DEZVOLTAREA CORDULUI

APARITIA TUBULUI CARDIAC SI EVOLUTIA SAOriginea aparatului cardiovascular este in mezoderm. Inca de la sfarsitul s3 intre

endodermul veziculei viteline si spalhnopleura apar insule de celule angioformatoare. Acestea vor da nastere placii cardiogene care este o formatiune simetrica paramediana. Dorsal de placile cardiogene apare un spatiu care prin clivare va schita viitoarea cavitate pericardica. Celule placilor cardiogene se vor grupa si vor forma cordoane pline paramedian ce iau numele de „cordon cardiogen”. Ulterior, apare lumen in interiorul cordonului cardiogen, deci se tunelizeaza luand numele de „tubi cardiaci”.

In acelasi moment discul embrionar sufera si el trasnformari si anume se curbeaza in axul longitudinal si transversal iar tubul cardiogen sufera o rotatie pana la 180 grade. Crubarea longitudinala a discului face sa apara niste plici amniotice: una caudala si cealalta cefalica care imping membrana orofaringiana, schita cordului si mezenchimul septului transvers spre ventral suferind si un proces de rotatie. Astfel schita cordului stiuata ventral va avea cranial membrana orofaringiana si caudal septul transvers. Prin curbarea transversala a discului embrionar tubii cardiaci(2) se aprpopie si fuzioneaza(1) rezultand tubul cardiac unic. Despre el spunem ca este endotelial si inconjurat de tesut mezenchimatos care formeaza un manson, o teaca legandu-l de intestin prin mezocardul dorsalsi de septul transvers prin mzeocardul ventral.

Interiorul tubului cardiogen este captusit cu endoteliu, ulterior va deveni endocard. Peretele extern al tubului va forma miocardul si epicardul. Intre aceste straturi externe apare o patura gelatinoasa de tesut mezenchimatos sarac in celule care ulterior va capta o multitudine de celule mezenchimatoase si va da nastere valvulelor cardiace.

In concluzie peretele tubului va fi format dinspre interior spre exterior de endocard, miocard, epicard, cu mentiunea ca acesta din urma reprezinta foita viscerala a pericardului. La aparitie tubul cardiac unic tunelizat este rectiliniu dar sufera un proces de crestere, dilatare sau stramtorare si septare, toate ducand la cordul defintiv. Portiunea caudala a tubului cardiac este venoasa cu rol acceptor de vase sangvine. Portiunea craniala este arteriala cu rol donator de vase sangvine.

Prin fuzionare tubul cardiac va avea 5 regiuni in sens caudo-cranial:1. Sinusul venos si coarnele sale2. Atriul primitiv3. Ventriculul primitiv4. Bulbul arterial al cordului5. Trunchiul arterialCele 5 regiuni expuse reprezinta dilatatii ale tubului cardiac, despartite prin portiuni ingustate atat exterior cat si interior. In interior portiunile ingustate sunt reprezentate de ingrosari endocardice numite „perinute endocardice”.

SINUSUL VENOS este la extremitatea caudala numita si venoasa, este un segment dilatat curpins in grosimea septului transvers. In coarnele sinusului venos se strange sangele care vine de la vezicula vitelina = venele viteline, de la vezicula ombilicala = venele ombilicale, de la corpul embrionului = venele cardinale. Datorita acestor vene acest segment al tubului cardiac este partea receptoare. Aici sta sangele in timpul contractiei atriale. Intre sinsusul venos si atriul primitiv exista o ingusatare externa si

