GHID DE EVALUARE CLINICA - ANAMNEZA CLINICASumarI1. Date de identificare 2. Motivele prezentarii la consult 3. Parcurs familial, cuplu si grup social, context familial 4. Diagnostic ipotetic/prezumtiv 5. Proe aplicate pentru precizarea diagnosticului !. Diagnostic D"M/#$D %. Diagnostic diferential &. $onceptualizarea cazului II. Descrierea succint' a componentelor psi(ologice*Obiectivul evalurii clinice:Evaluarea clinica , sau psihodiagnosticul, are ca scop identificarea strilor psihologice de sntate i/sau boal i a mecanismelor psihologice de etiopatogeneza si/sau de sanogeneza cu relevanta pentru pacient. *Daca pacientul este copil, informatiile anamnestice se obtinde la parinti sausevalideaza cu informatii de la acestia. *nmasura incare estenecesar si posibil sepot valida informatiile obtinute prinanamneza cu interviuri cu membrii familiei * !e foloseste interviul comprehensiv, caci este un "ghid #, nu un " chestionar # $$* !cop : stabilirea cauzelor/originea simptomelor declarate prin detalii biografice%longitudinal&. * ntrebarile se pot asocia cu analiza analiza viselor, cu interpretarea actelor ratate, cuasociatii libere.* n paralel se urmresc reac iile mimico'pantomimice, etc cu care secompleteaza ghidul de observatie. (. Date de ideti!i"are*)en, varsta, profesie, ocupatie actuala, loc de munca / scoala, s.a.#* data + numar de telefon + adresa email&2. Motivele $re%etarii la "osult* ,otivele asa cum sunt ele e-puse de pacient. * !e insista asupra stabilirii datei apro-imative %an, perioada& a particularitatilorsituationale in care au aparut simptomele, primele senzatii de disconfort.& AICI se adauga primele informatii obtinute prinobservatie pe parcursul primei intalniri si a urmatoarelor %vezi ghid de observatie&.3. 'ar"urs !a(ilial) "u$lu si gru$ so"ial) "ote*t !a(ilial *1.)amilia de origine * + ,ntecedentele psi(opatologice personale, factorii(eredocolaterali si favorizanti -. .. /volutia personala . /. 0ivelul material si modul deviata actuala . 3.1.Familia de origine 0rofesia si ocupatia parintilor 1arsta parintilor la nasterea pacientului %daca este cazul $& 2onditii de trai: casa, rude prezente in casa in afara de parinti 3ocul nasterii, cine l'a crescut4 daca altcineva in locul parintilor cine si de ce, cittimp si reinsertia in familie / coordonate afective. %5eprezentareaesen6iala/dominanta,modelul dominant ' vezi teoria atasamentului $& 7umarul copiilor in fratrie,pozitia pacientului 5elatiile cu parintii si fratii/xemple de intreari Daca nu ati fost crescut de parintii dvs. naturali, cine v'a crescut si in ce perioada de timp 8 5elatiile dintre parinti/inlocuitori: daca au e-istat conflicte, divort, parinti vitregi, si daca da, relatia cu acesta4 parintele autoritar/neautoritar 4 maginea reprezentativa a tatalui %o scurta descriere a personalitatii acesteia, precum si a atitudinii pe care aavut'o fata de dv, in trecut , si o are in prezent& 4maginea reprezentativa a mamei %o scurta descriere a personalitatii acesteia, precum si a atitudinii pe care a avut'o fata de dv, in trecut , si o are in prezent& 4maginea reprezentativa a altei persoane investite cu autoritate %o scurta descriere a personalitatii acesteia, precum si a atitudinii pe care a avut'o fata de dv, in trecut , si o are in prezent& 4 n ce mod ati fost pedepsit de parintii dvs. in perioada copilariei 8Descrieti in cateva cuvinte atmosfera in casa in care ati crescut: neconflictuala/conflictuala4 reactii la conflicte Descrieti relatiile dintre parinti si dintre pacient si ceilalti copii in familia de origine.9veati incredere in parintii dvs. 81a intelegeau parintii dvs. 81'ati simtit iubit si respectat de parintii dvs. 8Daca ati avut un parinte vitreg, ce varsta aveati cand parintele dvs. natural s'a recasatorit si cum s'a derulat relatia cu acesta89 intervenit cineva %parinti, rude, prieteni& in casatoria dvs., in alegerea profesiei etc. 82ine este cea mai importanta persoana din viata dvs. 8 :uga de acasa si de ce. Daca situatia respectiva s'a repetat. /xemple de intreari9ti incercat vreodata sa fugiti de acasa?2are au fost motivele pentru care s'a repetat fuga? ;entativa de suicid %atentie debutanti in profesie, mai bine nu $&/xemple de intreari9ti comis vreodata o tentativa de suicid, scenariu 82are au fost motivele pentru care s'a repetat 5eprezentarea pe care a avut'o asupra imaginii socio'culturale a familiei. ,odelulfamiliei de origine, religie, nivel de credinta %tabu'uri si inhibitii&. 