7/28/2019 Anatomia Clinica a MS

1/5

Anatomia clinica a claviculei: SB 196Clavicula fiind unul din oasele corpului care isi incepe osificarea cel mai

devreme, mai precis in saptamana 5-6 de viata intrauterina. Ea se osifica prin aparitia adoua puncte de osificare primare care apar la nivelul corpului claviculei care vor fuziona,

iar ulterior, prin aparitia a doua puncte de osificare secundare, aparitie localizata la

nivelul celor doua extremitati (dinspre medial spre extremitatea sternala). Corpul seosifica prin osificare de membrana, in timp ce extremitatile prin osificare de cartilaj.

Osificarea completa a claviculei se face dupa 25ani pana la 31 ani. Clavicula fiind primul

os care incepe osificarea si unul din ultimele oase care si-o termina. Sunt situatii in carecele doua puncte de osificare primara nu fuzioneaza astfel ca portiunea mijlocie a

claviculei poate lipsi, ceea ce radiologic poate fi confundat cu o fractura de corp

clavicular, diagnosticul diferentiar facandu-l faptul ca absenta este bilaterala. Punctul deosificare secundar da nastere epifizei mediale, asemanata cu un solz de peste care se va

articula cu sternul prin primul cartilaj costal.

Variatii ale formei claviculei:

Sunt numeroase, referindu-se la forma, marimea, adancimea, curburile, raportul

clavicular poate fi traversat de nervul suprascapular si variatii ale formei claviculei seintalnesc in special la muncitorii manuali, ce au o clavicula voluminoasa solida si mai

scurta, fiziologic cea dreapta e mai mare decat cea stanga, si care prezinta puncte deinsertii musculare foarte bine detectabile la palpare (locuri de insertii musculare

puternice, evidente).

Fracturile de clavicula:

Relativ superficial. De regula se produc printr-un traumatism direct, mai rar

printr-un traumatism indirect (de ex: atunci cand mana este intinsa si suporta un

traumatism intens; o lovitura la nivelul ei-> fractura claviculara antebrat-brat) de regula

fracturile latrale se produc la unirea a doua treimi laterale cu treimea mediala, sunt cuprognostic ceva mai grav, avand in vedere ca este singurul os de legatura al membrului

superior cu scheletul toracic. Cele doua fragemente osoase se indeparteteaza unul decelalalt datorita insertiilor musculare, fragmentul medial e ridicat de muschiulsternocleidomastoidian in sus, iar fragmentul lateral va fi coborat, fiind coboat si umarul,

deoarece trapezul nu are forta sa tina membrul superior datorita greutatii acestuia (umarul

este cazut, coborat), de asemenea membrul este si rotat medial, ca urmare a actiuniipectoralului mare. Fracturile claviculare se pot insotii de lezari ale vaselor subclaviculare

si ale fasc plexului brahial. Frecvente la copii, unde este mai subtire, se poate produce o

fractura incompleta a claviculei datorita faptului ca cele doua fragmente/extremitatiosoase nu se indeparteaza unul de celalalt, fiind mentinute in pozitie de periost, fractura

numindu-se in lemn verde. Peste 25 de ani, procesul de osteoporoza.

In fractura claviculara ligamentul coraco-clavicular joaca un rol important, el opunandu-

se luxatiei coraco-claviculare, fragmentul clavicular medial este tras medial de catrepectoralul mare, ceea ce face ca cele 2 fragmente osoase sa se incalece. Sunt situatii in

care fuzionarea extremitatilor osoase rezultate din cele 2 puncte de osificare primara nu

se produce =>confuzia radiologica cu o ruptura de clavicula. Diferentierea celor 2 nefuzionarea celor 2 extrem este bilaterala fata de ruptura.

7/28/2019 Anatomia Clinica a MS

2/5

Fracturi la nivelul humerusului: SB197Cele mai frecvente fracturi se intalnesc la nivelul colului chirurgical al acestuia,

fracturi care pot leza nervul axilar ce cravateaza acest os, fractura colului chirurgical seintalneste in special la persoanele adulte si in varsta(fara deplasare) datorita unui fenomen

de osteoporoza si se produc ca urmare a unui traumatism direct, asa numitele fracturi prin

impact, un fragment osos poate intra in osul spongios al celuilalt fragment-> terapiadificila.

