ANATOMIE ULTRASONOGRAFICĂ. ASPECTE ECOGRAFICE NORMALE.

VALORI NORMALE

Tudor Vasile

1. Introducere. Terminologie şi semiologie ecografică

În modul B înscrierea informaţiei ecografice se face sub forma informaţiei luminoase.

Unitatea elementară de infomaţie imagistică (i.e. ecografică) se numeşte pixel. Natura pixelului

este definit în ultrasongrafia în modul B de timpul şi de intensitatea ecoului. Timpul de

întoarcere a ecoului dictează alocarea spaţială a fiecărui pixel în parte; structuri aflate le distanţă

de transductor vor genera ecouri “întârziate” în raport cu structurile învecinate transductorului,

pixelii corespunzători vor fi dispuşi pe imaginea ecografică la o distanţă proporţional mai mare.

Intensiatea ecoului depinde fundamental de prezenţa şi natura interfeţelor. Prezenţa acestora este

obligatorie pentru ca un fascicol de ultrasunete să nască un ecou. La nivelul unui mediu biologic

viteza de deplasare a ultrasunetelor este dependentă strict de impedanţa acustică a acestuia. Ca o

regulă de bază structurile lichidiene omogene (bila, conţinutul chistelor, limfocelul, ascita, urina,

sângele circulant la viteze mari, colecţiile pleurale etc) prezintă un număr mic de interfeţe.

Expresia ecografică va fi o lipsă de ecouri, pixelii corespunzători acestor structuri vor avea

culoarea “neagră”. Termenul ecogarfic pentru aceste structuri este acela de transsonic. Structura

anatomică ce separă un lichid de o masă solidă constituie din punct de vedere ecografic o

interfaţă. La nivelul acestei interfeţe reflectarea ultrasunetelor se va produce semnificativ mai

intens decât din interiorul structurii lichidiene. Aceat comportament particular al interfeţelor

dintre lichide şi solide ce se manifestă distal de structura lichidiană în mediul imediat următor

poartă numele de întărire acustică posterioară. Pe imaginile “îngheţate” o structură este definită

ultrasonografic drept (cert) lichidiană prin asocierea termenilor de transsonic şi de întărire

acustică posteriaoră. Structuri lichidiene normale sau patologice pot avea (nu întotdeauna,

depinde, printre altele, şi de rezoluţia imaginii) o compoziţie sau un“comportament” inomogen

(secreţiile digestive, ascita veche, sângele circulant la viteze mici, colecţiile hematice recente,

etc). În acest caz expresia ecografică a acestora este de “structură hipoecogenă” uneori cu ecouri

flotante sau circulante. Caracterul lichidian este mai dificil de argumentat pe imaginea

“îngheţată” deoarece termenul de hipoecogen nu defineşte în mod caracteristic structuri

lichidiene. Caracterul lichidian este sugerat prin aprecierea consistenţei, fluctuenţei la palparea

cu transductorul sau a comportamentului spontan (în timp real) a ecourilor intrinseci.

La polul opus se găsesc structurile biologice solide ce prezintă impedanţă acustică

(ţesutul osos, traveele conjunctivale, ţesutul fibrograsos, calculii etc) sau densitate de interfeţe

(număr pe unitate de suprafaţă) mult superioare structurilor lichidiene. Imaginea ecografică

rezultată va fi un amestec (direct proporţional cu natura şi densitatea interfeţelor) de nuanţe de

alb şi gri. În mod caracteristic structurile solide sunt definite ecografic drept ecogene. Excepţia

de la această regulă o reprezintă aerul, structură nonsolidă, dar care creează o interfeţă extrem de

reflectogenă. Interfeţe între două medii cu diferenţă de impedanţă acustică foarte mare generează

un ecou foarte amplu. Astfel termenul ecografic ce descrie oase, calculi, gaze este de

hiperreflectogen sau hiperecogen. Proporţional cu reflexia ultrasunetelor intensitatea fascicolului

remanent (distal de structura generatoare de ecouri) scade. Acest fenomen se numeşte atenuare

posterioară. În unele cazuri (ţesut osos normal, calculi) atenuarea este atât de intensă încât

structurile anatomice situate posterior nu mai primesc o cantitate de energie acustică suficientă

pentru a genera la rândul lor ecouri. Apare un vid de informaţie ecografică se se traduce

imagistic printr-o bandă neagră numit con de umbră posterioară.

Ecostructura reprezintă totalitatea ecourilor returnate de un ţesut parenchimatos. Aceste

ţesuturi au o organizare reticulară cu substrat mezenchimal. În ochiurile acestei reţele se gasesc

elementele celulare. Proporţional cu densitatea şi natura acestor două componente ecogenitatea

parenchimelor variază în mod normal sau patologic, dar este intermediară între cea a lichidelor şi

cea a ţesutului osos. Aprecierea ecogenităţii specifice se face prin raportare la organe sau

structuri tisulare învecinate. Spre exemplu ficatul normal este mai ecogen decât splina. Sinusul

renal este mai ecogen decât corticala renală, etc. Două structuri anatomice ce prezintă eceeaşi

ecogenitate sunt isoecogene (lobul stâng hepatic este isoecogen faţă de lobul drept hepatic).

Termenul care defineşte ecogenitatea relativă normală a unei structuri anatomice este acela de

normoecogen.

În concluzie ecografia reprezintă o modalitate calitativă de apreciere a consistenţei

structurilor examinate (lichidiene vs. tisulare).

