Anatomia Si Fiziologia Durerii

Farmacologie Curs Colegiul UniversitarDr. Liliana Tarţău

ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA DURERII

Durerea este simptomul cel mai frecvent pentru care pacientul solicită asistenţă

medicală. Atât durerea acută cât şi cea cronică exercită influenţe negative asupra stării

generale a pacientului, asupra stării psihice, a vieţii de familie, a activităţilor sociale şi

profesionale. Ea este constatată şi tratată de către diverşi specialişti, care însă frecvent

prezintă abordări diferite în ceea ce priveşte managementul său. Acest fapt are ca rezultat

adesea un tratament nesatisfăcător.

Durerea în general este o senzaţie neplăcută, de intensitate variabilă, rezultată prin

excitarea receptorilor de către o serie de stimuli care ameninţă ţesuturile cu distrugerea, sau

care chiar le lezează. Ca simptom, durerea are rolul unui sistem de alarmă al organismului,

permiţând acestuia să ia cele mai adecvate măsuri de protecţie şi pentru îndepărtare a

stimulului care a declanşat-o. Durerea poate deveni un factor important de solicitare

nervoasă, endocrină şi metabolică, ducând la epuizare şi generând tulburări umorale şi

leziuni tisulare.

Asupra organismului durerea are următoarele efecte: protejează ţesuturile, dispariţia

ei ducând la distrugerea lor, intensifică activitatea sistemului nervos vegetativ; creşte tonusul

muscular prin mecanism reflex, tulbură somnul, modifică activitatea nervoasă superioară,

producând anxietate şi iritabilitate. (Hăulică I., 1989) Senzaţia dureroasă dă naştere unui şir

de manifestări, care în funcţie de intensitatea şi durata stimulului algogen, se constituie într-

un act comportamental complex, favorabil sau defavorabil asupra stării de sănătate a

organismului.

Revenirea la starea normală, a pacientului care a suferit de durere, este lentă şi

destul de dificilă, de cele mai multe ori producând modificări dramatice ale calităţii vieţii sale.

Toate aceste situaţii au ca repercusiune afectarea costurilor sociale.

Durerea acută este asociată de cele mai multe ori cu o leziune evidentă şi frecvent

răspunde la opţiunile terapeutice în mai puţin de 1-3 luni.

Durerea cronică, în schimb, este mult mai complexă, deoarece are o fiziopatologie

neclară, la care este dificil de prezis care va fi evoluţia spre ameliorare.

La astfel de pacienţi, suferinzi de o durere cronică, care se află deja sub un puternic

stress psihic şi desigur şi financiar, datorat evoluţiei îndelungate, un astfel de prognostic,

destul de ambiguu, este uneori devastator.

1


Obiectivele medicului sunt acelea de a găsi cele mai eficiente scheme terapeutice,

individualizate pentru fiecare pacient, care să aibă ca rezultat, îmbunătăţirea calităţii vieţii,

pentru o bună integrare în familie şi societate.

Durerea, în special cea cronică, are un puternic impact asupra pacientului, deoarece

se asociază deseori de modificări neurovegetative intense, stress emoţional, depresie,

tulburări de somn şi apetit, probleme sexuale. În aceste condiţii managementul durerii trebuie

să fie focalizat pe toate aceste multiple aspecte, să fie comprehensiv şi multidisciplinar.

CLASIFICAREA TIPURILOR DE DURERE

Elementele care ilustrează fenomenul dureros şi care concură la un diagnostic precis

al acestuia sunt: calitatea (senzaţie de constricţie, greutate, sfredelire, zdrobire, roadere,

etc.); severitatea (uşoară, sâcâitoare, intensă, insuportabilă etc.); durata (acută sau cronică,

intermitentă, cu variaţii circadiene sau sezoniere); localizarea (precisă, vagă, circumscrisă

sau generalizată etc.).

Alte criterii care pot fi luate în seamă în clasificarea diferitelor tipuri de durere sunt:

1. Criteriul teritorial:

- teritoriul somatic;

- teritoriul visceral;

- teritoriul nervos-central.

2. Criteriul fiziopatologic:

- durere fiziologică;

- durere patologică.

3. Criteriul etiologic:

- durere prin exces de nocicepţie;

- durere prin dezaferentare;

- durere psihogenă.

