BOLILE HEMATOLOGICE SI ONCOLOGICE

SINDROAMELE ANEMICE

• Definitie: Scaderea valorilor Hgb si a nr.de hematii sub limitele specifice pt.varsta si sex.

• Durata medie de viata a hematiei = 120 zile. Zilnic 1% din hematii sunt distruse si inlocuite cu altele noi.

Anemia survine cand este alterat echi-librul dintre productia si distrugerea de eritrocite prin:

- Productie insuficienta de eritrocite si/sau Hgb;

- Distructie crescuta sau pierdere de hematii;

- Asocierea celor 2 factori.

CLASIFICARE ANEMII I. ANEMII PRIN PRODUCTIE REDUSA DE

ERITROCITE SAU HEMOGLOBINAANEMII HIPOPLAZICE (prin insuficienta

de productie medulara):a) acute: - ERITROBLASTOPENIA ACUTA

IDIOPATICA; - ERITROBLASTOPENIA ACUTA

SECUNDARA.b) cronice: - ANEMIA BLACFAN-DIAMOND

ANEMII APLAZICE:a) congenitale: - ANEMIA APLAZICA FANCONI; - PANCITOPENIA FAMILIALA; - APLAZII MEDULARE DE MALFORMATII.b) castigate: medicamente,agenti fizici,

infectii,preleucemii,hemoglobinuria paroxistica nocturna.

c) Anemii prin inlocuirea sau sufocarea maduvei (cu celule neoplazice)

- Proliferari blastice: leucemii acute sau cronice- Metastaze medulare: neuroblastom.

II. ANEMII PRIN PIERDERE EXCESIVA DE ERITROCITE SI HEMOGLOBINA

ANEMII HIPOCROME:a) ANEMII PRIN CARENTA DE

“MATERIAL DE PRODUCTIE”:- ANEMIE FERIPRIVA PRIN CARENTA

DE APORT DE FIER;- CARENTA DE VITAMINA B12 SI ACID

FOLIC (ANEMII MEGALOBLASTICE): primitive: ANEMIE PERNICIOASA BIERMER; BOALA IMERSLUND.

secundare.

- ANEMII HIPOCROME PRIN PIERDERE DE FIER (posthemoragice acute);

- ANEMII PRIN DETURNAREA FIERULUI (boli febrile,stari toxico-septice)

b) PRIN TULBURAREA HEMOGLOBINOSINTEZEI

– forme idiopatice/secundare.

ANEMII HEMOLITICE (prin distrugeri excesive ale hematiilor) :

a) Anemii hemolitice ereditare (corpusculare):

- Prin anomalii de membrana- Prin deficit enzimatic- Prin anomalii ale Hgb.b) Anemii hemolitice dobandite

(extracorpusculare):- imunologice: izoimune; autoimune.- Neimunologice: idiopatice;secundare:

prin factori chimici,fizici,infectiosi.

ANEMII HIPOCROMEANEMIA HIPOCROMA FERIPRIVA

(anemia carentiala) DEFINITIE: este o stare patologica in care

scaderea concentratiei de Hb sub 11 g% se datoreaza deficitului de fier. Se va sintetiza insuficient Hb.si va incetini matu-ratia eritroblastica.Este o anemie hipocro-ma,microcitara.

Este cea mai frecventa anemie a copilului. Are frecventa maxima intre 6 luni si 2 ani

si la pubertate.

ETIOPATOGENIE:• Aport insuficient de fier apare in

urmatoarele conditii clinice: - alim.artificiala prelungita cu l.v. sau

preparate de l.p.care nu sunt imbogatite cu fier;

- Alim.excesiva cu fainoase (contin fitati care formaeza cu fierul saruri insolubile);

- Absenta carnii din alim.;- Regim vegetarian exclusiv;

- prematuritate,gemelaritate;- diversificare incorecta si tardiva;- deficite severe de absorbtie a

fierului,in: celiachie,diarei cronice, malnutritie,parazitoze intestinale.

