transluminala-se introduce percutan un cateter prevazut cu un balonas gonflabilpe cale venoasa pana in ADrarrtransseptalrarrASse umfla balonasul sub control radiologic cu substanta de contrast balonul forteaza deschiderea VM marindu-i suprafata -indicatii-tineri cu valve suple necalcificate varstnici cu contraindicatii ptchirurgia generala persoane ce refuza chirurgia -CI-tromboza ASIM importanta asociata-rezultate-mortalitate intra-si postoperatorie lt 1

Tetralogia Fallot

Def Este un defect cardiac congenital in care sangele oxigenat se amesteca cu cel dezoxigenat in VS-10 din totalul bolilor de cord cea mai ν intalnita boala cianogena-este compusa din 4 anomalii anatomice

-Stenoza arterei pulmonare ndashleziunea cea mai importanta de care depind prognosticul si gravitatea formei clinice -Comunicarea interventriculara ndasheste larga si nerestrictiva -Dextropozitia aortei (deplasarea Ao de la minim pana la 50-75) -Hipertrofia VD

Este un extipic de sunt dreapta ndashstanga volumul acestui sunt depinzand de gradul stenozei pulmonare si de rezistenta vasculara sistemicaCea mai importanta consecinta a suntului este hipoxia tradusa clinic prin cianoza Exista formerdquo roz ldquo de boala in perioada de sugar cand acesta nu are cianoza dar pe masura ce creste aceasta devine evidentaEtiologie -Rubeola in timpul sarcinii (sau alte infectii virale ) -Nutritie prenatala foarte saraca -Consum de alcool la gravida -DZ matern necontrolat -Mamagt 40 aniSimptomatologie -Formele obisnuite de boala nu prezinta semne de IC in primul an de viata si nici cianoza in perioada de nou-nascut -Cianoza se instaleaza progresivinaintea varstei de 6 luni initial la buze si unghii apoi devine evidenta si permanenta -Degete hipocratice -Dispnee crize anoxice crize de cianoza + tahicardie + tahipnee cu maximul de incidenta intre 1- 4 ani asociate cu sincopa uneori convulsii crizele sunt mai frecvente dimineata -Tegumente palide (prin vasoconstrictie periferica) sau cianotice -La ascultatie- suflu in spII-III icstgcare se transmite in spateInvestigatii -Rdfcardiopulm-cord ldquoin sabotrdquo hipervascularizatie pulmonara dextropozitia aortei -ECG-HVD -Exhematologic-poliglobulie-6-7 milGRmm 3Hb-20 gHt-50-60 -Ecografia ndashde mare utilitate in dg-aorta ldquocalare ldquo pe septul interventricular continuitate aortico-mitrala -Ecocardiografia Doppler-evidentiaza gradientul pulmonar si anomaliile arterei pulmonare -Cateterismul si angiografia ndashindispensabile pentru bilantul preoperatorTratament Medical-in crizele anoxice-oxigen morfina subcutanbicarbonat de sodiu in acidoza medicamentul de electie ramane Propanolol iv

-in perioada de nou-nascut ndashcrizele de cianoza beneficiaza de perfuzii cu Prostaglandina E Chirurgical-anastomoza Blalock-Taussing-este o ATT intre asubclavie si artera pulmonara se face la sugarii de varsta mica cu greutmica si forme anatomice dificile -dilatarea stenozei pulmonare cu balon gonflabil -reparatia completa ndashideal in jurul varstei de 2 ani pe cord deschis

TRAUMATISMELE TORACELUI

Traumatismul toracic reprezinta totalitatea modificarilor morfologice si functionale locale si generale induse organismului de un agent traumatic ce a actionat la nivelul toracelui Pana la 75 dintre pacientii politraumatizati prezinta si TT (traumatism toracic)

Aproximativ 85 dintre TT pot fi tratate prin intubatie controlul durerii si pleurostomie doar in 15 din cazuri este necesara toracotomia

CELE 6 LEZIUNI LETALE CELE 6 LEZIUNI ASCUNSE

Obstrucţie aeriană Ruptura de aortă toracică

Pneumotorax deschis Leziuni traheo-bronsice

Pneumotorax cu bdquosupapardquo Contuzie miocardica

Tamponada cardiaca Ruptura de diafragm

Hemotorax masiv (gt1500ml) Ruptura de esofag

Voletul costal Contuzie pulmonara

CONTUZIILE TORACELUI

Pot fi produse prin mecanism direct (actiunea unui obiect contondent asupra toracelui) sau indirect (proiectarea toracelui) Diagnosticul se bazeaza pe anamneza si examenul clinic al pacientului care acuza durere toracica accentuata de miscare respiratie sau tuse prezinta escoriatii echimoze

hematoame seroame Morrel Lavalee (apar datorita forfecarii planurilor fasciale si constau in acumulari sero-

limfatice care pot avea uneori dimensiuni considerabile) rupturi musculare

O situatie particulara este cea a compresiunii violente a toracelui care duce la cresterea presiunii venoase in sistemul cav superior si ruptura capilarelor din acest teritoriu putem intalni semnul Morestin care consta in prezenta hemoragiei sclero-retiniene sau cianoza fetei hemoragii retiniene cu tulburari vizuale staza si edem cerebral cu pierdere de constienta

Tratamentul consta in repaus antialgice antiinflamatorii Seromul Morrel ndashLavalee se evacueaza prin punctie si se aplica un pansament compresiv In caz de suprainfectii se efectueaza incizie si drenaj aspirativ antibioterapie

Commotio cordis reprezinta alta situatie patologica aparuta in urma unei contuzii forte ale toracelui cum ar fi accidente sportive (minge proiectata in torace) Pacientul poate dezvolta fibrilatie ventriculara plusmn contuzie miocardica si necesita instituirea de urgenta a masurilor din cadrul Advanced Cardiac Life Support (ACLS)

FRACTURILE COSTALE

La copii datorita elasticitatii peretelui toracic fracturile costale sunt mai rare decat la batraniin schimb putem intalni leziuni pulmonare importante in lipsa afectarii osoase Astfel prezenta fracturilor costale la copii este dovada unui traumatism important Ca si celelalte fracturi coastele se pot rupe prin mecanism direct sau indirect Arcurile laterale ale coastelor C4-C8 sunt cele mai expuse

Fractura primelor 2 coaste (bine protejate) denota un impact puternic si are un potential lezional vascular mare (este necesar examenul angiografic)

Pacientul acuza durere accentuata de miscare respiratie si tuse (care devin superficiale si ineficiente) La palpare se pot observa crepitatii osoase sau mobilitate anormala (semne de certitudine) Daca la compresiunea antero-posterioara si latero-laterala a toracelui pacientul nu acuza durere putem afirma cu suficienta certitudine ca nu are fracturi costale Examinarea clinica atenta a

abdomenului este obligatorie avand in vedere ca fracturile coastelor inferioare cresc riscul aparitiei leziunilor splenice hepatice si renale Principalele consecinte ale fracturilor costale sunt durerea ineficienta tusei si afectarea mecanicii ventilatorii Aceste modificari duc la deteriorarea mecanismelor

de evacuare a secretiilor bronsice si atelectazie pulmonara sau pneumonie Combaterea agresiva a durerii (pricipala consecinta a fracturii costale) prin administrarea de antialgice opioide infiltratii locale injectare intrapleurala de antialgice antiinflamatorii nesteroidieneanestezie continua peridurala este cel mai important obiectiv al tratamentului deoarece prin cuparea durerii se intrerupe cercul vicios (pacientul va putea sa respire si sa tuseasca eficient) Toaleta

respiratorie riguroasa (gimnastica respiratorie tapotaj tuse eficienta) si repausul (fara imobilizarea toracelui) sunt de asemenea obligatorii Examenul radiologic trebuie repetat in vederea depistarii eventualelor complicatii Consolidarea prin formarea calusului apare dupa cca20-25 de zile

FRACTURILE STERNULUI

Fractura sternala este marca unui traumatism violent acest lucru duce la asocierea frecventa cu alte leziuni contuzie miocardica fracturi costale fracturi ale oaselor lungi traumatisme craniocerebrale leziuni aortice sau ale coloanei vertebrale (cel mai frecvent prin mecanism de compresiune

antero-posterioara) Fractura se produce frecvent in urma proiectarii toracelui pe volan

Pacientul prezinta durere locala tumefactie (hematom sau fractura cu deplasare) depresiune crepitatii osoase sau chiar prezenta unui ldquoclicrdquo Diagnosticul este inlesnit de radiografie toracica fata si profil De asemenea se efectueaza si EKG in vederea depistarii leziunilor miocardice

In cazul fracturilor sternale fara deplasare importanta si care nu se asociaza cu leziuni ce reclama interventie chirurgicala tratamentul este conservator si consta in repaus antialgice toaleta respiratorie riguroasa Evolutia este spre consolidare in 30-40 zile

In cazul fracturilor sternale cu deplasare (gt1cm) se va practica reducerea si stabilizare chirurgicala cu placi de osteosinteza sau fire metalice

Complicatiile cum ar fi pseudartroza sau durerea cronica necesita tratament chirurgical

DE RETINUT

- Arcurile laterale ale coastelor C4-C8 sunt cele mai expuse la fracturi

- Fractura primelor 2 coaste (bine protejate) denota un impact puternic si are un potential lezional vascular mare

- Combaterea agresiva a durerii este cel mai important obiectiv al tratamentului

- Fractura sternala este marca unui traumatism violent

- Fracturile sternale sunt frecvent asociate cu alte leziuni

VOLETUL COSTAL

Circa 20 din totalul pacientilor traumatizati prezinta volet costal Apare atunci cand 2 sau mai multe coaste adiacente sunt fracturate in cel cel putin 2 locurirdquo Cele mai frecvente sunt voletele anterolaterale

Voletele posterioare (localizate intre rahis si linia axilara mijlocie) sunt mai rare pentru ca apar intr-o zona protejata si bine angrenata de musculatura In schimb riscul de lezare a parenchimului pulmonar este mai mare in cazul voletelor posterioare In urma traumatismelor foarte violente poate rezulta zdrobirea traumatica extensiva a toracelui sau atritia (ldquotorace moalerdquo) care desigur are un prognostic grav Batranii persoanele slabe cu musculature diminuata au risc crescut de a dezvolta volet costal

Voletul reprezinta de fapt un bloc costal ce va avea o miscare paradoxala ndash voletul nu mai este supus actiunii muschilor respiratori presiunilor endotoracice ceea ce va determina retractie in inspir datorita presiunii negative si expansiune in expir Miscarea paradoxala durerea importanta asociata

(care impiedicand pacientul sa tuseasca si sa expectoreze eficient determina incarcarea cu secretii a arborelui bronsic) si contuzia pulmonara aproape constant prezenta au repercursiuni importante asupra mecanicii ventilatorii si intoarcerii venoase Clinic se observa deformarea toracelui si miscarea paradoxala (cand are amplitudine mica se evidentiaza doar la palpare) De asemenea unii pacienti pot sa nu dezvolte in primele 6 ore de la traumatism miscare paradoxala datorita contractiei musculare antalgice 75-80 dintre pacientii cu volet au contuzie pulmonara Mortalitatea si morbiditatea este mult crescuta de asocierea contuziei pulmonara mortalitatea in cazul voletului costal izolat este de 16 dar ajunge la 42 in prezenta contuziei pulmonare

La locul traumatismului voletul se poate imobiliza prin asezarea pacientului pe partea cu leziunea sau cu benzi de leucoplast Daca pacientul respira si tuseste (o necesitate importanta) efficient si nu are alte indicatii pentru interventia chirurgicala tratamentul este conservator si urmeaza principiile enuntate la managementul fracturilor costale Simpla prezenta a voletului costal nu constituie indicatie pentru intubatie

chiar daca ventilatia mecanica cu presiune pozitiva constituie o metoda de stabilizare interna a voletului Combaterea durerii este foarte importanta Majoritatea studiilor au demonstat ca analgezia epidurala continua conduce la cele mai bune rezultate 30-50 dintre pacientii cu

anestezie epidurala au risc de a dezvolta retentie acuta de urina si necesita cateterizare vezicala

Pacientii cu TCC si leziuni cerebrale cei cu tulburari de coagulare cei cu fracturi sau infectii rahidiene au contraindicatie de anestezie epidurala Pacientii vor fi monitorizati respirator si se va administra oxigen

Indicatiile ventilatiei mecanice (VM) sunt

- frecventa respiratorie gt 35respmin sau lt 8respmin

- PaO2 lt 60mmHg

- PaCO2 gt 55mmHg instalata brusc

In general contuzia pulmonara subiacenta este cea care dicteaza necesitatea ventilatiei mecanice De asemenea majoritatea pacientilor cu TCC ajung la VM

S-a demonstrat ce pacientii cu volet costal si contuzie pulmonara asociata nu au o evolutie mai buna in urma reducerii si stabilizarii chirurgicale a voletului Aceasta abordare chirurgicala nu duce la extubarea mai rapida a pacientilor (aceasta decizie depinde mai mult de gravitatea si evolutia contuzie

pulmonare decat de stabilitatea voletului)

Pacientii care beneficieaza cel mai mult in urma tratamentului chirurgical sunt cei cu volet costal mare instabil si fara contuzie pulmonara importanta (indicatia chirurgicala este data de instabilitatea mare a voletului cu modificarea semnificativa a mecanicii ventilatorii) sau cei care prezinta indicatie chirurgicala pentru alte leziuni Majoritatea studiilor au demonstat lipsa eficientei antibioprofilaxiei in cadrul tratamentului conservator Nici administrarea corticoizilor nu si-au dovedit eficacitatea

25-50 dintre pacientii cu volet costal dezvolta pneumonie in cursul evolutiei dar administarea profilactica a antibioticelor nu reduce riscul ci doar favorizeaza aparitia rezistentei microbiene

Complicatii cele mai frecvente ale voletului costal sunt durerea cronica consolidarea vicioasa cu dispnee persistenta si senzatie de ldquotorace ingustrdquo necroze septice sau aseptice mai ales la nivelul cartilajelor costale care sunt mai precar vascularizate

DE RETINUT

- 75-80 dintre pacientii cu volet au contuzie pulmonara mortalitatea si morbiditatea fiind mult crescuta de asocierea acestuia

- Simpla prezenta a voletului costal nu constituie indicatie pentru intubatie

- Combaterea durerii este foarte importanta

- Contuzia pulmonara subiacenta este cea care dicteaza necesitatea ventilatiei mecanice

- Pacientii care beneficieaza cel mai mult in urma tratamentului chirurgical sunt cei cu volet costal mareinstabil si fara contuzie pulmonara importanta

- Antibioprafilaxia si corticoterapia in cadrul tratamentului conservator sunt ineficiente

PNEUMOTORAXUL POSTTRAUMATIC

Se caracterizeaza prin prezenta aerului in cavitatea pleurala in urma unui traumatism Apare pana la 20 din totalul pacientilor traumatizati Fiziopatologic pneumotoraxul este

-inchis - aerul provine dintr-o leziune pulmonara de mici dimensiuni

- sufocant (ldquocu supapardquo) cand aerul patrunde in cavitatea pleurala in inspir dar nu mai poate iesi in expir initial colabeaza plamanul ipsilateral iar ulterior deplaseaza mediastinul si comprima si celalalt plaman ducand rapid la insuficienta respiratorie si scaderea intoarcerii venoase

- deschis cand aerul patrunde in spatiul pleural printr-o plaga parietala comunicarea directa cu exteriorul duce la acumularea rapida de aer intrapleural

Pneumotoraxul inchis se poate produce si in absenta fracturilor costale Cresterea brusca a presiunii intratoracice cu ruperea de alveole decelerarea rapida sau fisurarea unei bule de emfizem poate duce la pneumotorax in absenta leziunilor costale

Pacientul prezinta dureri la nivelul hemitoracelui respectiv dispnee cu polipnee superficialatahicardie tuse seaca accentuata de miscare anxietate La palpare se poate constata prezenta emfizemului subcutanat La percutie putem gasi timpanism iar la ascultatie diminuarea sau absenta murmurului vezicular la nivelul hemitoracelui afectat La pacientul traumatizat aceste manevre sunt uneori dificil de efectuat ele au o sensibilitate mica dar specificitatea este mare

Severitatea simptomatologiei depinde in general de volumul pneumotoraxului si de leziunile pulmonare preexistente In prezenta pneumotoraxului sufocant pacientul este anxios agitat relateaza senzatie de sufocare si inspiratie dificila si putem observa asimetria toracelui (hemitorace bombat cu spatii intercostale largite) cu diminuarea miscarilor respiratorii pe partea leziunii jugulare turgescente (semn ce poate lipsi in prezenta hipovolemiei posthemoragice) devierea traheei (apare tardiv) cianoza (necesita o anumita cantitate de hemoglobina redusa astfel incat poate fi absenta in prezenta hemoragiei importante) deplasarea matitatii cardiace coborarea marginii superioare a ficatului (pneumotorax drept)

Radiologic se constata hipertransparenta cu absenta desenului pulmonarlargirea spatiilor intercostalecolabarea plamanului spre hil in functie de marimea pneumotoraxului in prezenta unei cantitati mari de aer se poate observa deplasarea mediastinului in directia opusa leziunii

In cazul pneumotoraxului sufocant diagnosticul nu necesita confirmare radiologica (pentru ca timpul nu o permite si TREBUIE sa fie recunoscut clinic)deoarece reprezinta o urgenta majora fiind una din cele mai importante leziuni cu risc vital la pacientul traumatizatIn 23-35 din cazuri pneumotoraxul nu poate fi evidentiat la radiografia toracica (mai ales pneumotoraxul anterior) dar aceste leziuni oculte radiologic pot fi evidentiate foarte bine la examen CT care este cea mai buna metoda de detectare a acestei leziuni

Tratamentul pneumotoraxului sufocant constituie o urgenta majora Se practica toracenteza in spatiul 2 sau 3 intercostal pe linia medioclaviculara cu un ac gros de punctie sau daca conditiile permit se practica pleurostomie de urgenta in spatiul 4-5 intercostal pe linia axilara medie (pana la 80 dinte pacienti prezinta si hemotorax asociat si pleurostomia in sp 2-3 intercostal pe linie medioclaviculara nu este indicata in trauma)

Pneumotoraxul de mici dimensiuni ( 10-15 din totalul hemitoracelui respectiv) si pacientul fara acuze subiective importante se trateaza conservator antialgice toaleta respiratorie monitorizare clinica si control radiologic la 6-8 si la 24 ore Daca pacientul necesita ventilatie mecanica prezinta acuze subiective importante sau pneumotoraxul ocupa mai mult de 15 din hemitoracele respectiv este necesara interventia chirurgicala

In pneumotoraxul deschis se ocluzioneaza rapid cu pansament etans si ulterior pleurostomie Antibioterapia este obligatorie

Cele mai eficiente masuri de profilaxie a complicatiilor septice (cel mai frecvent empiemul) constau efectuarea pleurostomiei in conditii de sterilitatea maxima si drenajul corect

Dupa practicarea pleurostomiei se efectueaza o radiografie pulmonara de control pentru verificarea amplasarii corecte si eficiente a tubului Daca se constata prezenta in continuare a aerului sau chiar cresterea in dimensiuni a pneumotoraxului se verifica etansitatea conexiunilor sau posibilitatea comunicarii ultimei gauri a tubului cu exteriorul dar de obicei cauza o reprezinta

leziunile traheo-bronsice asociate Pleurostomia se suprima atunci cand nu se mai constata exteriorizarea aerului si radiografia de control arata un plaman expansionat la perete Daca se cantata persistenta pneumotoraxului dupa un interval de 3-5 zile in prezenta unui drenaj pleural corect (exista riscul infundarii tubului cu fibrina sau tubul este plasat intr-o fisura pulmonara) se indica toracoscopia

HEMOTORAXUL

Reprezinta acumularea sangelui in spatiul pleuralApare la cca 25 din totalul pacientilor cu traumatisme toracice Sangele provine din parenchimul pulmonar pachetul vascular intercostal artera mamara interne (toracica interna) cord sau vasele mari In contuziile pulmonare cel mai frecvent hemotoraxul este consecinta fracturilor costale si de obicei se opreste spontan Daca pleura parietala ramane intacta se formeaza un hematom extrapleural si hemoragia tinde sa se opreasca rapid Uneori ajunge la dimensiuni considerabile si chiar daca e asimptomatic diagnosticul lui confera explicatia anemie posthemoragice la pacientii traumatizatiDe asemenea se poate suprainfecta (pacientul devine febril) in cursul evolutiei si acest lucru trebuie avut intotdeauna in vedere atunci cand investigam un sindrom febril de etiologie neprecizata la un pacient traumatizat

Pacientul acuza dureri la nivelul hemitoracelui respectiv dispnee La percutie gasim matitate si la ascultatie murmurul vezicular poate fi diminuat sau abolit Hemotoraxul poate fi mic (lt500ml)moderat (500-1500ml) sau masiv (gt1500ml) Un hemitorace poate acumula 50 din volumul sangelui circulant In cazul hemotoraxului masiv pacientul se poate prezenta in soc hemoragic cu hipotensiune tahicardietahipnee dispnee

Radiografia toracica evidentiaza prezenta revarsatului pleural De asemenea la examinarea CT a toracelui (se efecueaza la pacientii stabili hemodinamic) se depisteaza cu mare acuratete revarsatele pleurale si se

pot diferentia de opacitatile datorate contuziilor pulmonare La 50 dintre pacientii cu leziuni toracice severe care au avut radiografie toracica initiala normala s-au descoperit leziuni la examenul CT thoracic Deci CT toracic este obligatoriu la pacientii stabili hemodinamic cu traumatisme toracice severe In centre medicale care nu dispun de ecografie sau CT punctia pleurala poate fi o metoda utila de diagnostic (exteriorizare de sange necoagulabil)

In hemotoraxul de mici dimensiuni(lt300ml) se recurge la supraveghere

Daca cantitatea de sange depaseste 300ml se practica pleurostomie de evacuare si drenaj inchis Antibioprofilaxia nu este eficienta sau se administreaza maxim 24 ore cefalosporine de generatia a 2-a Se indica toracotomia( si resuscitare volemica agresiva) in urmatoarele situatii

- evacuarea a gt1500ml pe tubul de pleurostomie

- debit gt 200mlora 4 ore consecutiv la tineri si gt150mlora 3 ore consecutiv la bartani(peste65ani) pe tubul de pleurostomie

- TA sistolica lt80mmHg sau o scadere cu mai mult de 40mHg fata de valoarea obisnuita in ciuda resuscitarii adecvate

La pacientii echilibrati hemodinamic si care nu prezinta alte indicatii de toracotomie poate fi tentata toracoscopia De asemenea prezenta cheagurilor cu imposibilitatea drenarii adecvate poate necesita interventie chirurgicala( toracoscopie sau toracotomie)

In general un procent mai mic de 10 dintre pacientii cu traumatisme toracice inchise au necesitat toracotomie pentru controlul sangerarii

Empiemul pleural este una dinte cele mai frecvente complicatii ale hemotoraxuluiDiagnosticul poate fi sugerat de aparitia febrei leucocitozei sau insuficientei respiratorii Tratamentul consta in drenaj(pleurostomie punctie ghidata CT sau ecografic) toracoscopie( doar precoce tardiv nu este indicatadin cauza aderentelor) sau toracotomie si decorticare adica rezectia pleurei ingrosate (nu se practica in prezenta sepsisului sever) gimnastica respiratorie si antibioterapie ghidata dupa antibiogramaInstilarea intrapleurala de fibrinolitice la pacientii cu empiem posttraumatic a dat rezultate controversate

Drenajul pleural se suprima atunci cand debitul scade sub 100-150ml24 ore si radiografia pulmonara de control sau ecografia demonstreaza eficienta drenajului