La nivelul epifizei proximale a humerusului se poate intalni smulgerea

tuberculului mare/ trohinterul care e ascensionat de catre muschii care se insera pe acesta,in timp ce restul osului este rotat medial, datorita actiunii m pectoral mare.

La nivelul corpului humeral fracturile pot fi transversale, cu sau fara deplasare-

cele mai multe a extremitatilor osoase, sau pot fi spiroide (cu suprafete neregulate, cufragmente osoase ce se numesc eschiile), oblice de regula. In primul caz, fara deplasare

este facil, in cele siproide; cu deplasari necesita interventia chirurgicala directa pentru

indepartarea fragmentelor osoase pentru a curata rana de praf si fragmente osoase.

La nivelul epifizei proximale fracturile sunt insotite si de o luxatie, in special la

persanele tinere, se produce prin lovitura directa sau indirecta la nivelul mainii, lovituricare produc in acelasi timp si o lezare a cartilajului epifizar de crestere care este mai putin

rezistent decat capsula articulara. In fracturile de la nivelul umarului, capsula articularaeste mai rezistenta decat placa epifizara. La acest nivel, fracturile sunt mai complexe,

atunci cand este interesat cartilajul de crestere: insotit de rezerve ale nervilor- fracturi

humerale; la nivelul colului chirurgical- nv axilar, la nivelul corpului- santul nv radial pefata posterioara; la epicondilul medial- nv ulnar; la nivelul epifizei distale a humerusului-

lezare nv median.

La nivelul epifizei distale, epifiza poate fi lezata prin traumatism direct pe fata

anterioara a bratului, se pot leza nervul median si vasele brahiale, la nivelul epifizeidistale poate sa se produca o fractura a epicondilului medial, epitrohleea; epicondilul

medial poate fi smuls ca urmare a unui impact traumatic cu membrul superior la abductie,impactul medial fiind aplicat la nivelul corpului. Smulgerea condilului medial este maifrecventa la copii si adolescenti pentru ca fuzionarea/sudarea epicondilului medial se

produce la femei la 14 ani si la barbati la 20 ani. Sudarea complete a acestuia

producandu-se in jurul varstei de 20 ani.

Fracturi la nivelul oaselor antebratului: SB197Fracturi se pot produce fie la un os fie la amandoua. Se pot produce la orice nivel

al osului. Cea mai frecventa fiind fractura din treimea inferioara a bratului, fractura

epifizelor distale ale ambelor oase, fractura in dos de furculuita, fractura lui Pouteau-

Colles (o proeminenta pe fata dorsala a antebratului+durere). La nivelul cotului, fracturile

cele mai frecvente sunt de deplasare, in special prezenta fasciei interosoase mentineoasele in contact. Fractura P-C este insotita si de luxatia celei mai apropiate, articulatia

radio-carpiana si radio-ulnara inferioara. Acestea sunt cu prognostic mai grav- cartilajele

de crestere celor 2 oase ale antebratului pot fi unice, pot interesa corpul si in portiunea samijlocie, fie transversal, fie stiloid. Cel transversal cu sau fara deplasare (rara, la

traumatism serios, altfel mentinute de membrana interosoasa-puternica). Frecvent

fractura procesului stiloid radial; reducere fracturi prin punere cap la cap in pozitiefiziologica a oaselor: stiloida radiala- 1, 1,5 cm mai jos decat cea ulnara si cand este o

7/28/2019 Anatomia Clinica a MS

3/5

fractura numai de radius, stiloida radiala poate ajunge la acelasi nivel/mai sus decat cea

ulnara (deplasata datorita insertiilor musculare de la acest nivel). Fracturile ce se produc

la nivelul radiusului si ulnei sunt asociate frecvent cu o luxatie din articulatia cea maiapropiata. Fracturile oaselor antebratului se produc cel mai frecvent prin caderi- persoane

de peste 50 ani, cand persoana se sprijina pe mana respectiva la contatcul cu solul,

fractura in treimea inferioara a oaselor antebratului.