- Carenta de fier a mamei trebuie cautata sistematic,pe tot parcursul sarcinii.

• Pierderi de fier prin sangerari mici si repetate ( depletie ferica hemoragica):

- n.n.: sangerari din cordonul ombilical (50 ml echivaleaza cu 500 ml la adult) boala hemoragica a n.n., ligatura precoce a c.o.;

- Sugar si copil: hernie diafragmati-ca,hernie hiatala,parazitoze intestina-le,alergie la proteinele l.v.,polipi rectali sau polipoze intestinale,b.ulceroasa, menstruatii prelungite,neregulate.

• Anemii prin consum crescut de fier si deturnarea fierului:

- In infectii cronice si prelungite: osteomieli-ta,TBC,infectii urinare.

DIAGNOSTIC: Rezervele martiale ale fatului se constituie

in ultimele 2-3 luni de sarcina,prin transfer transplacentar de la mama. La nastere un n.n. eutrofic are in depozite 250 mg Fe,iar la 1 an – 450 mg Fe. Un prematur de 1500 g greutate la nastere are 120 mg Fe in depozite.

• Nevoia zilnica de Fe pt. n.n. la termen: 1mg/kg/zi.

• La prematur: 2-5 mg/kg/zi. SEMNE CLINICE: sunt nespecifice:

oboseala la supt,apatie,adinamie, somnolenta sau iritabilitate,anorexie, apetit capricios,febra “sideropenica”, infectii trenante,transpiratii abundente, curba ponderala stationara,turgor flasc,retard psiho-motor,unghii plate,

tegumente palid-albe,par uscat si friabil,tahicardie,sufluri sistolice apicale,limba lucioasa,stomatita angulara.

EXAMENELE DE LABORATOR:• Hb este ↓,de obicei sub 10 mg/dl;

hematocrit sub 35%;• Parametrii eritrocitari: CHEM sub 26%VEM sub 80 mm³ = hipocromie si

microcitoza.

• Reticulocite N/usor ↑;• Frotiu de sange periferic:f.important in

anemia feripriva: hipocromie,micro-citoza,poikilocitoza,anizocitoza.In formele severe: anulocite si hematii “in semn de tras la tinta”.

• Fe seric este ↓;• Medulograma: rar necesar.Daca s-a

efectuat va arata celularitate bogata cu eritroblasti mici,crenelati. Coloratia PEARLS :absenta Fe din depozite.

TRATAMENTUL:TRATAMENT PROFILACTIC:- Se va incepe din perioada prenatala:

toate gravidele care dupa luna a 5-6-a de sarcina au Hb sub 12 g% si hematocritul sub 40% vor urma un regim alimentar bogat in fier si o suplimentare terapeutica cu fier,in doza de 50-100 mg/zi.

- Ligatura c.o. la n.n. se va face dupa incetarea pulsatiilor;

- La sugarii alimentati artificial, diversifi-carea se va initia precoce ,la 3-3,5 luni.Se va adauga la supa de zarzavat carne mixata,galbenus de ou,ficat;

- Prematurii,dismaturii si cei nascuti din mame cu carenta martiala demonstra-ta + copiii cu hemoragii la nastere vor primi o profilaxie sistematica cu Fe oral incepand de la varsta de 2 luni →1 an: 0,5-1 mg/kg/zi de Fe elemental.

TRATAMENT CURATIV:1. Tratament cu preparate de Fe cu

administrare ORALA:- 5-6 mg/kg/zi,timp de 6-8 saptamani;- Preparate: Ferronat - suspensie de 100 ml; - contine fumarat feros

3g/100ml; - 5 ml contin 150 mg fumarat

feros,respectiv 50 mg Fe elemental.