Daca la 3-5 zile debitul drenajului se mentine ridicat sau radiografia pulmonara nu este satisfacatoare se indica toracoscopia Dupa 5 zile

indicatia este de toracotomie

Trombembolismul pulmonar

Trombembolismul pulmonar reprezinta obstructia arterelor pulmonare de catre trombusii venosi sau cardiaci formati in sistemul venos sau in cordul dreptTromembolismul pulmonar este cel mai adesea o consecinta a tromboflebitei venelor profunde ale membrelor inferioare sau a venelor pelvieneStarile care contribuie la staza venoasa predispun la formarea de trombi Printre acestea se numarainterventiile chirurgicale recente

obezitatea neoplaziile imobilizarea prelungita sarcina si lauzia infarctul miocardic acut insuficienta cardiaca dreapta fibrilatia atriala varsta inaintata

Riscul tromembolismului pulmonar este sporit la femeile care folosesc contraceptive oraleLa dislocalocarea trombusilor se produce deplasarea lor prin sistemul venos pana la circulatia arteriala pulmonaraUn rol important in dislocarea trobusilor il are sediul pricipal al trombozei venoase vechimea trombusului si gradul de fixare al acestuia de peretele venosSemne si simptome1embolia pulmonara masiva-peste 50din cazuri deces in prima ora de la debut -durere toracica violentaretrosternala -dipnee severa persistenta(tahipnee) cu cianoza -sincopa si moarte subita ca prima manifestare de debut in cateva minuteExamen obiectiv-bolnav palidtranspiratii recipolipneecianoza extremitatilorhTAoligo-anuriehipoperfuzie cerebrala(agitatiestupoareconfuziecoma)2infarct pulmonar-durere toracica brusca cu caracter pleural(accentuata in inspir)durata 1-2zile -dispnee -hemoptizie initial sange rosu apoi brun-negricios in cateva zile -febra=IP complicat(suprainfectatpneumonie asociata) Paraclinic-leucocitoza moderataLDH crescut

Exradiologic-60 normal sau revarsat pleural(30)hipervascularizatia unui plaman(hipercirculatia plamanului fara embolie)EKG-normal sau tahicardieMetodele de baza ndashScintigrafia pulmonara si Ecocardiografia(dilatatia AD si VD si prezenta trombusilor in cord drept)Tratament Tratamentul trombembolismului pulmonar trebuie sa fie de urgenta El consta in administrarea de anticoagulante (heparina) si medicamente trombolitice (streptokinaza urokinaza)Desi tratamentul de baza este cel anticoagulant si trombolitic sunt necesare si masuri adjuvante-hipoxia va fi tratata prin administrarea de oxigen pe sonda intranazala -suprimarea durerii se va realiza cu substante opiacee deoarece antiinflamatoarele nesteroidiene afecteaza functia plachetelor si predispun la sangerareTratamentul chirurgical are indicatii foarte restranse datorita riscului crescut de mortalitate intra si post operatorie Consta in intreruperea venei cave inferioare sau embolectomie pulmonara

TROMBOZA VENOASĂ SUPERFICIALĂ ŞI PROFUNDĂ

Este un proces de coagulare intravasculară care afectează sistemul venos icircnsoţit de o reacţieinflamatorie a peretelui venos Se utilizează şi alte denumiri cum ar fi tromboflebită flebită flebotrombozăEtiopatogenia recunoaşte factori favorizanţi şi factori determinanţi Factorii favorizanţi sunt

endogeni (vacircrsta peste 60 ani sexul feminin şi ereditatea) şi

exogeni (alimentaţia hiperlipidicătraumatismele medicaţia cu anticoncepţionale diuretice vitamina K stresul)

Factorii determinanţi sunt leziunea parietală venoasă (traumatisme

externe cateterizăricompresiuni) staza venoasă (repaus prelungit la pat după

traumatisme sau operaţii stări dehipovolemie obezitate insuficienţă cardiacă) şi

hipercoagulabilitatea (trombocitoze poliglobuliitrombopatii meteorism abdominal prelungit postpartum cancere) realizacircnd triada VIRCHOW

Sediul obişnuit de debut al trombozei este la nivelul venelor gambiere şi al venelor pelvineRiscul maxim de embolie 8ndash12 zile postoperator momente icircn care desprinderea trombusuluide pe

peretele venos este frecventă O dată format tendinţa trombusului este de extindere icircn axulvenos profund cu blocarea fluxului venos şi creşterea presiunii distal de obstacol Aceasta duce la apariţia edemului extremităţii respective care poate fi foarte mare icircn caz de extindere a trombozei la venele iliace sau vena cavă inferioară Icircn tromboza localizată la nivelul sistemului venos superficialfluxul profund nefiind afectat nu se produce edem dar pot fi importante fenomenele inflamatorii periflebitice putacircnd evolua pacircnă la procese supurative Icircn tromboza venoasă superficială riscul emboliei este foarte mic spre deosebire de tromboza profundăSimptomatologia recunoaşte semne generale

febră peste 38degC (semnul MICHAELIS) şi carenu scade la antibiotice

pulsul accelerat progresiv bdquocăţărătorrdquo (MAHLER)

nelinişte agitaţieSemne locale

durerea sub formă de greutate sau crampe gambiere

tegumente destinselucioase şi icircmpăstare profundă a gambei semn al edemului subfascial Diametrul gambei interesateeste mai mare ca cel al gambei indemne o diferenţă mai mare de 2 cm fiind sugestivă pentrutromboflebită

semnul MEYER ndash durere medial de tibie la 10 cm sub articulaţia genunchiului

Formele clinice se pot clasifica după mai multe criterii După evoluţie se descriu formesupraacute acute subacute latente (cronice) şi recidivate După sistemul venos afectat forme superficiale şi profundeDupă topografie1048697 tromboflebita membrului inferior (cea mai frecventă)1048697 tromboflebita membrului superior1048697 tromboflebita unor vene viscerale v portă (pileflebită) v splenică v renală vv pelvine1048697 tromboflebita migratorie TROUSSEAU (paraneoplazică)După localizare1048697 tromboza gambieră ndash cu icircmpăstarea gambei dar fără edem prea mare1048697 tromboza popliteo-femurală ndash cu edem pacircnă la genunchi1048697 tromboza ileo-femurală ndash cu edem alb al gambei şi coapsei (flegmatia alba dolens) 1048697 tromboza extinsă la venele iliace interne (hipogastrice) ndash se manifestă cu dureri icircn etajulabdominal inferior dureri lombare dureri rectale disurie retenţie de urină accentuarea desenului venos superficial deasupra arcadei inghinale

1048697 tromboza venei cave inferioare ndash se manifestă cu edeme bilaterale ale membrelor inferioarecirculaţie colaterală de tip cavo-cav scăderea TA

Explorările paraclinice care se practică pentru a obiectiva starea sistemului venos superficial şi profund sunt echografia doppler flebografia scintigrafia cu fibrinogen marcat cu iod radioactiv

Complicaţiile care pot apărea icircn cursul evoluţiei trombozelor venoase sunt emboliapulmonară gangrena venoasă sindromul posttrombotic (care este o complicaţie a trombozei venoase profunde) şi insuficienţa venoasă cronică (care defineşte icircn special o complicaţie a trombozei superficiale)

Tratamentul trombozei venoase este profilactic şi curativTratamentul profilactic vizează persoanele cu risc crescut trombogen care urmează să suporte intervenţii chirurgicale majore (icircn special ortopedice urologice ginecologice oncologice) sau care sunt imobilizate perioade mai lungi la pat Se folosesc heparinele cu masă moleculară mică (FragminFraxiparin Clexan Clivarin Inohep) tratamentul icircncepacircnd preoperator şi continuat postoperator 714 30 zile sau mai mult icircn funcţie de situaţieSe va urmări concomitent echilibrarea corectă volemică şi hidroelectrolitică pentru a prevenicreşterea vacircscozităţii sacircngelui şi mobilizarea precoce postoperator prin mişcări pasive şi activeIcircn cazul operaţiilor lungi şi al bolnavilor obezi cu varice se indică utilizarea ciorapilor elasticisau a bandajelor compresive pre- intra- şi postoperator pacircnă la reluarea mobilizării De asemenea icircncursul operaţiei se recomandă ca planul membrelor inferioare să fie mai sus decacirct planul abdomenuluipentru a uşura icircntoarcerea venoasăTratamentul curativ este medical şi chirurgical Tratamentul medical este tratamentulanticoagulant heparinic icircn formele gambiere şi cel fibrinolitic icircn formele iliofemuraleHeparina se administrează 5000 UI iv icircn bolus urmat de 500-1000 UIoră iv timp de 7-10zile Se asociază anticoagulante dicumarinice (Trombostop) 1-2 tbzi urmărind indicele deprotrombină care trebuie să scadă la 20-30 şi să se menţină la această valoare pe toată durata tratamentului care va fi de 3 pacircnă la 6 luni Tratamentul heparinic izolat (fără dicumarinice) se urmăreşte cu timpul de coagulare care trebuie să fie la 2-3 ori mai mare decacirct normalulTromboflebita gambieră impune repaus la pat cu membrul afectat ridicat 30-40 cm faţă de

orizontală Se asociază terapie antiinflamatorie şi analgezică

Tratamentul fibrinolitic cu strepto- sau urokinază se aplică icircn formele iliofemurale Seadministrează doză de atac 250000 UI icircn 30 minute apoi 100000 UIzi icircn perfuzie timp de 6 zileapoi heparină 500-1000 UIoră iv şi dicumarinice Terapia fibrinolitică prezintă risc important de reacţii alergice (pacircnă la şoc anafilactic) de hemoragii şi embolii pulmonare prin mobilizarea de trombi Datorită acestor riscuri fibrinoliza este contraindicată la bolnavi peste 65 de ani (risc de hemoragie cerebrală) la bolnavii cu ulcer gastric sau duodenal şi la cei operaţi recent

Tratamentul chirurgical Icircn formele iliofemurale icircn primele 10 zile de evoluţie se poate facetrombectomie chirurgicală Trombectomia iliacă profundă se face sub anestezie locală Se descoperă vena femurală interesată de procesul patologic şi se practică trombectomie prin fogartizare (se trece sonda FOGARTY icircn iliacă deasupra trombusului şi se retrage cu balonaşul umflat) Icircn cursul manevrei bolnavul expiră forţat cu glota icircnchisă (manevra VALSALVA) pentru a icircmpiedica trecerea trombusului icircn vena cavă şi riscul de a ajunge icircn arterele pulmonare

VARICELE MEMBRELOR INFERIOARE

Varicele sunt dilatatii permanente si neregulate ale venelor Desi in principiu orice vena ar putea deveni varicoasa in practica varicele sunt localizate de regula in jumatatea inferioara a corpului mai ales la nivelul membrelor inferioare si atunci intereseaza mai ales venele subcutanate

Cauze-determinate de o slabiciune a peretelui venosDatorita scaderii tonicitatii peretelui venos o parte a coloanei de sange care ar trebui sa urce dinspre periferie spre inima stagneaza la nivelul sistemului venos superficial al membrului inferior determinand aparitia dilatatiilor venoase(varice hidrostatice-varice primare)Varicele secundare sunt urmarea unei hipertensiuni venoase cel mai adesea o TVP

SimptomeBolnavii cu varice primare pot avea senzatia de greutate sau tensiune in gamba uneori dureri usoare parestezii sau prurit mai ales spre seara dupa ortostatismul din cursul zilei ocazional crampe musculare nocturne Durerile din clinostatism si din timpul mersului au alte cauze care pot fi mascate de varice Paresteziile (arsuri furnicaturi intepaturi) pot fi prezente si in cazul varicelor intradermice produse prin dilatatii venoase postcapilare

Venele varicoase superficiale sunt de regula usor vizibile chiar si la obezi

Edemele perimaleolare usoare vesperale situate mai ales intern la nivelul gleznei sunt frecvente Ele dispar dupa repausul din cursul noptii si pot fi prevenite prin compresia externa adecvata sau in cazurile mai usoare prin evitarea situatiilor care produc staza in teritoriul venos respectiv Edemele mai exprimate nu se datoreaza varicelor

DiagnosticExamenul clinic este practic totdeauna suficient pentru diagnosticul varicelor dar este insuficient pentru localizarea exacta a perforantelor si comunicantelor insuficiente si adesea si pentru stabilirea existentei refluxului retrograd si a capacitatii functionale a venelor profunde

Flebografia cu aplicare de garou la nivelul gleznei si utilizarea probei Valsalva permite vizualizarea fiecarei perforante sau comunicante incompetente da relatii exacte asupra sistemului venos profund si poate pune in evidenta un reflux retrograd in safene

Ecografia Doppler mai ales cu culori codificate poate detecta refluxul retrograd in safene sau cel prin comunicante si perforante in venele superficiale Fiind o metoda specifica suficient de sensibila si neinvaziva este utila mai ales cand un examen clinic corect al safenelor nu este practicabil (obezitate safena mica in portiunea subaponevrotica) sau este neconcludent (varice tronculare putin exprimate)

Alte mijloace de explorare paraclinica se folosesc numai ocazional arteriografia pentru stabilirea si localizarea unui scurtcircuit arteriovenos in cazul varicelor secundare prin acest mecanism sau pentru aprecierea patentei sistemului arterial in caz de varice insotite de claudicatie intermitenta determinarea presiunii venoase pentru stabilirea indicatiei operatorii in varicele secundare

TRATAMENT

TRATAMENT CHIRURGICAL consta in excluderea din circulatie a venelor dilatate

Prin ligaturi superioare si inferioare a vv dilatate Excizia vv dilatate Injectarea de substante sclerozante in varice Sclerozarea cu sonde laser a varicelor

PURTAREA DE CIORAPI ELASTICI

TRATAMENT PREVENTIV

ndashvenotonice DETRALEX

-evitarea- ortostatismului prelungit obezitatiitocuri inalteexpunere prelungita la soarebai fierbintisaunamasaje anticeluliticeanticonceptional

-in timpul statului in picioare indelungat sau calatorii cu avionultrenulmasinacel putin din 2 in 2 ore miscari ale gambeirotatia picioruluiridicare-coborare pe varfuri

-dus cu apa rece la nivelul gambelor de jos in sus -picioarele ridicate la 30 ˚in timpul noptii

• CHISTUL HIDATIC PULMONAR
• Limfangita
• • PLEUREZIA PURULENTA NETUBERCULOASA
  • • Trombembolismul pulmonar

-in perioada de nou-nascut ndashcrizele de cianoza beneficiaza de perfuzii cu Prostaglandina E Chirurgical-anastomoza Blalock-Taussing-este o ATT intre asubclavie si artera pulmonara se face la sugarii de varsta mica cu greutmica si forme anatomice dificile -dilatarea stenozei pulmonare cu balon gonflabil -reparatia completa ndashideal in jurul varstei de 2 ani pe cord deschis

TRAUMATISMELE TORACELUI

Traumatismul toracic reprezinta totalitatea modificarilor morfologice si functionale locale si generale induse organismului de un agent traumatic ce a actionat la nivelul toracelui Pana la 75 dintre pacientii politraumatizati prezinta si TT (traumatism toracic)

Aproximativ 85 dintre TT pot fi tratate prin intubatie controlul durerii si pleurostomie doar in 15 din cazuri este necesara toracotomia

CELE 6 LEZIUNI LETALE CELE 6 LEZIUNI ASCUNSE

Obstrucţie aeriană Ruptura de aortă toracică

Pneumotorax deschis Leziuni traheo-bronsice

Pneumotorax cu bdquosupapardquo Contuzie miocardica

Tamponada cardiaca Ruptura de diafragm

Hemotorax masiv (gt1500ml) Ruptura de esofag

Voletul costal Contuzie pulmonara

CONTUZIILE TORACELUI

Pot fi produse prin mecanism direct (actiunea unui obiect contondent asupra toracelui) sau indirect (proiectarea toracelui) Diagnosticul se bazeaza pe anamneza si examenul clinic al pacientului care acuza durere toracica accentuata de miscare respiratie sau tuse prezinta escoriatii echimoze

hematoame seroame Morrel Lavalee (apar datorita forfecarii planurilor fasciale si constau in acumulari sero-

limfatice care pot avea uneori dimensiuni considerabile) rupturi musculare

O situatie particulara este cea a compresiunii violente a toracelui care duce la cresterea presiunii venoase in sistemul cav superior si ruptura capilarelor din acest teritoriu putem intalni semnul Morestin care consta in prezenta hemoragiei sclero-retiniene sau cianoza fetei hemoragii retiniene cu tulburari vizuale staza si edem cerebral cu pierdere de constienta

Tratamentul consta in repaus antialgice antiinflamatorii Seromul Morrel ndashLavalee se evacueaza prin punctie si se aplica un pansament compresiv In caz de suprainfectii se efectueaza incizie si drenaj aspirativ antibioterapie

Commotio cordis reprezinta alta situatie patologica aparuta in urma unei contuzii forte ale toracelui cum ar fi accidente sportive (minge proiectata in torace) Pacientul poate dezvolta fibrilatie ventriculara plusmn contuzie miocardica si necesita instituirea de urgenta a masurilor din cadrul Advanced Cardiac Life Support (ACLS)

FRACTURILE COSTALE

La copii datorita elasticitatii peretelui toracic fracturile costale sunt mai rare decat la batraniin schimb putem intalni leziuni pulmonare importante in lipsa afectarii osoase Astfel prezenta fracturilor costale la copii este dovada unui traumatism important Ca si celelalte fracturi coastele se pot rupe prin mecanism direct sau indirect Arcurile laterale ale coastelor C4-C8 sunt cele mai expuse

Fractura primelor 2 coaste (bine protejate) denota un impact puternic si are un potential lezional vascular mare (este necesar examenul angiografic)

Pacientul acuza durere accentuata de miscare respiratie si tuse (care devin superficiale si ineficiente) La palpare se pot observa crepitatii osoase sau mobilitate anormala (semne de certitudine) Daca la compresiunea antero-posterioara si latero-laterala a toracelui pacientul nu acuza durere putem afirma cu suficienta certitudine ca nu are fracturi costale Examinarea clinica atenta a

abdomenului este obligatorie avand in vedere ca fracturile coastelor inferioare cresc riscul aparitiei leziunilor splenice hepatice si renale Principalele consecinte ale fracturilor costale sunt durerea ineficienta tusei si afectarea mecanicii ventilatorii Aceste modificari duc la deteriorarea mecanismelor

de evacuare a secretiilor bronsice si atelectazie pulmonara sau pneumonie Combaterea agresiva a durerii (pricipala consecinta a fracturii costale) prin administrarea de antialgice opioide infiltratii locale injectare intrapleurala de antialgice antiinflamatorii nesteroidieneanestezie continua peridurala este cel mai important obiectiv al tratamentului deoarece prin cuparea durerii se intrerupe cercul vicios (pacientul va putea sa respire si sa tuseasca eficient) Toaleta

respiratorie riguroasa (gimnastica respiratorie tapotaj tuse eficienta) si repausul (fara imobilizarea toracelui) sunt de asemenea obligatorii Examenul radiologic trebuie repetat in vederea depistarii eventualelor complicatii Consolidarea prin formarea calusului apare dupa cca20-25 de zile

FRACTURILE STERNULUI

Fractura sternala este marca unui traumatism violent acest lucru duce la asocierea frecventa cu alte leziuni contuzie miocardica fracturi costale fracturi ale oaselor lungi traumatisme craniocerebrale leziuni aortice sau ale coloanei vertebrale (cel mai frecvent prin mecanism de compresiune

antero-posterioara) Fractura se produce frecvent in urma proiectarii toracelui pe volan

Pacientul prezinta durere locala tumefactie (hematom sau fractura cu deplasare) depresiune crepitatii osoase sau chiar prezenta unui ldquoclicrdquo Diagnosticul este inlesnit de radiografie toracica fata si profil De asemenea se efectueaza si EKG in vederea depistarii leziunilor miocardice

In cazul fracturilor sternale fara deplasare importanta si care nu se asociaza cu leziuni ce reclama interventie chirurgicala tratamentul este conservator si consta in repaus antialgice toaleta respiratorie riguroasa Evolutia este spre consolidare in 30-40 zile

In cazul fracturilor sternale cu deplasare (gt1cm) se va practica reducerea si stabilizare chirurgicala cu placi de osteosinteza sau fire metalice

Complicatiile cum ar fi pseudartroza sau durerea cronica necesita tratament chirurgical

DE RETINUT

- Arcurile laterale ale coastelor C4-C8 sunt cele mai expuse la fracturi

- Fractura primelor 2 coaste (bine protejate) denota un impact puternic si are un potential lezional vascular mare

- Combaterea agresiva a durerii este cel mai important obiectiv al tratamentului

- Fractura sternala este marca unui traumatism violent

- Fracturile sternale sunt frecvent asociate cu alte leziuni

VOLETUL COSTAL

Circa 20 din totalul pacientilor traumatizati prezinta volet costal Apare atunci cand 2 sau mai multe coaste adiacente sunt fracturate in cel cel putin 2 locurirdquo Cele mai frecvente sunt voletele anterolaterale

Voletele posterioare (localizate intre rahis si linia axilara mijlocie) sunt mai rare pentru ca apar intr-o zona protejata si bine angrenata de musculatura In schimb riscul de lezare a parenchimului pulmonar este mai mare in cazul voletelor posterioare In urma traumatismelor foarte violente poate rezulta zdrobirea traumatica extensiva a toracelui sau atritia (ldquotorace moalerdquo) care desigur are un prognostic grav Batranii persoanele slabe cu musculature diminuata au risc crescut de a dezvolta volet costal

Voletul reprezinta de fapt un bloc costal ce va avea o miscare paradoxala ndash voletul nu mai este supus actiunii muschilor respiratori presiunilor endotoracice ceea ce va determina retractie in inspir datorita presiunii negative si expansiune in expir Miscarea paradoxala durerea importanta asociata

(care impiedicand pacientul sa tuseasca si sa expectoreze eficient determina incarcarea cu secretii a arborelui bronsic) si contuzia pulmonara aproape constant prezenta au repercursiuni importante asupra mecanicii ventilatorii si intoarcerii venoase Clinic se observa deformarea toracelui si miscarea paradoxala (cand are amplitudine mica se evidentiaza doar la palpare) De asemenea unii pacienti pot sa nu dezvolte in primele 6 ore de la traumatism miscare paradoxala datorita contractiei musculare antalgice 75-80 dintre pacientii cu volet au contuzie pulmonara Mortalitatea si morbiditatea este mult crescuta de asocierea contuziei pulmonara mortalitatea in cazul voletului costal izolat este de 16 dar ajunge la 42 in prezenta contuziei pulmonare

La locul traumatismului voletul se poate imobiliza prin asezarea pacientului pe partea cu leziunea sau cu benzi de leucoplast Daca pacientul respira si tuseste (o necesitate importanta) efficient si nu are alte indicatii pentru interventia chirurgicala tratamentul este conservator si urmeaza principiile enuntate la managementul fracturilor costale Simpla prezenta a voletului costal nu constituie indicatie pentru intubatie

chiar daca ventilatia mecanica cu presiune pozitiva constituie o metoda de stabilizare interna a voletului Combaterea durerii este foarte importanta Majoritatea studiilor au demonstat ca analgezia epidurala continua conduce la cele mai bune rezultate 30-50 dintre pacientii cu

anestezie epidurala au risc de a dezvolta retentie acuta de urina si necesita cateterizare vezicala

Pacientii cu TCC si leziuni cerebrale cei cu tulburari de coagulare cei cu fracturi sau infectii rahidiene au contraindicatie de anestezie epidurala Pacientii vor fi monitorizati respirator si se va administra oxigen

Indicatiile ventilatiei mecanice (VM) sunt

- frecventa respiratorie gt 35respmin sau lt 8respmin

- PaO2 lt 60mmHg

- PaCO2 gt 55mmHg instalata brusc

In general contuzia pulmonara subiacenta este cea care dicteaza necesitatea ventilatiei mecanice De asemenea majoritatea pacientilor cu TCC ajung la VM

S-a demonstrat ce pacientii cu volet costal si contuzie pulmonara asociata nu au o evolutie mai buna in urma reducerii si stabilizarii chirurgicale a voletului Aceasta abordare chirurgicala nu duce la extubarea mai rapida a pacientilor (aceasta decizie depinde mai mult de gravitatea si evolutia contuzie

pulmonare decat de stabilitatea voletului)