4. Criteriul propagării:

- durere primară;

- durere secundară:

– iradiată (de-a lungul unui nerv);

– referită (proiecţia cutanată a durerii viscerale);

– punctiformă;

– perifocală.

Durerea viscerală prezintă 5 caracteristici principale:

1. nu se manifestă la toate viscerele;

2


2. nu este corelată în mod direct cu leziunea viscerală;

3. poate prezenta şi alte localizări (este proiectată în alte zone ale corpului);

4. este localizată vag şi iradiază;

5. este însoţită de reflexe motorii şi vegetative. (Cervero F. et al., 1986)

Primele două caracteristici, sugerează ideea că o serie de viscere sunt lipsite de o

inervaţie aferentă. Totodată multe viscere prezintă receptori ai căror activare nu evocă

percepţia conştientă şi care nu sunt receptori “senzoriali ” în sensul strict.

Ultimile trei proprietăţi, sunt legate de organizarea centrală a mecanismelor

nociceptive viscerale, iar în particular, de lipsa unei căi patogenice senzoriale, viscerale

separate şi de proporţia scăzută de fibre aferente viscerale, comparativ cu cele de origine

somatică. (Cervero F., 1988)

REPERELE ANATOMICE ALE DURERII

Pentru producerea durerii fizice şi realizarea percepţiei acesteia se parcurg o serie de

etape, şi anume:

a) etapa periferică („sensibilizarea periferică”) tisulară;

b) etapa de transmisie prin structuri specializate;

c) etapa de integrare şi organizare a durerii în plan temporo-spaţial cu sau fără

conştientizare şi cu participarea funcţiei de atenţie, concentrare, memorie şi afectiv-

emoţională.

Suportul anatomic al durerii are trei segmente şi anume:

segmentul de recepţie;

segmentul de conducere;

segmentul de percepţie.

1. SEGMENTUL DE RECEPŢIE

Cuprinde receptori pentru durere atât la nivel somatic, cât şi la nivel visceral. Aceşti

receptori, denumiţi nociceptori sau receptori noxici, sunt consideraţi specifici (deşi unii

autori contestă aceasta) (Wall, 1984), în timp ce stimulii noxici sunt nespecifici. Receptorii

sunt formaţi din terminaţiile libere arborescente ale fibrelor aferente, fie cele subţiri

mielinizate, fie cele nemielinizate (Aδ, respectiv C).

3


Stimulii nocivi sunt definiţi ca fiind acei stimuli a căror intensitate este dăunătoare sau

potenţial dăunătoare asupra integrităţii ţesuturilor. Se recunoaşte existenţa unei legături între

leziune şi durere, dar percepţia finală a senzaţiei dureroase este rezultatul unui mecanism

complex în care un rol determinant îl deţine procesarea la nivel central a informaţiei legate

de leziune.

Există şi cazuri în care unii stimuli pot produce frecvent o leziune, dar nu evocă

niciodată durere. De asemenea, este binecunoscut faptul că starea emoţională a subiectului

sau prezenţa unor circumstanţe stresante, influenţează momentul în care pacientul resimte

durerea după producerea leziunii.

Stimulii algogeni care pot produce durerea sunt:

- excitanţii mecanici;

- excitanţii termici;

- excitanţii chimici;

Excitanţii mecanici, sunt de natură variată şi pot influenţa suprafaţa receptoare prin

presiune, vibraţie, înţepătură, distensie, tracţiune sau secţionare. (Stamatoiu I.C. et al., 1997)

Stimulii termici acţionează prin valoarea temperaturii.

Stimulii chimici sunt reprezentaţi de: histamină, serotonină, acetilcolină, bradichinină,

substanţa P, prostaglandine, ionii de hidrogen, potasiu, unii ioni metalici, hipoxie.

Asociaţia Internaţională pentru Studiul Durerii (I.A.S.P.) consideră că definiţia de

stimuli nocivi, care pot fi potenţiali dăunători asupra integrităţii ţesuturilor, nu poate fi aplicată

la toate formele de durere, în special la cea viscerală.

În cazul sensibilităţii viscerale, stimulii nocivi sunt câţiva şi ei se referă strict la câteva

organe interne.

Unele viscere precum ficatul şi rinichii, sunt insensibile la toate formele de stimulare,

astfel încât nici o senzaţie nu poate fi evocată chiar şi de cei mai puternici stimuli algogeni.