Ferrum Haussman - contine polimalto-zat de hidroxid de fier trivalent;

- 1 ml solutie =50 mg Fe; Fer-sol – sol.de citrat de fier colina; - 1 ml sol.= 200 mg citrat de

fier colina = 24 mg. fier elemental. Eficienta terapiei cu preparate cu fier

se controleaza prin aparitia “crizei reticulocitare” = cresterea nr.reticulo-citelor intre a 5-a si a 10-a zi de trat.

Dozele mari de Vitamina C favorizeaza absorbtia Fe.

Efecte secundare ale terapiei orale cu Fe: varsaturi,scaune diareice,colici abdominale (se intrerupe terapia).

In caz de eficienta terapeutica dovedi-ta,dupa revenirea la normal a Hb si Ht, se continua trat.inca 4-6 sapt. pt.a reface depozitele de Fe.

2. Terapia parenterala cu Fe:- Rar se aplica in pediatrie;- Indicatii majore: tulburari severe de

absorbtie,malnutritie severa cu tole-ranta digestiva scazuta,neglijarea administrarii orale,sangerari cronice, intoleranta digestiva a medicamente-lor cu adm.orala.

- Se foloseste preparat de fier polimal-tozat: f.de 2 ml cu 100 mg Fe, 0,5-1ml/priza, la interval de 2 zile, i.m.

3. Transfuzia de sange sau masa eritrocitara – in anemiile f.grave, cu Hb sub 7g%,sau in cazul anemiilor din infectiile severe ale copilului in care exista pericol de IC.

Se foloseste masa eritrocitara izogrup,izo-Rh, in doza de 10 ml/kg/ transfuzie.

ANEMII PRIN INSUFICIENTA MEDULARA

DEFINITIE: reprez.incapacitatea maduvei de a produce un nr.suficient de hematii pt.a compensa pierderile fiziologice.

Anemiile aplazice pot fi acute sau cronice. Cele acute sunt rare. In cadrul celor cronice se descriu 2 tipuri de anemii cu transmitere genetica, specifice copilului:

• Anemia BLACKFAN-DIAMOND• Anemia aplazica FANCONI (este o

anemie asociata cu sdr.plurimalfor-mativ).

ANEMIA HIPOPLASTICA CONGENITALA

BLACKFAN-DIAMOND- Afecteaza electiv linia eritrocitara;- Este specifica sugarului;- Transmitere autozomal-recesiva sau

dominanta.

PATOGENIE:se presupune a fi o anomalie a celulelor suse ale liniei eritroblastice sau/si incapacitatea maturarii eritroblastilor din maduva.

CLINIC:- debut: in primul semestru de viata.- Sdr.anemic: paloare cutaneo-mucoasa

progresiva,lipotimii,tahicardie,dispnee,s.s, - Sdr.infectios: febra,paloare,infectii repetate,

trenante.- Caracteristic: absenta hepatomegaliei,

adenopatiei,icterului si manifestarilor hemoragice.

PARACLINIC:- Anemie severa normocroma,normo-

citara,aregenerativa.- Reticulocite 0- Hb fetala prezenta- Nr.hematii sub 2.000.000/mm³- Leucocite si trombocite in nr.normal- Medulograma: absenta precursorilor

eritroblastici.- Hemosiderina medulara si eritropoietina

serica sunt in exces.

EVOLUTIA: cronica cu agravare progresiva si deces in 1-4 ani prin infectii si hemoragii.

TRATAMENT: paleativ:- DE ELECTIE: corticoterapie

(prednison) de lunga durata (luni,ani) cu care se obtin remisiuni stabile in aprox.50% din cazuri.

- masa eritrocitara – in cazurile de anemie severa;

- Trat.chelator cu Desferioxamina (desferal) – la bolnavii transfuzati cornic si dupa varsta de 4-5 ani.

- Splenectomia –NU - doar in hipersplenism;- Dupa mai multi ani de remisiune spontana

sau indusa medicamentos unele cazuri dezvolta leucemie.

- trat.infectiilor cu antibiotice.- Singurul trat.eficient: transplant de

maduva osoasa.