Pacientii care beneficieaza cel mai mult in urma tratamentului chirurgical sunt cei cu volet costal mare instabil si fara contuzie pulmonara importanta (indicatia chirurgicala este data de instabilitatea mare a voletului cu modificarea semnificativa a mecanicii ventilatorii) sau cei care prezinta indicatie chirurgicala pentru alte leziuni Majoritatea studiilor au demonstat lipsa eficientei antibioprofilaxiei in cadrul tratamentului conservator Nici administrarea corticoizilor nu si-au dovedit eficacitatea

25-50 dintre pacientii cu volet costal dezvolta pneumonie in cursul evolutiei dar administarea profilactica a antibioticelor nu reduce riscul ci doar favorizeaza aparitia rezistentei microbiene

Complicatii cele mai frecvente ale voletului costal sunt durerea cronica consolidarea vicioasa cu dispnee persistenta si senzatie de ldquotorace ingustrdquo necroze septice sau aseptice mai ales la nivelul cartilajelor costale care sunt mai precar vascularizate

DE RETINUT

- 75-80 dintre pacientii cu volet au contuzie pulmonara mortalitatea si morbiditatea fiind mult crescuta de asocierea acestuia

- Simpla prezenta a voletului costal nu constituie indicatie pentru intubatie

- Combaterea durerii este foarte importanta

- Contuzia pulmonara subiacenta este cea care dicteaza necesitatea ventilatiei mecanice

- Pacientii care beneficieaza cel mai mult in urma tratamentului chirurgical sunt cei cu volet costal mareinstabil si fara contuzie pulmonara importanta

- Antibioprafilaxia si corticoterapia in cadrul tratamentului conservator sunt ineficiente

PNEUMOTORAXUL POSTTRAUMATIC

Se caracterizeaza prin prezenta aerului in cavitatea pleurala in urma unui traumatism Apare pana la 20 din totalul pacientilor traumatizati Fiziopatologic pneumotoraxul este

-inchis - aerul provine dintr-o leziune pulmonara de mici dimensiuni

- sufocant (ldquocu supapardquo) cand aerul patrunde in cavitatea pleurala in inspir dar nu mai poate iesi in expir initial colabeaza plamanul ipsilateral iar ulterior deplaseaza mediastinul si comprima si celalalt plaman ducand rapid la insuficienta respiratorie si scaderea intoarcerii venoase

- deschis cand aerul patrunde in spatiul pleural printr-o plaga parietala comunicarea directa cu exteriorul duce la acumularea rapida de aer intrapleural

Pneumotoraxul inchis se poate produce si in absenta fracturilor costale Cresterea brusca a presiunii intratoracice cu ruperea de alveole decelerarea rapida sau fisurarea unei bule de emfizem poate duce la pneumotorax in absenta leziunilor costale

Pacientul prezinta dureri la nivelul hemitoracelui respectiv dispnee cu polipnee superficialatahicardie tuse seaca accentuata de miscare anxietate La palpare se poate constata prezenta emfizemului subcutanat La percutie putem gasi timpanism iar la ascultatie diminuarea sau absenta murmurului vezicular la nivelul hemitoracelui afectat La pacientul traumatizat aceste manevre sunt uneori dificil de efectuat ele au o sensibilitate mica dar specificitatea este mare

Severitatea simptomatologiei depinde in general de volumul pneumotoraxului si de leziunile pulmonare preexistente In prezenta pneumotoraxului sufocant pacientul este anxios agitat relateaza senzatie de sufocare si inspiratie dificila si putem observa asimetria toracelui (hemitorace bombat cu spatii intercostale largite) cu diminuarea miscarilor respiratorii pe partea leziunii jugulare turgescente (semn ce poate lipsi in prezenta hipovolemiei posthemoragice) devierea traheei (apare tardiv) cianoza (necesita o anumita cantitate de hemoglobina redusa astfel incat poate fi absenta in prezenta hemoragiei importante) deplasarea matitatii cardiace coborarea marginii superioare a ficatului (pneumotorax drept)

Radiologic se constata hipertransparenta cu absenta desenului pulmonarlargirea spatiilor intercostalecolabarea plamanului spre hil in functie de marimea pneumotoraxului in prezenta unei cantitati mari de aer se poate observa deplasarea mediastinului in directia opusa leziunii

In cazul pneumotoraxului sufocant diagnosticul nu necesita confirmare radiologica (pentru ca timpul nu o permite si TREBUIE sa fie recunoscut clinic)deoarece reprezinta o urgenta majora fiind una din cele mai importante leziuni cu risc vital la pacientul traumatizatIn 23-35 din cazuri pneumotoraxul nu poate fi evidentiat la radiografia toracica (mai ales pneumotoraxul anterior) dar aceste leziuni oculte radiologic pot fi evidentiate foarte bine la examen CT care este cea mai buna metoda de detectare a acestei leziuni

Tratamentul pneumotoraxului sufocant constituie o urgenta majora Se practica toracenteza in spatiul 2 sau 3 intercostal pe linia medioclaviculara cu un ac gros de punctie sau daca conditiile permit se practica pleurostomie de urgenta in spatiul 4-5 intercostal pe linia axilara medie (pana la 80 dinte pacienti prezinta si hemotorax asociat si pleurostomia in sp 2-3 intercostal pe linie medioclaviculara nu este indicata in trauma)

Pneumotoraxul de mici dimensiuni ( 10-15 din totalul hemitoracelui respectiv) si pacientul fara acuze subiective importante se trateaza conservator antialgice toaleta respiratorie monitorizare clinica si control radiologic la 6-8 si la 24 ore Daca pacientul necesita ventilatie mecanica prezinta acuze subiective importante sau pneumotoraxul ocupa mai mult de 15 din hemitoracele respectiv este necesara interventia chirurgicala

In pneumotoraxul deschis se ocluzioneaza rapid cu pansament etans si ulterior pleurostomie Antibioterapia este obligatorie

Cele mai eficiente masuri de profilaxie a complicatiilor septice (cel mai frecvent empiemul) constau efectuarea pleurostomiei in conditii de sterilitatea maxima si drenajul corect

Dupa practicarea pleurostomiei se efectueaza o radiografie pulmonara de control pentru verificarea amplasarii corecte si eficiente a tubului Daca se constata prezenta in continuare a aerului sau chiar cresterea in dimensiuni a pneumotoraxului se verifica etansitatea conexiunilor sau posibilitatea comunicarii ultimei gauri a tubului cu exteriorul dar de obicei cauza o reprezinta

leziunile traheo-bronsice asociate Pleurostomia se suprima atunci cand nu se mai constata exteriorizarea aerului si radiografia de control arata un plaman expansionat la perete Daca se cantata persistenta pneumotoraxului dupa un interval de 3-5 zile in prezenta unui drenaj pleural corect (exista riscul infundarii tubului cu fibrina sau tubul este plasat intr-o fisura pulmonara) se indica toracoscopia

HEMOTORAXUL

Reprezinta acumularea sangelui in spatiul pleuralApare la cca 25 din totalul pacientilor cu traumatisme toracice Sangele provine din parenchimul pulmonar pachetul vascular intercostal artera mamara interne (toracica interna) cord sau vasele mari In contuziile pulmonare cel mai frecvent hemotoraxul este consecinta fracturilor costale si de obicei se opreste spontan Daca pleura parietala ramane intacta se formeaza un hematom extrapleural si hemoragia tinde sa se opreasca rapid Uneori ajunge la dimensiuni considerabile si chiar daca e asimptomatic diagnosticul lui confera explicatia anemie posthemoragice la pacientii traumatizatiDe asemenea se poate suprainfecta (pacientul devine febril) in cursul evolutiei si acest lucru trebuie avut intotdeauna in vedere atunci cand investigam un sindrom febril de etiologie neprecizata la un pacient traumatizat

Pacientul acuza dureri la nivelul hemitoracelui respectiv dispnee La percutie gasim matitate si la ascultatie murmurul vezicular poate fi diminuat sau abolit Hemotoraxul poate fi mic (lt500ml)moderat (500-1500ml) sau masiv (gt1500ml) Un hemitorace poate acumula 50 din volumul sangelui circulant In cazul hemotoraxului masiv pacientul se poate prezenta in soc hemoragic cu hipotensiune tahicardietahipnee dispnee

Radiografia toracica evidentiaza prezenta revarsatului pleural De asemenea la examinarea CT a toracelui (se efecueaza la pacientii stabili hemodinamic) se depisteaza cu mare acuratete revarsatele pleurale si se

pot diferentia de opacitatile datorate contuziilor pulmonare La 50 dintre pacientii cu leziuni toracice severe care au avut radiografie toracica initiala normala s-au descoperit leziuni la examenul CT thoracic Deci CT toracic este obligatoriu la pacientii stabili hemodinamic cu traumatisme toracice severe In centre medicale care nu dispun de ecografie sau CT punctia pleurala poate fi o metoda utila de diagnostic (exteriorizare de sange necoagulabil)

In hemotoraxul de mici dimensiuni(lt300ml) se recurge la supraveghere

Daca cantitatea de sange depaseste 300ml se practica pleurostomie de evacuare si drenaj inchis Antibioprofilaxia nu este eficienta sau se administreaza maxim 24 ore cefalosporine de generatia a 2-a Se indica toracotomia( si resuscitare volemica agresiva) in urmatoarele situatii

- evacuarea a gt1500ml pe tubul de pleurostomie

- debit gt 200mlora 4 ore consecutiv la tineri si gt150mlora 3 ore consecutiv la bartani(peste65ani) pe tubul de pleurostomie

- TA sistolica lt80mmHg sau o scadere cu mai mult de 40mHg fata de valoarea obisnuita in ciuda resuscitarii adecvate

La pacientii echilibrati hemodinamic si care nu prezinta alte indicatii de toracotomie poate fi tentata toracoscopia De asemenea prezenta cheagurilor cu imposibilitatea drenarii adecvate poate necesita interventie chirurgicala( toracoscopie sau toracotomie)

In general un procent mai mic de 10 dintre pacientii cu traumatisme toracice inchise au necesitat toracotomie pentru controlul sangerarii

Empiemul pleural este una dinte cele mai frecvente complicatii ale hemotoraxuluiDiagnosticul poate fi sugerat de aparitia febrei leucocitozei sau insuficientei respiratorii Tratamentul consta in drenaj(pleurostomie punctie ghidata CT sau ecografic) toracoscopie( doar precoce tardiv nu este indicatadin cauza aderentelor) sau toracotomie si decorticare adica rezectia pleurei ingrosate (nu se practica in prezenta sepsisului sever) gimnastica respiratorie si antibioterapie ghidata dupa antibiogramaInstilarea intrapleurala de fibrinolitice la pacientii cu empiem posttraumatic a dat rezultate controversate

Drenajul pleural se suprima atunci cand debitul scade sub 100-150ml24 ore si radiografia pulmonara de control sau ecografia demonstreaza eficienta drenajului

Daca la 3-5 zile debitul drenajului se mentine ridicat sau radiografia pulmonara nu este satisfacatoare se indica toracoscopia Dupa 5 zile

indicatia este de toracotomie

Trombembolismul pulmonar

Trombembolismul pulmonar reprezinta obstructia arterelor pulmonare de catre trombusii venosi sau cardiaci formati in sistemul venos sau in cordul dreptTromembolismul pulmonar este cel mai adesea o consecinta a tromboflebitei venelor profunde ale membrelor inferioare sau a venelor pelvieneStarile care contribuie la staza venoasa predispun la formarea de trombi Printre acestea se numarainterventiile chirurgicale recente

obezitatea neoplaziile imobilizarea prelungita sarcina si lauzia infarctul miocardic acut insuficienta cardiaca dreapta fibrilatia atriala varsta inaintata

Riscul tromembolismului pulmonar este sporit la femeile care folosesc contraceptive oraleLa dislocalocarea trombusilor se produce deplasarea lor prin sistemul venos pana la circulatia arteriala pulmonaraUn rol important in dislocarea trobusilor il are sediul pricipal al trombozei venoase vechimea trombusului si gradul de fixare al acestuia de peretele venosSemne si simptome1embolia pulmonara masiva-peste 50din cazuri deces in prima ora de la debut -durere toracica violentaretrosternala -dipnee severa persistenta(tahipnee) cu cianoza -sincopa si moarte subita ca prima manifestare de debut in cateva minuteExamen obiectiv-bolnav palidtranspiratii recipolipneecianoza extremitatilorhTAoligo-anuriehipoperfuzie cerebrala(agitatiestupoareconfuziecoma)2infarct pulmonar-durere toracica brusca cu caracter pleural(accentuata in inspir)durata 1-2zile -dispnee -hemoptizie initial sange rosu apoi brun-negricios in cateva zile -febra=IP complicat(suprainfectatpneumonie asociata) Paraclinic-leucocitoza moderataLDH crescut

Exradiologic-60 normal sau revarsat pleural(30)hipervascularizatia unui plaman(hipercirculatia plamanului fara embolie)EKG-normal sau tahicardieMetodele de baza ndashScintigrafia pulmonara si Ecocardiografia(dilatatia AD si VD si prezenta trombusilor in cord drept)Tratament Tratamentul trombembolismului pulmonar trebuie sa fie de urgenta El consta in administrarea de anticoagulante (heparina) si medicamente trombolitice (streptokinaza urokinaza)Desi tratamentul de baza este cel anticoagulant si trombolitic sunt necesare si masuri adjuvante-hipoxia va fi tratata prin administrarea de oxigen pe sonda intranazala -suprimarea durerii se va realiza cu substante opiacee deoarece antiinflamatoarele nesteroidiene afecteaza functia plachetelor si predispun la sangerareTratamentul chirurgical are indicatii foarte restranse datorita riscului crescut de mortalitate intra si post operatorie Consta in intreruperea venei cave inferioare sau embolectomie pulmonara

TROMBOZA VENOASĂ SUPERFICIALĂ ŞI PROFUNDĂ

Este un proces de coagulare intravasculară care afectează sistemul venos icircnsoţit de o reacţieinflamatorie a peretelui venos Se utilizează şi alte denumiri cum ar fi tromboflebită flebită flebotrombozăEtiopatogenia recunoaşte factori favorizanţi şi factori determinanţi Factorii favorizanţi sunt

endogeni (vacircrsta peste 60 ani sexul feminin şi ereditatea) şi

exogeni (alimentaţia hiperlipidicătraumatismele medicaţia cu anticoncepţionale diuretice vitamina K stresul)

Factorii determinanţi sunt leziunea parietală venoasă (traumatisme

externe cateterizăricompresiuni) staza venoasă (repaus prelungit la pat după

traumatisme sau operaţii stări dehipovolemie obezitate insuficienţă cardiacă) şi

hipercoagulabilitatea (trombocitoze poliglobuliitrombopatii meteorism abdominal prelungit postpartum cancere) realizacircnd triada VIRCHOW

Sediul obişnuit de debut al trombozei este la nivelul venelor gambiere şi al venelor pelvineRiscul maxim de embolie 8ndash12 zile postoperator momente icircn care desprinderea trombusuluide pe

peretele venos este frecventă O dată format tendinţa trombusului este de extindere icircn axulvenos profund cu blocarea fluxului venos şi creşterea presiunii distal de obstacol Aceasta duce la apariţia edemului extremităţii respective care poate fi foarte mare icircn caz de extindere a trombozei la venele iliace sau vena cavă inferioară Icircn tromboza localizată la nivelul sistemului venos superficialfluxul profund nefiind afectat nu se produce edem dar pot fi importante fenomenele inflamatorii periflebitice putacircnd evolua pacircnă la procese supurative Icircn tromboza venoasă superficială riscul emboliei este foarte mic spre deosebire de tromboza profundăSimptomatologia recunoaşte semne generale

febră peste 38degC (semnul MICHAELIS) şi carenu scade la antibiotice

pulsul accelerat progresiv bdquocăţărătorrdquo (MAHLER)

nelinişte agitaţieSemne locale

durerea sub formă de greutate sau crampe gambiere

tegumente destinselucioase şi icircmpăstare profundă a gambei semn al edemului subfascial Diametrul gambei interesateeste mai mare ca cel al gambei indemne o diferenţă mai mare de 2 cm fiind sugestivă pentrutromboflebită

semnul MEYER ndash durere medial de tibie la 10 cm sub articulaţia genunchiului

Formele clinice se pot clasifica după mai multe criterii După evoluţie se descriu formesupraacute acute subacute latente (cronice) şi recidivate După sistemul venos afectat forme superficiale şi profundeDupă topografie1048697 tromboflebita membrului inferior (cea mai frecventă)1048697 tromboflebita membrului superior1048697 tromboflebita unor vene viscerale v portă (pileflebită) v splenică v renală vv pelvine1048697 tromboflebita migratorie TROUSSEAU (paraneoplazică)După localizare1048697 tromboza gambieră ndash cu icircmpăstarea gambei dar fără edem prea mare1048697 tromboza popliteo-femurală ndash cu edem pacircnă la genunchi1048697 tromboza ileo-femurală ndash cu edem alb al gambei şi coapsei (flegmatia alba dolens) 1048697 tromboza extinsă la venele iliace interne (hipogastrice) ndash se manifestă cu dureri icircn etajulabdominal inferior dureri lombare dureri rectale disurie retenţie de urină accentuarea desenului venos superficial deasupra arcadei inghinale

1048697 tromboza venei cave inferioare ndash se manifestă cu edeme bilaterale ale membrelor inferioarecirculaţie colaterală de tip cavo-cav scăderea TA

Explorările paraclinice care se practică pentru a obiectiva starea sistemului venos superficial şi profund sunt echografia doppler flebografia scintigrafia cu fibrinogen marcat cu iod radioactiv

Complicaţiile care pot apărea icircn cursul evoluţiei trombozelor venoase sunt emboliapulmonară gangrena venoasă sindromul posttrombotic (care este o complicaţie a trombozei venoase profunde) şi insuficienţa venoasă cronică (care defineşte icircn special o complicaţie a trombozei superficiale)

Tratamentul trombozei venoase este profilactic şi curativTratamentul profilactic vizează persoanele cu risc crescut trombogen care urmează să suporte intervenţii chirurgicale majore (icircn special ortopedice urologice ginecologice oncologice) sau care sunt imobilizate perioade mai lungi la pat Se folosesc heparinele cu masă moleculară mică (FragminFraxiparin Clexan Clivarin Inohep) tratamentul icircncepacircnd preoperator şi continuat postoperator 714 30 zile sau mai mult icircn funcţie de situaţieSe va urmări concomitent echilibrarea corectă volemică şi hidroelectrolitică pentru a prevenicreşterea vacircscozităţii sacircngelui şi mobilizarea precoce postoperator prin mişcări pasive şi activeIcircn cazul operaţiilor lungi şi al bolnavilor obezi cu varice se indică utilizarea ciorapilor elasticisau a bandajelor compresive pre- intra- şi postoperator pacircnă la reluarea mobilizării De asemenea icircncursul operaţiei se recomandă ca planul membrelor inferioare să fie mai sus decacirct planul abdomenuluipentru a uşura icircntoarcerea venoasăTratamentul curativ este medical şi chirurgical Tratamentul medical este tratamentulanticoagulant heparinic icircn formele gambiere şi cel fibrinolitic icircn formele iliofemuraleHeparina se administrează 5000 UI iv icircn bolus urmat de 500-1000 UIoră iv timp de 7-10zile Se asociază anticoagulante dicumarinice (Trombostop) 1-2 tbzi urmărind indicele deprotrombină care trebuie să scadă la 20-30 şi să se menţină la această valoare pe toată durata tratamentului care va fi de 3 pacircnă la 6 luni Tratamentul heparinic izolat (fără dicumarinice) se urmăreşte cu timpul de coagulare care trebuie să fie la 2-3 ori mai mare decacirct normalulTromboflebita gambieră impune repaus la pat cu membrul afectat ridicat 30-40 cm faţă de

orizontală Se asociază terapie antiinflamatorie şi analgezică

Tratamentul fibrinolitic cu strepto- sau urokinază se aplică icircn formele iliofemurale Seadministrează doză de atac 250000 UI icircn 30 minute apoi 100000 UIzi icircn perfuzie timp de 6 zileapoi heparină 500-1000 UIoră iv şi dicumarinice Terapia fibrinolitică prezintă risc important de reacţii alergice (pacircnă la şoc anafilactic) de hemoragii şi embolii pulmonare prin mobilizarea de trombi Datorită acestor riscuri fibrinoliza este contraindicată la bolnavi peste 65 de ani (risc de hemoragie cerebrală) la bolnavii cu ulcer gastric sau duodenal şi la cei operaţi recent

Tratamentul chirurgical Icircn formele iliofemurale icircn primele 10 zile de evoluţie se poate facetrombectomie chirurgicală Trombectomia iliacă profundă se face sub anestezie locală Se descoperă vena femurală interesată de procesul patologic şi se practică trombectomie prin fogartizare (se trece sonda FOGARTY icircn iliacă deasupra trombusului şi se retrage cu balonaşul umflat) Icircn cursul manevrei bolnavul expiră forţat cu glota icircnchisă (manevra VALSALVA) pentru a icircmpiedica trecerea trombusului icircn vena cavă şi riscul de a ajunge icircn arterele pulmonare

VARICELE MEMBRELOR INFERIOARE

Varicele sunt dilatatii permanente si neregulate ale venelor Desi in principiu orice vena ar putea deveni varicoasa in practica varicele sunt localizate de regula in jumatatea inferioara a corpului mai ales la nivelul membrelor inferioare si atunci intereseaza mai ales venele subcutanate

Cauze-determinate de o slabiciune a peretelui venosDatorita scaderii tonicitatii peretelui venos o parte a coloanei de sange care ar trebui sa urce dinspre periferie spre inima stagneaza la nivelul sistemului venos superficial al membrului inferior determinand aparitia dilatatiilor venoase(varice hidrostatice-varice primare)Varicele secundare sunt urmarea unei hipertensiuni venoase cel mai adesea o TVP

SimptomeBolnavii cu varice primare pot avea senzatia de greutate sau tensiune in gamba uneori dureri usoare parestezii sau prurit mai ales spre seara dupa ortostatismul din cursul zilei ocazional crampe musculare nocturne Durerile din clinostatism si din timpul mersului au alte cauze care pot fi mascate de varice Paresteziile (arsuri furnicaturi intepaturi) pot fi prezente si in cazul varicelor intradermice produse prin dilatatii venoase postcapilare

Venele varicoase superficiale sunt de regula usor vizibile chiar si la obezi

Edemele perimaleolare usoare vesperale situate mai ales intern la nivelul gleznei sunt frecvente Ele dispar dupa repausul din cursul noptii si pot fi prevenite prin compresia externa adecvata sau in cazurile mai usoare prin evitarea situatiilor care produc staza in teritoriul venos respectiv Edemele mai exprimate nu se datoreaza varicelor

DiagnosticExamenul clinic este practic totdeauna suficient pentru diagnosticul varicelor dar este insuficient pentru localizarea exacta a perforantelor si comunicantelor insuficiente si adesea si pentru stabilirea existentei refluxului retrograd si a capacitatii functionale a venelor profunde

Flebografia cu aplicare de garou la nivelul gleznei si utilizarea probei Valsalva permite vizualizarea fiecarei perforante sau comunicante incompetente da relatii exacte asupra sistemului venos profund si poate pune in evidenta un reflux retrograd in safene

Ecografia Doppler mai ales cu culori codificate poate detecta refluxul retrograd in safene sau cel prin comunicante si perforante in venele superficiale Fiind o metoda specifica suficient de sensibila si neinvaziva este utila mai ales cand un examen clinic corect al safenelor nu este practicabil (obezitate safena mica in portiunea subaponevrotica) sau este neconcludent (varice tronculare putin exprimate)

Alte mijloace de explorare paraclinica se folosesc numai ocazional arteriografia pentru stabilirea si localizarea unui scurtcircuit arteriovenos in cazul varicelor secundare prin acest mecanism sau pentru aprecierea patentei sistemului arterial in caz de varice insotite de claudicatie intermitenta determinarea presiunii venoase pentru stabilirea indicatiei operatorii in varicele secundare