9lte valori care au influentat evolutia %cel mai mult anii copilariei siadolescentei&: apartenenta etnica4 normele culturale ale comunitatii4 valori, normeale familiei . urarilor e-terioare ( . / ? @1iata mea este controlata de forte din e-terior ( . / ? @2eilalti oameni sunt mai fericiti decat mine ( . / ? @Este foarte important pentru mine sa'i multumesc pe ceilalti oameni( . / ? @7u'mi place sa'mi asum riscuri ( . / ? @7u merit sa fiu fericit ( . / ? @Daca imi ignor propriile probleme, ele vor disparea ( . / ? @Este responsabilitatea mea sa'i fac pe ceilalti fericiti ( . / ? @;rebuie sa ma straduiesc sa fiu perfect ( . / ? @E-ista doar doua moduri de a face lucrurile A unul corect si altul gresit( . / ? @ 1a rugam sa completati urmatoarele afirmatii :!unt o persoana care BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB.;oata viata mea BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB...nca de cand eram copil BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB.E greu pentru mine sa admit BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBCnul din lucrurile pe care nu pot sa le iert BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB...2e e mai putin placut, pe masura ce inaintez in varsta este BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBCna din caile prin care as putea sa ma a>ut, dar nu reusesc este BBBBBBBBBBBBBBBBB..,.,. Nivelul material si modul de viata actual 7ivelul veniturilor in raport cu cerintele proprii si ale familiei, proiecteraportatela familie 3ocuinta, utilizarea timpului liber 2omportamente, manifestari individuale in diverse impre>urari ale activitatiicotidiene profesie, familie, timp liber. 0roiecte, planuri, e-pectante /familie si viata profesionala. !urse de conflict Evolutia relatiilor interpersonale in cadrul grupului de aceeasi varsta/xemple de intreari 1a faceti cu usurinta prieteni 8 ;ineti la prietenii dvs. 8 9ti fost vreodata intimidat sau tachinat de prietenii dvs. 8 1a rugam sa descrieti pe scurt o relatie care va ofera : a. arii in relatii si al intreruperii acestora 5elatia de cuplu actuala, casatorit/uniune liber consimtita4 copii/virste si relatia cuacestia 4 relatia cu socrii , parintii in prezent. 2asatoria/xemple de intreari De cat timp va cunosteati sotul/ sotia inainte de casatorie 8De cat timp sunteti casatorit 82e varsta are sotul/ sotia dvs. 82e profesie are sotul/ sotia dvs.8Descrieti in cateva cuvinte personalitatea sotului/ sotiei dvs.n ce domenii sunteti compatibil cu sotul/ sotia dvs. 8n ce domenii sunteti incompatibili 82um va impacati cu rudele dvs. %frati, cumnati etc.& 82ati copii aveti 8 1arsta si se-ul copiilor dvs.0rezinta vreunul dintre copiii dvs. probleme speciale 80entru persoanele de se- feminin ' 7e puteti oferi orice inofrmatie relevanta in legatura cu avorturile avute 8 :actori biologici/xemple de intreari n momentul de vata, aveti unele preocupari/ gri>i in legatura cu starea dvs. de sanatate 8 1a rugam sa specificati2e medicamente le luati in mod curent sau pe care le'ati luat in ultimele D luni %inclusiv aspirina sau orice alte medicamente care au fost prescrise de medic/ farmacist sau medicamente fara prescriptie medicala&.Obisnuiti sa luati trei mese pe zi 8 Daca nu, va rugam sa e-plicati de ce 8:aceti e-ercitii fizice in mod regulat 8 Daca da, ce tip de e-ercitii si cat de des89ti suferit vreodata leziuni la nivelul capului sau v'ati pierdut cunostinta 8 1a rugam sa ne oferiti detalii :1a rugam sa ne precizati daca ati avutinterventii chirurgicale %oferiti date& 1a rugam sa descrieti orice accident sau vatamari pe care le'ati suferit %oferiti date&Ur(atoarele i!or(atii se obti de la $a"iet $ri bi!are .n >urul fiecarui item, va rugam sa notati %cu un semn de -& frecventa consumului urmatoarelor tipuri de substante sau aparitiei diverselor probleme listate mai >os :7iciodata 5ar :recvent :oarte frecvent,ari>uana;ranchilizante!edative9spirina2ocaina2almante9lcool2afea;igari7arcoticeEnergizanteEalucinogene %3!D&Diaree2onstipatie9lergiiEipertensiune arteriala9fectiuni cardiace)reata1omismentensomnieDureri de capDureri de spate;reziri matinale,ancare e-cesiva!omn agitat3ipsa de apetit2onsum de alimente de proasta calitate % " >unF food #& !ubliniati urmatoarele tipuri de afectiuni pe care le prezentati dvs. sau vreun membru al familiei dvs. :boli tiroidiene, boli renale, boli neurologice, boli infectioase, diabet, cancer, boli gastrointestinale, prostata, glaucom, epilepsie, altele : BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB storia continua de viata1a rugam sa notati orice amintire sau e-perienta semnificativa pe care ati trait'o in urmatoarele intervale de timp :G A @ aniBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBD A (G aniBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB(( A (@ aniBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB(D A .G aniBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB.( A .@ aniBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB.D A /G aniBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB/( A /@ aniBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB/D A ?G aniBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB?( A ?@ aniBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB?D A @G aniBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB@( A @@ aniBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB@D A DG aniBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBD( A D@ aniBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB0este D@ aniBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 9steptari privind psihoterapia E-emple de intrebarin cateva cuvinte, cu ce credeti ca se ocupa psihoterapia82e anume doriti sa obtineti cu a>utorul psihoterapiei84. Diagosti" i$oteti".$re%u(tiv 5. 'robe a$li"ate $etru $re"i%area diagosti"ului si re%ultate #ve%i $agia ur(atoare Des"rierea su""ita a "o($oetelor $sihologi"e / aali%a "orelativa0 1. Diagosti" D2M.ICD 9-a 9-a 9-a 9-a 1 9-a 1 %indicele )9:&3. Diagosti" di!eretial 4. Co"e$tuali%area "a%ului ' descriere succinta a componentelor psihologice/ma-im H p2oncluziile vor fi derivate deductiv i/sau inductiv din anamneza si testeleclinice utilizate!umarizareainformatiilorIntermeni psihologici,antecedenteheredo'colaterali, factorifavorizanti/ precipitanti, declansatori, sustinatori.storic terapeutic %daca estecazul& 4 istoric medical %daca este cazul&4 evolutia patologiei %episodica saucontinua& asociat cuBB.,durata, evolutie, etc II. Des"rierea su""it5 a "o($oetelor $sihologi"e 7ivel !ubiectiv/Emo6ional %inclusiv !atisfac6ia/2alitatea vie6ii&2es'aevaluat8 +2uces'aevaluat8%teste/sarcini/probei/sauinterviuri clinice& 7ivel 2ognitiv2es'aevaluat8+ 2uces'aevaluat8%teste/sarcini/probei/sauinterviuri clinice& 7ivel 2omportamental2es'aevaluat8 +2uces'aevaluat8%teste/sarcini/probei/sauinterviuri clinice& 7ivel 0sihofiziologic2es'aevaluat8 +2uces'aevaluat8%teste/sarcini/probei/sauinterviuri clinice& 7ivel de 0ersonalitate i ,ecanisme Defensive/9daptare2es'aevaluat8 +2uces'aevaluat8%teste/sarcini/probei/sauinterviuri clinice& 7ivel de 5elationare nterpersonal III. 6bservatia 0e parcursul interviului anamnestic. :oarte importanta prima impresie $0rincipalele domenii de observatie si e-plorare clinica(. E*$resia si tiuta$ersoaei %atitudinea 4 modul de a se imbraca 4 mimica 4 calitatea discursului 4 pantomima/miscarile corpului 4 reactiile la prima intilnire cuterapeutul 4 conduitele de opozitie, cooperare, indiferenta& 4 intelegerea propriei situatii*4 evocarea simptomelor cuagitatie, apatie, etc&.. Nivelul de (obili%are al gidirii %bogatia vocabularului4 capacitatea de a rationa,memorie, nivelul de adecvare a rationamentului la realitate 4 inteligibilitatea discursului 4 lentoarea sau accelerarea ritmului gindirii, delirB&/. Co($orta(etul %agitatie, agresivitate, retragere, hiperactivitate, automutilare, inclusiv mincatul inghiilor4 conduite delicvente 4 tentative de fuga* , de suicid*, etc&?. Costiita de sie si a (ediului %claritatea si constiinta de sine 4 constientizarea altora 4 identificarea interlocutorilor 4 intelegerea 4 atentia 4 vigilenta 4 orientarea spatio'temporala&@. Dis$o%itie ba%ala %depresiva, e-citatie, colerica, euforica, constanta, schimbatoare..&D. Coduita ali(etare) "alitatea so(ului) igiea $ro$rie %negli>enta in igiena, somnambulism*, anore-ie*, bulimie*&J. Relatii so"iale %prieteni*, familie*, integrare profesionala*, integrarea in grup*&K. Viata a!e"tiva si se*uala %investitii afective*, epuizare*, hiperse-ualitate, impotenta*, frigiditate*&L. 2o(ati" . so(ati%ari %dureri*, tulburari senzoriale*, maladii diverse*B&Obligatoriu consult medical $