Analiza epidemiologica Analiza epidemiologica

Analiza epidemiologica Analiza epidemiologica Consta în identificarea, separarea si studiul atent al:Consta în identificarea, separarea si studiul atent al:

Părtilor componente ale unei probleme de sănătate (descriere)Părtilor componente ale unei probleme de sănătate (descriere) Factorilor care explica apariţia eiFactorilor care explica apariţia ei Populaţiei in care a aparut problema de sanatatePopulaţiei in care a aparut problema de sanatate

Se bazează pe Se bazează pe comparaţiicomparaţii, interrelaţii, interrelaţii Se Se completeaza (completeaza (rafineazărafinează)) prin studii suplimentare prin studii suplimentare

(sero-epidemiologice, fundamentale)(sero-epidemiologice, fundamentale) Se poate aplica în studii epidemiologice descriptive dar Se poate aplica în studii epidemiologice descriptive dar

mai ales in cele analiticemai ales in cele analitice Expunerile, efectele de interes (boala) se precizează de Expunerile, efectele de interes (boala) se precizează de

la început cu stabilirea designului studiului la început cu stabilirea designului studiului De la simplu la complexDe la simplu la complex

Etapele analizei epidemiologiceEtapele analizei epidemiologice

1.1. DESCRIEREADESCRIEREA- - definitia de caz sau a fenomenului de sănatatedefinitia de caz sau a fenomenului de sănatate- colecta de date (tabele, prezentate grafic)- colecta de date (tabele, prezentate grafic)- calculul indicatorilor epidemiologici:- calculul indicatorilor epidemiologici:

- rate, rapoarte şi indici (populaţia la risc!!!)- rate, rapoarte şi indici (populaţia la risc!!!)- indicatori de frecvenţă - indicatori de frecvenţă

- - incidenţă (rata şi risc)incidenţă (rata şi risc)- - prevalenţăprevalenţă

- indicatori de gravitate- indicatori de gravitate (fatalitatea, (fatalitatea, supravietuirea la 5 ani)supravietuirea la 5 ani)- indicatori de impact populaţional- indicatori de impact populaţional (mortalitatea proportionala)(mortalitatea proportionala)

WHO data 2009WHO data 2009

Etapele analizei epidemiologiceEtapele analizei epidemiologice

2. COMPARAŢIA2. COMPARAŢIA

- permite aprecierea relaţiei cauzale- permite aprecierea relaţiei cauzale

- tabelul de contingenta 2- tabelul de contingenta 2 xx 22

- R- Riscul relativ- Riscul relativ- RR, R, riscul relativ estimat in riscul relativ estimat in studii caz martor - studii caz martor - OROR

- Riscul atribuibil RA sau diferenta - Riscul atribuibil RA sau diferenta riscurilor DR. riscurilor DR.

Categoriile incluse Categoriile incluse în tabelele de în tabelele de contingenţă sunt contingenţă sunt mutual exclusivemutual exclusive

RR= a/a+b / c/c+dRR= a/a+b / c/c+d RA= a/a+b - c/c+dRA= a/a+b - c/c+d

BoalaBoala

pprezentarezenta

Boala Boala absentaabsenta

Expunere Expunere prezentaprezenta aa bb a+ba+b

Expunere Expunere absentaabsenta cc dd c+dc+d

aa+c+c b+db+d NN

Puterea asocieriiPuterea asocierii cauzale cauzaleinfecţieinfecţie HPV HPV -- cancer de col uterin cancer de col uterin

RR / OR

> 500 ADN-ul HPV 18 şi adenocarcinomul cervical în Filipine

ADN-ul HPV Oncogenic şi CCU în Costa Rica

ADN-ul HPV şi CCU în Bangkok

100 AgHBs şi cancerul hepatic în Taiwan

10 Fumatul şi cancerul pulmonar

0.1 Renunţarea la fumat înainte de vârsta medie şi cancerul pulmonar în UK

0.9 Vaccinarea anti-HBV a nou-născuţilor şi cancerul hepatic în Taiwan

1 LINIA DE REFERINŢĂ

Aso

cier

e ce

cre

ste

risc

ul

Cre

ster

ea

pro

tect

iei

Fracţiaatribuibila

99%

80%

90%

60%

80%

Factori de distorsiune in studiile Factori de distorsiune in studiile epidemiologice inepidemiologice in

evaluarea evaluarea asocierasocieriiii cau cauzale, expunere - efectzale, expunere - efect

IntIntââmplarea mplarea Eroarea sistematica - biasEroarea sistematica - bias Confuzia – explicatie alternativaConfuzia – explicatie alternativa

Este reală asocierea cauzalăEste reală asocierea cauzală!?!? ExistExistăă o rela o relaţţie cauie cauzzalalăă!?!?

