ELEMENTE DE EMBRIOLOGIE A APARATULUI GENITAL FEMININ

Sexul genetic este determinat n momentul fecundaiei de ctre spermatozoid ( 23 x sau 23 y )

Caracterele morfologice masculine sau feminine ale aparatului genital apar din sptmna 7

Dezvoltarea organelor genitale externeStadiul indiferent

Din sptmna a 4-a la extremitatea cranial a membranei cloacale se dezvolt tuberculul genital Pe prile laterale ale membranei cloacale se dezvolt cutele urogenitale n jurul crora se formeaz eminenele labioscrotale Dup sptmna a 6-a septul urorectal fuzioneaz cu membrana cloacal, care se va divide:- ntr-o regiune dorsal membrana anal- ntr-o regiune ventral membrana urogenital Dup sptmna a 7-a membrana anal i cea urogenital dispar, rmnnd dou orificii: anal,urogenital

Stadiul de difereniere sexual

Tuberculul genital i nceteaz creterea, devenind clitoris Cutele urogenitale determin labiile mici Eminenele labioscrotale:- fuzioneaz n partea posterioar pentru a forma comisura labial posterioar- fuzioneaz n partea anterioar pentru a forma comisura labial anterioar i muntele lui Venus- cea mai mare parte a eminenelor labioscrotale rmn nefuzionale,formnd labiile mari anul urogenital se va transforma n vestibulul vaginului

Dezvoltarea cilor genitale Embrionul prezint dou perechi de canale sau ducte genitale:

- Ductele mezonefrotice ( Wolff ) joac un rol important n dezvoltarea cilor genitale masculine- Ductele paramezonefrotice ( Mller ) joac un rol important n dezvoltarea cilor genitale feminine

Stadiul indiferent

Ambele perechi de ducte sunt prezente

Ductele paramezonefrotice au un traiect paralel cu cele mezonefrotice pn n regiunea caudal unde le ncrucieaz, trec ventral de acestea, fuzioneaz n planul median trunchi cumun canalul sau primordiul uterovaginal. Acesta se proiecteaz pe peretele posterior al sinusului urogenital,unde determin o proeminen tuberculul sinusal sau mllerian

Stadiul de difereniere sexual Duclele paramezonefrotice Mller dau natere cilor genitale feminine Segmentele craniale i mijlocii ale ductelor Mller (nefuzionate) dau natere trompelor uterine Prile caudale ale ductelor Mller, fuzioneaz ntr-un trunchi comun canalul sau primordiul utero-vaginal, care este mprit n dou printr-un perete sagital - septul utero-vaginal Extremitatea inferioar a canalului uterovaginal este obstruat de dopul mllerian, care va forma tuberculul mllerian ( sau sinusul ) Din canalul utero-vaginal iau natere:- uterul- partea superioar a vaginului

Miometrul i stratul muscular al vaginului se dezvolt din mezenchinul adiacent canalului utero-vaginal n sptmna a 11-a septul utero-vaginal dispare, iar n dreptul dopului mllerian epiteliul sinusului urogenital prolifereaz bulbii sinovaginali, care prin fuzionare determin placa vaginal Placa vaginal este iniial compact, dar poriunea central dispare lumenul vaginal, care va comunica cu lumenul canalului uterovaginal Pn n ultima perioad a vieii fetale, lumenul vaginal este separat de cavitatea sinusului urogenital printr-o membran numit himen, care ulterior devine discontinuu o cut subire n jurul orificiului extern al vaginului

Dezvoltarea ovarelor Gonadele se dezvolt din trei surse:

- epiteliul mezodermal ( mezoteliul ) care acoper peretele posterior al cavitii celomice

- mezenchimul subiacent acestuia

- celulele germinale ( gonocitele ) primordiale

Stadiul indiferent Dezvoltarea viitoarei gonade apare n sptmna a 5-a ca o ngroare a epiteliului mezodermal ( mezoteliu ) pe versantul medial al mezonefrosului ( epiteliul germinativ Waldeyer )Aceast proliferare ca i mezenchimul subiacent determin creasta gonadal La acest nivel ajung n sptmna a 6-a gonocitele primordiale, sub a cror inducie morfogenetic se formeaz cordoanele sexuale primare Gonada n stadiul indiferent prezint o zon cortical i o zon medular La embrionul cu cariotip 46 xx corticala se difereniaz n ovar, iar medulara involueaz Gonocitele migreaz pn n creasta genital, n care ptrund n sptmna a 6-a. n sptmna a 7-a sunt ncorporate n cordoanele sexuale primitive