Alte organe precum: vezica urinară, ureterul, colonul, sunt foarte sensibile la distensia

lumenului sau la inflamaţia mucoasei, dar sunt insensibile complet la stimuli sub formă de

tăietură sau arsură. Tăierea peretelui intestinului subţire este un stimul nociv, dar nu şi

nociceptiv, în timp ce supradistensia vezicii urinare, este atât nocivă cât şi nociceptivă. (Jänig

W., et al., 1986)

În cazul durerii viscerale propriu-zise stimulii algogeni viscerali sunt reprezentaţi de:

- distensia şi contracţiile rapide şi intense ale organelor cavitare (tract digestiv, vezicula

biliară, vezica urinară, uretere, uter)

4


De exemplu: la pacienţii cu sindrom al colonului iritabil (IBS), pragul de percepţie şi

pragul dureros sunt mult mai coborâte, cu cât rata de distensie este mai rapidă şi cu cât

lungimea de distensie este mai mare.

Din punct de vedere fiziopatologic, se discută activarea unor receptori senzoriali

polimodali, în condiţiile distensiei prin coborârea pragului de percepţie şi a celui dureros

şi/sau activarea specifică,în acelaşi mod, a unor “receptori silenţioşi” nociceptivi.

- distensia capsulelor organelor parenchimatoase (ficat, pancreas, splină, rinichi, ovare

sau a fasciilor lor de acoperire (rinichi).

- tracţiunea mecanică a mijloacelor de fixare ale organelor viscerale: mezenter ( pentru

intestin), ligamente (pentru uter).

- inflamaţiile seroaselor (pleură, pericard, peritoneu), acestea având o dublă inervaţie

(foiţa viscerală, cu inervaţie simpatică şi foiţa parietală, cu inervaţie somatică)

- ischemia (în special pentru miocard şi musculatura netedă a organelor cavitare)

(Stamatoiu I.C. et al., 1997)

În afară de durerea localizată strict la nivel visceral, pot exista:

- durere parietală provenită prin stimularea de obicei inflamatorie a foiţei parietale a

seroaselor adiacente viscerelor(cu inervaţie somatică) şi având caracteristicile durerii

proiectate.

- dureri pseudoviscerale determinate de procese neoplazice viscerale, proliferative, cu

invazia plexurilor sau a nervilor somatici şi care favorizează apariţia de dureri cu

caracter somatic, în teritoriul de distribuţie a acestei inervaţii. (Neamţu C., et al., 2001b)

Clasificarea nociceptorilor

Se admite că nociceptorii sunt răspândiţi la nivelul tuturor ţesuturilor, excepţie făcând

ţesuturile hepatic, splenic, renal, osos, iar din SNC, cortexul (Cristea, 1996).

Clase distincte de receptori senzoriali nociceptivi inervează organele interne:

a. receptorii senzoriali cu prag înalt de răspuns la stimuli

- întreg domeniul conţine grupuri de receptori senzoriali cu prag înalt de răspuns la

stimuli naturali (în speciali mecanici) şi cu funcţie de decodificare a informaţiei.

- în particular aceşti receptori au fost identificaţi în: cord, vene, plămâni şi în căile

aeriene, esofag, sistemul biliar, intestinul subţire, colon, uter, vezica urinară, uretere.

(Cervero F., 1994) (Leek B.F., 1977)

b. receptori care decodifică intensitatea stimulilor

- acest domeniu cuprinde receptori senzoriali cu prag scăzut de răspuns la stimuli

naturali (în special mecanici) şi cu funcţie de decodificare a informaţiilor cuprinse în

intervalul dintre intensitatea inofensivă şi cea nocivă.

5


- se consideră că aceşti stimuli constituie o categorie unică şi omogenă de receptori

senzoriali care decodifică intensitatea stimulilor sub formă de amplitudine a

descărcărilor lor (decodificarea intensităţii).-aceşti receptori au fost descrişi la nivelul

cordului, esofagului, colonului, vezicii urinare şi testiculelor. (Cervero F., 1996)

c. nociceptori “silenţioşi”

- au fost identificaţi pentru prima oară în 1988 de către Schaible şi Schmidt şi

denumiţi “silenţioşi” sau „tăcuti”. Impulsuri persistente, provenite de la nivelul