TRATAMENT

TRATAMENT CHIRURGICAL consta in excluderea din circulatie a venelor dilatate

Prin ligaturi superioare si inferioare a vv dilatate Excizia vv dilatate Injectarea de substante sclerozante in varice Sclerozarea cu sonde laser a varicelor

PURTAREA DE CIORAPI ELASTICI

TRATAMENT PREVENTIV

ndashvenotonice DETRALEX

-evitarea- ortostatismului prelungit obezitatiitocuri inalteexpunere prelungita la soarebai fierbintisaunamasaje anticeluliticeanticonceptional

-in timpul statului in picioare indelungat sau calatorii cu avionultrenulmasinacel putin din 2 in 2 ore miscari ale gambeirotatia picioruluiridicare-coborare pe varfuri

-dus cu apa rece la nivelul gambelor de jos in sus -picioarele ridicate la 30 ˚in timpul noptii

• CHISTUL HIDATIC PULMONAR
• Limfangita
• • PLEUREZIA PURULENTA NETUBERCULOASA
  • • Trombembolismul pulmonar

de evacuare a secretiilor bronsice si atelectazie pulmonara sau pneumonie Combaterea agresiva a durerii (pricipala consecinta a fracturii costale) prin administrarea de antialgice opioide infiltratii locale injectare intrapleurala de antialgice antiinflamatorii nesteroidieneanestezie continua peridurala este cel mai important obiectiv al tratamentului deoarece prin cuparea durerii se intrerupe cercul vicios (pacientul va putea sa respire si sa tuseasca eficient) Toaleta

respiratorie riguroasa (gimnastica respiratorie tapotaj tuse eficienta) si repausul (fara imobilizarea toracelui) sunt de asemenea obligatorii Examenul radiologic trebuie repetat in vederea depistarii eventualelor complicatii Consolidarea prin formarea calusului apare dupa cca20-25 de zile

FRACTURILE STERNULUI

Fractura sternala este marca unui traumatism violent acest lucru duce la asocierea frecventa cu alte leziuni contuzie miocardica fracturi costale fracturi ale oaselor lungi traumatisme craniocerebrale leziuni aortice sau ale coloanei vertebrale (cel mai frecvent prin mecanism de compresiune

antero-posterioara) Fractura se produce frecvent in urma proiectarii toracelui pe volan

Pacientul prezinta durere locala tumefactie (hematom sau fractura cu deplasare) depresiune crepitatii osoase sau chiar prezenta unui ldquoclicrdquo Diagnosticul este inlesnit de radiografie toracica fata si profil De asemenea se efectueaza si EKG in vederea depistarii leziunilor miocardice

In cazul fracturilor sternale fara deplasare importanta si care nu se asociaza cu leziuni ce reclama interventie chirurgicala tratamentul este conservator si consta in repaus antialgice toaleta respiratorie riguroasa Evolutia este spre consolidare in 30-40 zile

In cazul fracturilor sternale cu deplasare (gt1cm) se va practica reducerea si stabilizare chirurgicala cu placi de osteosinteza sau fire metalice

Complicatiile cum ar fi pseudartroza sau durerea cronica necesita tratament chirurgical

DE RETINUT

- Arcurile laterale ale coastelor C4-C8 sunt cele mai expuse la fracturi

- Fractura primelor 2 coaste (bine protejate) denota un impact puternic si are un potential lezional vascular mare

- Combaterea agresiva a durerii este cel mai important obiectiv al tratamentului

- Fractura sternala este marca unui traumatism violent

- Fracturile sternale sunt frecvent asociate cu alte leziuni

VOLETUL COSTAL

Circa 20 din totalul pacientilor traumatizati prezinta volet costal Apare atunci cand 2 sau mai multe coaste adiacente sunt fracturate in cel cel putin 2 locurirdquo Cele mai frecvente sunt voletele anterolaterale

Voletele posterioare (localizate intre rahis si linia axilara mijlocie) sunt mai rare pentru ca apar intr-o zona protejata si bine angrenata de musculatura In schimb riscul de lezare a parenchimului pulmonar este mai mare in cazul voletelor posterioare In urma traumatismelor foarte violente poate rezulta zdrobirea traumatica extensiva a toracelui sau atritia (ldquotorace moalerdquo) care desigur are un prognostic grav Batranii persoanele slabe cu musculature diminuata au risc crescut de a dezvolta volet costal

Voletul reprezinta de fapt un bloc costal ce va avea o miscare paradoxala ndash voletul nu mai este supus actiunii muschilor respiratori presiunilor endotoracice ceea ce va determina retractie in inspir datorita presiunii negative si expansiune in expir Miscarea paradoxala durerea importanta asociata

(care impiedicand pacientul sa tuseasca si sa expectoreze eficient determina incarcarea cu secretii a arborelui bronsic) si contuzia pulmonara aproape constant prezenta au repercursiuni importante asupra mecanicii ventilatorii si intoarcerii venoase Clinic se observa deformarea toracelui si miscarea paradoxala (cand are amplitudine mica se evidentiaza doar la palpare) De asemenea unii pacienti pot sa nu dezvolte in primele 6 ore de la traumatism miscare paradoxala datorita contractiei musculare antalgice 75-80 dintre pacientii cu volet au contuzie pulmonara Mortalitatea si morbiditatea este mult crescuta de asocierea contuziei pulmonara mortalitatea in cazul voletului costal izolat este de 16 dar ajunge la 42 in prezenta contuziei pulmonare

La locul traumatismului voletul se poate imobiliza prin asezarea pacientului pe partea cu leziunea sau cu benzi de leucoplast Daca pacientul respira si tuseste (o necesitate importanta) efficient si nu are alte indicatii pentru interventia chirurgicala tratamentul este conservator si urmeaza principiile enuntate la managementul fracturilor costale Simpla prezenta a voletului costal nu constituie indicatie pentru intubatie

chiar daca ventilatia mecanica cu presiune pozitiva constituie o metoda de stabilizare interna a voletului Combaterea durerii este foarte importanta Majoritatea studiilor au demonstat ca analgezia epidurala continua conduce la cele mai bune rezultate 30-50 dintre pacientii cu

anestezie epidurala au risc de a dezvolta retentie acuta de urina si necesita cateterizare vezicala

Pacientii cu TCC si leziuni cerebrale cei cu tulburari de coagulare cei cu fracturi sau infectii rahidiene au contraindicatie de anestezie epidurala Pacientii vor fi monitorizati respirator si se va administra oxigen

Indicatiile ventilatiei mecanice (VM) sunt

- frecventa respiratorie gt 35respmin sau lt 8respmin

- PaO2 lt 60mmHg

- PaCO2 gt 55mmHg instalata brusc

In general contuzia pulmonara subiacenta este cea care dicteaza necesitatea ventilatiei mecanice De asemenea majoritatea pacientilor cu TCC ajung la VM

S-a demonstrat ce pacientii cu volet costal si contuzie pulmonara asociata nu au o evolutie mai buna in urma reducerii si stabilizarii chirurgicale a voletului Aceasta abordare chirurgicala nu duce la extubarea mai rapida a pacientilor (aceasta decizie depinde mai mult de gravitatea si evolutia contuzie

pulmonare decat de stabilitatea voletului)

Pacientii care beneficieaza cel mai mult in urma tratamentului chirurgical sunt cei cu volet costal mare instabil si fara contuzie pulmonara importanta (indicatia chirurgicala este data de instabilitatea mare a voletului cu modificarea semnificativa a mecanicii ventilatorii) sau cei care prezinta indicatie chirurgicala pentru alte leziuni Majoritatea studiilor au demonstat lipsa eficientei antibioprofilaxiei in cadrul tratamentului conservator Nici administrarea corticoizilor nu si-au dovedit eficacitatea

25-50 dintre pacientii cu volet costal dezvolta pneumonie in cursul evolutiei dar administarea profilactica a antibioticelor nu reduce riscul ci doar favorizeaza aparitia rezistentei microbiene

Complicatii cele mai frecvente ale voletului costal sunt durerea cronica consolidarea vicioasa cu dispnee persistenta si senzatie de ldquotorace ingustrdquo necroze septice sau aseptice mai ales la nivelul cartilajelor costale care sunt mai precar vascularizate

DE RETINUT

- 75-80 dintre pacientii cu volet au contuzie pulmonara mortalitatea si morbiditatea fiind mult crescuta de asocierea acestuia

- Simpla prezenta a voletului costal nu constituie indicatie pentru intubatie

- Combaterea durerii este foarte importanta

- Contuzia pulmonara subiacenta este cea care dicteaza necesitatea ventilatiei mecanice

- Pacientii care beneficieaza cel mai mult in urma tratamentului chirurgical sunt cei cu volet costal mareinstabil si fara contuzie pulmonara importanta

- Antibioprafilaxia si corticoterapia in cadrul tratamentului conservator sunt ineficiente

PNEUMOTORAXUL POSTTRAUMATIC

Se caracterizeaza prin prezenta aerului in cavitatea pleurala in urma unui traumatism Apare pana la 20 din totalul pacientilor traumatizati Fiziopatologic pneumotoraxul este

-inchis - aerul provine dintr-o leziune pulmonara de mici dimensiuni

- sufocant (ldquocu supapardquo) cand aerul patrunde in cavitatea pleurala in inspir dar nu mai poate iesi in expir initial colabeaza plamanul ipsilateral iar ulterior deplaseaza mediastinul si comprima si celalalt plaman ducand rapid la insuficienta respiratorie si scaderea intoarcerii venoase

- deschis cand aerul patrunde in spatiul pleural printr-o plaga parietala comunicarea directa cu exteriorul duce la acumularea rapida de aer intrapleural

Pneumotoraxul inchis se poate produce si in absenta fracturilor costale Cresterea brusca a presiunii intratoracice cu ruperea de alveole decelerarea rapida sau fisurarea unei bule de emfizem poate duce la pneumotorax in absenta leziunilor costale

Pacientul prezinta dureri la nivelul hemitoracelui respectiv dispnee cu polipnee superficialatahicardie tuse seaca accentuata de miscare anxietate La palpare se poate constata prezenta emfizemului subcutanat La percutie putem gasi timpanism iar la ascultatie diminuarea sau absenta murmurului vezicular la nivelul hemitoracelui afectat La pacientul traumatizat aceste manevre sunt uneori dificil de efectuat ele au o sensibilitate mica dar specificitatea este mare

Severitatea simptomatologiei depinde in general de volumul pneumotoraxului si de leziunile pulmonare preexistente In prezenta pneumotoraxului sufocant pacientul este anxios agitat relateaza senzatie de sufocare si inspiratie dificila si putem observa asimetria toracelui (hemitorace bombat cu spatii intercostale largite) cu diminuarea miscarilor respiratorii pe partea leziunii jugulare turgescente (semn ce poate lipsi in prezenta hipovolemiei posthemoragice) devierea traheei (apare tardiv) cianoza (necesita o anumita cantitate de hemoglobina redusa astfel incat poate fi absenta in prezenta hemoragiei importante) deplasarea matitatii cardiace coborarea marginii superioare a ficatului (pneumotorax drept)

Radiologic se constata hipertransparenta cu absenta desenului pulmonarlargirea spatiilor intercostalecolabarea plamanului spre hil in functie de marimea pneumotoraxului in prezenta unei cantitati mari de aer se poate observa deplasarea mediastinului in directia opusa leziunii

In cazul pneumotoraxului sufocant diagnosticul nu necesita confirmare radiologica (pentru ca timpul nu o permite si TREBUIE sa fie recunoscut clinic)deoarece reprezinta o urgenta majora fiind una din cele mai importante leziuni cu risc vital la pacientul traumatizatIn 23-35 din cazuri pneumotoraxul nu poate fi evidentiat la radiografia toracica (mai ales pneumotoraxul anterior) dar aceste leziuni oculte radiologic pot fi evidentiate foarte bine la examen CT care este cea mai buna metoda de detectare a acestei leziuni

Tratamentul pneumotoraxului sufocant constituie o urgenta majora Se practica toracenteza in spatiul 2 sau 3 intercostal pe linia medioclaviculara cu un ac gros de punctie sau daca conditiile permit se practica pleurostomie de urgenta in spatiul 4-5 intercostal pe linia axilara medie (pana la 80 dinte pacienti prezinta si hemotorax asociat si pleurostomia in sp 2-3 intercostal pe linie medioclaviculara nu este indicata in trauma)

Pneumotoraxul de mici dimensiuni ( 10-15 din totalul hemitoracelui respectiv) si pacientul fara acuze subiective importante se trateaza conservator antialgice toaleta respiratorie monitorizare clinica si control radiologic la 6-8 si la 24 ore Daca pacientul necesita ventilatie mecanica prezinta acuze subiective importante sau pneumotoraxul ocupa mai mult de 15 din hemitoracele respectiv este necesara interventia chirurgicala

In pneumotoraxul deschis se ocluzioneaza rapid cu pansament etans si ulterior pleurostomie Antibioterapia este obligatorie

Cele mai eficiente masuri de profilaxie a complicatiilor septice (cel mai frecvent empiemul) constau efectuarea pleurostomiei in conditii de sterilitatea maxima si drenajul corect

Dupa practicarea pleurostomiei se efectueaza o radiografie pulmonara de control pentru verificarea amplasarii corecte si eficiente a tubului Daca se constata prezenta in continuare a aerului sau chiar cresterea in dimensiuni a pneumotoraxului se verifica etansitatea conexiunilor sau posibilitatea comunicarii ultimei gauri a tubului cu exteriorul dar de obicei cauza o reprezinta

leziunile traheo-bronsice asociate Pleurostomia se suprima atunci cand nu se mai constata exteriorizarea aerului si radiografia de control arata un plaman expansionat la perete Daca se cantata persistenta pneumotoraxului dupa un interval de 3-5 zile in prezenta unui drenaj pleural corect (exista riscul infundarii tubului cu fibrina sau tubul este plasat intr-o fisura pulmonara) se indica toracoscopia

HEMOTORAXUL

Reprezinta acumularea sangelui in spatiul pleuralApare la cca 25 din totalul pacientilor cu traumatisme toracice Sangele provine din parenchimul pulmonar pachetul vascular intercostal artera mamara interne (toracica interna) cord sau vasele mari In contuziile pulmonare cel mai frecvent hemotoraxul este consecinta fracturilor costale si de obicei se opreste spontan Daca pleura parietala ramane intacta se formeaza un hematom extrapleural si hemoragia tinde sa se opreasca rapid Uneori ajunge la dimensiuni considerabile si chiar daca e asimptomatic diagnosticul lui confera explicatia anemie posthemoragice la pacientii traumatizatiDe asemenea se poate suprainfecta (pacientul devine febril) in cursul evolutiei si acest lucru trebuie avut intotdeauna in vedere atunci cand investigam un sindrom febril de etiologie neprecizata la un pacient traumatizat

Pacientul acuza dureri la nivelul hemitoracelui respectiv dispnee La percutie gasim matitate si la ascultatie murmurul vezicular poate fi diminuat sau abolit Hemotoraxul poate fi mic (lt500ml)moderat (500-1500ml) sau masiv (gt1500ml) Un hemitorace poate acumula 50 din volumul sangelui circulant In cazul hemotoraxului masiv pacientul se poate prezenta in soc hemoragic cu hipotensiune tahicardietahipnee dispnee

Radiografia toracica evidentiaza prezenta revarsatului pleural De asemenea la examinarea CT a toracelui (se efecueaza la pacientii stabili hemodinamic) se depisteaza cu mare acuratete revarsatele pleurale si se

pot diferentia de opacitatile datorate contuziilor pulmonare La 50 dintre pacientii cu leziuni toracice severe care au avut radiografie toracica initiala normala s-au descoperit leziuni la examenul CT thoracic Deci CT toracic este obligatoriu la pacientii stabili hemodinamic cu traumatisme toracice severe In centre medicale care nu dispun de ecografie sau CT punctia pleurala poate fi o metoda utila de diagnostic (exteriorizare de sange necoagulabil)

In hemotoraxul de mici dimensiuni(lt300ml) se recurge la supraveghere

Daca cantitatea de sange depaseste 300ml se practica pleurostomie de evacuare si drenaj inchis Antibioprofilaxia nu este eficienta sau se administreaza maxim 24 ore cefalosporine de generatia a 2-a Se indica toracotomia( si resuscitare volemica agresiva) in urmatoarele situatii

- evacuarea a gt1500ml pe tubul de pleurostomie

- debit gt 200mlora 4 ore consecutiv la tineri si gt150mlora 3 ore consecutiv la bartani(peste65ani) pe tubul de pleurostomie

- TA sistolica lt80mmHg sau o scadere cu mai mult de 40mHg fata de valoarea obisnuita in ciuda resuscitarii adecvate

La pacientii echilibrati hemodinamic si care nu prezinta alte indicatii de toracotomie poate fi tentata toracoscopia De asemenea prezenta cheagurilor cu imposibilitatea drenarii adecvate poate necesita interventie chirurgicala( toracoscopie sau toracotomie)

In general un procent mai mic de 10 dintre pacientii cu traumatisme toracice inchise au necesitat toracotomie pentru controlul sangerarii

Empiemul pleural este una dinte cele mai frecvente complicatii ale hemotoraxuluiDiagnosticul poate fi sugerat de aparitia febrei leucocitozei sau insuficientei respiratorii Tratamentul consta in drenaj(pleurostomie punctie ghidata CT sau ecografic) toracoscopie( doar precoce tardiv nu este indicatadin cauza aderentelor) sau toracotomie si decorticare adica rezectia pleurei ingrosate (nu se practica in prezenta sepsisului sever) gimnastica respiratorie si antibioterapie ghidata dupa antibiogramaInstilarea intrapleurala de fibrinolitice la pacientii cu empiem posttraumatic a dat rezultate controversate

Drenajul pleural se suprima atunci cand debitul scade sub 100-150ml24 ore si radiografia pulmonara de control sau ecografia demonstreaza eficienta drenajului

Daca la 3-5 zile debitul drenajului se mentine ridicat sau radiografia pulmonara nu este satisfacatoare se indica toracoscopia Dupa 5 zile

indicatia este de toracotomie

Trombembolismul pulmonar

Trombembolismul pulmonar reprezinta obstructia arterelor pulmonare de catre trombusii venosi sau cardiaci formati in sistemul venos sau in cordul dreptTromembolismul pulmonar este cel mai adesea o consecinta a tromboflebitei venelor profunde ale membrelor inferioare sau a venelor pelvieneStarile care contribuie la staza venoasa predispun la formarea de trombi Printre acestea se numarainterventiile chirurgicale recente

obezitatea neoplaziile imobilizarea prelungita sarcina si lauzia infarctul miocardic acut insuficienta cardiaca dreapta fibrilatia atriala varsta inaintata

Riscul tromembolismului pulmonar este sporit la femeile care folosesc contraceptive oraleLa dislocalocarea trombusilor se produce deplasarea lor prin sistemul venos pana la circulatia arteriala pulmonaraUn rol important in dislocarea trobusilor il are sediul pricipal al trombozei venoase vechimea trombusului si gradul de fixare al acestuia de peretele venosSemne si simptome1embolia pulmonara masiva-peste 50din cazuri deces in prima ora de la debut -durere toracica violentaretrosternala -dipnee severa persistenta(tahipnee) cu cianoza -sincopa si moarte subita ca prima manifestare de debut in cateva minuteExamen obiectiv-bolnav palidtranspiratii recipolipneecianoza extremitatilorhTAoligo-anuriehipoperfuzie cerebrala(agitatiestupoareconfuziecoma)2infarct pulmonar-durere toracica brusca cu caracter pleural(accentuata in inspir)durata 1-2zile -dispnee -hemoptizie initial sange rosu apoi brun-negricios in cateva zile -febra=IP complicat(suprainfectatpneumonie asociata) Paraclinic-leucocitoza moderataLDH crescut

Exradiologic-60 normal sau revarsat pleural(30)hipervascularizatia unui plaman(hipercirculatia plamanului fara embolie)EKG-normal sau tahicardieMetodele de baza ndashScintigrafia pulmonara si Ecocardiografia(dilatatia AD si VD si prezenta trombusilor in cord drept)Tratament Tratamentul trombembolismului pulmonar trebuie sa fie de urgenta El consta in administrarea de anticoagulante (heparina) si medicamente trombolitice (streptokinaza urokinaza)Desi tratamentul de baza este cel anticoagulant si trombolitic sunt necesare si masuri adjuvante-hipoxia va fi tratata prin administrarea de oxigen pe sonda intranazala -suprimarea durerii se va realiza cu substante opiacee deoarece antiinflamatoarele nesteroidiene afecteaza functia plachetelor si predispun la sangerareTratamentul chirurgical are indicatii foarte restranse datorita riscului crescut de mortalitate intra si post operatorie Consta in intreruperea venei cave inferioare sau embolectomie pulmonara

TROMBOZA VENOASĂ SUPERFICIALĂ ŞI PROFUNDĂ

Este un proces de coagulare intravasculară care afectează sistemul venos icircnsoţit de o reacţieinflamatorie a peretelui venos Se utilizează şi alte denumiri cum ar fi tromboflebită flebită flebotrombozăEtiopatogenia recunoaşte factori favorizanţi şi factori determinanţi Factorii favorizanţi sunt

endogeni (vacircrsta peste 60 ani sexul feminin şi ereditatea) şi

exogeni (alimentaţia hiperlipidicătraumatismele medicaţia cu anticoncepţionale diuretice vitamina K stresul)

Factorii determinanţi sunt leziunea parietală venoasă (traumatisme

externe cateterizăricompresiuni) staza venoasă (repaus prelungit la pat după

traumatisme sau operaţii stări dehipovolemie obezitate insuficienţă cardiacă) şi

hipercoagulabilitatea (trombocitoze poliglobuliitrombopatii meteorism abdominal prelungit postpartum cancere) realizacircnd triada VIRCHOW

Sediul obişnuit de debut al trombozei este la nivelul venelor gambiere şi al venelor pelvineRiscul maxim de embolie 8ndash12 zile postoperator momente icircn care desprinderea trombusuluide pe

peretele venos este frecventă O dată format tendinţa trombusului este de extindere icircn axulvenos profund cu blocarea fluxului venos şi creşterea presiunii distal de obstacol Aceasta duce la apariţia edemului extremităţii respective care poate fi foarte mare icircn caz de extindere a trombozei la venele iliace sau vena cavă inferioară Icircn tromboza localizată la nivelul sistemului venos superficialfluxul profund nefiind afectat nu se produce edem dar pot fi importante fenomenele inflamatorii periflebitice putacircnd evolua pacircnă la procese supurative Icircn tromboza venoasă superficială riscul emboliei este foarte mic spre deosebire de tromboza profundăSimptomatologia recunoaşte semne generale

febră peste 38degC (semnul MICHAELIS) şi carenu scade la antibiotice

pulsul accelerat progresiv bdquocăţărătorrdquo (MAHLER)

nelinişte agitaţieSemne locale

durerea sub formă de greutate sau crampe gambiere

tegumente destinselucioase şi icircmpăstare profundă a gambei semn al edemului subfascial Diametrul gambei interesateeste mai mare ca cel al gambei indemne o diferenţă mai mare de 2 cm fiind sugestivă pentrutromboflebită

semnul MEYER ndash durere medial de tibie la 10 cm sub articulaţia genunchiului

Formele clinice se pot clasifica după mai multe criterii După evoluţie se descriu formesupraacute acute subacute latente (cronice) şi recidivate După sistemul venos afectat forme superficiale şi profundeDupă topografie1048697 tromboflebita membrului inferior (cea mai frecventă)1048697 tromboflebita membrului superior1048697 tromboflebita unor vene viscerale v portă (pileflebită) v splenică v renală vv pelvine1048697 tromboflebita migratorie TROUSSEAU (paraneoplazică)După localizare1048697 tromboza gambieră ndash cu icircmpăstarea gambei dar fără edem prea mare1048697 tromboza popliteo-femurală ndash cu edem pacircnă la genunchi1048697 tromboza ileo-femurală ndash cu edem alb al gambei şi coapsei (flegmatia alba dolens) 1048697 tromboza extinsă la venele iliace interne (hipogastrice) ndash se manifestă cu dureri icircn etajulabdominal inferior dureri lombare dureri rectale disurie retenţie de urină accentuarea desenului venos superficial deasupra arcadei inghinale