Sexul genetic, care se stabilete n momentul fecundaiei determin dezvoltarea sexului gonadal, respectiv a tipului de gonad care se formeaz: testicul sau ovar Absena cromozomului y dertermin dezvoltarea gonadei spre ovar Tipul de gonad care se formeaz determin diferenierea sexual a cilor genitale interne i a organelor genitale externe Testosteronul determin masculinizarea Dezvoltarea caracterelor sexuale feminine nu pare dependent de hormoni apare i n absena ovarelor Masculinizarea este activ, n timp ce feminizarea este pasiv

Stadiul de difereniere sexual Structura ovarului ncepe s se schieze n sptmna a 10-a Cordoanele sexuale primare au o perioad scurt de dezvoltare n medulara gonadei formnd rete ovarii, care va involua Epiteliul germinativ de origine mezotelial i reia activitatea determinnd formarea cordoanelor sexuale secundare, numite cordoanele corticale sau cordoanele Valentin-Pflger Din sptmna a 16-a cordoanele corticale se fragmenteaz n agregate celulare mai mici, care nconjoar o ovogonie foliculul primordial Ovogoniile se multiplic prin mitoz numai n timpul vieii fetale, fiecare producnd mii de celule germinale primitive

ANATOMIA ORGANELOR GENITALE FEMININE

Vulva Ansamblul formaiunilor genitale externeMuntele pubian ( muntele lui Venus ) Forma triunghiular Structura PilozitateaFormaiunile labiale Labiile mari- Pliuri cutanate - Fee, margini, extremiti- Structura Labiile mici- Pliuri cutanate, care au suferit o transformare mucoas- Prepuul i frenum-ul clitoridian anterior- Comisura posterior- Structura

Spaiul interlabialVestibululMeatul urinarOrificiul vaginalAparatul erectil Clitorisul- Lungime de 1,5 cm- Format de corpi cavernoi- Glandul Bulbii vestibulari- Dou mase de esut erectil- Sunt acoperii de muchi bulbo-cavernoiGlandele vulvare- Glandele vestibulare- Glandele uretrale (Skine)- Glandele vestibulare mari ( Bartholin )- Situate de o parte i de alta a orificiului vaginal, n jumtatea posterioar- Canalul excretor se deschide n treimea posterioar a anului himeno-labial

Vaginul Conduct musculo fibros Lungime 8 cm Se inser pe colul uterin 4 funduri de sac Orientare postero superioar unghi de 65-75 cu orizontala RaporturiAnterior: - vezica urinar - uretraPosterior: - fundul de sac Douglas - rectul - anusulLateral n segmentul deasupra ridictorilor anali pediculul conjunctivo-vascular - la nivelul ridictorilor anali - sub ridictorii anali muchiul bulbo-spongios, glandele BartholinSuperior colul.Inferior - vulva

Configuraia intern Roluri Structura peretelui 3-4 mm- tunica extern prelungire a fasciei pelvine- tunica medie ( musculatura )- tunica intern Coninutul vaginal- transudat- bacilii Doderlein

UterulSituaieConsistenDirecie- Unghiul de flexie = 140 -170- Unghiul de versie = 90 - 110 Greutate- 40 -50 g la nulipare- 50 70 g la multipareFormaDimensiuni- nulipar = 6 / 4 / 2 cm- multipar = 7 / 5 / 3 cm- raportul corp / col

Pri componente Corpul Colul poriune supravaginal- poriune vaginal- poriune intravaginal OCE Istmul segmentul inferiorStructura Corpul uterin Peritoneul Miometrul stratul extern - stratul mijlociu plexiform legtura vie a lui Pinard - stratul intern circular Endometrul Colul uterin formaiune cilindric = 2,5 cm structur fibromuscular canalul cervical arborele vieii- epiteliul cilindric- epiteliul pariventos OCE- jonciunea scuaneo-cilindric IstmulRaporturile uterului Anterior Posterior Lateral

Trompele uterineFormaDimensiuni 10-12 cmLocalizare - mezosalpinxConfiguraia extern- Partea uterin ( interstiial )- Partea istmic- Partea ampular- Partea pavilionarConfiguraia intern- Canalul tubar- Ostiumurile tubare- Cavitatea trompei pliuri mucoase paralele cu axul trompei

Structura trompei

Tunica seroas Tunica subseroas Tunica muscular - stratul profund circular - stratul periferic plexiform Tunica mucoas

Ovarele FormaCuloareaVolumulDimensiuni 4 / 2 / 1 cmAspectul exteriorSituaie i orientare- fosetele parauterine n fosa ovarian Waldeyer