ţesuturilor inflamate sau iritate, pot implica, atât fibre aferente cu prag înalt, cât şi cu

prag scăzut, care, selectează concomitent impulsuri de la aşa numitele ”fibre

silenţioase ” producând durere viscerală cronică. (Cervero F. et al., 1986)

2. SEGMENTUL DE CONDUCERE

a. Transmisia nocicepţiei somatice

Aceasta se realizează prin fibre mielinice subţiri (Aδ) în proporţie de aproximativ 30%,

iar restul prin fibrele de tip C - fibre amielinice. Fibrele de tip A provin din neuroni de talie

mică (14-30 microni diametru), situate în ganglionul spinal. Tot de la acest nivel provin şi

neuronii purtători de fibre C. Un rol în integrarea nocicepţiei îl au şi fibrele Aγ şi Aβ (ce

transmit sensibilitatea la presiune şi cea kinestezică) (Hăulică, 1996).

Atât nocicepţia superficială, cât şi cea profundă se transmit asemănător. Suprafaţa

corpului uman este împărţită în dermatoame (pentru nocicepţia superficială) şi sclerotoame

(pentru nocicepţia profundă), care proiectează anumite segmente medulare, delimitate prin

metode electrofiziologice şi clinice.

b. Transmisia nocicepţiei viscerale

Se efectuează pe căi vegetative aferente care acoperă suprafeţe mari, ceea ce

explică imprecizia durerii viscerale (aceasta ar mai fi explicată şi prin întrepătrunderea

diverselor segmente care formează un viscerotom). Caracteristică pentru acest tip de

durere este durerea secundară somatică, fiecărui organ corespunzându-i o proiecţie

somatică.

Dacă durerea somatică este un element obişnuit, repetitiv, uşor de recunoscut şi

localizat, aceea viscerală este episodică, imprecis localizată şi difuză. Durerea viscerală

poate fi însoţită de fenomene vegetative având componenta afectivă şi emoţională. (Mungiu

O.C., 2002)

6


Transmiterea nocicepţiei viscerale se realizează pe căi vegetative aferente periferice

sau extranevraxiale şi căi centrale sau intranevraxiale.

Transmisia la nivelul sistemului nervos central

Nivelul medulobulbar

Axonii neuronilor senzitivi din ganglionul spinal pătrund în măduvă pe calea

rădăcinilor posterioare şi ajung fie la nivelul cornului posterior de aceeaşi parte (unde fac

sinapsă), fie trec în cordonul posterior şi urcă până la nivelul bulbului, unde fac sinapsă cu

deutoneuronul.

În cornul posterior există şase straturi de neuroni (lamine), dar pentru nocicepţie se

consideră a fi importante straturile I, II şi V. Celulele din stratul I primesc impulsuri de la

fibrele Aδ şi C, fiind conectate atât cu celulele din straturile învecinate, cât şi cu fibre

descendente din etajele supraspinale. La nivelul celulelor din stratul V are loc convergenţa

fibrelor somatice şi vegetative, fiind locul de plecare a căilor oligo şi polisinaptice.

Conexiunile neuronilor din cornul posterior sunt multiple, ele incluzând atât neuroni

intercalari (la aceleaşi niveluri sau pe verticală), cât şi neuroni vegetativi, situaţi în cornul

lateral.

De la nivelul cornului posterior al măduvei, se pot urma două căi:

o cale oligosinaptică (sinapse puţine, spaţiate), ce conduce informaţii precise, clar

localizate (fascicolul spino-talamic sau neospinotalamic);

o cale polisinaptică (sinapse multiple, apropiate), cu viteză lentă de conducere, ce

transportă informaţii difuze cu localizare vagă (calea spinoreticulată sau paleo-

spinotalamică).

Trebuie menţionat că din calea spinotalamică se realizează conexiuni (colaterale) cu

căile spino-reticulată, spino-mezencefalică, spinocerebeloasă, spino-olivară. Această cale,

după ce realizează o încrucişare la nivel medular, trece în cordonul antero-lateral şi urcă

până în nucleii talamici. O parte din tractul spino-reticulat o reprezintă calea spinotectală, cu

importanţă mare în transmiterea durerii, deoarece se termină în zona substanţei cenuşii

periapeductale şi la nivelul nucleilor coliculului şi intercolicular.

