ANEMII

Def:

scaderea hemoglobinei circulante totale

F Ht < 36% Hb < 12g%

B Ht < 39% Hb < 13%

EXAMENE DE LABORATOR

1. GR:4,2-5,5 mil/mmc

2.Ht: 45-54%

3. Hb:12-14(13-15)g%

4.VEM=Ht(%)x10/GR=85-95μ

5.CHEM=Hb(g%)x100/Ht=32-34%

6.HEM=Hb(g%)x10/GR(mil)=30-32pg

3

EXAMENE DE LABORATOR

7.Numaratoare de reticulocite:normal sunt in jur de 50000/mm3

8.Examenul frotiului din sangele periferic

9.Leucograma si numaratoarea trombocitelor

10.Studiul maduvei osoase hematopoietice

CLASIFICAREA ANEMIILOR

1.Clasificarea morfologica:

a. Anemii normocrome normocitare cu VEM=80-100 fl si CHEM=32-36%

b. Anemii microcitare,hipocrome cu VEM sub 80fl si CHEM sub 32%

c. Anemii macrocitare/megalocitare, normocrome cu VEM peste 100fl si CHEM peste 32%

CLASIFICAREA ANEMIILOR2. Clasificarea fiziopatologica:

I. Anemii centrale:

A. prin aneritropoeza sau hipoplazie

B. prin diseritropoieza sau displazie

C. prin mecanisme multiple

II. Anemii periferice:

A. anemii posthemoragice acute

B. anemii hemolitice

III. Anemii mixte

CLASIFICAREA ANEMIILOR• CHEIA = NR. RETICULOCITELOR

Nr. reticulocitelor circulante → comparat cu raspunsul reticulocitar expectat : in cond. in care raspunsul eritropoietinei si al MO eritroide la anemia moderata (Hb < 100 g/L = 10 g/dL) sunt intacte, rata productiei eritrocitare ↑ de 2-3x in intervalul a 10 zile de la debutul anemiei

- O reactie reticulocitara < 2-3x raspuns medular inadecvat

RETICULOCITELE = globule rosii recent eliberate din MO-Identificate printr-o coloratie supravitala (pp. ARN ribozomal rezidual – pete albastre, negre)

-ARN-ul ribozomal rezidual → metabolizat in primele 24-36 h de viata a R in circulatie

-NR. RETICULOCITE CIRCULANTE = 1 – 2% → inlocuirea zilnica a 0,8 – 1,0% din populatia eritrocitelor circulante

-Interpretarea corecta a NR. ERITROCITELOR CIRCULANTE → evaluarea corecta a productiei de globule rosii

Calculation of Reticulocyte Production Index

Correction #1 for anemia:This correction produces the absolute reticulocyte countIn a person whose reticulocyte count is 9%, hemoglobin 7.5 g/dL, hematocrit 23%, absolute reticulocyte count =

= 9 x (7.5/15)[or x (23/45)] = 4.5%

Correction #2 for longer life of prematurely released reticulocytes in the blood:This correction produces the reticulocyte production indexIn a person whose reticulocyte count is 9%, hemoglobin 7.5 gm/dL, hematocrit 23%, reticulocyte production index =

(7.5/15)(hemoglobin correction) = 9 x _________________________ = 2.25

2 (maturation time correction)

Anemie

HLG,Ret

index<2 index>3

morfologiaE hemoliza/hemoragie

Normocroma

normocitara

Micro sau

macrocitara

hipoproliferativa Tulburare de maturatie

ANEMII HIPOPROLIFERATIVE (index reticulocitar < 2,5)

-Reprezinta ~ 75% din totalul anemiilor

-Reflecta insuficienta absoluta sau relativa a MO – M eritroida nu prolifereaza adecvat gradului anemiei

Cauze

-Afectare medulara (aplazie, infiltrare, fibroza)

-Statusuri hipometabolice (malnutritia proteinocalorica, deficite endocrine)

-Deficitul de Fe (inaintea aparitiei microcitelor hipocrome)