Mijloacele de fixare Suspendat de ligamentul larg Fixat relativ prin - ligamentul suspensor- ligamentul utero-ovarian- ligamentul tubo-ovarian- mezoovarul Mobilitatea ovaruluiStructura- Epiteliul- Albugineea- Corticala- Medulara

Vascularizaia aparatului genital feminin

Vascularizaia ovarului Arterele1. Artera ovarian2.Artera uterin se termin la nivelul cornului uterin prin trei ramuri:- ovarian intern- tubar medial- retrograd a fundului uterin Arcada preovarian, care primete o colateral din artera tubar Arteriolele ovarieneVenele Densitate maxim la nivelul hilului ovarian Dou sisteme venoase- aferent se vars n arcada venoas- eferent drenajul arcadei venoase se realizeazascendent vena cav inferioar i vena venal stngdescendent venele uterineLimfaticele Dreneaz spre ganglionii lombari, latero i preaortici

Vascularizaia trompelor uterine Arterele artera uterin i ovarian Venele Venele mucoasei dreneaz n venele musculare i reeaua subseroas Venele parietale sunt colectate n arcada tubar, care dreneaz n venele ovariene, tubare medii i istmiceLimfaticele dreneaz spre ganglionii lombari, iliaci interni i externi

Vascularizaia uterului Arterele Artera uterin Traiectul arterei uterine ncruciarea cu ureterul Ramurile colaterale:- ramul ureteral- ramuri vezico-vaginale- artera cervico-vaginal- ramuri pentru ligamentul larg- ramuri pentru col Ramurile terminale:- artera retrograd a fundului uterin- o ramur anexial

Venele Reea plexiform la suprafaa uterului care dreneaz n- plexul uterin corpul uterin- plexul cervico-vaginal - reeaua cervical Sngele din aceste plexuri se vars n trei trunchiuri eferente:- venele ligamentului rotund se vars n vena epigastric i vena femural- venele anexiale se vars n venele ovariene- venele uterine se vars n vena iliac intern

Limfaticele Rol n tratamentul cancerelor de col i corp uterin Reeaua din structurile uterului dreneaz ntr-o reea colectoare periuterin Reeaua colectoare periuterin dreneaz n - colectoarele superioare pediculul utero-ovarian - dreneaz n ganglionii latero-aortici drepi i ganglionii pre i latero-aortici stngi pediculul funicular - dreneaz n ganglionii inghinali superficiali - colectoarele inferioare - de pe marginea colului, formeaz un plex limfatic juxtacervical, dup care se despart n:- pediculul iliac extern- pediculul iliac intern - pediculul sacrat

Vascularizaia endometrului Arterele Arterele arcuate arterele radiale interne La baza endometrului artera bazal arteriolele bazale n stratul funcioal al endometrului arteriole terminale, spiralateVenele Sistemul capilar se vars n venele care merg paralel cu suprafaa epiteliului dreneaz n trunchiuri venoaseLimfaticele Reea limfatic bogat n jurul glandelor tubulare

Vascularizaia vaginului Arterele Artera uterin ramuri cervico-vaginale i vezico-vaginale Artera vaginal artera azygos a vaginului Artera rectal medieVenele Reeaua venoas plexiform se vars ntr-un plex latero-vaginal Se anastomozeaz cu plexul latero vezical drennd spre venele uterine (superior), venele rectale i ruinoase interne ( inferior)Limfaticele Originea mucoas i muscular Se formeaz trei pediculi:- pediculul superior gonglionii iliaci externi- pediculul mediu gonglionii iliaci interni- pediculul inferior gonglionii sacrai i promontorieni

Vascularizaia vulvei ArtereleTeritoriul anterior- arterele ruinoase externe ramuri din artera femural- o ramur terminal a arterei obturatorii- ramur din artera funicular Teritoriul posterior- ramuri din arterele ruinoase interne Mai particip- artera perineal- arterele profunde ale clitorisului - artera dorsal a clitorisului- artera bulbului vestibular

Venele Venele muntelui pubian i partea anterioar a labiilor venele ruinoase interne vena femural Venele din partea posterioar a labiilor mari prin venele perineale dreneaz n venele ruinoase externe Venele clitorisului dreneaz spre- vena ruinoas intern- plexul venos de la nivelul bulbilor vestibulului- plexul venos preuretral SantoriniLimfaticele De la nivelul vulvei (cu excepia clitorisului) ajung n ganglionii inghinali superficiali interni De la nivelul clitorisului ajung n - ganglionii inghinali profunzi- ganglionii iliaci externi