Studii recente evidenţiază o cale spinohipotalamică (Giesler, 1994) şi una spino-

parabrahială (Saper, 1995). Această multiplicitate de căi reflectă probabil complexitatea

experienţelor dureroase la om, rolul fiecărei căi constituind un obiect de studiu pentru multe

grupe de cercetători (Villanueva, 1996).

Se consideră că un rol în transmiterea nocicepţiei l-ar juca şi sistemul de transmitere

multisinaptic al căii proprioceptive.

7


Sunt menţionate şi calea spino-cervicală şi calea dorsală medulară de ordinul II, dar

la om despre aceste căi cu multe colaterale şi cu posibil rol modulator al nocicepţiei se ştie

deocamdată destul de puţin.

Un rol deosebit se atribuie subnucleului bulbar numit subnucleus reticularis dorsalis

(SRD), care este locul unde se prelucrează impulsurile nociceptive cutanate şi viscerale.

Aceste date au fost obţinute prin studii anatomice şi electrofiziologice la şobolan (Newman,

1985) şi maimuţă (Villanueva, 1990). Astfel, se poate presupune că, la diferite specii,

neuronii reticulari bulbari se constituie într-o entitate morfofuncţională care prelucrează

impulsurile nociceptive (Villanueva, 1996).

Rezumând, amintim că fibrele de conducere rapidă sunt fibrele Aα şi Aβ (40-100

m/s), acestea conducând sensibilitatea tactilă. Fibrele Aδ au o viteză medie de 5-40 m/s şi

conduc durerea acută („rapidă”) precis localizată. Fibrele de tip C nemielinizate au viteza de

conducere lentă (1-2 m/s) şi sunt activate de stimularea receptorilor polimodali. Excitarea lor

determină senzaţia de durere difuză (de ’’arsură’’), numită şi durere ’’tardivă’’.

III. SEGMENTUL DE PERCEPŢIE

Centrii supraspinali cuprind: trunchiul cerebral, diencefalul şi cortexul.

La nivelul trunchiului cerebral, fascicolele ascendente realizează conexiuni cu

substanţa reticulată bulbară (nucleul magnocelular), pontină şi mezencefalică, ceea ce

explică modificările cardiorespiratorii, precum şi reacţia de surescitare şi reacţiile motorii la

durere. De la aceste niveluri, pornesc eferenţe spre nucleii talamici. Se menţionează

aferenţe de la nucleii amigdalieni dorsali ai rafeului şi pontini (Sandu, 1996).

Talamusul constituie punctul terminus al căii spinotalamice, sinapsele realizându-se

atât la nivelul nucleului retrocaudal parvocelular, cât şi în nucleii central lateral, para-

fascicular şi magnocelular al corpului geniculat medial. Tot la acest nivel se termină şi tractul

spino-cervico-talamic care îşi are originea în unii neuroni din stratul V medular. S-a pus

recent în evidenţă o arie bine delimitată la nivelul nucleilor talamici mediali (nucleul

parafascicular), în care sosesc numeroase aferenţe de la SRD, care este, după cum am

arătat anterior, o staţie importantă de releu pe calea spino-reticulo-talamică (Bushnell, 1989).

Craig (1994) a arătat că aproape toţi neuronii conţinuţi în partea posterioară a nucleului

ventromedial sunt specifici pentru excitaţiile termice şi dureroase.

La nivelul nucleilor bazali (globus pallidus, caudat putamen, substanţa neagră)

sosesc aferenţe de la talamus, nucleii amigdalieni, dorsali ai rafeului şi pontini, precum şi de

la cortex. Neuronii din aceşti nuclei au rol modulator în proiecţia durerii la nivel cortical

(afectiv, cognitiv, senzorial).

8


Cortexul somato-senzorial. Informaţiile nociceptive primite de la etajele subcorticale

sunt proiectate în ariile somato-senzitive principală şi secundară. Au fost identificate

grupurile neuronale care răspund exclusiv sau diferenţiat la stimularea nociceptivă din

diverse zone ale corpului, aici realizându-se conştientizarea şi localizarea durerii.

Căile descendente cu originea la nivel cortical (fascicolul cortico-spinal) şi

subcortical (fascicolul reticulo-spinal) cuprind şi fibre cu rol în modularea şi inhibarea

nocicepţiei în special la nivel medular. Astfel, tractul cortico-spinal blochează transmiterea

impulsurilor nociceptive spre calea spinotalamică. Ambelor căi li se atribuie un rol modulator

tonic, iar lezarea lor duce la pierderea capacităţii de control a nocicepţiei.