interna, cea interna fiind perinutele endocardice care in timpul sistolei atriale se apropie si nu permit intoarcerea sangelui din atriu in sinus.ATRIUL PRIMITIV este dilatatia situata cranial de sinus, despartit inferior de sinus prin perinuntele endocardice. In atriu, sangele circula de la sinus spre el si comunica cu ventriculul primitiv printr-un canal atrio-ventricular care este ingustat prin prezenta unor perinute endocardice.VENTRICULUL PRIMITIV este o dilatatie mai mare a tubului cardiac, separat de bulbul arterial printr-o zona sramtorata descrisa de Haller. Caudal sunt perinutele endocardice.De mentionat ca la suprafata embrionului de 12 mm, in dreptul liniei de fuzionare a bulbului cu ventriculul, apare un sant ce separa un ventricul drept mai mic de un ventricul stang mai mare. Putem spune ca din s6 aspectul exterior al cordului seamana cu cel definitiv.BULBUL ARTERIAL si TRUNCHIUL ARTERIAL sunt elementele cele mai craniale ale tubului cardiac, separate de ventricul prin stramtoarea Haller. Din ele vor lua nastere, in special din trunchi, aortele ventrale. Acestea se continua cu aortele dorsale care in final vor forma un singur vas = aorta mediana. In interiorul bulbului si trunchiului arterial zonele sunt ingustate prin niste creste endocardice situate ventral si dorsal.

La embrionul de 7 pana la 16 somite, cordul ramane suspendat de peretii cavitatii pericardice, caudal prin mezogastrul venos situat la nivelul septului transvers si cranial prin mezocardul arterial situat la nivelul trunchiului arterial. Restul tubului ramane liber, se cudeaza si ia aspectul literei S, intial verticala si apoi transversala. Portiunea care se dezvolta mai mult este cea a ventriculului si a bulbului arterial, reprezentand asa numita „ansa bulbo-cardiaca”. Prin rotatie deci, atriul se situeaza dorsal de ansa bulbo-ventriculara. Deoarece atriul este cuprins intre sinusul venos si bulbul arterial nu mai poate creste, el se va mari lateral, aparand astfel doua evaginari mari ale atriului primitiv din care in final vor lua nastere atriile definitive. In continuare atriul unic si ventriculul apar la suprafata despasrtite prin niste santuri atrio-ventriculare definitivandu-se si mai bine spectul cordului final.Odata cu transformarile de rotatie, de crestere a tubului cardiac, acesta isi cauta pozitia definitiva coborand din regiunea cervicala impreuna cu septul transvers si ocupand o pozitie ventrala in corpul embrionar. Ajungand in pozitia ventrala troacica definitiva, din s7 incepe modificarile din interiorul elementelor tubului cardiac, adica spetarea cavitatilor.

SEPTAREA ATRIULUI SI A CANALULUI A-V.Atriul creste lateral prin cele doua evaginari, respectand regula spatiu limitat

duce la dublarea cavitatilor inimii spre lateral. Cordul sufera o rotatie, astfel ca ventriculele se duc caudalsi spre stanga iar atriile cranial si spre dreapta. Toate aceste modificari de pozitie respecta fluxul sangelui de la sinusul venos la trunchiul pulmonar. Sinusul venos se varsa in atriu printr-o palnie valvulara unica intial, apoi prin doua: una dreapta si una stanga.Intre atriu si ventricul canalul A-V mentine legatura. El se ingusteaza prin marirea perinitelor endocardice, acestea ajungand in contact si realizand un sept intre cavitatea atriala si cea ventriculara numit „septul stramtorii atrio-ventriculare”.

Intre ventricul si bulb se gaseste de asemenea o stramtoare, aceasta dispare in interiorul tubului cardiac sub forma unor creste care vor fi elementul de pornire pentru dezvoltarea musculaturii din interiorul tubului cardiac.In final atriul care era unic se divide in atriul drept si stang incepand septarea atriului primitiv.