Inervaia aparatului genital feminin

Fibrele nervoase responsabile de inervaia organelor pelvine aparin sistemului nervos vegetativ pentru: ovare, uter, trompe, poriunea superioar a vaginului i sistemului nervos somatic cu nervi spinali periferici pentru: poriunea inferioar a vaginului, vulva, perineuInervaia de tip vegetativ este format din fibre simpatice i parasimpatice organizate n plexuri nervoase Plexul hipogastric inferior ( plexul uterovaginal ) Plexul ovarian

Inervaia de tip somatic Nervul ruinos intern - inerveaz perineul i organele genitale externe- i are originea la nivelul plexului sacrat S2 S3 S4 Nervul ilioinghinal are originea n segmentul medular L3 Nervul posterior cutanat al coapsei cu originea n S1 S2 S3 Nervul genitofemural are originea la nivelul segmentelor medulare lombare L1 L2

Statica organelor genitale

Mijloace de suspensie

Mijloace de susinere

Uterul i colul se sprijin pe peretele vaginal posterior, care este orientat n sus i napoi, iar presiunea intraabdominal se transmite uterului perpendicular pe vagin i n direcia centrului de rezisten al perineului centrul tendinos

Mijloace de suspensie Ligamentele largi- Pliuri peritoneale - Baza = parametru

Ligamentele rotunde- Pleac de la coarnele uterine ligamentul larg fosa iliac canalul inghinal muntele lui Venus

Mijloace de susinere Planeul pelviperineal format din ligamentele spaiului pelvisubperitoneal, planeul pelvian, perineul

Ligamentele spaiului pelvisubperitoneal densificri ale esutului conjunctiv retinaculum uteri- n plan sagital lama sacro recto genito pubian = ligamentele utero sacrate i pubouterine- n plan transversal ligamentul cardinal- Ligamentele cardinale fixeaz colul i bolta vaginal la pereii laterali ai pelvisului- Sunt situate n parametru i au n compoziia lor pediculul vascular uterin Ligamentele utero sacrate Ligamentele pubo-uterine

Spaiul pelvisubperitoneal este compartimentat de aceste ligamente n ase spaii:- spaiul prevezical ( Retzius )- spaiul paravezical- spaiul retrovezical- spaiul prerectal- spaiul retrorectal- spaiul pararectal

Bazinul moaleTotalitatea formaiunilor musculo aponevrotice i vasculo nervoase care tapeteaz peretele interior al excavaiei i nchid strmtoarea inferioar Planeul susine organele genitale interne pelviene i este un obstacol n progresiunea ftului Este format din:- perineu- diafragma muscular pelvian

Perineul Form de romb, mprit de linia biischiatic n dou triunghiuri:- unul anterior = perineul anterior sau uro genital- unul posterior = perineul posterior sau anal Fiecare din aceste regiuni este situat ntr-un plan diferit, fiind separat de planul musculo fibros bi-ischiatic Acest plan este constituit pe linia median din nucleul central al perineului, iar de fiecare parte a acestuia de muchii transvers perineal superficial i profund

Diafragma muscular pelvian format din dou planuri planul profund muchii ridictori anali planul superficial muchii perineului

Planul profund- muchiul ridictor anal se inser pe marginea intern a peretelui antero lateral al excavaiei i se unete cu cel de partea opus la nivelul rafeului ano coccigian- marginea intern delimiteaz o fant cu direcie antero posterioar- prin aceast fant trec: uretra, vaginul, canalul anal

Diafragma pelvian de la nivelul perineului posterior este format din- muchii ridictori anali- muchii coccigieni- sfincterul anal extern

Diafragma uro genital este alctuit din planul superficial format din- muchiul transvers superficial- muchiul bulbo cavernos- muchiul ischio cavernos planul profund format din- muchiul transvers profund- sfincterul extern al uretrei

Planul superficial muchii perineali Cei care au importan sunt muchii transvers superficial i profund Aceti muchi se unesc pe linia median = nucleul fibros central al perineului Muchii formeaz n jurul orificiului vulvar al anusului un adevrat 8- orificiul anterior- orificiul posterior

Importana obstetrical a acestor formaiuni n timpul coborrii are loc contactul prezentaiei cu muchii ridictori anali orientarea prezentaiei cu axul mare n sens antero-posterior rotaia intern n al doilea timp prezentaia va apsa pe planul muscular i perineu fibrele musculare se desfoar n evantai Ampliaia canalul musculo-fibros care prelungete curba canalului osos al excavaiei, i care de fapt este bazinul moale