-Stimulare inadecvata a EPO

- IRen

- productiei EPO - CK proinflam. (IL1)

- necesarului tisular de O2 (hipotiroidism)

-Majoritatea se datoreaza deficitului usor/moderat de Fe / proceselor inflamatorii

ANEMII HIPOPROLIFERATIVE

-Majoritatea sunt normocitare, normocrome

-Microcitare, hipocrome – in deficitul de Fe, b. Inflamatorii cr. de lunga durata

TESTE DE DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

-Sideremia (Fe seric)

-TIBC (capacitatea totala de legare a Fe)

-Feritinemia (Feritina serica)

-Evaluarea functiei renale

-Evaluarea functiei tiroidiene

-Biopsie/Aspirat MO

-Ocazional : determinarea distributiei Fe la nivelul MO – coloratia pt. Fe a MO

ANEMII HIPOPROLIFERATIVE

• A. din inflamatiile acute/cronice

-Sideremia (Fe seric)

-TIBC = N /

-Saturatia procentuala a transferinei

-Feritina serica = N / ↑

• A. din deficitul usor/moderat de Fe

-Sideremia (Fe seric)

-TIBC ↑

-Saturatia procentuala a transferinei

-Feritina serica

ANEMIA FERIPRIVA

Body Iron DistributionIron Content, mg

Adult Male (80 kg)

Adult Female (60 kg)

Hemoglobin 2500 1700

Myoglobin/enzymes 500 300

Transferrin iron 3 3

Iron stores 600-1000 0-300

METABOLISMUL Fe

ANEMIA FERIPRIVA :-Anemie + dovezi clare de deficit de Fe

ETAPELE

DEFICTULUI

DE FIER

Causes of Iron DeficiencyIncreased demand for iron and/or hematopoiesis- rapid growth in infancy or adolescence- pregnancy- erythropoietin therapy

Increased iron loss- chronic blood loss- menses- acute blood loss- blood donation- phlebotomy as treatment for polycythemia vera

Decreased iron intake, absorption, or use- inadequate diet- malabsorption from disease (sprue, Crohn's disease)- malabsorption from surgery (post-gastrectomy)- acute or chronic inflammation

TESTE DE LABORATOR

1. SIDEREMIA si TIBC

- Fe seric = nivelul Fe circulant legat de Transferina – N = 50 – 150 μg/dL

→ variatie diurna a valorilor

- TIBC = indicator indirect al Transferinei circulante – N = 300 – 360 μg/dL

- Saturatia Transferinei = Fe seric x 100 / TIBC – N = 25 – 50 %

- > 50 % = un nivel disproportionat de ↑ de Fe legat de transferina → eliberat spre tesuturi noneritroide → daca e de lunga durata = pericol supraincarcare tisulara cu Fe (intoxicatie cu Fe)

2. FERITINEMIA (FERITINA SERICA)-Fe liber = toxic pt. celule → mecanisme protective : Fe tisular = legat

-Depozitele intracelulare : FERITINA SI HEMOSIDERINA

-Apoferitina leaga Fe 2+ liber → feritina (Fe 3+)

-Pe masura ce feritina se acumuleaza in celulele SRE → se formeaza agrgate de proteine = Hemosiderina

-Fe de depozit = interschimbabil (mai in cazul hemosiderinei)

FERITINA SERICA – continuare

- In conditii de „steady-state“ – nivelul feritinei serice se coreleaza cu depozitele totale de Fe ale organismúlui Feritinemia = testul de laborator care estimeaza depozitele de Fe ale organismului

-Nivelele N ale Feritinei serice depind de varsta si sex

B ~ 100 μg/dL

F ~ 30 μg/dL

- Nivel < 15 μg/dL absenta rezervelor de Fe

3. EVALUAREA DEPOZITELOR MEDULARE DE Fe

- Desi depozitele de Fe ale SRE pot fi estimate prin coloratia Fe dintr-un aspirat sau biopsie de MO – FERITINEMIA a inlocuit aceste determinari, fiind un indicator superior