2. Anatomie ultrasonografică. Anatomie topografică. Aspecte ecografice normale

Cavitatea abdominală ocupă abdomenul şi pelvisul fiind cea mai mare cavitate internă a

organismului. Ea este separată de cavitatea toracică prin muşchiul diafragm. Este tapetată de

seroasa peritoneală ce are două foiţe(peritoneul parietal şi peritoneul visceral). Organe

intraperitoneale sunt: ficatul (în cea mai mare parte), stomacul, colecistul, splina, intestinul

subţire, ovarele. Aceste organe sunt conectate la perete prin mezouri, cu funcţie de susţinere şi

nutriţie ( conţin pediculii vasculari). Retroperitoneul este un spaţiu celulo-conjunctivo- grăsos

delimitat anterior de foiţa peritoneală parietală posterioară. Retroperitoneul conţine pancreasul,

rinichii, glandele suprarenale, vezica urinară, uterul, prostata, rectul, duodenul, segmente

importante din colonul ascendent şi descendent, aorta şi vena cavă, coloană vertebrală,

musculatura paravertebrală (muşchiul psoas). Toate aceste structuri enumerate pot fi vizualizate

ecografic la subiectul normal. Alte structuri retroperitoneale cum sunt : ganglioni, vase limfatice,

nervi, uretere, nu se vizualizează în mod uzual la subiecţii normali.

Sistemul aortei abdominale este reprezentat de totalitatea vaselor ce provin din aortă

asigurând irigaţia viscerelor abdominale şi pelvine.

Aorta abdominală este situată paramedian stâng ( pe flancul stâng al coloanei

vertebrale), limita superioară fiind diafragmul, iar limita inferioară este reprezentată de originea

celor două artere iliace comune. Aspectul ecografic al aortei abdominale este tubular, cu pereţi

reflectogeni şi conţinut transsonic. Peretele arterial (element general valabil) este triplu

stratificat; de la interior spre exterior se succed: un strat hiperecogen (interfaţa dintre sângele

circulant şi stratul intimal), un al doilea strat, hipoecogen şi omogen (reprezentat de complexul

mediei) şi un strat hiperecogen extern (reprezintă interfaţa dintre adventiţie şi ţesutul de

împachetare perivascular). Se defineşte prin indice intimă-medie distanţa dintre ecoul intimei şi

cel al adventiţiei. Acesta este în mod normal submilimetric, orice creştere sugerând o modificare

patologică. Aceste structuri parietale sunt evidente atunci când incidenţa ultrasunetelor este

perpendiculară pe acestea. Calibrul aortei abdominale descreşte linear dinspre cranial spre

caudal, valorile medii la adult fiind (după Goldberg): 23-25 mm la nivelul hiatusului

diafragmatic, 20-22 mm între emergenţa mezentericei superioare şi emergenţa arterelor renale,

16-19 mm caudal de emergenţa arterelor renale şi 15-18 mm preiliac. Faţă de aceste valori medii

există variaţii interindividuale determinate de talie, sex şi vârstă. Calibrul global al aortei

abdominale la bărbaţi este în medie cu 10% mai mare decât la femei; calibrul creşte cu până la

20% la vârstnicii peste 70 ani faţă de adulţii tineri.

Medial (şi uşor lateral dreapta) faţă de aortă se află vena cavă inferioară. În etajul

abdominal înalt aorta şi cava sunt separate de pilierul diafragmatic drept, lateral în stanga aortei

se poate evidenţia pilierul diafragmatic stâng. Pe o secţiune sagitală prin aortă, la acest nivel se

pot identifica dinspre posterior spre anterior: coloana vertebrală, decusaţia pilierilor

diafragmului, ficatul.

Din aortă emerg în sens cranio-caudal următoarele ramuri ce au expresie ecografică:

trunchiul celiac, artera mezenterică superioară, arterele renale şi artera mezenterică inferioară.

Trunchiul celiac emerge de pe faţa anterioară a aortei, imediat caudal faţă de nivelul

hiatusului diafragmatic. Prezintă un calibru normal de 8-9 mm. Mai rar există o emergenţă

comună cu artera mezenterică superioară. Trunchiul celiac emerge spre anterior, situat cranial de

marginea superioară a pancreasului), cu un traiect uşor oblicizat, mai frecvent descendent, mai

rar ascendent. Are o lungime variabilă (câţiva cm), după care dă naştere celor 3 ramuri: artera

hepatică, artera splenică şi artera gastrică stângă. În mod uzual pe secţiuni transversale se

evidenţiază doar arterele hepatică şi splenică emergente din trunchiul celiac, realizând o imgine

sugestivă de”pescăruş în zbor”.

A. hepatică are un traiect oblic sau transversal dinspre trunchiul celiac spre dreapta

pacientului, intrând în componenţa pediculului hepatic împreună cu vena portă şi calea biliară

principală, împreună cu care realizează triada portală (porta hepatis). În segmentul proximal a.

hepatică se găseşte în faţa şi uşor la stânga venei porte. La acest nivel emite a. gastroduodenală

ce se identifică (adesea doar prin aportul tehnicilor Doppler) între corpul pancreatic şi peretele

duodenal. În aval de această emergenţă a. hepatică (denumită a.hepatică proprie) emite a.

gastrică dreaptă, apoi pătrunde în marginea liberă a lig. hepato-duodenal. În porţiunea superioară

a pediculului hepatic a. hepatică intersectează dinspre stânga spre dreapta axul reprezentat de

vena portă(situată posterior) şi calea biliară principală (situată anterior), realizând o imagine

caracteristică de “inel interporto-biliar”. Pe secţiuni transversale, în amonte de această intersecţie

(secţiuni paralele cu rebordul costal drept) se obţine imaginea caracteristică de “cap de şoricel”

(semnul Mickey Mouse) în care vena portă (cu calibrul cel mai mare) este situată posteroinferior,

calea biliară principală e situată antero-extern iar a. hepatică proprie se află antero-intern. Se

divide în hilul hepatic în aa. hepatice dreaptă şi stângă.