1048697 tromboza venei cave inferioare ndash se manifestă cu edeme bilaterale ale membrelor inferioarecirculaţie colaterală de tip cavo-cav scăderea TA

Explorările paraclinice care se practică pentru a obiectiva starea sistemului venos superficial şi profund sunt echografia doppler flebografia scintigrafia cu fibrinogen marcat cu iod radioactiv

Complicaţiile care pot apărea icircn cursul evoluţiei trombozelor venoase sunt emboliapulmonară gangrena venoasă sindromul posttrombotic (care este o complicaţie a trombozei venoase profunde) şi insuficienţa venoasă cronică (care defineşte icircn special o complicaţie a trombozei superficiale)

Tratamentul trombozei venoase este profilactic şi curativTratamentul profilactic vizează persoanele cu risc crescut trombogen care urmează să suporte intervenţii chirurgicale majore (icircn special ortopedice urologice ginecologice oncologice) sau care sunt imobilizate perioade mai lungi la pat Se folosesc heparinele cu masă moleculară mică (FragminFraxiparin Clexan Clivarin Inohep) tratamentul icircncepacircnd preoperator şi continuat postoperator 714 30 zile sau mai mult icircn funcţie de situaţieSe va urmări concomitent echilibrarea corectă volemică şi hidroelectrolitică pentru a prevenicreşterea vacircscozităţii sacircngelui şi mobilizarea precoce postoperator prin mişcări pasive şi activeIcircn cazul operaţiilor lungi şi al bolnavilor obezi cu varice se indică utilizarea ciorapilor elasticisau a bandajelor compresive pre- intra- şi postoperator pacircnă la reluarea mobilizării De asemenea icircncursul operaţiei se recomandă ca planul membrelor inferioare să fie mai sus decacirct planul abdomenuluipentru a uşura icircntoarcerea venoasăTratamentul curativ este medical şi chirurgical Tratamentul medical este tratamentulanticoagulant heparinic icircn formele gambiere şi cel fibrinolitic icircn formele iliofemuraleHeparina se administrează 5000 UI iv icircn bolus urmat de 500-1000 UIoră iv timp de 7-10zile Se asociază anticoagulante dicumarinice (Trombostop) 1-2 tbzi urmărind indicele deprotrombină care trebuie să scadă la 20-30 şi să se menţină la această valoare pe toată durata tratamentului care va fi de 3 pacircnă la 6 luni Tratamentul heparinic izolat (fără dicumarinice) se urmăreşte cu timpul de coagulare care trebuie să fie la 2-3 ori mai mare decacirct normalulTromboflebita gambieră impune repaus la pat cu membrul afectat ridicat 30-40 cm faţă de

orizontală Se asociază terapie antiinflamatorie şi analgezică

Tratamentul fibrinolitic cu strepto- sau urokinază se aplică icircn formele iliofemurale Seadministrează doză de atac 250000 UI icircn 30 minute apoi 100000 UIzi icircn perfuzie timp de 6 zileapoi heparină 500-1000 UIoră iv şi dicumarinice Terapia fibrinolitică prezintă risc important de reacţii alergice (pacircnă la şoc anafilactic) de hemoragii şi embolii pulmonare prin mobilizarea de trombi Datorită acestor riscuri fibrinoliza este contraindicată la bolnavi peste 65 de ani (risc de hemoragie cerebrală) la bolnavii cu ulcer gastric sau duodenal şi la cei operaţi recent

Tratamentul chirurgical Icircn formele iliofemurale icircn primele 10 zile de evoluţie se poate facetrombectomie chirurgicală Trombectomia iliacă profundă se face sub anestezie locală Se descoperă vena femurală interesată de procesul patologic şi se practică trombectomie prin fogartizare (se trece sonda FOGARTY icircn iliacă deasupra trombusului şi se retrage cu balonaşul umflat) Icircn cursul manevrei bolnavul expiră forţat cu glota icircnchisă (manevra VALSALVA) pentru a icircmpiedica trecerea trombusului icircn vena cavă şi riscul de a ajunge icircn arterele pulmonare

VARICELE MEMBRELOR INFERIOARE

Varicele sunt dilatatii permanente si neregulate ale venelor Desi in principiu orice vena ar putea deveni varicoasa in practica varicele sunt localizate de regula in jumatatea inferioara a corpului mai ales la nivelul membrelor inferioare si atunci intereseaza mai ales venele subcutanate

Cauze-determinate de o slabiciune a peretelui venosDatorita scaderii tonicitatii peretelui venos o parte a coloanei de sange care ar trebui sa urce dinspre periferie spre inima stagneaza la nivelul sistemului venos superficial al membrului inferior determinand aparitia dilatatiilor venoase(varice hidrostatice-varice primare)Varicele secundare sunt urmarea unei hipertensiuni venoase cel mai adesea o TVP

SimptomeBolnavii cu varice primare pot avea senzatia de greutate sau tensiune in gamba uneori dureri usoare parestezii sau prurit mai ales spre seara dupa ortostatismul din cursul zilei ocazional crampe musculare nocturne Durerile din clinostatism si din timpul mersului au alte cauze care pot fi mascate de varice Paresteziile (arsuri furnicaturi intepaturi) pot fi prezente si in cazul varicelor intradermice produse prin dilatatii venoase postcapilare

Venele varicoase superficiale sunt de regula usor vizibile chiar si la obezi

Edemele perimaleolare usoare vesperale situate mai ales intern la nivelul gleznei sunt frecvente Ele dispar dupa repausul din cursul noptii si pot fi prevenite prin compresia externa adecvata sau in cazurile mai usoare prin evitarea situatiilor care produc staza in teritoriul venos respectiv Edemele mai exprimate nu se datoreaza varicelor

DiagnosticExamenul clinic este practic totdeauna suficient pentru diagnosticul varicelor dar este insuficient pentru localizarea exacta a perforantelor si comunicantelor insuficiente si adesea si pentru stabilirea existentei refluxului retrograd si a capacitatii functionale a venelor profunde

Flebografia cu aplicare de garou la nivelul gleznei si utilizarea probei Valsalva permite vizualizarea fiecarei perforante sau comunicante incompetente da relatii exacte asupra sistemului venos profund si poate pune in evidenta un reflux retrograd in safene

Ecografia Doppler mai ales cu culori codificate poate detecta refluxul retrograd in safene sau cel prin comunicante si perforante in venele superficiale Fiind o metoda specifica suficient de sensibila si neinvaziva este utila mai ales cand un examen clinic corect al safenelor nu este practicabil (obezitate safena mica in portiunea subaponevrotica) sau este neconcludent (varice tronculare putin exprimate)

Alte mijloace de explorare paraclinica se folosesc numai ocazional arteriografia pentru stabilirea si localizarea unui scurtcircuit arteriovenos in cazul varicelor secundare prin acest mecanism sau pentru aprecierea patentei sistemului arterial in caz de varice insotite de claudicatie intermitenta determinarea presiunii venoase pentru stabilirea indicatiei operatorii in varicele secundare

TRATAMENT

TRATAMENT CHIRURGICAL consta in excluderea din circulatie a venelor dilatate

Prin ligaturi superioare si inferioare a vv dilatate Excizia vv dilatate Injectarea de substante sclerozante in varice Sclerozarea cu sonde laser a varicelor

PURTAREA DE CIORAPI ELASTICI

TRATAMENT PREVENTIV

ndashvenotonice DETRALEX

-evitarea- ortostatismului prelungit obezitatiitocuri inalteexpunere prelungita la soarebai fierbintisaunamasaje anticeluliticeanticonceptional

-in timpul statului in picioare indelungat sau calatorii cu avionultrenulmasinacel putin din 2 in 2 ore miscari ale gambeirotatia picioruluiridicare-coborare pe varfuri

-dus cu apa rece la nivelul gambelor de jos in sus -picioarele ridicate la 30 ˚in timpul noptii

• CHISTUL HIDATIC PULMONAR
• Limfangita
• • PLEUREZIA PURULENTA NETUBERCULOASA
  • • Trombembolismul pulmonar

chiar daca ventilatia mecanica cu presiune pozitiva constituie o metoda de stabilizare interna a voletului Combaterea durerii este foarte importanta Majoritatea studiilor au demonstat ca analgezia epidurala continua conduce la cele mai bune rezultate 30-50 dintre pacientii cu

anestezie epidurala au risc de a dezvolta retentie acuta de urina si necesita cateterizare vezicala

Pacientii cu TCC si leziuni cerebrale cei cu tulburari de coagulare cei cu fracturi sau infectii rahidiene au contraindicatie de anestezie epidurala Pacientii vor fi monitorizati respirator si se va administra oxigen

Indicatiile ventilatiei mecanice (VM) sunt

- frecventa respiratorie gt 35respmin sau lt 8respmin

- PaO2 lt 60mmHg

- PaCO2 gt 55mmHg instalata brusc

In general contuzia pulmonara subiacenta este cea care dicteaza necesitatea ventilatiei mecanice De asemenea majoritatea pacientilor cu TCC ajung la VM

S-a demonstrat ce pacientii cu volet costal si contuzie pulmonara asociata nu au o evolutie mai buna in urma reducerii si stabilizarii chirurgicale a voletului Aceasta abordare chirurgicala nu duce la extubarea mai rapida a pacientilor (aceasta decizie depinde mai mult de gravitatea si evolutia contuzie

pulmonare decat de stabilitatea voletului)

Pacientii care beneficieaza cel mai mult in urma tratamentului chirurgical sunt cei cu volet costal mare instabil si fara contuzie pulmonara importanta (indicatia chirurgicala este data de instabilitatea mare a voletului cu modificarea semnificativa a mecanicii ventilatorii) sau cei care prezinta indicatie chirurgicala pentru alte leziuni Majoritatea studiilor au demonstat lipsa eficientei antibioprofilaxiei in cadrul tratamentului conservator Nici administrarea corticoizilor nu si-au dovedit eficacitatea

25-50 dintre pacientii cu volet costal dezvolta pneumonie in cursul evolutiei dar administarea profilactica a antibioticelor nu reduce riscul ci doar favorizeaza aparitia rezistentei microbiene

Complicatii cele mai frecvente ale voletului costal sunt durerea cronica consolidarea vicioasa cu dispnee persistenta si senzatie de ldquotorace ingustrdquo necroze septice sau aseptice mai ales la nivelul cartilajelor costale care sunt mai precar vascularizate

DE RETINUT

- 75-80 dintre pacientii cu volet au contuzie pulmonara mortalitatea si morbiditatea fiind mult crescuta de asocierea acestuia

- Simpla prezenta a voletului costal nu constituie indicatie pentru intubatie

- Combaterea durerii este foarte importanta

- Contuzia pulmonara subiacenta este cea care dicteaza necesitatea ventilatiei mecanice

- Pacientii care beneficieaza cel mai mult in urma tratamentului chirurgical sunt cei cu volet costal mareinstabil si fara contuzie pulmonara importanta

- Antibioprafilaxia si corticoterapia in cadrul tratamentului conservator sunt ineficiente

PNEUMOTORAXUL POSTTRAUMATIC

Se caracterizeaza prin prezenta aerului in cavitatea pleurala in urma unui traumatism Apare pana la 20 din totalul pacientilor traumatizati Fiziopatologic pneumotoraxul este

-inchis - aerul provine dintr-o leziune pulmonara de mici dimensiuni

- sufocant (ldquocu supapardquo) cand aerul patrunde in cavitatea pleurala in inspir dar nu mai poate iesi in expir initial colabeaza plamanul ipsilateral iar ulterior deplaseaza mediastinul si comprima si celalalt plaman ducand rapid la insuficienta respiratorie si scaderea intoarcerii venoase

- deschis cand aerul patrunde in spatiul pleural printr-o plaga parietala comunicarea directa cu exteriorul duce la acumularea rapida de aer intrapleural

Pneumotoraxul inchis se poate produce si in absenta fracturilor costale Cresterea brusca a presiunii intratoracice cu ruperea de alveole decelerarea rapida sau fisurarea unei bule de emfizem poate duce la pneumotorax in absenta leziunilor costale

Pacientul prezinta dureri la nivelul hemitoracelui respectiv dispnee cu polipnee superficialatahicardie tuse seaca accentuata de miscare anxietate La palpare se poate constata prezenta emfizemului subcutanat La percutie putem gasi timpanism iar la ascultatie diminuarea sau absenta murmurului vezicular la nivelul hemitoracelui afectat La pacientul traumatizat aceste manevre sunt uneori dificil de efectuat ele au o sensibilitate mica dar specificitatea este mare

Severitatea simptomatologiei depinde in general de volumul pneumotoraxului si de leziunile pulmonare preexistente In prezenta pneumotoraxului sufocant pacientul este anxios agitat relateaza senzatie de sufocare si inspiratie dificila si putem observa asimetria toracelui (hemitorace bombat cu spatii intercostale largite) cu diminuarea miscarilor respiratorii pe partea leziunii jugulare turgescente (semn ce poate lipsi in prezenta hipovolemiei posthemoragice) devierea traheei (apare tardiv) cianoza (necesita o anumita cantitate de hemoglobina redusa astfel incat poate fi absenta in prezenta hemoragiei importante) deplasarea matitatii cardiace coborarea marginii superioare a ficatului (pneumotorax drept)

Radiologic se constata hipertransparenta cu absenta desenului pulmonarlargirea spatiilor intercostalecolabarea plamanului spre hil in functie de marimea pneumotoraxului in prezenta unei cantitati mari de aer se poate observa deplasarea mediastinului in directia opusa leziunii

In cazul pneumotoraxului sufocant diagnosticul nu necesita confirmare radiologica (pentru ca timpul nu o permite si TREBUIE sa fie recunoscut clinic)deoarece reprezinta o urgenta majora fiind una din cele mai importante leziuni cu risc vital la pacientul traumatizatIn 23-35 din cazuri pneumotoraxul nu poate fi evidentiat la radiografia toracica (mai ales pneumotoraxul anterior) dar aceste leziuni oculte radiologic pot fi evidentiate foarte bine la examen CT care este cea mai buna metoda de detectare a acestei leziuni

Tratamentul pneumotoraxului sufocant constituie o urgenta majora Se practica toracenteza in spatiul 2 sau 3 intercostal pe linia medioclaviculara cu un ac gros de punctie sau daca conditiile permit se practica pleurostomie de urgenta in spatiul 4-5 intercostal pe linia axilara medie (pana la 80 dinte pacienti prezinta si hemotorax asociat si pleurostomia in sp 2-3 intercostal pe linie medioclaviculara nu este indicata in trauma)

Pneumotoraxul de mici dimensiuni ( 10-15 din totalul hemitoracelui respectiv) si pacientul fara acuze subiective importante se trateaza conservator antialgice toaleta respiratorie monitorizare clinica si control radiologic la 6-8 si la 24 ore Daca pacientul necesita ventilatie mecanica prezinta acuze subiective importante sau pneumotoraxul ocupa mai mult de 15 din hemitoracele respectiv este necesara interventia chirurgicala

In pneumotoraxul deschis se ocluzioneaza rapid cu pansament etans si ulterior pleurostomie Antibioterapia este obligatorie

Cele mai eficiente masuri de profilaxie a complicatiilor septice (cel mai frecvent empiemul) constau efectuarea pleurostomiei in conditii de sterilitatea maxima si drenajul corect

Dupa practicarea pleurostomiei se efectueaza o radiografie pulmonara de control pentru verificarea amplasarii corecte si eficiente a tubului Daca se constata prezenta in continuare a aerului sau chiar cresterea in dimensiuni a pneumotoraxului se verifica etansitatea conexiunilor sau posibilitatea comunicarii ultimei gauri a tubului cu exteriorul dar de obicei cauza o reprezinta

leziunile traheo-bronsice asociate Pleurostomia se suprima atunci cand nu se mai constata exteriorizarea aerului si radiografia de control arata un plaman expansionat la perete Daca se cantata persistenta pneumotoraxului dupa un interval de 3-5 zile in prezenta unui drenaj pleural corect (exista riscul infundarii tubului cu fibrina sau tubul este plasat intr-o fisura pulmonara) se indica toracoscopia

HEMOTORAXUL

Reprezinta acumularea sangelui in spatiul pleuralApare la cca 25 din totalul pacientilor cu traumatisme toracice Sangele provine din parenchimul pulmonar pachetul vascular intercostal artera mamara interne (toracica interna) cord sau vasele mari In contuziile pulmonare cel mai frecvent hemotoraxul este consecinta fracturilor costale si de obicei se opreste spontan Daca pleura parietala ramane intacta se formeaza un hematom extrapleural si hemoragia tinde sa se opreasca rapid Uneori ajunge la dimensiuni considerabile si chiar daca e asimptomatic diagnosticul lui confera explicatia anemie posthemoragice la pacientii traumatizatiDe asemenea se poate suprainfecta (pacientul devine febril) in cursul evolutiei si acest lucru trebuie avut intotdeauna in vedere atunci cand investigam un sindrom febril de etiologie neprecizata la un pacient traumatizat

Pacientul acuza dureri la nivelul hemitoracelui respectiv dispnee La percutie gasim matitate si la ascultatie murmurul vezicular poate fi diminuat sau abolit Hemotoraxul poate fi mic (lt500ml)moderat (500-1500ml) sau masiv (gt1500ml) Un hemitorace poate acumula 50 din volumul sangelui circulant In cazul hemotoraxului masiv pacientul se poate prezenta in soc hemoragic cu hipotensiune tahicardietahipnee dispnee

Radiografia toracica evidentiaza prezenta revarsatului pleural De asemenea la examinarea CT a toracelui (se efecueaza la pacientii stabili hemodinamic) se depisteaza cu mare acuratete revarsatele pleurale si se

pot diferentia de opacitatile datorate contuziilor pulmonare La 50 dintre pacientii cu leziuni toracice severe care au avut radiografie toracica initiala normala s-au descoperit leziuni la examenul CT thoracic Deci CT toracic este obligatoriu la pacientii stabili hemodinamic cu traumatisme toracice severe In centre medicale care nu dispun de ecografie sau CT punctia pleurala poate fi o metoda utila de diagnostic (exteriorizare de sange necoagulabil)

In hemotoraxul de mici dimensiuni(lt300ml) se recurge la supraveghere

Daca cantitatea de sange depaseste 300ml se practica pleurostomie de evacuare si drenaj inchis Antibioprofilaxia nu este eficienta sau se administreaza maxim 24 ore cefalosporine de generatia a 2-a Se indica toracotomia( si resuscitare volemica agresiva) in urmatoarele situatii

- evacuarea a gt1500ml pe tubul de pleurostomie

- debit gt 200mlora 4 ore consecutiv la tineri si gt150mlora 3 ore consecutiv la bartani(peste65ani) pe tubul de pleurostomie

- TA sistolica lt80mmHg sau o scadere cu mai mult de 40mHg fata de valoarea obisnuita in ciuda resuscitarii adecvate

La pacientii echilibrati hemodinamic si care nu prezinta alte indicatii de toracotomie poate fi tentata toracoscopia De asemenea prezenta cheagurilor cu imposibilitatea drenarii adecvate poate necesita interventie chirurgicala( toracoscopie sau toracotomie)

In general un procent mai mic de 10 dintre pacientii cu traumatisme toracice inchise au necesitat toracotomie pentru controlul sangerarii

Empiemul pleural este una dinte cele mai frecvente complicatii ale hemotoraxuluiDiagnosticul poate fi sugerat de aparitia febrei leucocitozei sau insuficientei respiratorii Tratamentul consta in drenaj(pleurostomie punctie ghidata CT sau ecografic) toracoscopie( doar precoce tardiv nu este indicatadin cauza aderentelor) sau toracotomie si decorticare adica rezectia pleurei ingrosate (nu se practica in prezenta sepsisului sever) gimnastica respiratorie si antibioterapie ghidata dupa antibiogramaInstilarea intrapleurala de fibrinolitice la pacientii cu empiem posttraumatic a dat rezultate controversate

Drenajul pleural se suprima atunci cand debitul scade sub 100-150ml24 ore si radiografia pulmonara de control sau ecografia demonstreaza eficienta drenajului

Daca la 3-5 zile debitul drenajului se mentine ridicat sau radiografia pulmonara nu este satisfacatoare se indica toracoscopia Dupa 5 zile

indicatia este de toracotomie

Trombembolismul pulmonar

Trombembolismul pulmonar reprezinta obstructia arterelor pulmonare de catre trombusii venosi sau cardiaci formati in sistemul venos sau in cordul dreptTromembolismul pulmonar este cel mai adesea o consecinta a tromboflebitei venelor profunde ale membrelor inferioare sau a venelor pelvieneStarile care contribuie la staza venoasa predispun la formarea de trombi Printre acestea se numarainterventiile chirurgicale recente

obezitatea neoplaziile imobilizarea prelungita sarcina si lauzia infarctul miocardic acut insuficienta cardiaca dreapta fibrilatia atriala varsta inaintata

Riscul tromembolismului pulmonar este sporit la femeile care folosesc contraceptive oraleLa dislocalocarea trombusilor se produce deplasarea lor prin sistemul venos pana la circulatia arteriala pulmonaraUn rol important in dislocarea trobusilor il are sediul pricipal al trombozei venoase vechimea trombusului si gradul de fixare al acestuia de peretele venosSemne si simptome1embolia pulmonara masiva-peste 50din cazuri deces in prima ora de la debut -durere toracica violentaretrosternala -dipnee severa persistenta(tahipnee) cu cianoza -sincopa si moarte subita ca prima manifestare de debut in cateva minuteExamen obiectiv-bolnav palidtranspiratii recipolipneecianoza extremitatilorhTAoligo-anuriehipoperfuzie cerebrala(agitatiestupoareconfuziecoma)2infarct pulmonar-durere toracica brusca cu caracter pleural(accentuata in inspir)durata 1-2zile -dispnee -hemoptizie initial sange rosu apoi brun-negricios in cateva zile -febra=IP complicat(suprainfectatpneumonie asociata) Paraclinic-leucocitoza moderataLDH crescut

Exradiologic-60 normal sau revarsat pleural(30)hipervascularizatia unui plaman(hipercirculatia plamanului fara embolie)EKG-normal sau tahicardieMetodele de baza ndashScintigrafia pulmonara si Ecocardiografia(dilatatia AD si VD si prezenta trombusilor in cord drept)Tratament Tratamentul trombembolismului pulmonar trebuie sa fie de urgenta El consta in administrarea de anticoagulante (heparina) si medicamente trombolitice (streptokinaza urokinaza)Desi tratamentul de baza este cel anticoagulant si trombolitic sunt necesare si masuri adjuvante-hipoxia va fi tratata prin administrarea de oxigen pe sonda intranazala -suprimarea durerii se va realiza cu substante opiacee deoarece antiinflamatoarele nesteroidiene afecteaza functia plachetelor si predispun la sangerareTratamentul chirurgical are indicatii foarte restranse datorita riscului crescut de mortalitate intra si post operatorie Consta in intreruperea venei cave inferioare sau embolectomie pulmonara

TROMBOZA VENOASĂ SUPERFICIALĂ ŞI PROFUNDĂ

Este un proces de coagulare intravasculară care afectează sistemul venos icircnsoţit de o reacţieinflamatorie a peretelui venos Se utilizează şi alte denumiri cum ar fi tromboflebită flebită flebotrombozăEtiopatogenia recunoaşte factori favorizanţi şi factori determinanţi Factorii favorizanţi sunt

endogeni (vacircrsta peste 60 ani sexul feminin şi ereditatea) şi

exogeni (alimentaţia hiperlipidicătraumatismele medicaţia cu anticoncepţionale diuretice vitamina K stresul)

Factorii determinanţi sunt leziunea parietală venoasă (traumatisme

externe cateterizăricompresiuni) staza venoasă (repaus prelungit la pat după

traumatisme sau operaţii stări dehipovolemie obezitate insuficienţă cardiacă) şi

hipercoagulabilitatea (trombocitoze poliglobuliitrombopatii meteorism abdominal prelungit postpartum cancere) realizacircnd triada VIRCHOW