- Coloratia Fe a aspiratului sau biopsiei de MO → furnizeaza informatii despre eliberarea eficienta a Fe catre eritroblastele in dezvoltare

-N ~ 40 – 60% dintre eritroblastele in dezvoltare prezinta granulatii vizibile de feritina in citoplasma = sideroblasti → reprezinta Fe in exces fata de cel necesar sintezei de Hb

EVALUAREA DEPOZITELOR MEDULARE DE Fe – continuare

- In situatiile in care eliberarea Fe din depozite e blocata – Fe din SRE va fi detectabil sau absenta sideroblastilor

- In sindroamele mielodisplazice – apare disfunctia mitocondriala → acumularea Fe la nivel mitocondrial : sub forma unui lant in jurul nucleului eritroblastului = sideroblaste inelate

4. NIVELUL PROTOPORFIRINEI ERITROCITARE-Protoporfirina = intermediar in sinteza Hem

sintezei Hem-ului → acumularea protoporfirinei in eritrocit → suplimentarea deficitara cu Fe a precursorilor eritrocitari

-N < 30 μg/dL

-In defcitul de Fe – valori > 100 μg/dL

-Apare si in intoxicatia cu Pb

5. NIVELUL SERIC AL TRP (Transferin Receptor Protein)-Celulele eritroide au cel mai mare nr. de receptori ai Transferinei

-TRP este eliberata de catre celule in circulatie

- Nivelul seric al TRP reflecta masa eritroida totala a MO

- N = 4 – 9 μg/L (IA)

-A fost propus ca test de eficienta a terapiei cu rEPO

-In a. feripriva nivelele serice ale TRP

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Diagnosis of Microcytic Anemia

Tests IronDeficiency

Inflammation Thalassemia SideroblasticAnemia

Smear Micro/hypo Normal micro/hypo

Micro/hypo with targeting

Variable

SI <30 <50 Normal to high Normal to high

TIBC >360 <300 Normal Normal

Percent saturation

<10 10-20 30-80 30-80

Ferritin (mg/L)

<15 30-200 50-300 50-300

Hemoglobin pattern

Normal Normal Abnormal Normal

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL A. HIPOCROME, MICROCITARE

ALTE ANEMII HIPOPROLIFERATIVE

1. A. din afectiunile inflamatorii ac., cr./ infectii - (afectiunile cronice)

2. A. din afectiunile renale

3. A. din afectiunile endocrine si deficitele nutritionale (statusuri hipometabolice

4. A. prin afectarea MO

ANEMIA DIN AFECTIUNILE CRONICE(inflamatii, infectii. Injurii tisulare – conditii asociate cu eliberarea ↑ de CK

proinflamatorii)

-Una dintre cele mai frecvente a.

-Cea mai importanta in dg. diferential al a. feriprive – majoritatea caracteristicilor sunt determinate de eliberarea inadecvata de Fe spre MO, in ciuda unor depozite de Fe N sau chiar ↑

- Fe seric

-Protoporfirina eritrocitara ↑

-MO hipoproliferativa

-Rata de saturatie a transferinei = 15 – 20 %

-Feritina serica = N sau ↑

-In inflamatie, Feritina serica ↑ de 3x – prin interventia CK proinflamatorii la mai multe nivele ale eritropoiezei

INTERVENTIA CK PROINFLAMATORII IN ERITROPOIEZA

Diagnosis of Hypoproliferative Anemias  

Tests Iron Deficiency

Inflammation Renal Disease

Hypometabolic States

Anemia Mild to severe

Mild Mild to severe

Mild

MCV (fL) 70-90 80-90 90 90

Morphology Normo-microcytic

Normocytic Normocytic Normocytic

SI <30 <50 Normal Normal

TIBC >360 <300 Normal Normal

Saturation (%) <10 10-20 Normal Normal

Serum ferritin (mg/L)