A. splenică are un traiect sinuos, transversal spre stânga, fiind situată în segmentul

proximal, posterior faţă de corpul pancreasului. Continuând traiectul sinuos, pe măsură ce se

îndepărtează de trunchiul celiac şi se apropie de hilul splenic, artera are un traiect oblic

ascendent, situându-se treptat cranial faţă de coada pancreasului. La acest nivel emite ramuri care

vascularizează pancreasul(artere pancreatice) şi stomacul(arterele gastrice scurte şi artera gastro-

epiploică stângă) ce nu se vizualizează în mod normal în modul B.

A. mezenterică superioară are originea la 1-1,5 cm sub emergenţa trunchiului celiac,

având la acest nivel un calibru de 8-10 mm şi o orientare oblică dinspre cranial spre caudal şi

dinspre posterior spre anterior. Este dispusă într-un manşon intens ecogen de formă ovalară sau

triunghiulară (ţesut grăsos al rădăcinii mezenterului), fiind situată la stânga venei mezenterice

inferioare. Pe secţiuni transversale cu transductorul poziţionat în epigastru (uşor angulat caudal),

folosind fereastra acustică a ficatului, se vizualizează dinspre ventral spre dorsal, următoarele

structuri intraabdominale: ficatul, în unele situaţii antrul gastric colabat, colul şi corpul

pancreasului, vena splenică (ce realizează împreună cu confluentul spleno-mezenteric un aspect

caracteristic de “virgulă orizontalizată”), rădăcina mezenterului centrând a. mezenterică, v.

renală stângă cu traiect orizontal dinspre stânga spre dreapta cu vărsare în vena cavă inferioară,

aorta şi coloana vertebrală. Succesiunea dinspre ventral spre dorsal a celor 4 structuri vasculare

(v. splenică, a. mezenterică, v. renală stângă, a. aortă), poartă numele de “turn vascular” (formula

mnemotehnică este VAVA). Explorarea în timp real a acestui turn vascular, pe secţiuni

transversale, conduce la câteva observaţii:

-structurile venoase, deşi sunt net delimitate, nu par să prezinte din punct de vedere

ecografic perete propriu;

-v. renală stângă are un calibru crescut înainte de intrarea în pensa aorto-mezenterică;

-la creşterea presiunii exercitată cu transductorul se remarcă o scădere a calibrului v.

splenice şi a v. renale stângi ce poate merge până la dispariţia acestora din imaginea ecografică.

Acest lucru este o consecinţă a presiunii sangvine scazute în sistemul venos, în comparaţie cu

presiunea arterială şi reprezintă un element de diagnostic diferenţial general între artere şi vene,

în special pentru arterele şi venele periferice.

A. mezenterică inferioară este mai dificil de evidenţiat decât a. mezenterică superioară,

originea acesteia din aortă fiind situată caudal şi profund. Are un calibru mai mic decât a.

mezenterică superioară (de 1-4 mm). Traiectul arterei este pe o distanţă de câţiva cm paralel cu

cel al aortei, acesta fiind segmentul în care poate fi cel mai bine vizualizată, după care se

îndepărtează fiind adesea inaparentă ecografic.

A. renale au originea din aorta abdominală, fiind principalele ramuri laterale ale acesteia.

Originea lor este la circa 1 cm caudal de originea a. mezenterică superioară. A. renală dreaptă are

un traseu mai lung şi trece posterior de v. cavă inferioară, la circa 1-2 cm, inferior de locul în

care v. portă trece prin faţa v. cavă inferioară. Anterior de a. renală dreaptă, proximal, este situat

capul pancreasului şi porţiunea D II a duodenului. A. renală stângă emerge de pe faţa postero-

laterală a aortei, are un traseu scurt şi mai dificil de evidenţiat. Trece posterior şi uşor caudal faţă

de v. renală stângă. În până la 20% din cazuri pot exista a. renale multiple sau accesorii, mai

dificil de documentat ultrasonografic.

Alte ramuri arteriale aortice sunt a. lombare şi a. gonadale(a. spermatice şi a. utero-

ovariene), acestea fiind însă doar în mod excepţional documentate în ultrasonografia în modul B.

Sistemul venei cave inferioare ia naştere din confluenţa celor 2 v. iliace comune (ce

colectează sângele de la membrele inferioare şi structurile pelvine), are un traiect retroperitoneal

pe flancul antero-lateral drept al coloanei vertebrale, pentru a depăşi muşchiul diafragm şi a se

vărsa în atriul drept. Din punct de vedere topografic se împarte în 4 segmente: suprahepatic,

retrohepatic, renal şi postrenal.