ANEMIA CONSTITOTIONALA FANCONI- Transmitere autozomal recesiva;- Debut tardiv;- Boala asociaza anomalii cromozomiale

(fragilitate cromozomiala) si are caracterele starilor preleucemice.

CLINIC : - debut tardiv -5-12 ani- Paloare progresiva;- Manifestari hemoragice (purpura);- Manifestari infectioase.- Constant : retard staturo-ponderal.

• CARACTERISTIC: prezenta sdr.pluri-malformativ: semne cutanate,pete hiper-pigmentate (café-au-lait), anomalii schele-tice (hipoplazia sau aplazia radiusului, absenta sau implantarea vicioasa a policelui),malformatii viscerale (cardiace, oculare,renale).

• PARACLINIC: - hemograma:pancitopenie progresiva;- Anemie – normocroma,macrocitara;- Reticulocite ↓/0.- Hemoglobina fetala prezenta.

• Mielograma – rare elemente eritroblastice, cu anomalii ale mitozelor;

- Oprirea in maturatie a seriei mieloblastice, absenta megacariocitelor.

TRATAMENT DE ELECTIE: androgenoterapie (danazol,

oxymetolon) .Se adm.timp indelungat (luni,ani).Se amelioreaza eritropoieza,dar NU si trombocitopoieza sau granulocitopo-ieza.

- Alte tratamente folosite: puls-terapie cu METIL-PREDNISOLON; transplant medular alogenic,trat.cu Ig pt.neutropenie.

EVOLUTIA: - Deces in 50%din cazuri in 2-4 ani de la debutul

clinic al bolii,prin transformarea neoplazica. COMPLICATII: infectioase,hemoragice.

ANEMII APLASTICE SAU HIPOPLASTICE PRIN INVADARE

SAU SUFOCARE MEDULARA - INVADARE MEDULARA:• Hemopatii maligne: leucemii, limfoa-

me, neuroblastom;• Tezaurismoze: glicogenoze,

mucopolizaharidoze;• Histiocitoza cu celule Langerhans.

- SUFOCARE MEDULARA:• Osteopetroza;• Mielofibroza (f.rara la copil).

Tratament: transfuzii repetate, corticoterapie,

splenectomie si trat.bolii de baza.

ANEMII HEMOLITICEANEMII HEMOLITICE CONGENITALE

A. ANEMII PRIN DEFECTE ALE MEMBRANEI ERITROCITARE – MICROSFEROCITOZA EREDITARA MINKOWSKI-CHAUFFARD

- Cea mai frecventa anemie hemolitica ereditara, fara anomalie a Hb;

- Debut la varste diferite,de la varsta de nn pana la varsta de scolar;

- caracteristic: deformarea sferica a hematilor ce vor fi recunoscute de catre splina ca anormale si distruse pasiv → rezistenta foarte scazuta si autohemoliza foarte crescuta.

- Transmitere autozomal-dominanta.

• Manifestari clinice: - Debut : - frecvent in per.neonatala prin icter

hemolitic,anemie si splenomegalie = criza acuta de deglobulizare.

- la copilul mare – debut ori insidios,ori criza hemolitica acuta (deglobulizare): febra,icter cu BI crescuta,splenomegalie,dureri abdominale.

Intre crizele hemolitice nu exista anemie si icter. Splenomegalia poate fi singurul semn prezent in

copilarie.

- Evolutie: - asimptomatic; - cu crize hemolitice acute (deglobuli-

zare) declansate de infectii (angine,rinofaringi-te);

- cu crize hipoplastice sau aplastice (aplazie medulara tranzitorie eritroblastica sau crize aplastice Owren), semnalate de leucope-nie,trombocitopenie, reticulocitopenie aparute dupa o criza hemolitica severa.Se remit spontan in 7-10 zile.