<15 30-200 115-150 Normal

Iron stores 0 2-4+ 1-4+ Normal

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL ANEMIILOR HIPOPROLIFERATIVE

Frotiu normal

Hipocromie si microcitoza

CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGICA

I. ANEMII CENTRALE

II. ANEMII PERIFERICE

A. ANEMII POSTHEMORAGICE ACUTE

B. ANEMII HEMOLITICE

III. ANEMII MIXTE

ANEMII HEMOLITICE

1) Defecte eritrocitare intrinseci

membranare

enzimatice

hemoglobine

2) Factori agresivi extracelulari

SINDROM DE HEMOLIZA

INTRAVASCULARA EXTRAVASCULARA

LDH seric

scaderea haptoglobinei

Fe seric

BI

reticulocitoza

hemoglobinemie

hemoglobinurie

hemosiderinurie

reticulocite

Sferocitoza ereditara Minkowski Chauffard

Fiziopatologie

Deficit proteic membranar de spectrina +/- ankirina

1) citoschelet instabil, suport insuficient ptr. straturile lipidice

- se pierde 15-20% din colesterol, fosfolipide

- se pierde din suprafata membranei-forma sferica

- diminuarea deformabilitatii celulare si dificultati la trecerea prin microcirculatie

2) Cresterea fluxului transmembranar de Na si K cu cresterea activitatii ATP-azei membranare-cresterea glicolizei -scaderea 2,4DPG-fragilitate osmotica

3) Rolul splinei in scurtarea supravietuirii sferocitelor

Eliptocitoza ereditara

Defect primar la nivelul proteinelor din citoschelet

- spectrina-lantul alfa, imposibilitatea asocierii dimerilor in

tetrameri

- proteina 4.1 - afectarea interactiunii spectrina-actina

- glicoforina C - defect rar

Destabilizarea scheletului

Scaderea rezistentei in microcirculatie

Instabilitate termica

Stomatocitoza

Membrana eritrocitara are permeabilitate crescuta pentru cationi si/sau pompa cationica devine deficitara

Balonizarea celulei, hemoliza

Acantocitoza

Boli hepatice : cresterea concentratiei de C si a C/fosfolipide

Abetalipoproteinemia - defect in sinteza apoproteinei B (autoz. rec.)

Scad colesterolul, TG, fosfolipidele

50-90% acantocitoza, de obicei cu hemoliza

malabsorbtie pentru grasimi

retinita pigmentara, ataxie progresiva

Fenotipul McLeod -absenta precursorilor atg membranari

barbatii au acantocitoza variabila

Echinocitoza

Aparitia prelungirilor se datoreaza extinderii preferentiale a stratului fosfolipidic extern in raport cu cel intern

Mecanism necunoscut

Hipofosfatemii

Uremie

Pacienti cu deficit de PK

schizocite

ANEMII HEMOLITICE - HEMOGLOBINOPATII

Anomalii ale sintezei lanturilor de globina

- sindroame talasemice

- persistenta HbF

Anomalii ale structurii proteice a Hb

- Hb instabile

- Hb cu afinitate crescuta pentru oxigen

- tendinta de formare de sulf- sau methemoglobina

TALASEMII

Deficitul partial/complet in sinteza in sinteza unuia sau mai multor lanturi de globina:

- scaderea sintezei de Hb (heterozigoti)

hipocromie

eritrocitoza

- dezechilibru in producerea de lanturi α si β-consecinta majora

γ (perioada fetala si neonatala) - tetrameri γ (Hb Bart)

β (postnatal) - tetrameri β(Hb H)

α mare instabilitate, se vor agrega (incluziuni) inca in precursorii eritroizi, peste 70% din celulele precursoare sunt distruse cu hematopoieza ineficienta

Celule in” tras la tinta”

Agregatele de lanturi in exces se fixeaza pe membrana celulara determinand alterari structurale si functionale mai severe in betatalazemii.

Hematiile talasemice au o suscebilitate mai mare la oxidare.