Segmentul suprahepatic este scurt, se întinde de la confluentul v. hepatice până la intrarea

în atriul drept. Afluenţii acestui segment sunt v. diafragmatice ce nu au în mod uzual expresie

ecografică în modul B. Principalele ramuri sunt v. hepatice, în mod clasic în număr de 3 (v.

hepatică dreaptă, medie şi stângă) având o dispoziţie în evantai. V. hepatice se prezintă ca

structuri transonice, alungite, cu traiect oblic descendent dinspre posterior spre anterior.

Explorarea ecografică în abord oblic subcostal drept evidenţiază v. hepatice ce prezintă pereţi

subţiri inaparenţi în modul B. V. hepatice reprezintă alături de v. porte dreaptă şi stângă repere

vasculare importante în segmentaţia anatomică a ficatului.

Segmentul retrohepatic este segmentul cel mai uşor de documentat ultrasonografic în

secţiuni transversale sau parasagital drept în epigastru, folosind fereastra hepatică. Segmentele

renal şi postrenal sunt mai dificil de evidenţiat uneori în secţiuni transversale datorită gazelor

prezente la nivelul duodenului şi flexurii colice drepte. În această situaţie este necesară abordarea

v. cave inferioare prin secţiuni frontale prin flancul drept sau examinarea pacientului în

ortostatism.

În segmentul renal v. cavă inferioară are ca şi afluenţi v. renală dreaptă, v. suprarenală

dreaptă şi trunchiul venos renal stâng (format din v. renală stângă, v. suprarenală stângă şi v.

spermatică stângă, ultimele 2 fiind rar documentate ecografic in modul B).

V. renale se identifică ecografic anterior de a. omonime şi sunt colababile la presiunea

exercitată cu transductorul. V. renală stângă este în general ceva mai dilatată în amonte de

trecerea prin pensa aorto-mezenterică (pensă prin care mai trec porţiunea D III a duodenului şi

procesul uncinat al pancreasului), în aval fiind în general mai dificil de documentat în modul B.

Segmentul postrenal colectează de pe feţele laterale v. lombare, iar în segmentul antero-

lateral superior drept se varsă v. spermatică dreaptă.

În mod uzual prin ecografia în modul B se documentează v. suprahepatice şi v. renale.

V. cavă inferioară şi afluenţii acesteia au în mod normal pereţi foarte subţiri ce adesea

nici nu pot fi documentaţi ecografic şi prezintă în mod caracteristic variaţii ale calibrului corelate

cu respiraţia (inspir, expir, manevra Valsalva) şi fenomenul de deformare la compresia cu

transductorul. Din acest motiv calibrul normal al v.cave inferioare variază foarte mult la subiecţii

sănătoşi fiind ( dependent de direcţia de măsurare) cuprins între 5-20 mm. Creşteri ale calibrului

peste această valoare nu reprezintă în mod obligator o modificare patologică. Calibrul v. cave

scade în inspir profund şi creşte în expir.

Sistemul venei porte este situat intraabdominal, fiind colectorul principal al teritoriului

splanhnic.

V. portă se formează înapoia colului pancreatic prin unirea dintre v. mezenterică

superioară şi trunchiul mezalic, acesta din urmă fiind format prin unirea v. splenice cu v.

mezenterică inferioară. Cel mai adesea ultrasonografia în modul B

documentează doar v. splenică şi v. mezenterică inferioară. V. portă are o lungime de 10-14 mm

şi un calibru de circa 12-14 mm la nivelul hilului hepatic. În timpul respiraţiei precum şi în

funcţie de statusul alimentar, calibrul v. porte variază cu 1-3 mm. Acest comportament este o

expresie a complianţei sistemului port şi reprezintă unul dintre criteriile de apreciere a existenţei

hipertensiunii portale. Din considerentele enumerate mai sus măsurarea calibrului v. porte se face

la nivelul încrucişării cu a. hepatică proprie. Intrată în triada portală alături de calea biliară

principală şi artera hepatică, v. portă are pereţi subţiri, reflectogeni. În secţiune transversală

(paralel cu rebordul costal drept) participă la formarea semnului”Mickey Mouse”, iar în secţiune

axială (perpendicular pe rebordul costal drept) formează împreună cu calea biliară principală

(situată antero-extern) aspectul de “canal dublu”sau “ţeavă de puşcă de vânătoare”. După un

traiect intrahepatic v. portă se ramifică în plan orizontal, aproximativ la mijlocul ficatului, în cele

2 v. porte dreaptă şi stângă. Acestea au pereţi reflectogeni.Schimbarea planului de explorare

permite vizualizarea ramificaţiilor de ordinul II al acestor vase, ramificaţii de ordin mai mic

nefiind decelabile în mod normal ultrasonografic.

V. splenică îşi are originea la nivelul hilului splenic. Se identifică cel mai uşor în secţiuni

transversale la nivelul epigastrului, fiind situată retropancreatic (pe versantul postero-superior).

Este întotdeauna situată anterior de a. mezenterică superioară cu care se încrucişează (vezi turnul

vascular). Retropancreatic are un calibru de 6-7 mm şi pereţi inaparenţi ecografic. Are un flux

lent hepatopet, cu uşoare variaţii fazice respiratorii.

V. mezenterică superioară se identifică în secţiuni sagitale paraepigastric dreapta, având

un traiect uşor oblic faţă de v. cavă inferioară în care se varsă. Pe secţiuni transversale în

epigastru apare ca o structură circulară trans sonică, situată la dreapta a. mezenterice superioare.

Fluxul sangvin este continuu cu slabe variaţii fazice respiratorii. Calibrul normal este dependent

de statusul alimentar şi în mai mică măsură de complianţa respiratorie, nedepăşind în mod

normal 9 mm.