Durerea nu trebuie confundată cu nocicepţia, deoarece durerea poate fi

experimentată în absenţa nocicepţiei şi invers. Deci termenii durere non-nociceptivă (de

exemplu, durerea psihogenă sau neurogenă) şi durere nociceptivă (de exemplu, durerea

din inflamaţie) exprimă noţiuni diferite.

Actualmente se apreciază activitatea creierului ca un sistem de realitate virtuală care

poate acţiona atât independent, cât şi în relaţie cu mediul extern sau intern (Jones, 1997).

Pentru demonstrarea acestei ipoteze s-au imaginat tehnici sofisticate, neinvazive, cum ar fi

tomografia cu emisie de pozitroni (PET) sau imagistica prin rezonanţă magnetică funcţională

(fMRI), determinări ce pot urmări modificările corticale ce se petrec în secunde sau minute.

Astfel, s-au putut delimita diferitele componente ale senzaţiei dureroase în diverse zone ale

cortexului.

În urma acestor cercetări, s-a sugerat că sistemul de durere medială procesează

durerea cronică, iar cel lateral, durerea acută, între aceste sisteme existând numeroase

interferenţe la nivel subcortical (Jones, 1997). Nu s-a putut pune în evidenţă cu nici una

dintre metodele utilizate vreun „centru al durerii”, ceea ce constituie un argument în favoarea

teoriei lui Melzack privitoare la existenţa unei reţele (neuromatrix) corticale şi subcorticale

implicate în realizarea senzaţiei de durere.

Argumente în favoarea acestei ipotezei au fost aduse şi prin metoda „grilajului

termal”, grilaj în care barele reci şi calde alternează dând iluzia de durere chiar dacă

temperatura barelor nu atinge pragul nociceptiv. În acest tip de durere indusă sunt implicate

formaţiuni anatomice ca sistemul limbic, insula şi cortexul somatosenzorial (Craig, 1996).

Participarea diferitelor structuri la mecanismele de producere, transmitere şi evocare

a durerii viscerale, este complexă, fiecare structură asigurând un alt aspect al durerii, în

acest sens diferenţiindu-se:

- senzaţia de durere şi percepţia acesteia;

- răspunsurile vegetative, endocrine, respiratorii şi imune din partea organismului;

- răspunsurile afective de suferinţă şi nefericire;

9


- referitor la senzaţia dureroasă existenţa unui anumit comportament particular, al

învăţării şi memorizării. (Silverman D.H. et al., 1997)

Organismul uman are multiple mecanisme, care determină reacţia sau experienţa la

durere, precum şi răspunsurile reflexe la durere, în condiţiile creşterii sau scăderii

impulsurilor nociceptive. Aceste mecanisme, implică modificări funcţionale pasagere în

activitatea neuronală periferică şi centrală, precum şi modificări permanente (ce presupun

intervenţia plasticităţii neuronale). (Casey K.L., 1991)

Căile descendente cu origine în cortex sau în centrii subcorticali, exercită un control

asupra aferenţei, care poate fi modificată la fiecare nivel sinaptic, efectul final fiind fie

facilitarea, fie inhibarea durerii.

Informaţia nociceptivă este supusă unei analize complexe în care se disting trei

activităţi importante:

1. discriminativă care se referă la capacitatea neocortexului de a analiza natura stimulului

nociceptiv (mecanic, termic, chimic), localizarea spaţială a zonei de agresiune,

aprecierea actului agresiv şi durata lui de acţiune;

2. motivaţională ce conferă durerii caracterul dezagreabil şi este răspunzătoare de

apariţia reacţiilor afectiv-emoţionale.

3. cognitiv-evaluativă, implicată în transformarea informaţiei nocicepţive în senzaţie, în

fenomenul memorizare a durerii şi declanşarea măsurilor de protecţie a organismului.

Aceste aspecte prezintă mecanisme diferite şi separate de producere, dar care sunt

integrate la nivelul creierului în cadrul unui proces unitar.

Cercetările numeroase nu au demonstrat încă existenţa receptorilor şi fibrelor

specifice pentru durere şi nici un centru specific al durerii.

10

Anatomia Si Fiziologia Durerii

Documents

Transcript of Anatomia Si Fiziologia Durerii