Scurtarea duratei de viata a hematiilor determina expansiunea tesutului eritroid medular cu cresterea cavitatilor medulare si subtierea corticalei osoase

Rar mase tumorale de tesut eritroid extramedulare (F, S, santuri paravertebrale)

ANOMALII STRUCTURALE ALE HEMOGLOBINEI

DREPANOCITOZA

Mutatie punctiforma in codonul 6 GAG -GTG al genei lantului β

Ac. glutamic din pozitia 6 este inlocuit cu valina - Hb α2 β2

Starea homozigota - forma manifesta, anemia falciforma (drepanocitoza)

Starea heterozigota - starea de purtator, adesea fara rasunet clinic

s

Elementrul central fiziopatologic - solubilitatea mult mai redusa a Hb S

- PaO2 scazuta

- scaderea pH-ului

- hiperosmolalitatea plasmatica

- cresterea CHEM

- T crescuta

- conc. crescuta de 2,3 DPG

Alterare morfologica si functionala a eritrocitului (siclizare)

1. Fibrele polimerizeaza in manunchiuri paralele, “in secera”

2. Drepanocitele sunt mai rigide, cu tendinta la aderenta -alterare reologica a microcirculatiei

Initial modificarile sunt reversibile, polimerii se “topesc”

Fenomenele repetate de siclizare/desiclizare antreneaza modificari ireversibile, scurteaza derata de viata a hematiilor.

Siclizarea antreneaza doua consecinte majore:

1) Fragilitate eritrocitara cu hemoliza si anemie

hemoliza intravasculara

hemoliza extravasculara (E cu alterarea mambranei si eritrocitele blocate in microcirculatie)

2) Tulburari in microcirculatie cu fenomene vasoocluzive ce antreneaza ischemie sau chiar infarct in teritoriile irigate de vasele respective (cauza manifestarilor principale ale bolii: crize dureroase vasoocluzive)

Repetarea evenimentelor determina in timp complicatiile cronice ale bolii

HEMOGLOBINE INSTABILE

α globin mutatii -hemoglobine instabile la nastere

β globin mutatii-Hb instabile dupa aprox. 6 l

γ globin mutatii-Hb instabile doar la nastere

HEMOGLOBINE INSTABILE

Precipitate de Hb

- plasticitateredusa, distructie in S

- autoooxidareaHb, crize hemolitice accentuate de febra, medicamente

Corpi Heinz - metil violet, brilliant crezyl blue

Hb electroforetic normala

Dg. - incubatia cu hemoliza la 50 C0

Corpi Heinz

HEMOGLOBINE CU AFINITATE ALTERATA PENTRU O2

1) Hemoglobine cu afinitate crescuta pentru oxigen(eritrocitoza familiala)

- deplasare spre stanga a curbei de disociere a Hb, scaderea elib.O2

- 50 variante (Hb Zurich)

- autozomal dominanta

- majoritatea asimptomatici

- policitemie secundara, P50 scazut

-

HEMOGLOBINE CU AFINITATE ALTERATA PENTRU O2

2) Hemoglobine cu afinitate scazuta pentru oxigen(cianoza familiala)

- deplasare spre dreapta a curbei de disociere a Hb

- scaderea preluarii O2 lanivel pulmonar

- cresterea cedarii spre tesuturi

- autozomal dominant

- asimptomatica,cianoza sau hemoliza usoara

- electroforeza Hb in gel

- P50 crescuta

METHEMOGLOBINELE

Dobandite Fe++ Fe +++ (nitriti, acetaminofen, sulfonamide)

Ereditare

1) scaderea capacitatii globinei de a mentine Fe++ (autosom. d.)

2) deficit in methemoglobin reductaza (autosom. recesiva )

Methemoglobina are afinitate foarte crescuta pentru O2

Formele ereditare cianoza, fara rasunet clinic

Formele dobandite - manifestari dramatice

METHEMOGLOBINELE

Corpi Heinz

Electroforeza Hb la pH 7,1-Hb