Căile biliare. Căile biliare intrahepatice însoţesc ramurile v. porte, segmentarea biliară

fiind identică segmentării portale. Se situează anterior ramurilor portale omonime. În mod clasic

căile biliare intrahepatice situate în amonte de canalele hepatice drept şi stâng nu se vizualizează

ecografic la subiecţii normali. Prin convergenţă succesivă se varsă în cele 2 canale hepatice drept

şi stâng. Acestea sunt structuri tubulare cu pereţi ecogeni şi calibru ce nu depăşeşte 2 mm, fiind

situate orizontal în planul venelor porte, ventral de acestea. Confluentul biliar se vizualizează

prin secţiuni oblice recurente. Prin unirea celor 2 canale hepatice ia naştere calea biliară

principală (CBP). CBP are un traiect oblic descendent fiind situată pe faţa antero-externă a v.

porte şi este alcătuită din canalul hepatic comun şi canalul coledoc, împărţirea în aceste 2

componente fiind dictată din punct de vedere anatomic de nivelul abuşării canalului cistic. Din

punct de vedere ecografic abuşarea cisticului este rar demonstrabilă la subiecţii normali, motiv

pentru care pentru caracterizarea căilor biliare extrahepatice se foloseşte termenul generic de

CBP. Prezintă un segment preduodenal, retroduodenal şi intrapancreatic. Acesta este un conduct

tubular cu pereţi ecogeni şi cu un calibru variabil. La subiecţii normali CBP măsurată anterior de

ramura portei drepte nu depăşeşte 4 mm. În segmentul mijlociu sau prepancreatic, calibrul

maxim este de 6-7 mm. La pacienţii colecistectomizaţi calibrul CBP poate creşte până la 10 mm.

La persoanele vârstnice (presbicoledoc) calibrul CBP nu depăşeşte 7-8 mm în absenţa

obstrucţiei. Postalimentar precoce calibrul CBP poate creşte, nefiind însă admise ca normale

variaţii cu peste 2 mm.

Colecistul este un rezervor biliar în formă de pară, cu dimensiuni, grosime parietală,

orientare variind de la un subiect la altul şi în cadrul aceluiaşi subiect în funcţie de statusul

alimentar. Colecistul are 4 segmente anatomice: porţiunea fundică, corpul, infundibulul şi colul.

În repleţie măsoară 7-10 cm în axul lung şi până la 4 cm diametrul antero-posterior şi transversal,

iar grosimea peretelui colecistului este de 1-2 mm, valori peste 3 mm fiind considerate

patologice. Grosimea peretelui se măsoară pe faţa anterioară a colecistului. Conţinutul este trans

sonic. Colecistul e situat pe faţa inferioară a ficatului, în foseta cistică, aceasta fiind un reper de

separaţie a ficatului în lobul drept şi stâng. Porţiunea fundică poate depăşi marginea inferioară a

ficatului, putând veni în contact cu peretele abdominal şi sau colonul transvers. Corpul

colecistului vine în relaţie medial cu duodenul.

Ficatul este cel mai mare organ parenchimatos intraabdominal. Forma sa prezintă

variante normale. Este situat în etajul superior al abdomenului, ocupând hipocondrul drept şi

epigastru. Prezintă 2 feţe: faţa superioară denumită faţa diafragmatică şi faţa inferioară, cu aspect

de plan neregulat, denumită faţa viscerală. Porţiunea mijlocie a feţei inferioare prezintă o serie de

incizuri care reproduc forma literei “H”: incizura orizontală unde se află pediculul vasculo-

nervos alcătuit din v. portă, a. hepatică, ductul hepatic comun, structurile limfatice şi elementele

de inervaţie; 2 incizuri orientate longitudinal, cea dreaptă care conţine în jumătatea sa anterioară

patul veziculei biliare şi cea stângă care conţine ligamentele hepatice (anterior ligamentul rotund,

posterior ligamentul venos). Faţa viscerală a ficatului vine în contact cu structuri anatomice

multiple: Lobul drept vine în contact cu flexura colonică dreaptă, rinichiul drept, suprarenala

dreaptă; lobul pătrat este în relaţie cu porţiunea D I a duodenului, pancreasul, vezicula biliară;

lobul stâng vine în contact cu esofagul abdominal, regiunea esocardiotuberozitară şi mica

curbură a ficatului; lobul caudat se găseşte înapoia incizurii orizontale a hilului, delimitat

posterior de v. cavă inferioară şi coloana vertebrală.

Ficatul este subâmpărţit în segmente (anatomice sau chirurgicale). Segmentaţia

chirurgicală a ficatului recunoaşte 8 segemente: Segmentul 1 (caudat), posterior de hilul hepatic,

în contact cu v. cavă inferioară. Segmentul 2 în lobul stâng, la vârful acestuia. Segmentul 3, în

lobul stâng, anterior şi medial de hilul hepatic. Segmentul 4 în lobul drept, anterior de hilul

hepatic, la stânga patului veziculei biliare. Segmentele 5 şi 8 în lobul drept, segmente superioare.

Segmentele 6 şi 7 în lobul drept, segmente inferioare.