Fracturi la nivelul oaselor carpiene:SB197Cea mai frecventa fractura este la nivelul scafoidului, cadere pe mana, traumatism

direct, fractura care e diagnosticata mai greu radiologic, initial punandu-se diagnosticul

de entorsa, si diagnosticul se va pune cu intarziere de 2-3 saptamani, avand in vedere

faptul ca osul scafoid are o vascularizatie deficitara, mai ales posterior, diagnosticultardiv de fractura permite instalarea osteonecrozei, reparatia chirurgicala presupune

osteosinteza.; art pumnului.

Fracturat poate fi si osul hamat, tot prin traumatism direct, fractura care poate leza

nervul ulnar, ce poate fi lezat si in fractura de epicondil medial. Lezarea nervului ulnar in

fractura de os hamat duce la diminuarea fortei de prehensiune (de apucare).

Fracturile metacarpienelor:SB197Metacarpienele 2-5 sunt relativ stabile deoarece sunt unite printr-un ligament

transversal palmar comun si prezinta in acelasi timp o buna vascularizatie, de aceea se

intalnesc mai rar fracturi metacarpiene cu devansare-> vindecare rapida, favorabila,fracturile metacarpienelor 1 si 2 poata numele de fractura boxeorului, fractura

metacarpianului 5 poarta numele de fractura batausului.

Sunt situatii, in traumatismele prin strivire, cand se produce fractura mai multormetacarpiene sau mai multe fracturi la acelasi metacarpian si bineinteles tratamentul

chirurgical este mai greu. Instabilitate a mainii, reducere in timp indelungat, cu sechele.

Fracturile falangelor:SB197Cea mai frecventa fractura este fractura de falanga distala, fiind strivita prin

prinderea in diferite usi, este foarte dureroasa, pentru ca regiunea este foarte bine

inervata, se formeaza hematom, fiind foarte bine vascularizata, aceste fracturi prin striviresunt cominutive. Falangele mijlocie si proximala pot fi fracturate rar prin strivire sau

hiperextensie, aceste fracturi sunt importante datorita rapoartelor falangelor cu tendoanele

muschilor flexori ce se insera la acest nivel si de aceea in reducerea fracturii este foarteimportanta realinierea fragmentelor osoase.

Sindromul canalului carpianSB205-comprima nervul median, acest canalpoate fi miscorat in dimensiuni ca urmare a inflamatiei tendoanelor flexorilor si a tecilorlor sinoviale, ceea ce duce la hipoestezie sau anestezia tendonului palmar median-

primelor 3 degete si partea laterala a degetului 4. In acelasi timp, comprimarea nervului

median face imposibila opozitia policelui, opozantul degetului mare e inervat de unul din

ramurile terminale ale nervului median.

7/28/2019 Anatomia Clinica a MS

4/5

Pot exista muschi supranumerali, mai rar la membrul superior, putand fi

dublicitatea pectoralului mic sau muschii extensori sau flexori ai degetelor putand avea in

plus un tendon sau in minus, sunt situatii in care formatiunile osteo-fibroase, asa numite

canale, pot suferii modificari ale dimensiunilor lor, de ex: sindromul canalului

cubital, compresiunea nervului ulnar la nivelul santului epitrohleo-olecranian, urmata

de senzatii de amortire si furnicaturi in partea mediala a mainii si a degetelor 4-5 care auinervatia senzitiva asigurata de catre nervul ulnar, de altfel, o lovitura la nivelul santului

epitrohleo-olecranian sau o apasare prin palpare creeaza osenzatie de furnicaturi.

Paralizia ciclistului(neuropatie de ghidon) SB.205- ram profund/nv ulnar estecomprimat pe crosetul osului hamat. Ciclistii neprofesionisti tin strans ghidonul- pierdesensibilitate nv median a mainii si slabire a musculaturii mainii. Ram profund al nv ulnar.

Retractia aponevrozei palmare, sindromul Dupuytren, SB 206consta in ingrosarea si retractia bandeletelor aponevrozei palmare superficiale (dureros,inestetic) care se ataseaza si de tendoanele flexorilor superficiali ai degetelor pe care le

aduce in flexie. Incepe de regula in partea mediala, pe bandeletele 4-5, extinzandu-se

lateral/si pe degetele 2, 3, putand sa cuprinda toate bandeletele aponevrozei palmare,

evolutia este lenta si produce in acelasi timp si modificari retractive la nivelultegumentului palmar, interventia chirurgicala (chirurgie plastica) consta in dezinsertia

tendoanelor de pe bandeleta si extractia bandeletei. Este o afectiune care apare dupa 50

de ani, este bilaterala, nu se stie cu precizie cauza si se presupune ca ar avea ocomponenta ereditara.