- Tablou clinic de colecistita acuta la copil prin litiaza biliara (calculi de bilirubinat de calciu)

Diagnostic de laborator:- Anemie microcitara normocroma;- Hb,nr.de hematii normale sau usor scazute.- CHEM ↑- VEM ↓- Reticulocite crescute peste 0,8%- Nr.de leucocite si trombocite – N , cu exceptia

crizelor aplastice.- Frotiu de sange periferic: = dg.pozitiv :

microsferocite (hematii hipercrome,omogen colorate,forma sferica) in proportie de 20-50%;

- Rezistenta globulara osmotica ↓

- Testul de autohemoliza –testul Dacie – este foarte ↑

- Electroforeza Hb si testul Coombs sunt N.- Scintigrama splenica arata ca splina este locul

de electie al distrugerii hematiilor.- Medulograma : hiperplazie eritroida tipica- BI - ↑- Sideremia - ↑ (in cursul crizelor hemolitice).

Diagnostic diferential: - La nn. – icter prin incompatibilitate de grup

sangvin sau Rh - anemia hemolitica prin deficit de G6PD

eritrocitara.- La copilul mare: hepatita acuta virala (icter,

febra, dureri abdominale).Tratament :- La nn.: exsanguinotransfuzia (la Bb peste 20

mg/dl)- In crizele acute de deglobulizare sau in crizele

aplastice – MER izogrup,izo-Rh → obiectivul este obtinerea unei Hb peste 8 g/dl.

• Tratament de electie: SPLENECTOMIA . Se va practica dupa varsta de 3-4 ani sau cat mai tarziu posibil.

Este obligatorie cand:- Crizele de hemoliza sunt foarte frecvente(lunar);- Refacerea hematologica dupa transfuzie este

nesatisfacatoare;- Copilul are modificari scheleticeIntraoperator vor fi cautate spline accesorii sau

daca exista litiaza biliara.Postsplenectomie: risc de hiperplachetoza si de

infectii tip septicemic,cu evolutie posibil mortala, rapida.

• Obligatoriu la copiii splenectomizati:- Vaccinari din programul national de vaccinari +

vaccin antipneumococic,antimeningococicsau anti-Haemophilus.

B. DEFICITUL DE GLUCOZO-6-FOSFAT DEHIDROGENAZA (G6PD) ERITROCITARA

- Este o enzimopatie eritrocitara ereditara;- Transmitere X –linkata;- Are expresie clinica completa la baieti

(homozigoti) si la fetele homozigote. Fetele heterozigote sunt asimptomatice,dar purtatoare ale tarei.

- Este raspandita in tarile din jurul Marii Meditera-ne si in Orientul Mijlociu,Asia de Sud-Est (se suprapune peste aria de raspandire a malariei).

Mecanismul hemolizei: criza hemolitica este declansata de contactul cu substante sau medicamente cu actiune oxidanta. In conditiile unei activitati enzimatice scazute (determinata genetic),intraeritrocitar,apar produsi de degradare oxidativa a hemoglobinei,care precipita intracelular,favorizand distructia prematura a eritrocitelor (hemoliza).

Manifestari clinice: Intre crizele hemolitice,bolnavul nu are semne de

boala si este normal d.p.d.v.hematologic. In perioadele hemolitice (induse de substante cu

actiune oxidanta) nr.de hematii si cant.de Hb scad brutal (Hb < 5 g/dl). Apare paloare subicterica – specifica crizelor hemolitice.

Daca hemoliza a fost foarte brutala ,cu hemoliza intravasculara,se instaleaza hemoglobinuria.

Puseul hemolitic este cel mai frecvent autolimitat In formele cu deficit enzimatic foarte sever

autolimitarea hemolizei nu este sigura.

Severitatea puseului hemolitic depinde de - gradul de deprimare a activitatii enzimatice- Doza de medicament sau substanta oxidanta

inductoare: - antipiretice: aspirina,fenacetina; - sulfamide:sulfizoxazol,sulfanilamida - acid nalidixic,nitrofurantoina; - naftalina; + - vitamina C,vitamina K sintetica;

anilina,clorochina,chinina,quinacrina (antimala-rice).