Ca si calendar al dezvoltarii ulterioare dupa septarea atriilor urmeaza septarea canalului A-V, apoi urmeaza incorporarea sinusului venos in atriul drept urmat de incorporarea venelor pulmonare in atriul stang, transformarea partiala a bulbului arterial cu diviziunea trunchiului arterial in trunchiuri pulmonare si artera aorta(partial la acest proces participa si bulbul aortei), septarea ventriculilor. Tot calendarul evolutiv va avea loc in s6-7, avand in final formarea a doua atrii, doua ventricule si doua segmente arteriale ale bulbului(trunchiul pulmonar si artera aorta).Inaintea septarii atriilor in sinusul venos se deschid urmatoarele vene:- In sinusul venos drept: venele viteline drepte, venele ombilicale drepte, venele

cardinale drepte si un vas comun rezultat din venele pulmonare- In sinusul venos stang: dispar toate aceste vene, totul reducandu-se la sinusul

coronar care se deschide in atriul drept.Septarea atriilor incepe la embrionul de 5 mm cu aparitia pe mijlocul peretelui

dorsal al atriului primitiv a unei plici endocardice ce ia numele de „septum primum”. Acesta creste caudal, indreptandu-se spre ostiul atrio-ventricular si lasand un orificiu numit östium primum” prin care atriile raman sa comunice intre ele. Ostium primum este marginit de doua perinite endocardice care prin unire dau nastere septului intermediar. Cele doua septuri se vor intalni, ele ducand la separarea atriilor in portiunea inferioara si ducand la disparitia lui ostium primum.

Canalul A-V se separa si el in doua ostii: unu drept si unu stang. Ulterior, se vor continua cu doua canale atrio-ventriculare: drept si stang. Deoarece presiunea in atriul drept creste prin intoarcerea venelor ombilicale, septum primum cedeaza superior, se perforeaza, apare un orificiu numit ostium secundum. Ulterior apare si septul secund care duce la micsorarea ostiului secund, deoarece se comporta ca o valva nelasand fluxul sangvin sa treaca din atriul drept in cel stang. Cand ostium secundum este mare sangele se poate amesteca. Din septul secund apare limbul fosei ovale iar la nivelul lui ramane doar foramen ovale(gaura lui Botallo). Aceasta persistenta a lui foramen ovale este compatibila cu viata. Dar, in cazul in care diametrul este mare apar turbulente functionale. Ostium secundum are o existenta lunga, pana la nastere, pt ca fatul este adaptat tipului de circulatie si respiratie fetala care sunteaza plamanul. Dupa nastere, ostium secundum se inchide, se egalizeaza presiunile dintre cele doua atrii, septul secundum fuzioneaza cu septum primum si astfel atriile sunt complet separate. La locul de deschidere in atriul drept a sinusului venos se gaseste un al treilea sept: fals septi. Acesta va fuziona si el cu septum secundum delimitand astfel foramen ovale de jur imprejurul ei. Din portiunea dreapta a lui fals septi se mai dezvolta doua vale si anume: valva rudimentara a venei cave inferioare, valva lui Eustachio si valva sinusului coronar a lui Tebesius.

In concluzie atriul drept are multiple zone de dezvoltare, ca marturie fiind aspectul interior diferit al acestuia. Se dezvolta din jumatatea dreapta a canalului A-V care da portiunea neteda a atriului drept. Din atriul primitiv drept care va da nastere portiunii cu muschi pectinati si urechiusei drepte in care muschii sunt aglomerati in retea si din sinusul venos ce formeaza portiunea din atriul drept numita sinus

venarum”. Prin septare apare si atriul stang, acesta fiind format din urmtoarele elemente: din jumatatea stanga a canalului A-V care da aspectul neted, din atriul primitiv stang care prezinta muschi pectinati in retea in urechiusa stanga si din portiunea numita vestibul care ia nastere prin inglobarea in cavitatea atriului, a portiunii comune a venelor pulmonare, vestibulul va fi delimitat de restul atriului stang printr-o formatiune numita „tenia terminala stanga”.