Sediul obişnuit de debut al trombozei este la nivelul venelor gambiere şi al venelor pelvineRiscul maxim de embolie 8ndash12 zile postoperator momente icircn care desprinderea trombusuluide pe

peretele venos este frecventă O dată format tendinţa trombusului este de extindere icircn axulvenos profund cu blocarea fluxului venos şi creşterea presiunii distal de obstacol Aceasta duce la apariţia edemului extremităţii respective care poate fi foarte mare icircn caz de extindere a trombozei la venele iliace sau vena cavă inferioară Icircn tromboza localizată la nivelul sistemului venos superficialfluxul profund nefiind afectat nu se produce edem dar pot fi importante fenomenele inflamatorii periflebitice putacircnd evolua pacircnă la procese supurative Icircn tromboza venoasă superficială riscul emboliei este foarte mic spre deosebire de tromboza profundăSimptomatologia recunoaşte semne generale

febră peste 38degC (semnul MICHAELIS) şi carenu scade la antibiotice

pulsul accelerat progresiv bdquocăţărătorrdquo (MAHLER)

nelinişte agitaţieSemne locale

durerea sub formă de greutate sau crampe gambiere

tegumente destinselucioase şi icircmpăstare profundă a gambei semn al edemului subfascial Diametrul gambei interesateeste mai mare ca cel al gambei indemne o diferenţă mai mare de 2 cm fiind sugestivă pentrutromboflebită

semnul MEYER ndash durere medial de tibie la 10 cm sub articulaţia genunchiului

Formele clinice se pot clasifica după mai multe criterii După evoluţie se descriu formesupraacute acute subacute latente (cronice) şi recidivate După sistemul venos afectat forme superficiale şi profundeDupă topografie1048697 tromboflebita membrului inferior (cea mai frecventă)1048697 tromboflebita membrului superior1048697 tromboflebita unor vene viscerale v portă (pileflebită) v splenică v renală vv pelvine1048697 tromboflebita migratorie TROUSSEAU (paraneoplazică)După localizare1048697 tromboza gambieră ndash cu icircmpăstarea gambei dar fără edem prea mare1048697 tromboza popliteo-femurală ndash cu edem pacircnă la genunchi1048697 tromboza ileo-femurală ndash cu edem alb al gambei şi coapsei (flegmatia alba dolens) 1048697 tromboza extinsă la venele iliace interne (hipogastrice) ndash se manifestă cu dureri icircn etajulabdominal inferior dureri lombare dureri rectale disurie retenţie de urină accentuarea desenului venos superficial deasupra arcadei inghinale

1048697 tromboza venei cave inferioare ndash se manifestă cu edeme bilaterale ale membrelor inferioarecirculaţie colaterală de tip cavo-cav scăderea TA

Explorările paraclinice care se practică pentru a obiectiva starea sistemului venos superficial şi profund sunt echografia doppler flebografia scintigrafia cu fibrinogen marcat cu iod radioactiv

Complicaţiile care pot apărea icircn cursul evoluţiei trombozelor venoase sunt emboliapulmonară gangrena venoasă sindromul posttrombotic (care este o complicaţie a trombozei venoase profunde) şi insuficienţa venoasă cronică (care defineşte icircn special o complicaţie a trombozei superficiale)

Tratamentul trombozei venoase este profilactic şi curativTratamentul profilactic vizează persoanele cu risc crescut trombogen care urmează să suporte intervenţii chirurgicale majore (icircn special ortopedice urologice ginecologice oncologice) sau care sunt imobilizate perioade mai lungi la pat Se folosesc heparinele cu masă moleculară mică (FragminFraxiparin Clexan Clivarin Inohep) tratamentul icircncepacircnd preoperator şi continuat postoperator 714 30 zile sau mai mult icircn funcţie de situaţieSe va urmări concomitent echilibrarea corectă volemică şi hidroelectrolitică pentru a prevenicreşterea vacircscozităţii sacircngelui şi mobilizarea precoce postoperator prin mişcări pasive şi activeIcircn cazul operaţiilor lungi şi al bolnavilor obezi cu varice se indică utilizarea ciorapilor elasticisau a bandajelor compresive pre- intra- şi postoperator pacircnă la reluarea mobilizării De asemenea icircncursul operaţiei se recomandă ca planul membrelor inferioare să fie mai sus decacirct planul abdomenuluipentru a uşura icircntoarcerea venoasăTratamentul curativ este medical şi chirurgical Tratamentul medical este tratamentulanticoagulant heparinic icircn formele gambiere şi cel fibrinolitic icircn formele iliofemuraleHeparina se administrează 5000 UI iv icircn bolus urmat de 500-1000 UIoră iv timp de 7-10zile Se asociază anticoagulante dicumarinice (Trombostop) 1-2 tbzi urmărind indicele deprotrombină care trebuie să scadă la 20-30 şi să se menţină la această valoare pe toată durata tratamentului care va fi de 3 pacircnă la 6 luni Tratamentul heparinic izolat (fără dicumarinice) se urmăreşte cu timpul de coagulare care trebuie să fie la 2-3 ori mai mare decacirct normalulTromboflebita gambieră impune repaus la pat cu membrul afectat ridicat 30-40 cm faţă de

orizontală Se asociază terapie antiinflamatorie şi analgezică

Tratamentul fibrinolitic cu strepto- sau urokinază se aplică icircn formele iliofemurale Seadministrează doză de atac 250000 UI icircn 30 minute apoi 100000 UIzi icircn perfuzie timp de 6 zileapoi heparină 500-1000 UIoră iv şi dicumarinice Terapia fibrinolitică prezintă risc important de reacţii alergice (pacircnă la şoc anafilactic) de hemoragii şi embolii pulmonare prin mobilizarea de trombi Datorită acestor riscuri fibrinoliza este contraindicată la bolnavi peste 65 de ani (risc de hemoragie cerebrală) la bolnavii cu ulcer gastric sau duodenal şi la cei operaţi recent

Tratamentul chirurgical Icircn formele iliofemurale icircn primele 10 zile de evoluţie se poate facetrombectomie chirurgicală Trombectomia iliacă profundă se face sub anestezie locală Se descoperă vena femurală interesată de procesul patologic şi se practică trombectomie prin fogartizare (se trece sonda FOGARTY icircn iliacă deasupra trombusului şi se retrage cu balonaşul umflat) Icircn cursul manevrei bolnavul expiră forţat cu glota icircnchisă (manevra VALSALVA) pentru a icircmpiedica trecerea trombusului icircn vena cavă şi riscul de a ajunge icircn arterele pulmonare

VARICELE MEMBRELOR INFERIOARE

Varicele sunt dilatatii permanente si neregulate ale venelor Desi in principiu orice vena ar putea deveni varicoasa in practica varicele sunt localizate de regula in jumatatea inferioara a corpului mai ales la nivelul membrelor inferioare si atunci intereseaza mai ales venele subcutanate

Cauze-determinate de o slabiciune a peretelui venosDatorita scaderii tonicitatii peretelui venos o parte a coloanei de sange care ar trebui sa urce dinspre periferie spre inima stagneaza la nivelul sistemului venos superficial al membrului inferior determinand aparitia dilatatiilor venoase(varice hidrostatice-varice primare)Varicele secundare sunt urmarea unei hipertensiuni venoase cel mai adesea o TVP

SimptomeBolnavii cu varice primare pot avea senzatia de greutate sau tensiune in gamba uneori dureri usoare parestezii sau prurit mai ales spre seara dupa ortostatismul din cursul zilei ocazional crampe musculare nocturne Durerile din clinostatism si din timpul mersului au alte cauze care pot fi mascate de varice Paresteziile (arsuri furnicaturi intepaturi) pot fi prezente si in cazul varicelor intradermice produse prin dilatatii venoase postcapilare

Venele varicoase superficiale sunt de regula usor vizibile chiar si la obezi

Edemele perimaleolare usoare vesperale situate mai ales intern la nivelul gleznei sunt frecvente Ele dispar dupa repausul din cursul noptii si pot fi prevenite prin compresia externa adecvata sau in cazurile mai usoare prin evitarea situatiilor care produc staza in teritoriul venos respectiv Edemele mai exprimate nu se datoreaza varicelor

DiagnosticExamenul clinic este practic totdeauna suficient pentru diagnosticul varicelor dar este insuficient pentru localizarea exacta a perforantelor si comunicantelor insuficiente si adesea si pentru stabilirea existentei refluxului retrograd si a capacitatii functionale a venelor profunde

Flebografia cu aplicare de garou la nivelul gleznei si utilizarea probei Valsalva permite vizualizarea fiecarei perforante sau comunicante incompetente da relatii exacte asupra sistemului venos profund si poate pune in evidenta un reflux retrograd in safene

Ecografia Doppler mai ales cu culori codificate poate detecta refluxul retrograd in safene sau cel prin comunicante si perforante in venele superficiale Fiind o metoda specifica suficient de sensibila si neinvaziva este utila mai ales cand un examen clinic corect al safenelor nu este practicabil (obezitate safena mica in portiunea subaponevrotica) sau este neconcludent (varice tronculare putin exprimate)

Alte mijloace de explorare paraclinica se folosesc numai ocazional arteriografia pentru stabilirea si localizarea unui scurtcircuit arteriovenos in cazul varicelor secundare prin acest mecanism sau pentru aprecierea patentei sistemului arterial in caz de varice insotite de claudicatie intermitenta determinarea presiunii venoase pentru stabilirea indicatiei operatorii in varicele secundare

TRATAMENT

TRATAMENT CHIRURGICAL consta in excluderea din circulatie a venelor dilatate

Prin ligaturi superioare si inferioare a vv dilatate Excizia vv dilatate Injectarea de substante sclerozante in varice Sclerozarea cu sonde laser a varicelor

PURTAREA DE CIORAPI ELASTICI

TRATAMENT PREVENTIV

ndashvenotonice DETRALEX

-evitarea- ortostatismului prelungit obezitatiitocuri inalteexpunere prelungita la soarebai fierbintisaunamasaje anticeluliticeanticonceptional

-in timpul statului in picioare indelungat sau calatorii cu avionultrenulmasinacel putin din 2 in 2 ore miscari ale gambeirotatia picioruluiridicare-coborare pe varfuri

-dus cu apa rece la nivelul gambelor de jos in sus -picioarele ridicate la 30 ˚in timpul noptii

• CHISTUL HIDATIC PULMONAR
• Limfangita
• • PLEUREZIA PURULENTA NETUBERCULOASA
  • • Trombembolismul pulmonar

Severitatea simptomatologiei depinde in general de volumul pneumotoraxului si de leziunile pulmonare preexistente In prezenta pneumotoraxului sufocant pacientul este anxios agitat relateaza senzatie de sufocare si inspiratie dificila si putem observa asimetria toracelui (hemitorace bombat cu spatii intercostale largite) cu diminuarea miscarilor respiratorii pe partea leziunii jugulare turgescente (semn ce poate lipsi in prezenta hipovolemiei posthemoragice) devierea traheei (apare tardiv) cianoza (necesita o anumita cantitate de hemoglobina redusa astfel incat poate fi absenta in prezenta hemoragiei importante) deplasarea matitatii cardiace coborarea marginii superioare a ficatului (pneumotorax drept)

Radiologic se constata hipertransparenta cu absenta desenului pulmonarlargirea spatiilor intercostalecolabarea plamanului spre hil in functie de marimea pneumotoraxului in prezenta unei cantitati mari de aer se poate observa deplasarea mediastinului in directia opusa leziunii

In cazul pneumotoraxului sufocant diagnosticul nu necesita confirmare radiologica (pentru ca timpul nu o permite si TREBUIE sa fie recunoscut clinic)deoarece reprezinta o urgenta majora fiind una din cele mai importante leziuni cu risc vital la pacientul traumatizatIn 23-35 din cazuri pneumotoraxul nu poate fi evidentiat la radiografia toracica (mai ales pneumotoraxul anterior) dar aceste leziuni oculte radiologic pot fi evidentiate foarte bine la examen CT care este cea mai buna metoda de detectare a acestei leziuni

Tratamentul pneumotoraxului sufocant constituie o urgenta majora Se practica toracenteza in spatiul 2 sau 3 intercostal pe linia medioclaviculara cu un ac gros de punctie sau daca conditiile permit se practica pleurostomie de urgenta in spatiul 4-5 intercostal pe linia axilara medie (pana la 80 dinte pacienti prezinta si hemotorax asociat si pleurostomia in sp 2-3 intercostal pe linie medioclaviculara nu este indicata in trauma)

Pneumotoraxul de mici dimensiuni ( 10-15 din totalul hemitoracelui respectiv) si pacientul fara acuze subiective importante se trateaza conservator antialgice toaleta respiratorie monitorizare clinica si control radiologic la 6-8 si la 24 ore Daca pacientul necesita ventilatie mecanica prezinta acuze subiective importante sau pneumotoraxul ocupa mai mult de 15 din hemitoracele respectiv este necesara interventia chirurgicala

In pneumotoraxul deschis se ocluzioneaza rapid cu pansament etans si ulterior pleurostomie Antibioterapia este obligatorie

Cele mai eficiente masuri de profilaxie a complicatiilor septice (cel mai frecvent empiemul) constau efectuarea pleurostomiei in conditii de sterilitatea maxima si drenajul corect

Dupa practicarea pleurostomiei se efectueaza o radiografie pulmonara de control pentru verificarea amplasarii corecte si eficiente a tubului Daca se constata prezenta in continuare a aerului sau chiar cresterea in dimensiuni a pneumotoraxului se verifica etansitatea conexiunilor sau posibilitatea comunicarii ultimei gauri a tubului cu exteriorul dar de obicei cauza o reprezinta

leziunile traheo-bronsice asociate Pleurostomia se suprima atunci cand nu se mai constata exteriorizarea aerului si radiografia de control arata un plaman expansionat la perete Daca se cantata persistenta pneumotoraxului dupa un interval de 3-5 zile in prezenta unui drenaj pleural corect (exista riscul infundarii tubului cu fibrina sau tubul este plasat intr-o fisura pulmonara) se indica toracoscopia

HEMOTORAXUL

Reprezinta acumularea sangelui in spatiul pleuralApare la cca 25 din totalul pacientilor cu traumatisme toracice Sangele provine din parenchimul pulmonar pachetul vascular intercostal artera mamara interne (toracica interna) cord sau vasele mari In contuziile pulmonare cel mai frecvent hemotoraxul este consecinta fracturilor costale si de obicei se opreste spontan Daca pleura parietala ramane intacta se formeaza un hematom extrapleural si hemoragia tinde sa se opreasca rapid Uneori ajunge la dimensiuni considerabile si chiar daca e asimptomatic diagnosticul lui confera explicatia anemie posthemoragice la pacientii traumatizatiDe asemenea se poate suprainfecta (pacientul devine febril) in cursul evolutiei si acest lucru trebuie avut intotdeauna in vedere atunci cand investigam un sindrom febril de etiologie neprecizata la un pacient traumatizat

Pacientul acuza dureri la nivelul hemitoracelui respectiv dispnee La percutie gasim matitate si la ascultatie murmurul vezicular poate fi diminuat sau abolit Hemotoraxul poate fi mic (lt500ml)moderat (500-1500ml) sau masiv (gt1500ml) Un hemitorace poate acumula 50 din volumul sangelui circulant In cazul hemotoraxului masiv pacientul se poate prezenta in soc hemoragic cu hipotensiune tahicardietahipnee dispnee

Radiografia toracica evidentiaza prezenta revarsatului pleural De asemenea la examinarea CT a toracelui (se efecueaza la pacientii stabili hemodinamic) se depisteaza cu mare acuratete revarsatele pleurale si se

pot diferentia de opacitatile datorate contuziilor pulmonare La 50 dintre pacientii cu leziuni toracice severe care au avut radiografie toracica initiala normala s-au descoperit leziuni la examenul CT thoracic Deci CT toracic este obligatoriu la pacientii stabili hemodinamic cu traumatisme toracice severe In centre medicale care nu dispun de ecografie sau CT punctia pleurala poate fi o metoda utila de diagnostic (exteriorizare de sange necoagulabil)

In hemotoraxul de mici dimensiuni(lt300ml) se recurge la supraveghere

Daca cantitatea de sange depaseste 300ml se practica pleurostomie de evacuare si drenaj inchis Antibioprofilaxia nu este eficienta sau se administreaza maxim 24 ore cefalosporine de generatia a 2-a Se indica toracotomia( si resuscitare volemica agresiva) in urmatoarele situatii

- evacuarea a gt1500ml pe tubul de pleurostomie

- debit gt 200mlora 4 ore consecutiv la tineri si gt150mlora 3 ore consecutiv la bartani(peste65ani) pe tubul de pleurostomie

- TA sistolica lt80mmHg sau o scadere cu mai mult de 40mHg fata de valoarea obisnuita in ciuda resuscitarii adecvate

La pacientii echilibrati hemodinamic si care nu prezinta alte indicatii de toracotomie poate fi tentata toracoscopia De asemenea prezenta cheagurilor cu imposibilitatea drenarii adecvate poate necesita interventie chirurgicala( toracoscopie sau toracotomie)

In general un procent mai mic de 10 dintre pacientii cu traumatisme toracice inchise au necesitat toracotomie pentru controlul sangerarii

Empiemul pleural este una dinte cele mai frecvente complicatii ale hemotoraxuluiDiagnosticul poate fi sugerat de aparitia febrei leucocitozei sau insuficientei respiratorii Tratamentul consta in drenaj(pleurostomie punctie ghidata CT sau ecografic) toracoscopie( doar precoce tardiv nu este indicatadin cauza aderentelor) sau toracotomie si decorticare adica rezectia pleurei ingrosate (nu se practica in prezenta sepsisului sever) gimnastica respiratorie si antibioterapie ghidata dupa antibiogramaInstilarea intrapleurala de fibrinolitice la pacientii cu empiem posttraumatic a dat rezultate controversate

Drenajul pleural se suprima atunci cand debitul scade sub 100-150ml24 ore si radiografia pulmonara de control sau ecografia demonstreaza eficienta drenajului

Daca la 3-5 zile debitul drenajului se mentine ridicat sau radiografia pulmonara nu este satisfacatoare se indica toracoscopia Dupa 5 zile

indicatia este de toracotomie

Trombembolismul pulmonar

Trombembolismul pulmonar reprezinta obstructia arterelor pulmonare de catre trombusii venosi sau cardiaci formati in sistemul venos sau in cordul dreptTromembolismul pulmonar este cel mai adesea o consecinta a tromboflebitei venelor profunde ale membrelor inferioare sau a venelor pelvieneStarile care contribuie la staza venoasa predispun la formarea de trombi Printre acestea se numarainterventiile chirurgicale recente

obezitatea neoplaziile imobilizarea prelungita sarcina si lauzia infarctul miocardic acut insuficienta cardiaca dreapta fibrilatia atriala varsta inaintata

Riscul tromembolismului pulmonar este sporit la femeile care folosesc contraceptive oraleLa dislocalocarea trombusilor se produce deplasarea lor prin sistemul venos pana la circulatia arteriala pulmonaraUn rol important in dislocarea trobusilor il are sediul pricipal al trombozei venoase vechimea trombusului si gradul de fixare al acestuia de peretele venosSemne si simptome1embolia pulmonara masiva-peste 50din cazuri deces in prima ora de la debut -durere toracica violentaretrosternala -dipnee severa persistenta(tahipnee) cu cianoza -sincopa si moarte subita ca prima manifestare de debut in cateva minuteExamen obiectiv-bolnav palidtranspiratii recipolipneecianoza extremitatilorhTAoligo-anuriehipoperfuzie cerebrala(agitatiestupoareconfuziecoma)2infarct pulmonar-durere toracica brusca cu caracter pleural(accentuata in inspir)durata 1-2zile -dispnee -hemoptizie initial sange rosu apoi brun-negricios in cateva zile -febra=IP complicat(suprainfectatpneumonie asociata) Paraclinic-leucocitoza moderataLDH crescut

Exradiologic-60 normal sau revarsat pleural(30)hipervascularizatia unui plaman(hipercirculatia plamanului fara embolie)EKG-normal sau tahicardieMetodele de baza ndashScintigrafia pulmonara si Ecocardiografia(dilatatia AD si VD si prezenta trombusilor in cord drept)Tratament Tratamentul trombembolismului pulmonar trebuie sa fie de urgenta El consta in administrarea de anticoagulante (heparina) si medicamente trombolitice (streptokinaza urokinaza)Desi tratamentul de baza este cel anticoagulant si trombolitic sunt necesare si masuri adjuvante-hipoxia va fi tratata prin administrarea de oxigen pe sonda intranazala -suprimarea durerii se va realiza cu substante opiacee deoarece antiinflamatoarele nesteroidiene afecteaza functia plachetelor si predispun la sangerareTratamentul chirurgical are indicatii foarte restranse datorita riscului crescut de mortalitate intra si post operatorie Consta in intreruperea venei cave inferioare sau embolectomie pulmonara

TROMBOZA VENOASĂ SUPERFICIALĂ ŞI PROFUNDĂ

Este un proces de coagulare intravasculară care afectează sistemul venos icircnsoţit de o reacţieinflamatorie a peretelui venos Se utilizează şi alte denumiri cum ar fi tromboflebită flebită flebotrombozăEtiopatogenia recunoaşte factori favorizanţi şi factori determinanţi Factorii favorizanţi sunt

endogeni (vacircrsta peste 60 ani sexul feminin şi ereditatea) şi

exogeni (alimentaţia hiperlipidicătraumatismele medicaţia cu anticoncepţionale diuretice vitamina K stresul)

Factorii determinanţi sunt leziunea parietală venoasă (traumatisme

externe cateterizăricompresiuni) staza venoasă (repaus prelungit la pat după

traumatisme sau operaţii stări dehipovolemie obezitate insuficienţă cardiacă) şi

hipercoagulabilitatea (trombocitoze poliglobuliitrombopatii meteorism abdominal prelungit postpartum cancere) realizacircnd triada VIRCHOW

Sediul obişnuit de debut al trombozei este la nivelul venelor gambiere şi al venelor pelvineRiscul maxim de embolie 8ndash12 zile postoperator momente icircn care desprinderea trombusuluide pe

peretele venos este frecventă O dată format tendinţa trombusului este de extindere icircn axulvenos profund cu blocarea fluxului venos şi creşterea presiunii distal de obstacol Aceasta duce la apariţia edemului extremităţii respective care poate fi foarte mare icircn caz de extindere a trombozei la venele iliace sau vena cavă inferioară Icircn tromboza localizată la nivelul sistemului venos superficialfluxul profund nefiind afectat nu se produce edem dar pot fi importante fenomenele inflamatorii periflebitice putacircnd evolua pacircnă la procese supurative Icircn tromboza venoasă superficială riscul emboliei este foarte mic spre deosebire de tromboza profundăSimptomatologia recunoaşte semne generale

febră peste 38degC (semnul MICHAELIS) şi carenu scade la antibiotice

pulsul accelerat progresiv bdquocăţărătorrdquo (MAHLER)

nelinişte agitaţieSemne locale

durerea sub formă de greutate sau crampe gambiere

tegumente destinselucioase şi icircmpăstare profundă a gambei semn al edemului subfascial Diametrul gambei interesateeste mai mare ca cel al gambei indemne o diferenţă mai mare de 2 cm fiind sugestivă pentrutromboflebită

semnul MEYER ndash durere medial de tibie la 10 cm sub articulaţia genunchiului

Formele clinice se pot clasifica după mai multe criterii După evoluţie se descriu formesupraacute acute subacute latente (cronice) şi recidivate După sistemul venos afectat forme superficiale şi profundeDupă topografie1048697 tromboflebita membrului inferior (cea mai frecventă)1048697 tromboflebita membrului superior1048697 tromboflebita unor vene viscerale v portă (pileflebită) v splenică v renală vv pelvine1048697 tromboflebita migratorie TROUSSEAU (paraneoplazică)După localizare1048697 tromboza gambieră ndash cu icircmpăstarea gambei dar fără edem prea mare1048697 tromboza popliteo-femurală ndash cu edem pacircnă la genunchi1048697 tromboza ileo-femurală ndash cu edem alb al gambei şi coapsei (flegmatia alba dolens) 1048697 tromboza extinsă la venele iliace interne (hipogastrice) ndash se manifestă cu dureri icircn etajulabdominal inferior dureri lombare dureri rectale disurie retenţie de urină accentuarea desenului venos superficial deasupra arcadei inghinale