Absenta muschiului pectoral mare SB 198

Sunt situatii in care poate sa lipseasca o portiune musculara sau poate lipsi

intregul muschii, agenezie (partiala sau totala), se intalneste la nivelul muschiuluipectoral mare, ce poate avea agenezie partiala (la nivelul axilei, poate lipsi partial m

pectoral mare/ lipsesc partile sale sterno-costale) si totala si uneori pot lipsi in totalitate si

pectoralul mare si pectoralul mic, sindromul Poland.

Lezarea nv toraco-dorsal- inerveaza m dorsal mare si este un nv care abordeaza m pefata sa profunda; lezare rara prin lovituri de cutit, un glonte, etc. Duce la paralizia

dorsalului mare ceea ce ingreuneaza sau face imposibila act de catarare propriu-zisa.

7/28/2019 Anatomia Clinica a MS

5/5

Lezarea nv radial- in fracturi de col chirurgical a humerusului, in treimea sup, lezare

prin paralizie a m deltoid, micsoreaza volumul, umar usor cazut. Anestezie la nivelul

umarului in partea lat care poate cobori si in treimea sup a bratului.- la dif nivele , in santul nv radial care se poate produce o fractura a corpului humeral,

afecteaza invervatia triceps, extensia antebratului pe brat. La antebrat, lezare nv

superficial- tulburari de sensibiliate, ram profund m post antebrat duce la pierdereaextensiei policelui, a articulatiilor ultimelor 4 degete fara pierderea sensibilitatii.

Tendoanele m sunt intinse si proemina pe fata dorsala a mainii. Afectarea sensibilitatii la

niv fetei dorsale a mainii este zona de anestezie cuneiforma, situata distal de bazametacarpianelor 1, 2. Fiind afectata in inervatia la niv bratului, cat si inervatia la niv

antebratului este afectata contractia m extensor al degetelor care da un semn caracteristic-

mana in gat de lebada, mana fiind in flexie impreuna cu degetele.

Lezarea nv median- cea mai frecventa la nivelul cotului si are drept urmare prinafectarea inervatiei m flexori, imposibilitatea articularii m flexori falangiene a m 3, 2

imposibilitatea flexiei extremitatilor distale la degetele 2,3, dandu-se-> mana de

predicator.

Lezarea nv ulnar- frecventa, la niv epitroheolei, niv antebrat, mana. Compresiunea nv insant- cot, la niv antebratului-spre degetele 4,5 si partea mediala a mainii, ram superficial

terminal al nv radial. ->mana in gheara. Inchidere pumn doar la niv degetelor 2,3 ; 4 5nu pot fi flectate.

Variatii ale plexului brahial SB 202

Aplicarea sist nervos\inervatiei este asigurata de catre plexul brahial din ram ant nvC5,T1.

Plexul brahial din ram ant C4,T2= plex brahial prefixat.

Plexul brahial se form din ram ant ale nv spinali C6, T2= plex brahial postfixat.Lezarea trunchilor plexului brahial/fasciculelor-> tulburari motorii, senzitive. In functie

de nv afectat, paraliziile pot fi totale/ partiale. Variantele de origine, cele mai frecvente se

intal la nivelul nv median- se form din mai mult de 2 radacini; din 3 radacini prezentand2 rad mediale sau mai rar 2 rad lat. Uneori una din rad poate sa mearga de regula pana la

plica cotului separat, formand un al 2-lea nv median la nivelul bratului.

Sunt situatii in care nv isi depasesc teritoriile de inervatie motorie, de ex se stie ca nv

median la nivelul bratului nu da nici un ram; cu musculocutan m ant ai bratului. Sestabilesc anastomoze intre ram plexului brahial- la niv fasciculelor, la niv nervilor. Mai

rar intre musculocutan si median. Frecvente intre median si ulnar la antebrat dar si la niv

mainii. Intre cei 2 nv poate exista o anastomoza superficiala, descrisa de Arloigne-

Tripiere, si o anastomoza profunda de Cannieu-Riche.