Delimitarea ficatului este netă, prin intermediul capsulei hepatice ce are pe faţa

diafragmatică un contur neted. Lobul drept este de 2-3 ori mai voluminos decât lobul

stâng,diametrul craniocaudal pe linia medioclaviculară nedepăşind 15 mm. Marginea inferioară

a ficatului pe secţiuni sagitale apare ascuţită. Ecostructura ficatului este omogenă, termen ce

defineşte o arhitectură reticulară, fină, alcătuită din ţesut mezenchimal în ochiurile căreia se

evidenţiază structuri micronodulare de 1-2 mm, hipoecogene, corespunzând lobulilor hepatici.

Ecogenitatea globală a ficatului este inermediară. Ficatul are o ecogenitate superioară

corticomedularei renale şi splinei şi inferioară pancreasului şi sinusului renal. Ficatul este un

organ izotrop din punct de vedere ecografic, aceasta însemnând că în mod normal structura şi

ecogenitatea ficatului sunt aceleaşi în toate segmentele hepatice, indiferent de abordare

ultrasonografic.

Pancreasul este o glandă voluminoasă cu funcţie mixtă, exo şi endocrină. Apre un cap

(alungit în sens carniocaudal continual cu procesul uncinat) un corp şi o coadă. Are o structură

acinoasă susţinută de o stromă conjunctivpvasculară ce se extinde spre periferie formând o

capsulă subţire, inaparentă ecografic. Din cauza încarcării variabile cu grăsime ecogenitatea şi

conturul pancreasului variază mult în funcţie de vârstă şi statusul ponderal. La persoanele tinere

conturul pancreasului apare neted şi bine delimitat de grăsimea peripancreatică, în raport cu

aceata apare hipoecogen. În raport cu ficatul este isoecogen sau uşor hiperecogen. O dată cu

înaintarea în vârstă (şi mai ales cu încărcarea cu grăsime) ecogenitatea pancreasului creşte

devenind în mod clar crescută în raport cu cea a ficatului. Delimitarea nu mai este lineară ci

microboselată, acest aspectu fiind cauzat în egală măsură şi de acumularea de grăsimi în ţesuul

peripancreatic. Imaginea de ansamblu este aceea a unei structuri tisulare ecogene, cu contur

noruos. Pancreasul este un organ alungit în sens transversal ce centreză o structură tubulară

(ductul Wirsung) ce apare ecografic ca o structură transsonică, lineară, gine delimitată de pereţi

subţiri ecogeni. Calibrul maxim al Wirsungului apreciate drept normal este de 2 mm. Un alt

aspect normal al Wirsungului este acelă că nu poate fi surprins în planul de secţiune decât pe o

distanţă limitată de 1,5-2,5 mm şi că în acest caz are un calibru constanl sau linear descrescător

spre coadă. Dimensiunile normale pe segmente acceptate la adult sunt de 20-25 mm (cap), 18-21

mm (corp) şi (13-18 mm (coadă).

Splina este un organ parenchimatos situat subdiafragmatic stâng, cu ecostructură

omogenă, ceva mai fină decât cea a ficatului, în raport cu care este uşor hipoecogenă. Ecografic

este izotropă. Este delimitată prin capsulă ce apare ecografic hiperecogenă, subţire. Are o formă

turtită prezentând două feţe (hilară sau viscerală-concavă şi externă-difragmatică-convexă) două

margini (ventrală şi dorsală) şi doi poli (superior şi inferior). Faţa viscerală prezintă trei fosete

(gastrică, colică şi renală), în care se găsec organe cu care splina se învecinează: rinichiul stâng,

suprarenala stângă, corpul gastric şi flexura stângă a colonului. Fosetele centrează hilul splenic în

care se găsesc artera şi vena splenică. La acest nivel, folosind fereastra splenică se poate

evidenţia coada pancreasului. Splina are o situaţie anatomică înaltă, sub arcurile costale 9-10-11,

motiv pentru care abordul ultrasonografic este cel intercostal stâng. Pentru aprecierea axului lung

transductorul se orientează oblic de-a lungul spaţiilor intercostale. Dimensiunile splinei sunt de

11-13 cm (ax lung, cu o valoare maxim acceptată ca normală de 15 cm) şi 3-5 cm (ax

transversal). În 10% din cazuri se pot observa spline accesorii ce sunt în genereral situate în hil,

au o formă rotundă, ecostructură identică cu cea a splinei şi dimensiuni reduse (0,5-3 cm).

Rinichii sunt organe pereche situate retroperitoneal în fosa lombo-diafragmatică,

“culcaţi” pe muşchil psaos. Au formă de bob de fasole. Sunt alcătuiţi din două feţe (valve)

ventrală şi dorsală, doi poli (superior şi inferior), şi două margini (posteroexternă - convexă şi

ventromedială - concavă). Pe faţa ventromedială se găseşte central hilul renal în care se regăsesc

(dinspre anterior spre posterior) vena renală, artera renală şi bazinetul. Structura: central sinusul

renal (intens hiperecogen, cea mai ecogenă structură parenchimatoasă intraabdominală)

înconjurat de parenchimul renal (hipoecogen). Parenchimul renal este alcătuit din medulara

renală - piramidele renale, de formă triunghiulară (cu vârful spre sinus) pe secţiunile în ax lung

(sunt structuri hipoecogene, omogene, a căror ecogenitate creşte cu vârsta, la copil fiind intens

hipoecogene, şi cu o formă mai ovalară), şi corticala renală situată ca un manşon la periferie cu

intercalări între piramide. Corticomedulara renală este în mod normal uşor hipoecogenă în raport

cu ecogenitatea ficatului. Rinichii sunt delimitaţi de o capsulă fină, hiperecogenă, netedă,

curbilinie, înconjurţi de grăsimea para- şi perirenală (separate de fascia lui Gerota). Pot prezenta

boseluri, în special rinichiul stâng. Dimesiunile rinichilor sunt de 10-12 cm (ax lung), 5-6 cm

(lăţime) şi 3 cm (grosime), fiind în general mai mici la femei. Dimensiunea maximă nu depăşeşte

13 cm. O asimetrie de talie mai mare de 2 cm (în general rinichiul stâng este ceva la lung) poate

avea semnificaţie patologică. Grosimea parenchimului renal (măsurat de la sinus la capsula

renală în 1/3 mijlocie a rinichiului pe marginea externă), numită indice parenchimatos, este în

mod normal mai mare de 15 mm.