Ca urmare,aceste medicamente si substante vor fi evitate la copiii cu deficit de G6PD eritrocitara.

- Exista infectii virale ce pot declansa hemoliza (gripa,hepatita,mononucleoza infectioasa);

- Inhalarea de polen si ingestia boabelor de fasole specie vicia fava pot declansa o criza hemolitica prin deficit enzimatic genetic existent

Paraclinic: In timpul crizei hemolitice:- Hb ↓ brutal;- Nr.de reticulocite creste;- Nr.de leucocite si tromb. raman nemodificate;- Frotiu de sange periferic: anemie nromocroma,

normocitara,prezenta de corpusculi Heinz.- BI poate creste;

• Diagnosticul pozitiv: determinarea cantitativa a enzimei G6PD (N = 6,63+/-1,10 UI /g Hb).

Tratamentul crizei hemolitice – este substitutiv: transfuzie de sange izogrup,izoRh,asigurarea diurezei.

Profilactic: se evita contactul cu medicamente sau droguri cu actiune oxidanta.

C. HEMOGLOBINOZE. SINDROAME TALASEMICE

SINDROAME TALASEMICE

Reprezinta un grup de anemii hemolitice corpusculare , in care exista un defect de sinteza a unuia dintre cele doua lanturi globinice .Molecula de Hb. este alcatuita din hem si 4 lanturi polipeptidice care constituie globina ( 2 lanturi α si 2 lanturi non – α : ε , δ , γ , β) .Astfel , in talasemie avem un defect cantitativ de sinteza a lanturilor α ( α – talasemie ) sau a lanturilor β ( β – talasemie ) .

Continuindu-se sinteza normala a lanturilor neafectate , acestea se acumuleaza si precipita sub membrana eritrocitara , conducind la distrugerea hematiei .

Severitatea bolii este direct proportionala cu cantitatea catenelor α ramase libere .

Sindroamele talasemice se transmit autozomal recesiv :

• Homozigotii prezinta forme manifeste de boala (talasemia majora )

• Heterozigotii prezinta o forma mai blinda de boala in 30% din cazuri sau sunt asimtomatici ( talasemia minora )

Manifestari clinice in β talasemia majora ( b. Cooley ) . Apar inca din primele 6 luni de boala.

a)Paloare cutaneo - mucoasa progresiva si lenta

b) Anorexie c)Subicter conjunctivald)Hepatosplenomegalie e)Manifestari osoase : craniu inalt , gingii si

oase malare proeminente , dentitie malimplantata , baza nasului largita .

f) Hipoxia cronica determina : suferinta nervoasa periferica cu hipotrofie musculara , afectarea cresterii , dezvoltare mentala influentata .

g)Anemia determina tahicardie si insuficienta cardiaca .

h)Hemocromatoza si I.C. determina cardiomegalie

Examene Paraclinice

1.Anemie severa ( 5 – 8 g/dl → 2 g/dl).2.Frotiul de singe periferic evidentiaza hematii ,,in semn de tras la tinta “, hipocrome.3.Nr. leucocite :30 – 35000/mm³.4.↑Eritroblasti datorita eritropoezei extramedulare5.Reticulocite = 2 – 8 %.

Talasemia este o anemie hipocroma hipersideremica hiporegenerativa.6.Electroforeza hemoglobinei :↑Hb.F sau ↑Hb.A₂.7.Rg.craniu : ingrosarea diploiei, spiculi radiali

TratamentTransfuzii repetate de masa eritrocitara care sa mentina Hb.>9g/dl(la maxim 4 sapt.).2.Chelatoare de fier (Desferal)3.Splenectomia dupa virsta de 5 ani reduce necesitatea transfuziilor .4.Transfuzia de hamatii tinere .5.Transplantul de maduva osoasa (celula stem).6.Terapia genica .Prognosticul e grav ; rar exista supravietuiri pina la virsta adolescentei.