SEPTAREA VENTRICULILORVentriculii se septeaza dupa atrii. La nivelul ventricular al tubului cardiac se

dezvolta rapid musculatura, ea se aseaza in doua straturi: unul superficial compact si unul profund trabecular. Initial musculatura umple in intregime lumenul ventricular. Reteaua profunda trabeculara este acoperita de endocard si sufera un proces de resorbtie. Astfel, creste cavitatea ventriculului. Raman numai in dreptul liniei mediene a ventriculului primitiv din care se va dezvolta septul ventricular primitiv. Din acesta la adult se dezvolta portiunea musculara a septului inter-ventricular. Dezvoltarea septului incepe de la apex.Din portiunea profunda trabeculara mai raman muschii sub forma de trabecule carnoase, muschii papilari si cordajele trndionase care sunt la extremitatea opusa a muschilor papilari si care se prind pe valvule.Stratul superficial muscular al ventricului se ingroasa mai ales la nivelul ventriculului stang. Va forma musculatura parietala, miocardul ventricular. Septul ventricular primtiv emrbionar merge ascendent, se intalneste cu septul intermediar care este de origine membranoasa(la adult septul membranos). Intre cele doua componente septale care se apropie ramane un orificiu interventricular. Acest orificiu il gasim, deci, intre portiunea membranoasa si musuclara a septului si in final se inchide sau ramane permeabil, cand are o dimensiune mai mare produce tulburari in circulatia sangelui.

Septarea trunchiului arterial si a bulbului arterialO parte din bulbul arterial este inglobata in ventricul iar in restul apar in interior doua plici endocardice care se apropie, se alipesc formand septul aortico-pulmonar sau spiral. Urmeaza un fenomen important, rasucirea bulbului si a septului. Prin aceasta rasucire aorta si trunchiul arterei pulmonare isi schimba pozitia ajungand la pozitia adulta. Astfel trunchiul arterei pulmonare este situat initial ventral si la dreapta aortei ascendente, apoi se aseaza la stanga aortei, incrucisand-o anterior. Nerasucirea bulbului duce la o malformatie congenitala necompatibila cu viata.

ANOMALIILE CARDIACE

De pozitie:Dextrocardia - dezvoltarea tubului cardiac si a ansei bulbo-ventriculare in dreapta, singulara sau cu asocierea tuturor organelor = situs inversus.Ectopia cardiaca - cord situat in alta regiunea, poate ramane cervical, poate fi la nivelul aperturii toracice superioare sau prin lipsa de fuziune a sternului poate fi sub tegument in regiunea toracala anterioara.

Defecte:

Septale – La nivelul atriului: DSA(defect septal atrial) de tip ostium secundum sau ostium primum. In ostium secundum se datoreaza faptului ca valvula foramen ovale este nedezvoltata. Tot aici, atriul comun, cand exista o comunicare inter-atriala larga prin lipsa partiala mai mult sau mai putin a septului, asociat cu cianoza, care apare in special la efort.La nivel ventricular este lipsa toatala sau partiala a septului inter-ventricular. Cand lipsa e totala se nuemste ventricul unic si cordul este tricameral.Tipul de anomalie de inotoarcere venoasa anormala, cel mai frecvent la venele pulmonare.Trunchi arterial comun, prin lipsa septului aortico-pulmonar.Transpozitia de vase mari cand trunchiul pulmonar pleaca din ventriculul stang, aorta din ventriculul drept. Se datoreaza nespiralizarii septului aortico pulmonar.

Anomalii valvulare:Stenoze valvulare care sunt congenitale sau dobandite.Insuficiente.

Malformatii congenitale:Tetralogia Fallot: 1. Stenoza sau atrezia pulmonara

2. Dextropozitia aortei3. Defect septal ventricular superior4. Hipetrofie ventricul drept

Trilogia Fallot: 1. Stenoza de pulmonara2. Hipertrofie ventricul drept3. DSA

Maladia Epstein: Afecteaza tricuspia, absenta acesteia cu hipoplazia ventriculului drept.