Ureterele sunt structuri tubulare retroperitoneale subţiri ce nu se vizualizea în mod

normal ecografic. Segmentar se pot surprinde intermitent (în peristaltică). Prezintă trei

“strâmtori” fiziologice cu importanţă fiziopatologică: joncţională (pieloureterală), la intersecţia

cu vasele iliace, şi intramurală (în grosimea vezicii urinare)

Vezica urinară. Este un organ musculomembranos cavitar situat în micul bazin,

posterior de simfiza pubiană şi anterior de rect la bărbat şi de uter la femeie (organe de care este

separată prin fundul de sac Douglas). Superior vine în relaţie de vecinătate cu ansele intestinale

iar inferior cu prostata şi veziculele seminale la bărbţi, respectiv cu colul uterin şi vaginul la

femeie. Prezintă un perete subţire, ecogen, de 4 mm la nivelul plăcii bazale şi de 3 mm în rest.

Grosimea peretelui vezical se măsoară cu vezica urinară în repleţie, situaţie în care volumul

vezical este de 300-700 ml (la adult). Un volum vezical de peste 1000 ml poate avea semnificaţia

de glob vezical. Este important uneori măsurarea reziduului postmicţional, peste 50 ml fiind

anormal. Conţinutul vezicii este transsonic, omogen. Decliv pot să apară imagini de fals

sediment (artefacte de reverberaţie). Diagnosticul diferenţial se face prin mobilizarea pacientului.

Prin secţiuni oblice parasagitale se pot surprinde ureterele juxtavezicale şi intramurale

(intermitent!!) precum şi jetul ureteral (mai frecvent prin tehnici Doppler).

Glandele supararenale sunt structuri pereche situate spre polul renal superior (pe stânga

pot fi situate spre narginea anterioare a rinichiului) în grăsimea perirenală fiind ancoreate prin

benzi conjunctive de fascia lui Gerota. La subiecţii normali nu pot fi vizualizata întotdeauna

ecografic, în condiţii optime rata de succes nu depăşeşte 80-90% fiind chiar mai scăzută pe

stânga. Prezintă un corp şi 2-3 prelungiri ce se insinuează în grăsimea perirenala. Ecografic se

surprinde corpul suprarenalei (bine delimitat prin capsulă fină) ce are pe secţiune formă

triunghiulară cu laturile drepte sau concave spre interior. Ecostructural, în mod clasic, se

evidenţiază un centru mai ecogen şi o zonă periferică, hipoecogenă în raport cu ţesutul grăsos

periglandular. Dimensiunile maxime normale ale corpului glandular sunt de 3 cm.

Uterul este un organ parenchimatos cu aspect piriform siutuat median retroperitoneal.

Este alcătuit din două zone distincte: colul uterin, având o formă alungită cu direcţie aproape

orizontală (are o ecogenitate ceva mai mare decâte cea a corpului uterin, şi prezintă median

canalul endocervical ceva mai puţin ecogen) şi corpul uterin (cu aspect piriform). Corpul uterin

formează cu colul uterin un unghi deschis înainte, dependent de starea de repleţie a vezicii

urinare. Structural este format din miometru (periferic) şi endometru (situat central, axial).

Ambele compartimente au o structură ecografică omogenă. Miometrul este uşor hipoecogen în

comparaţie cu endometrul (al cărui aspect se modifică însă în funcţie de ciclul menstrual).

Delimitarea internă, axială a endometrului este realizată printr-o linie fină ecogenă,

corespunzând glerei. Dimensiunile uterului variază în funcţie de vârstă. Importanţă practică

reprezintă măsurarea diametrului anteroposterior maxim (în secţiune sagitală, perpendicular pe

ecoul glerei) ce este de 22-40 mm la nuligeste şi de 25-45 mm la multigeste. Dimensiunile sunt

mai scăzute la fetiţele impubere şi la femeile intrate în menopauză de peste 5 ani. Aprecierea

ecografică a colului uterin se face (atunci când este posibil) mai exact prin abord endovaginal.