1048697 tromboza venei cave inferioare ndash se manifestă cu edeme bilaterale ale membrelor inferioarecirculaţie colaterală de tip cavo-cav scăderea TA

Explorările paraclinice care se practică pentru a obiectiva starea sistemului venos superficial şi profund sunt echografia doppler flebografia scintigrafia cu fibrinogen marcat cu iod radioactiv

Complicaţiile care pot apărea icircn cursul evoluţiei trombozelor venoase sunt emboliapulmonară gangrena venoasă sindromul posttrombotic (care este o complicaţie a trombozei venoase profunde) şi insuficienţa venoasă cronică (care defineşte icircn special o complicaţie a trombozei superficiale)

Tratamentul trombozei venoase este profilactic şi curativTratamentul profilactic vizează persoanele cu risc crescut trombogen care urmează să suporte intervenţii chirurgicale majore (icircn special ortopedice urologice ginecologice oncologice) sau care sunt imobilizate perioade mai lungi la pat Se folosesc heparinele cu masă moleculară mică (FragminFraxiparin Clexan Clivarin Inohep) tratamentul icircncepacircnd preoperator şi continuat postoperator 714 30 zile sau mai mult icircn funcţie de situaţieSe va urmări concomitent echilibrarea corectă volemică şi hidroelectrolitică pentru a prevenicreşterea vacircscozităţii sacircngelui şi mobilizarea precoce postoperator prin mişcări pasive şi activeIcircn cazul operaţiilor lungi şi al bolnavilor obezi cu varice se indică utilizarea ciorapilor elasticisau a bandajelor compresive pre- intra- şi postoperator pacircnă la reluarea mobilizării De asemenea icircncursul operaţiei se recomandă ca planul membrelor inferioare să fie mai sus decacirct planul abdomenuluipentru a uşura icircntoarcerea venoasăTratamentul curativ este medical şi chirurgical Tratamentul medical este tratamentulanticoagulant heparinic icircn formele gambiere şi cel fibrinolitic icircn formele iliofemuraleHeparina se administrează 5000 UI iv icircn bolus urmat de 500-1000 UIoră iv timp de 7-10zile Se asociază anticoagulante dicumarinice (Trombostop) 1-2 tbzi urmărind indicele deprotrombină care trebuie să scadă la 20-30 şi să se menţină la această valoare pe toată durata tratamentului care va fi de 3 pacircnă la 6 luni Tratamentul heparinic izolat (fără dicumarinice) se urmăreşte cu timpul de coagulare care trebuie să fie la 2-3 ori mai mare decacirct normalulTromboflebita gambieră impune repaus la pat cu membrul afectat ridicat 30-40 cm faţă de

orizontală Se asociază terapie antiinflamatorie şi analgezică

Tratamentul fibrinolitic cu strepto- sau urokinază se aplică icircn formele iliofemurale Seadministrează doză de atac 250000 UI icircn 30 minute apoi 100000 UIzi icircn perfuzie timp de 6 zileapoi heparină 500-1000 UIoră iv şi dicumarinice Terapia fibrinolitică prezintă risc important de reacţii alergice (pacircnă la şoc anafilactic) de hemoragii şi embolii pulmonare prin mobilizarea de trombi Datorită acestor riscuri fibrinoliza este contraindicată la bolnavi peste 65 de ani (risc de hemoragie cerebrală) la bolnavii cu ulcer gastric sau duodenal şi la cei operaţi recent

Tratamentul chirurgical Icircn formele iliofemurale icircn primele 10 zile de evoluţie se poate facetrombectomie chirurgicală Trombectomia iliacă profundă se face sub anestezie locală Se descoperă vena femurală interesată de procesul patologic şi se practică trombectomie prin fogartizare (se trece sonda FOGARTY icircn iliacă deasupra trombusului şi se retrage cu balonaşul umflat) Icircn cursul manevrei bolnavul expiră forţat cu glota icircnchisă (manevra VALSALVA) pentru a icircmpiedica trecerea trombusului icircn vena cavă şi riscul de a ajunge icircn arterele pulmonare

VARICELE MEMBRELOR INFERIOARE

Varicele sunt dilatatii permanente si neregulate ale venelor Desi in principiu orice vena ar putea deveni varicoasa in practica varicele sunt localizate de regula in jumatatea inferioara a corpului mai ales la nivelul membrelor inferioare si atunci intereseaza mai ales venele subcutanate

Cauze-determinate de o slabiciune a peretelui venosDatorita scaderii tonicitatii peretelui venos o parte a coloanei de sange care ar trebui sa urce dinspre periferie spre inima stagneaza la nivelul sistemului venos superficial al membrului inferior determinand aparitia dilatatiilor venoase(varice hidrostatice-varice primare)Varicele secundare sunt urmarea unei hipertensiuni venoase cel mai adesea o TVP

SimptomeBolnavii cu varice primare pot avea senzatia de greutate sau tensiune in gamba uneori dureri usoare parestezii sau prurit mai ales spre seara dupa ortostatismul din cursul zilei ocazional crampe musculare nocturne Durerile din clinostatism si din timpul mersului au alte cauze care pot fi mascate de varice Paresteziile (arsuri furnicaturi intepaturi) pot fi prezente si in cazul varicelor intradermice produse prin dilatatii venoase postcapilare

Venele varicoase superficiale sunt de regula usor vizibile chiar si la obezi

Edemele perimaleolare usoare vesperale situate mai ales intern la nivelul gleznei sunt frecvente Ele dispar dupa repausul din cursul noptii si pot fi prevenite prin compresia externa adecvata sau in cazurile mai usoare prin evitarea situatiilor care produc staza in teritoriul venos respectiv Edemele mai exprimate nu se datoreaza varicelor

DiagnosticExamenul clinic este practic totdeauna suficient pentru diagnosticul varicelor dar este insuficient pentru localizarea exacta a perforantelor si comunicantelor insuficiente si adesea si pentru stabilirea existentei refluxului retrograd si a capacitatii functionale a venelor profunde

Flebografia cu aplicare de garou la nivelul gleznei si utilizarea probei Valsalva permite vizualizarea fiecarei perforante sau comunicante incompetente da relatii exacte asupra sistemului venos profund si poate pune in evidenta un reflux retrograd in safene

Ecografia Doppler mai ales cu culori codificate poate detecta refluxul retrograd in safene sau cel prin comunicante si perforante in venele superficiale Fiind o metoda specifica suficient de sensibila si neinvaziva este utila mai ales cand un examen clinic corect al safenelor nu este practicabil (obezitate safena mica in portiunea subaponevrotica) sau este neconcludent (varice tronculare putin exprimate)

Alte mijloace de explorare paraclinica se folosesc numai ocazional arteriografia pentru stabilirea si localizarea unui scurtcircuit arteriovenos in cazul varicelor secundare prin acest mecanism sau pentru aprecierea patentei sistemului arterial in caz de varice insotite de claudicatie intermitenta determinarea presiunii venoase pentru stabilirea indicatiei operatorii in varicele secundare

TRATAMENT

TRATAMENT CHIRURGICAL consta in excluderea din circulatie a venelor dilatate

Prin ligaturi superioare si inferioare a vv dilatate Excizia vv dilatate Injectarea de substante sclerozante in varice Sclerozarea cu sonde laser a varicelor

PURTAREA DE CIORAPI ELASTICI

TRATAMENT PREVENTIV

ndashvenotonice DETRALEX

-evitarea- ortostatismului prelungit obezitatiitocuri inalteexpunere prelungita la soarebai fierbintisaunamasaje anticeluliticeanticonceptional

-in timpul statului in picioare indelungat sau calatorii cu avionultrenulmasinacel putin din 2 in 2 ore miscari ale gambeirotatia picioruluiridicare-coborare pe varfuri

-dus cu apa rece la nivelul gambelor de jos in sus -picioarele ridicate la 30 ˚in timpul noptii

• CHISTUL HIDATIC PULMONAR
• Limfangita
• • PLEUREZIA PURULENTA NETUBERCULOASA
  • • Trombembolismul pulmonar

pot diferentia de opacitatile datorate contuziilor pulmonare La 50 dintre pacientii cu leziuni toracice severe care au avut radiografie toracica initiala normala s-au descoperit leziuni la examenul CT thoracic Deci CT toracic este obligatoriu la pacientii stabili hemodinamic cu traumatisme toracice severe In centre medicale care nu dispun de ecografie sau CT punctia pleurala poate fi o metoda utila de diagnostic (exteriorizare de sange necoagulabil)

In hemotoraxul de mici dimensiuni(lt300ml) se recurge la supraveghere

Daca cantitatea de sange depaseste 300ml se practica pleurostomie de evacuare si drenaj inchis Antibioprofilaxia nu este eficienta sau se administreaza maxim 24 ore cefalosporine de generatia a 2-a Se indica toracotomia( si resuscitare volemica agresiva) in urmatoarele situatii

- evacuarea a gt1500ml pe tubul de pleurostomie

- debit gt 200mlora 4 ore consecutiv la tineri si gt150mlora 3 ore consecutiv la bartani(peste65ani) pe tubul de pleurostomie

- TA sistolica lt80mmHg sau o scadere cu mai mult de 40mHg fata de valoarea obisnuita in ciuda resuscitarii adecvate

La pacientii echilibrati hemodinamic si care nu prezinta alte indicatii de toracotomie poate fi tentata toracoscopia De asemenea prezenta cheagurilor cu imposibilitatea drenarii adecvate poate necesita interventie chirurgicala( toracoscopie sau toracotomie)

In general un procent mai mic de 10 dintre pacientii cu traumatisme toracice inchise au necesitat toracotomie pentru controlul sangerarii

Empiemul pleural este una dinte cele mai frecvente complicatii ale hemotoraxuluiDiagnosticul poate fi sugerat de aparitia febrei leucocitozei sau insuficientei respiratorii Tratamentul consta in drenaj(pleurostomie punctie ghidata CT sau ecografic) toracoscopie( doar precoce tardiv nu este indicatadin cauza aderentelor) sau toracotomie si decorticare adica rezectia pleurei ingrosate (nu se practica in prezenta sepsisului sever) gimnastica respiratorie si antibioterapie ghidata dupa antibiogramaInstilarea intrapleurala de fibrinolitice la pacientii cu empiem posttraumatic a dat rezultate controversate

Drenajul pleural se suprima atunci cand debitul scade sub 100-150ml24 ore si radiografia pulmonara de control sau ecografia demonstreaza eficienta drenajului

Daca la 3-5 zile debitul drenajului se mentine ridicat sau radiografia pulmonara nu este satisfacatoare se indica toracoscopia Dupa 5 zile

indicatia este de toracotomie

Trombembolismul pulmonar

Trombembolismul pulmonar reprezinta obstructia arterelor pulmonare de catre trombusii venosi sau cardiaci formati in sistemul venos sau in cordul dreptTromembolismul pulmonar este cel mai adesea o consecinta a tromboflebitei venelor profunde ale membrelor inferioare sau a venelor pelvieneStarile care contribuie la staza venoasa predispun la formarea de trombi Printre acestea se numarainterventiile chirurgicale recente

obezitatea neoplaziile imobilizarea prelungita sarcina si lauzia infarctul miocardic acut insuficienta cardiaca dreapta fibrilatia atriala varsta inaintata

Riscul tromembolismului pulmonar este sporit la femeile care folosesc contraceptive oraleLa dislocalocarea trombusilor se produce deplasarea lor prin sistemul venos pana la circulatia arteriala pulmonaraUn rol important in dislocarea trobusilor il are sediul pricipal al trombozei venoase vechimea trombusului si gradul de fixare al acestuia de peretele venosSemne si simptome1embolia pulmonara masiva-peste 50din cazuri deces in prima ora de la debut -durere toracica violentaretrosternala -dipnee severa persistenta(tahipnee) cu cianoza -sincopa si moarte subita ca prima manifestare de debut in cateva minuteExamen obiectiv-bolnav palidtranspiratii recipolipneecianoza extremitatilorhTAoligo-anuriehipoperfuzie cerebrala(agitatiestupoareconfuziecoma)2infarct pulmonar-durere toracica brusca cu caracter pleural(accentuata in inspir)durata 1-2zile -dispnee -hemoptizie initial sange rosu apoi brun-negricios in cateva zile -febra=IP complicat(suprainfectatpneumonie asociata) Paraclinic-leucocitoza moderataLDH crescut

Exradiologic-60 normal sau revarsat pleural(30)hipervascularizatia unui plaman(hipercirculatia plamanului fara embolie)EKG-normal sau tahicardieMetodele de baza ndashScintigrafia pulmonara si Ecocardiografia(dilatatia AD si VD si prezenta trombusilor in cord drept)Tratament Tratamentul trombembolismului pulmonar trebuie sa fie de urgenta El consta in administrarea de anticoagulante (heparina) si medicamente trombolitice (streptokinaza urokinaza)Desi tratamentul de baza este cel anticoagulant si trombolitic sunt necesare si masuri adjuvante-hipoxia va fi tratata prin administrarea de oxigen pe sonda intranazala -suprimarea durerii se va realiza cu substante opiacee deoarece antiinflamatoarele nesteroidiene afecteaza functia plachetelor si predispun la sangerareTratamentul chirurgical are indicatii foarte restranse datorita riscului crescut de mortalitate intra si post operatorie Consta in intreruperea venei cave inferioare sau embolectomie pulmonara

TROMBOZA VENOASĂ SUPERFICIALĂ ŞI PROFUNDĂ

Este un proces de coagulare intravasculară care afectează sistemul venos icircnsoţit de o reacţieinflamatorie a peretelui venos Se utilizează şi alte denumiri cum ar fi tromboflebită flebită flebotrombozăEtiopatogenia recunoaşte factori favorizanţi şi factori determinanţi Factorii favorizanţi sunt

endogeni (vacircrsta peste 60 ani sexul feminin şi ereditatea) şi

exogeni (alimentaţia hiperlipidicătraumatismele medicaţia cu anticoncepţionale diuretice vitamina K stresul)

Factorii determinanţi sunt leziunea parietală venoasă (traumatisme

externe cateterizăricompresiuni) staza venoasă (repaus prelungit la pat după

traumatisme sau operaţii stări dehipovolemie obezitate insuficienţă cardiacă) şi

hipercoagulabilitatea (trombocitoze poliglobuliitrombopatii meteorism abdominal prelungit postpartum cancere) realizacircnd triada VIRCHOW

Sediul obişnuit de debut al trombozei este la nivelul venelor gambiere şi al venelor pelvineRiscul maxim de embolie 8ndash12 zile postoperator momente icircn care desprinderea trombusuluide pe

peretele venos este frecventă O dată format tendinţa trombusului este de extindere icircn axulvenos profund cu blocarea fluxului venos şi creşterea presiunii distal de obstacol Aceasta duce la apariţia edemului extremităţii respective care poate fi foarte mare icircn caz de extindere a trombozei la venele iliace sau vena cavă inferioară Icircn tromboza localizată la nivelul sistemului venos superficialfluxul profund nefiind afectat nu se produce edem dar pot fi importante fenomenele inflamatorii periflebitice putacircnd evolua pacircnă la procese supurative Icircn tromboza venoasă superficială riscul emboliei este foarte mic spre deosebire de tromboza profundăSimptomatologia recunoaşte semne generale

febră peste 38degC (semnul MICHAELIS) şi carenu scade la antibiotice

pulsul accelerat progresiv bdquocăţărătorrdquo (MAHLER)

nelinişte agitaţieSemne locale

durerea sub formă de greutate sau crampe gambiere

tegumente destinselucioase şi icircmpăstare profundă a gambei semn al edemului subfascial Diametrul gambei interesateeste mai mare ca cel al gambei indemne o diferenţă mai mare de 2 cm fiind sugestivă pentrutromboflebită

semnul MEYER ndash durere medial de tibie la 10 cm sub articulaţia genunchiului

Formele clinice se pot clasifica după mai multe criterii După evoluţie se descriu formesupraacute acute subacute latente (cronice) şi recidivate După sistemul venos afectat forme superficiale şi profundeDupă topografie1048697 tromboflebita membrului inferior (cea mai frecventă)1048697 tromboflebita membrului superior1048697 tromboflebita unor vene viscerale v portă (pileflebită) v splenică v renală vv pelvine1048697 tromboflebita migratorie TROUSSEAU (paraneoplazică)După localizare1048697 tromboza gambieră ndash cu icircmpăstarea gambei dar fără edem prea mare1048697 tromboza popliteo-femurală ndash cu edem pacircnă la genunchi1048697 tromboza ileo-femurală ndash cu edem alb al gambei şi coapsei (flegmatia alba dolens) 1048697 tromboza extinsă la venele iliace interne (hipogastrice) ndash se manifestă cu dureri icircn etajulabdominal inferior dureri lombare dureri rectale disurie retenţie de urină accentuarea desenului venos superficial deasupra arcadei inghinale

1048697 tromboza venei cave inferioare ndash se manifestă cu edeme bilaterale ale membrelor inferioarecirculaţie colaterală de tip cavo-cav scăderea TA

Explorările paraclinice care se practică pentru a obiectiva starea sistemului venos superficial şi profund sunt echografia doppler flebografia scintigrafia cu fibrinogen marcat cu iod radioactiv

Complicaţiile care pot apărea icircn cursul evoluţiei trombozelor venoase sunt emboliapulmonară gangrena venoasă sindromul posttrombotic (care este o complicaţie a trombozei venoase profunde) şi insuficienţa venoasă cronică (care defineşte icircn special o complicaţie a trombozei superficiale)

Tratamentul trombozei venoase este profilactic şi curativTratamentul profilactic vizează persoanele cu risc crescut trombogen care urmează să suporte intervenţii chirurgicale majore (icircn special ortopedice urologice ginecologice oncologice) sau care sunt imobilizate perioade mai lungi la pat Se folosesc heparinele cu masă moleculară mică (FragminFraxiparin Clexan Clivarin Inohep) tratamentul icircncepacircnd preoperator şi continuat postoperator 714 30 zile sau mai mult icircn funcţie de situaţieSe va urmări concomitent echilibrarea corectă volemică şi hidroelectrolitică pentru a prevenicreşterea vacircscozităţii sacircngelui şi mobilizarea precoce postoperator prin mişcări pasive şi activeIcircn cazul operaţiilor lungi şi al bolnavilor obezi cu varice se indică utilizarea ciorapilor elasticisau a bandajelor compresive pre- intra- şi postoperator pacircnă la reluarea mobilizării De asemenea icircncursul operaţiei se recomandă ca planul membrelor inferioare să fie mai sus decacirct planul abdomenuluipentru a uşura icircntoarcerea venoasăTratamentul curativ este medical şi chirurgical Tratamentul medical este tratamentulanticoagulant heparinic icircn formele gambiere şi cel fibrinolitic icircn formele iliofemuraleHeparina se administrează 5000 UI iv icircn bolus urmat de 500-1000 UIoră iv timp de 7-10zile Se asociază anticoagulante dicumarinice (Trombostop) 1-2 tbzi urmărind indicele deprotrombină care trebuie să scadă la 20-30 şi să se menţină la această valoare pe toată durata tratamentului care va fi de 3 pacircnă la 6 luni Tratamentul heparinic izolat (fără dicumarinice) se urmăreşte cu timpul de coagulare care trebuie să fie la 2-3 ori mai mare decacirct normalulTromboflebita gambieră impune repaus la pat cu membrul afectat ridicat 30-40 cm faţă de

orizontală Se asociază terapie antiinflamatorie şi analgezică

Tratamentul fibrinolitic cu strepto- sau urokinază se aplică icircn formele iliofemurale Seadministrează doză de atac 250000 UI icircn 30 minute apoi 100000 UIzi icircn perfuzie timp de 6 zileapoi heparină 500-1000 UIoră iv şi dicumarinice Terapia fibrinolitică prezintă risc important de reacţii alergice (pacircnă la şoc anafilactic) de hemoragii şi embolii pulmonare prin mobilizarea de trombi Datorită acestor riscuri fibrinoliza este contraindicată la bolnavi peste 65 de ani (risc de hemoragie cerebrală) la bolnavii cu ulcer gastric sau duodenal şi la cei operaţi recent

Tratamentul chirurgical Icircn formele iliofemurale icircn primele 10 zile de evoluţie se poate facetrombectomie chirurgicală Trombectomia iliacă profundă se face sub anestezie locală Se descoperă vena femurală interesată de procesul patologic şi se practică trombectomie prin fogartizare (se trece sonda FOGARTY icircn iliacă deasupra trombusului şi se retrage cu balonaşul umflat) Icircn cursul manevrei bolnavul expiră forţat cu glota icircnchisă (manevra VALSALVA) pentru a icircmpiedica trecerea trombusului icircn vena cavă şi riscul de a ajunge icircn arterele pulmonare

VARICELE MEMBRELOR INFERIOARE

Varicele sunt dilatatii permanente si neregulate ale venelor Desi in principiu orice vena ar putea deveni varicoasa in practica varicele sunt localizate de regula in jumatatea inferioara a corpului mai ales la nivelul membrelor inferioare si atunci intereseaza mai ales venele subcutanate

Cauze-determinate de o slabiciune a peretelui venosDatorita scaderii tonicitatii peretelui venos o parte a coloanei de sange care ar trebui sa urce dinspre periferie spre inima stagneaza la nivelul sistemului venos superficial al membrului inferior determinand aparitia dilatatiilor venoase(varice hidrostatice-varice primare)Varicele secundare sunt urmarea unei hipertensiuni venoase cel mai adesea o TVP

SimptomeBolnavii cu varice primare pot avea senzatia de greutate sau tensiune in gamba uneori dureri usoare parestezii sau prurit mai ales spre seara dupa ortostatismul din cursul zilei ocazional crampe musculare nocturne Durerile din clinostatism si din timpul mersului au alte cauze care pot fi mascate de varice Paresteziile (arsuri furnicaturi intepaturi) pot fi prezente si in cazul varicelor intradermice produse prin dilatatii venoase postcapilare

Venele varicoase superficiale sunt de regula usor vizibile chiar si la obezi

Edemele perimaleolare usoare vesperale situate mai ales intern la nivelul gleznei sunt frecvente Ele dispar dupa repausul din cursul noptii si pot fi prevenite prin compresia externa adecvata sau in cazurile mai usoare prin evitarea situatiilor care produc staza in teritoriul venos respectiv Edemele mai exprimate nu se datoreaza varicelor

DiagnosticExamenul clinic este practic totdeauna suficient pentru diagnosticul varicelor dar este insuficient pentru localizarea exacta a perforantelor si comunicantelor insuficiente si adesea si pentru stabilirea existentei refluxului retrograd si a capacitatii functionale a venelor profunde

Flebografia cu aplicare de garou la nivelul gleznei si utilizarea probei Valsalva permite vizualizarea fiecarei perforante sau comunicante incompetente da relatii exacte asupra sistemului venos profund si poate pune in evidenta un reflux retrograd in safene

Ecografia Doppler mai ales cu culori codificate poate detecta refluxul retrograd in safene sau cel prin comunicante si perforante in venele superficiale Fiind o metoda specifica suficient de sensibila si neinvaziva este utila mai ales cand un examen clinic corect al safenelor nu este practicabil (obezitate safena mica in portiunea subaponevrotica) sau este neconcludent (varice tronculare putin exprimate)

Alte mijloace de explorare paraclinica se folosesc numai ocazional arteriografia pentru stabilirea si localizarea unui scurtcircuit arteriovenos in cazul varicelor secundare prin acest mecanism sau pentru aprecierea patentei sistemului arterial in caz de varice insotite de claudicatie intermitenta determinarea presiunii venoase pentru stabilirea indicatiei operatorii in varicele secundare