Vaginul este o structură tubulară ce uneşte colul uterin cu vulva. Este o structură ce apare

cu centrul mai ecogen (cavitatea virtuală). Reprezintă un reper anatomic important pentru

ecogarfie

Prostata este un organ situat medial ce vine caudal în raport cu planşeul urogenital,

posterior în raport cu rectul, anterior cu pubele şi superior cu vezica urinară şi veziculele

seminale. Aceste raporturi au importanţă practică, explorarea prostatei şi a veziculelor seminale

prin abord suprapubian se face folosind fereastra vezicii urinare (necesită vezică în repleţie) iar

prin abord endorectal (optimă) caracterizarea structurală este mult îmbunătăţită. Prostata este o

structură parenchimatoasă centrată pe uretră (ce apare hiperecogenă pe secţiunile sagitale). Are o

delimitare netă prin capsulă (ce apare hipoecogenă şi mai imprecis delimitată în aborbul

suprapubian de grăsimea periprostatică - hiperecogenă) şi o împărţire zonală: zona

fibromusculară (situată anterir, cu aspect rotund-ovalar, hipoecogen, relativ omogenă), zona

centrală (situată periuretral, ceva mai ecogenă decât zona fibromusculară, fiind sediul la nivelul

căruia se dezvoltă adenomul de prostată) şi zona periferică, situată supcapsular (cea mai ecogenă

structură parenchimatoasă prostatică, sediul de dezvoltare principal al cancerului de prostată).

Ultimele două zone au o ecostructură ceva mai inomogenă de tip garnular sau chiar

micronodular. Dimensiunile prostatei variază cu vârsta, şi sunt apreciate mai corect pe cale

endorectală. Un diametru maxim transvers peste 50 mm este considerat anormal.

Veziculele seminale sunt structuri cavitare cu aspect piriform (în repleţie) cu vârful spre

prostată. Au un aspect hipoecogen sau transsonic. Este importantă decelarea unui aspect

ultrasonografic simetric (normal).

Ovarele. Sunt structuri pereche situate în micul bazin în cavumul retrouterin. Au formă

ovalară. Se apreciază în abord suprapubian în incidenţe oblice folosind fereastra vezicii urinare

(în repleţie). În abordul suprapubian au o delimitare mai imprecisă (depinde şi de vârsta

pacientei, la menopauză delimitarea fiind mai precisă), abordul endovaginal (dacă este posibil)

oferind o rezoluţie mult mai bună. Apar cu structură inomogenă, uşor hipoecogene în raport cu

ţesuturile înconjurătoare, uneori având un caracter pulsatil datorită relaţiei cu vasele iliace ce

reprezintă un reper ecografic important. Structura este heterogenă fiind ceva mai ecodensă la

centru decât la periferie unde se surprind numeroase elemente chistice (chiste foliculare în

diferite stadii de maturare). Axul lung al ovarului este de 25-40 mm, fiind ami mic (15 mm)

înainte de pubertate şi după instalarea menopauzei (suferă fenomen de atrofie ajungând până la

cca 20 mm)

Tubul digestiv. Peretele digestiv normal are o structură laminară, pentastratificată:

Stratul 1 – situat intern, este ecogen, corespunde ineterfeţei dintre stratul de mucus şi conţinulul

lichidian. Stratul 2 – hipoecogen corespunde mucoasei. Stratul 3 – hiperecogen corespunde

submucoasei. Stratul 4 – hipoecogen, corespunde muscularei. Stratul 5 – situat extern,

hiperecogen, corespunde interfeţei dintre seroasă şi musculara proprie a seroase pe de o parte şi

ţestul grăsos peridigestiv pe de altă parte.

Grosimea peretelui digestiv (indiferent de sediu, cu atenţie mare când examinăm

stomacul pentru a nu lua în considerare şi grosimea pliurilor gastrice) este de maxim 4 mm.

Abordul endocavitar (în special esofag şi rect) permite evaluarea foarte percisă a structurii

parietale. Este importantă documentarea apartenenţei la o anumită structură digestivă a

segmentului examinat. Cadrul colonic se recunoaşte prin poziţia anatomică, prin lipsa de

peristaltică (evidentă) şi prin imaginile aerice cu aspect caracteristic sitaue interhaustral.

Intestinul subţire are o peristaltică mai vie, este situat central, ere un conţinut aeric mai redus, iar

la nivelul jejunului se pot surprinde imaginile tipice ale valvelor conivente.

Peritoneul este o membrană seroasă formată din două foiţe (parietală şi viscerală)

delimitând o cavitate ce este în condiţii normale virtuală. Spaţiile cavităţii peritoneale sunt:

supramezocolic drepte (subfrenic, subhepatic anterior şi subhepatic posterior- Morison),

supramezocolic stângi (subsplenic, subdiafragmatic, bursa omentală), submezocolice (gutierele

paracolice, mezentericocolice stângă şi dreaptă) şi pelviene (fundul de sac Douglas, paravezicale

şi prevezicale)

3. Valori normale în ecografie – o abordare critică

Aspectul normal ecografic al principalelor structuri intraabdominale a fost prezentat mai

sus. S-au perzentat numeroase informaţii cifrice caracterizând dimensiuni, calibre. Este necesară

o abordare critică, raţională a acestor valori, puţine dintre valorile “anormale” au o importanţă

absolută (per se) atunci când sunt analizate separat şi rupte din contextul clinic. Importanţa

diagnostică a ecografiei creşte semnificativ atunci când sunt asocoiaţi parametrii multiplii

(contur, formă, ecogenitate, ecostructură, dimensiuni, relaţii de vecinătate su structuri învecinate,

parametrii Doppler, etc).

Bibliogarfie selectivă:

1. Badea RI, Dudea SM, Mircea PA, Stamatian F – Tratat de ultrasonografie clinica.

Volumul I: principii, abdomen, obstetrica si ginecologie – Ed. Medicala, Bucuresti, 2004,

2. McGahan JP, Goldberg BB – Diagnostic Ultrasound. A Logical Approach – Lippincott

– Raven, Philadelphia, 1998