TRATAMENT

TRATAMENT CHIRURGICAL consta in excluderea din circulatie a venelor dilatate

Prin ligaturi superioare si inferioare a vv dilatate Excizia vv dilatate Injectarea de substante sclerozante in varice Sclerozarea cu sonde laser a varicelor

PURTAREA DE CIORAPI ELASTICI

TRATAMENT PREVENTIV

ndashvenotonice DETRALEX

-evitarea- ortostatismului prelungit obezitatiitocuri inalteexpunere prelungita la soarebai fierbintisaunamasaje anticeluliticeanticonceptional

-in timpul statului in picioare indelungat sau calatorii cu avionultrenulmasinacel putin din 2 in 2 ore miscari ale gambeirotatia picioruluiridicare-coborare pe varfuri

-dus cu apa rece la nivelul gambelor de jos in sus -picioarele ridicate la 30 ˚in timpul noptii

• CHISTUL HIDATIC PULMONAR
• Limfangita
• • PLEUREZIA PURULENTA NETUBERCULOASA
  • • Trombembolismul pulmonar

Exradiologic-60 normal sau revarsat pleural(30)hipervascularizatia unui plaman(hipercirculatia plamanului fara embolie)EKG-normal sau tahicardieMetodele de baza ndashScintigrafia pulmonara si Ecocardiografia(dilatatia AD si VD si prezenta trombusilor in cord drept)Tratament Tratamentul trombembolismului pulmonar trebuie sa fie de urgenta El consta in administrarea de anticoagulante (heparina) si medicamente trombolitice (streptokinaza urokinaza)Desi tratamentul de baza este cel anticoagulant si trombolitic sunt necesare si masuri adjuvante-hipoxia va fi tratata prin administrarea de oxigen pe sonda intranazala -suprimarea durerii se va realiza cu substante opiacee deoarece antiinflamatoarele nesteroidiene afecteaza functia plachetelor si predispun la sangerareTratamentul chirurgical are indicatii foarte restranse datorita riscului crescut de mortalitate intra si post operatorie Consta in intreruperea venei cave inferioare sau embolectomie pulmonara

TROMBOZA VENOASĂ SUPERFICIALĂ ŞI PROFUNDĂ

Este un proces de coagulare intravasculară care afectează sistemul venos icircnsoţit de o reacţieinflamatorie a peretelui venos Se utilizează şi alte denumiri cum ar fi tromboflebită flebită flebotrombozăEtiopatogenia recunoaşte factori favorizanţi şi factori determinanţi Factorii favorizanţi sunt

endogeni (vacircrsta peste 60 ani sexul feminin şi ereditatea) şi

exogeni (alimentaţia hiperlipidicătraumatismele medicaţia cu anticoncepţionale diuretice vitamina K stresul)

Factorii determinanţi sunt leziunea parietală venoasă (traumatisme

externe cateterizăricompresiuni) staza venoasă (repaus prelungit la pat după

traumatisme sau operaţii stări dehipovolemie obezitate insuficienţă cardiacă) şi

hipercoagulabilitatea (trombocitoze poliglobuliitrombopatii meteorism abdominal prelungit postpartum cancere) realizacircnd triada VIRCHOW

Sediul obişnuit de debut al trombozei este la nivelul venelor gambiere şi al venelor pelvineRiscul maxim de embolie 8ndash12 zile postoperator momente icircn care desprinderea trombusuluide pe

peretele venos este frecventă O dată format tendinţa trombusului este de extindere icircn axulvenos profund cu blocarea fluxului venos şi creşterea presiunii distal de obstacol Aceasta duce la apariţia edemului extremităţii respective care poate fi foarte mare icircn caz de extindere a trombozei la venele iliace sau vena cavă inferioară Icircn tromboza localizată la nivelul sistemului venos superficialfluxul profund nefiind afectat nu se produce edem dar pot fi importante fenomenele inflamatorii periflebitice putacircnd evolua pacircnă la procese supurative Icircn tromboza venoasă superficială riscul emboliei este foarte mic spre deosebire de tromboza profundăSimptomatologia recunoaşte semne generale

febră peste 38degC (semnul MICHAELIS) şi carenu scade la antibiotice

pulsul accelerat progresiv bdquocăţărătorrdquo (MAHLER)

nelinişte agitaţieSemne locale

durerea sub formă de greutate sau crampe gambiere

tegumente destinselucioase şi icircmpăstare profundă a gambei semn al edemului subfascial Diametrul gambei interesateeste mai mare ca cel al gambei indemne o diferenţă mai mare de 2 cm fiind sugestivă pentrutromboflebită

semnul MEYER ndash durere medial de tibie la 10 cm sub articulaţia genunchiului

Formele clinice se pot clasifica după mai multe criterii După evoluţie se descriu formesupraacute acute subacute latente (cronice) şi recidivate După sistemul venos afectat forme superficiale şi profundeDupă topografie1048697 tromboflebita membrului inferior (cea mai frecventă)1048697 tromboflebita membrului superior1048697 tromboflebita unor vene viscerale v portă (pileflebită) v splenică v renală vv pelvine1048697 tromboflebita migratorie TROUSSEAU (paraneoplazică)După localizare1048697 tromboza gambieră ndash cu icircmpăstarea gambei dar fără edem prea mare1048697 tromboza popliteo-femurală ndash cu edem pacircnă la genunchi1048697 tromboza ileo-femurală ndash cu edem alb al gambei şi coapsei (flegmatia alba dolens) 1048697 tromboza extinsă la venele iliace interne (hipogastrice) ndash se manifestă cu dureri icircn etajulabdominal inferior dureri lombare dureri rectale disurie retenţie de urină accentuarea desenului venos superficial deasupra arcadei inghinale

1048697 tromboza venei cave inferioare ndash se manifestă cu edeme bilaterale ale membrelor inferioarecirculaţie colaterală de tip cavo-cav scăderea TA

Explorările paraclinice care se practică pentru a obiectiva starea sistemului venos superficial şi profund sunt echografia doppler flebografia scintigrafia cu fibrinogen marcat cu iod radioactiv

Complicaţiile care pot apărea icircn cursul evoluţiei trombozelor venoase sunt emboliapulmonară gangrena venoasă sindromul posttrombotic (care este o complicaţie a trombozei venoase profunde) şi insuficienţa venoasă cronică (care defineşte icircn special o complicaţie a trombozei superficiale)

Tratamentul trombozei venoase este profilactic şi curativTratamentul profilactic vizează persoanele cu risc crescut trombogen care urmează să suporte intervenţii chirurgicale majore (icircn special ortopedice urologice ginecologice oncologice) sau care sunt imobilizate perioade mai lungi la pat Se folosesc heparinele cu masă moleculară mică (FragminFraxiparin Clexan Clivarin Inohep) tratamentul icircncepacircnd preoperator şi continuat postoperator 714 30 zile sau mai mult icircn funcţie de situaţieSe va urmări concomitent echilibrarea corectă volemică şi hidroelectrolitică pentru a prevenicreşterea vacircscozităţii sacircngelui şi mobilizarea precoce postoperator prin mişcări pasive şi activeIcircn cazul operaţiilor lungi şi al bolnavilor obezi cu varice se indică utilizarea ciorapilor elasticisau a bandajelor compresive pre- intra- şi postoperator pacircnă la reluarea mobilizării De asemenea icircncursul operaţiei se recomandă ca planul membrelor inferioare să fie mai sus decacirct planul abdomenuluipentru a uşura icircntoarcerea venoasăTratamentul curativ este medical şi chirurgical Tratamentul medical este tratamentulanticoagulant heparinic icircn formele gambiere şi cel fibrinolitic icircn formele iliofemuraleHeparina se administrează 5000 UI iv icircn bolus urmat de 500-1000 UIoră iv timp de 7-10zile Se asociază anticoagulante dicumarinice (Trombostop) 1-2 tbzi urmărind indicele deprotrombină care trebuie să scadă la 20-30 şi să se menţină la această valoare pe toată durata tratamentului care va fi de 3 pacircnă la 6 luni Tratamentul heparinic izolat (fără dicumarinice) se urmăreşte cu timpul de coagulare care trebuie să fie la 2-3 ori mai mare decacirct normalulTromboflebita gambieră impune repaus la pat cu membrul afectat ridicat 30-40 cm faţă de

orizontală Se asociază terapie antiinflamatorie şi analgezică

Tratamentul fibrinolitic cu strepto- sau urokinază se aplică icircn formele iliofemurale Seadministrează doză de atac 250000 UI icircn 30 minute apoi 100000 UIzi icircn perfuzie timp de 6 zileapoi heparină 500-1000 UIoră iv şi dicumarinice Terapia fibrinolitică prezintă risc important de reacţii alergice (pacircnă la şoc anafilactic) de hemoragii şi embolii pulmonare prin mobilizarea de trombi Datorită acestor riscuri fibrinoliza este contraindicată la bolnavi peste 65 de ani (risc de hemoragie cerebrală) la bolnavii cu ulcer gastric sau duodenal şi la cei operaţi recent

Tratamentul chirurgical Icircn formele iliofemurale icircn primele 10 zile de evoluţie se poate facetrombectomie chirurgicală Trombectomia iliacă profundă se face sub anestezie locală Se descoperă vena femurală interesată de procesul patologic şi se practică trombectomie prin fogartizare (se trece sonda FOGARTY icircn iliacă deasupra trombusului şi se retrage cu balonaşul umflat) Icircn cursul manevrei bolnavul expiră forţat cu glota icircnchisă (manevra VALSALVA) pentru a icircmpiedica trecerea trombusului icircn vena cavă şi riscul de a ajunge icircn arterele pulmonare

VARICELE MEMBRELOR INFERIOARE

Varicele sunt dilatatii permanente si neregulate ale venelor Desi in principiu orice vena ar putea deveni varicoasa in practica varicele sunt localizate de regula in jumatatea inferioara a corpului mai ales la nivelul membrelor inferioare si atunci intereseaza mai ales venele subcutanate

Cauze-determinate de o slabiciune a peretelui venosDatorita scaderii tonicitatii peretelui venos o parte a coloanei de sange care ar trebui sa urce dinspre periferie spre inima stagneaza la nivelul sistemului venos superficial al membrului inferior determinand aparitia dilatatiilor venoase(varice hidrostatice-varice primare)Varicele secundare sunt urmarea unei hipertensiuni venoase cel mai adesea o TVP

SimptomeBolnavii cu varice primare pot avea senzatia de greutate sau tensiune in gamba uneori dureri usoare parestezii sau prurit mai ales spre seara dupa ortostatismul din cursul zilei ocazional crampe musculare nocturne Durerile din clinostatism si din timpul mersului au alte cauze care pot fi mascate de varice Paresteziile (arsuri furnicaturi intepaturi) pot fi prezente si in cazul varicelor intradermice produse prin dilatatii venoase postcapilare

Venele varicoase superficiale sunt de regula usor vizibile chiar si la obezi

Edemele perimaleolare usoare vesperale situate mai ales intern la nivelul gleznei sunt frecvente Ele dispar dupa repausul din cursul noptii si pot fi prevenite prin compresia externa adecvata sau in cazurile mai usoare prin evitarea situatiilor care produc staza in teritoriul venos respectiv Edemele mai exprimate nu se datoreaza varicelor

DiagnosticExamenul clinic este practic totdeauna suficient pentru diagnosticul varicelor dar este insuficient pentru localizarea exacta a perforantelor si comunicantelor insuficiente si adesea si pentru stabilirea existentei refluxului retrograd si a capacitatii functionale a venelor profunde

Flebografia cu aplicare de garou la nivelul gleznei si utilizarea probei Valsalva permite vizualizarea fiecarei perforante sau comunicante incompetente da relatii exacte asupra sistemului venos profund si poate pune in evidenta un reflux retrograd in safene

Ecografia Doppler mai ales cu culori codificate poate detecta refluxul retrograd in safene sau cel prin comunicante si perforante in venele superficiale Fiind o metoda specifica suficient de sensibila si neinvaziva este utila mai ales cand un examen clinic corect al safenelor nu este practicabil (obezitate safena mica in portiunea subaponevrotica) sau este neconcludent (varice tronculare putin exprimate)

Alte mijloace de explorare paraclinica se folosesc numai ocazional arteriografia pentru stabilirea si localizarea unui scurtcircuit arteriovenos in cazul varicelor secundare prin acest mecanism sau pentru aprecierea patentei sistemului arterial in caz de varice insotite de claudicatie intermitenta determinarea presiunii venoase pentru stabilirea indicatiei operatorii in varicele secundare

TRATAMENT

TRATAMENT CHIRURGICAL consta in excluderea din circulatie a venelor dilatate

Prin ligaturi superioare si inferioare a vv dilatate Excizia vv dilatate Injectarea de substante sclerozante in varice Sclerozarea cu sonde laser a varicelor

PURTAREA DE CIORAPI ELASTICI

TRATAMENT PREVENTIV

ndashvenotonice DETRALEX

-evitarea- ortostatismului prelungit obezitatiitocuri inalteexpunere prelungita la soarebai fierbintisaunamasaje anticeluliticeanticonceptional

-in timpul statului in picioare indelungat sau calatorii cu avionultrenulmasinacel putin din 2 in 2 ore miscari ale gambeirotatia picioruluiridicare-coborare pe varfuri

-dus cu apa rece la nivelul gambelor de jos in sus -picioarele ridicate la 30 ˚in timpul noptii

• CHISTUL HIDATIC PULMONAR
• Limfangita
• • PLEUREZIA PURULENTA NETUBERCULOASA
  • • Trombembolismul pulmonar

1048697 tromboza venei cave inferioare ndash se manifestă cu edeme bilaterale ale membrelor inferioarecirculaţie colaterală de tip cavo-cav scăderea TA

Explorările paraclinice care se practică pentru a obiectiva starea sistemului venos superficial şi profund sunt echografia doppler flebografia scintigrafia cu fibrinogen marcat cu iod radioactiv

Complicaţiile care pot apărea icircn cursul evoluţiei trombozelor venoase sunt emboliapulmonară gangrena venoasă sindromul posttrombotic (care este o complicaţie a trombozei venoase profunde) şi insuficienţa venoasă cronică (care defineşte icircn special o complicaţie a trombozei superficiale)

Tratamentul trombozei venoase este profilactic şi curativTratamentul profilactic vizează persoanele cu risc crescut trombogen care urmează să suporte intervenţii chirurgicale majore (icircn special ortopedice urologice ginecologice oncologice) sau care sunt imobilizate perioade mai lungi la pat Se folosesc heparinele cu masă moleculară mică (FragminFraxiparin Clexan Clivarin Inohep) tratamentul icircncepacircnd preoperator şi continuat postoperator 714 30 zile sau mai mult icircn funcţie de situaţieSe va urmări concomitent echilibrarea corectă volemică şi hidroelectrolitică pentru a prevenicreşterea vacircscozităţii sacircngelui şi mobilizarea precoce postoperator prin mişcări pasive şi activeIcircn cazul operaţiilor lungi şi al bolnavilor obezi cu varice se indică utilizarea ciorapilor elasticisau a bandajelor compresive pre- intra- şi postoperator pacircnă la reluarea mobilizării De asemenea icircncursul operaţiei se recomandă ca planul membrelor inferioare să fie mai sus decacirct planul abdomenuluipentru a uşura icircntoarcerea venoasăTratamentul curativ este medical şi chirurgical Tratamentul medical este tratamentulanticoagulant heparinic icircn formele gambiere şi cel fibrinolitic icircn formele iliofemuraleHeparina se administrează 5000 UI iv icircn bolus urmat de 500-1000 UIoră iv timp de 7-10zile Se asociază anticoagulante dicumarinice (Trombostop) 1-2 tbzi urmărind indicele deprotrombină care trebuie să scadă la 20-30 şi să se menţină la această valoare pe toată durata tratamentului care va fi de 3 pacircnă la 6 luni Tratamentul heparinic izolat (fără dicumarinice) se urmăreşte cu timpul de coagulare care trebuie să fie la 2-3 ori mai mare decacirct normalulTromboflebita gambieră impune repaus la pat cu membrul afectat ridicat 30-40 cm faţă de

orizontală Se asociază terapie antiinflamatorie şi analgezică

Tratamentul fibrinolitic cu strepto- sau urokinază se aplică icircn formele iliofemurale Seadministrează doză de atac 250000 UI icircn 30 minute apoi 100000 UIzi icircn perfuzie timp de 6 zileapoi heparină 500-1000 UIoră iv şi dicumarinice Terapia fibrinolitică prezintă risc important de reacţii alergice (pacircnă la şoc anafilactic) de hemoragii şi embolii pulmonare prin mobilizarea de trombi Datorită acestor riscuri fibrinoliza este contraindicată la bolnavi peste 65 de ani (risc de hemoragie cerebrală) la bolnavii cu ulcer gastric sau duodenal şi la cei operaţi recent

Tratamentul chirurgical Icircn formele iliofemurale icircn primele 10 zile de evoluţie se poate facetrombectomie chirurgicală Trombectomia iliacă profundă se face sub anestezie locală Se descoperă vena femurală interesată de procesul patologic şi se practică trombectomie prin fogartizare (se trece sonda FOGARTY icircn iliacă deasupra trombusului şi se retrage cu balonaşul umflat) Icircn cursul manevrei bolnavul expiră forţat cu glota icircnchisă (manevra VALSALVA) pentru a icircmpiedica trecerea trombusului icircn vena cavă şi riscul de a ajunge icircn arterele pulmonare

VARICELE MEMBRELOR INFERIOARE

Varicele sunt dilatatii permanente si neregulate ale venelor Desi in principiu orice vena ar putea deveni varicoasa in practica varicele sunt localizate de regula in jumatatea inferioara a corpului mai ales la nivelul membrelor inferioare si atunci intereseaza mai ales venele subcutanate

Cauze-determinate de o slabiciune a peretelui venosDatorita scaderii tonicitatii peretelui venos o parte a coloanei de sange care ar trebui sa urce dinspre periferie spre inima stagneaza la nivelul sistemului venos superficial al membrului inferior determinand aparitia dilatatiilor venoase(varice hidrostatice-varice primare)Varicele secundare sunt urmarea unei hipertensiuni venoase cel mai adesea o TVP

SimptomeBolnavii cu varice primare pot avea senzatia de greutate sau tensiune in gamba uneori dureri usoare parestezii sau prurit mai ales spre seara dupa ortostatismul din cursul zilei ocazional crampe musculare nocturne Durerile din clinostatism si din timpul mersului au alte cauze care pot fi mascate de varice Paresteziile (arsuri furnicaturi intepaturi) pot fi prezente si in cazul varicelor intradermice produse prin dilatatii venoase postcapilare

Venele varicoase superficiale sunt de regula usor vizibile chiar si la obezi

Edemele perimaleolare usoare vesperale situate mai ales intern la nivelul gleznei sunt frecvente Ele dispar dupa repausul din cursul noptii si pot fi prevenite prin compresia externa adecvata sau in cazurile mai usoare prin evitarea situatiilor care produc staza in teritoriul venos respectiv Edemele mai exprimate nu se datoreaza varicelor

DiagnosticExamenul clinic este practic totdeauna suficient pentru diagnosticul varicelor dar este insuficient pentru localizarea exacta a perforantelor si comunicantelor insuficiente si adesea si pentru stabilirea existentei refluxului retrograd si a capacitatii functionale a venelor profunde

Flebografia cu aplicare de garou la nivelul gleznei si utilizarea probei Valsalva permite vizualizarea fiecarei perforante sau comunicante incompetente da relatii exacte asupra sistemului venos profund si poate pune in evidenta un reflux retrograd in safene

Ecografia Doppler mai ales cu culori codificate poate detecta refluxul retrograd in safene sau cel prin comunicante si perforante in venele superficiale Fiind o metoda specifica suficient de sensibila si neinvaziva este utila mai ales cand un examen clinic corect al safenelor nu este practicabil (obezitate safena mica in portiunea subaponevrotica) sau este neconcludent (varice tronculare putin exprimate)

Alte mijloace de explorare paraclinica se folosesc numai ocazional arteriografia pentru stabilirea si localizarea unui scurtcircuit arteriovenos in cazul varicelor secundare prin acest mecanism sau pentru aprecierea patentei sistemului arterial in caz de varice insotite de claudicatie intermitenta determinarea presiunii venoase pentru stabilirea indicatiei operatorii in varicele secundare

TRATAMENT

TRATAMENT CHIRURGICAL consta in excluderea din circulatie a venelor dilatate

Prin ligaturi superioare si inferioare a vv dilatate Excizia vv dilatate Injectarea de substante sclerozante in varice Sclerozarea cu sonde laser a varicelor

PURTAREA DE CIORAPI ELASTICI

TRATAMENT PREVENTIV

ndashvenotonice DETRALEX

-evitarea- ortostatismului prelungit obezitatiitocuri inalteexpunere prelungita la soarebai fierbintisaunamasaje anticeluliticeanticonceptional

-in timpul statului in picioare indelungat sau calatorii cu avionultrenulmasinacel putin din 2 in 2 ore miscari ale gambeirotatia picioruluiridicare-coborare pe varfuri

-dus cu apa rece la nivelul gambelor de jos in sus -picioarele ridicate la 30 ˚in timpul noptii

• CHISTUL HIDATIC PULMONAR
• Limfangita
• • PLEUREZIA PURULENTA NETUBERCULOASA
  • • Trombembolismul pulmonar

Venele varicoase superficiale sunt de regula usor vizibile chiar si la obezi

Edemele perimaleolare usoare vesperale situate mai ales intern la nivelul gleznei sunt frecvente Ele dispar dupa repausul din cursul noptii si pot fi prevenite prin compresia externa adecvata sau in cazurile mai usoare prin evitarea situatiilor care produc staza in teritoriul venos respectiv Edemele mai exprimate nu se datoreaza varicelor

DiagnosticExamenul clinic este practic totdeauna suficient pentru diagnosticul varicelor dar este insuficient pentru localizarea exacta a perforantelor si comunicantelor insuficiente si adesea si pentru stabilirea existentei refluxului retrograd si a capacitatii functionale a venelor profunde

Flebografia cu aplicare de garou la nivelul gleznei si utilizarea probei Valsalva permite vizualizarea fiecarei perforante sau comunicante incompetente da relatii exacte asupra sistemului venos profund si poate pune in evidenta un reflux retrograd in safene

Ecografia Doppler mai ales cu culori codificate poate detecta refluxul retrograd in safene sau cel prin comunicante si perforante in venele superficiale Fiind o metoda specifica suficient de sensibila si neinvaziva este utila mai ales cand un examen clinic corect al safenelor nu este practicabil (obezitate safena mica in portiunea subaponevrotica) sau este neconcludent (varice tronculare putin exprimate)

Alte mijloace de explorare paraclinica se folosesc numai ocazional arteriografia pentru stabilirea si localizarea unui scurtcircuit arteriovenos in cazul varicelor secundare prin acest mecanism sau pentru aprecierea patentei sistemului arterial in caz de varice insotite de claudicatie intermitenta determinarea presiunii venoase pentru stabilirea indicatiei operatorii in varicele secundare

TRATAMENT

TRATAMENT CHIRURGICAL consta in excluderea din circulatie a venelor dilatate

Prin ligaturi superioare si inferioare a vv dilatate Excizia vv dilatate Injectarea de substante sclerozante in varice Sclerozarea cu sonde laser a varicelor

PURTAREA DE CIORAPI ELASTICI

TRATAMENT PREVENTIV

ndashvenotonice DETRALEX

-evitarea- ortostatismului prelungit obezitatiitocuri inalteexpunere prelungita la soarebai fierbintisaunamasaje anticeluliticeanticonceptional

-in timpul statului in picioare indelungat sau calatorii cu avionultrenulmasinacel putin din 2 in 2 ore miscari ale gambeirotatia picioruluiridicare-coborare pe varfuri

-dus cu apa rece la nivelul gambelor de jos in sus -picioarele ridicate la 30 ˚in timpul noptii

• CHISTUL HIDATIC PULMONAR
• Limfangita
• • PLEUREZIA PURULENTA NETUBERCULOASA
  • • Trombembolismul pulmonar