Rolul întâmplării Rolul întâmplării Populaţie Populaţie eşantioneşantion variatie intâmplătoarevariatie intâmplătoare

GeneralizareaGeneralizarea –– inferenţainferenţa -- mărimea eşantionuluimărimea eşantionului- Un eşantion Un eşantion maremare are variabilitate are variabilitate micămică în în

estimarea estimarea realizatarealizata şi probabilitate mare de a face şi probabilitate mare de a face estimări valide (adevărate) despre populaţia estimări valide (adevărate) despre populaţia studiatăstudiată

- Cu cît eşatioanele sunt mai mici, cu atât va fi mai Cu cît eşatioanele sunt mai mici, cu atât va fi mai maremare variabilitate variabilitateaa în estimare şi mai puţin probabil în estimare şi mai puţin probabil ca datele observate să reflecte experienţa ca datele observate să reflecte experienţa populaţiei în întregimepopulaţiei în întregime

Testarea ipotezelor - cuantificarea gradului în care Testarea ipotezelor - cuantificarea gradului în care variabilitatea întâmplătoare poate modifica variabilitatea întâmplătoare poate modifica

rezultatele observate în studiurezultatele observate în studiu Test de semnificaţie statistic adecvatTest de semnificaţie statistic adecvat

Intervalul de incredere de 95%Intervalul de incredere de 95% reflectăreflectă probabilitatea ca media probabilitatea ca media observaţiilor din observaţiilor din populaţipopulaţia studiată a studiată (µ) să cadă în(µ) să cadă în intervalul de intervalul de valori al unei anumite variabile, valori al unei anumite variabile,

acest interval este astfel calculat încât, probabilitatea de a include acest interval este astfel calculat încât, probabilitatea de a include adevaratele valori ale variabilei este de 95%. adevaratele valori ale variabilei este de 95%.

Probabilitatea indicată se numeşte nivel de încredere Probabilitatea indicată se numeşte nivel de încredere

De obicei, estimările pe eşantioane sunt prezentate cu intervalele De obicei, estimările pe eşantioane sunt prezentate cu intervalele lor de incredere. Astfel, variabilitatea nu este doar estimată, ci şi lor de incredere. Astfel, variabilitatea nu este doar estimată, ci şi precizată. precizată.

Mărimea intervalului de incredere se corelează: Mărimea intervalului de incredere se corelează: • invers proporţional cu mărimea eşantionului pentru un nivelinvers proporţional cu mărimea eşantionului pentru un nivel de incredere de incredere

datdat,,• direct proporţional cu nivelul de direct proporţional cu nivelul de incredereincredere precizat precizat

pp<0,05<0,05

Valoarea Valoarea pp este o probabilitatea de 5% ca un efect extrem care este o probabilitatea de 5% ca un efect extrem care este observat într-un studiu, să fi apărut numai din este observat într-un studiu, să fi apărut numai din întâmplare, întâmplare, adică între expunere şi efect (boală) nu există nici o adică între expunere şi efect (boală) nu există nici o cocorelaţierelaţie

Valoarea “p” este o mValoarea “p” este o măsură compozită care reflectă:ăsură compozită care reflectă:• Mărimea diferenţei între grupurile comparate Mărimea diferenţei între grupurile comparate • Mărimea eşantioanelorMărimea eşantioanelor

o diferenţă mică poate fi statistic semnificativă dacă o diferenţă mică poate fi statistic semnificativă dacă eşantioanele sunt mari şi o diferenţă mare poate să nu aibă eşantioanele sunt mari şi o diferenţă mare poate să nu aibă semnificaţie dacă eşantioanele sunt micisemnificaţie dacă eşantioanele sunt mici

Semnificaţia statistică a unei asocieri între expunere şi efect Semnificaţia statistică a unei asocieri între expunere şi efect trebuie diferenţiată de semnificaţia biologicătrebuie diferenţiată de semnificaţia biologică şi clinicăşi clinică

Estimarea Estimarea se exprima se exprima prin intervalul de încredere prin intervalul de încredere (confidenţă) sau limitele între care se află observaţiile (confidenţă) sau limitele între care se află observaţiile reale ale efectului cu un anumit grad de siguranţăreale ale efectului cu un anumit grad de siguranţă

Asocierea este semnificativă statistic la un nivel Asocierea este semnificativă statistic la un nivel specificat, uzual 95%specificat, uzual 95%

Mărimea eşantionului se Mărimea eşantionului se estimeazaestimeaza prin lărgimea prin lărgimea intervalului de încredereintervalului de încredere (II) (II)

• Intervalul îngust reflectă minimă variabilitate în estimarea Intervalul îngust reflectă minimă variabilitate în estimarea efectului şi un eşantion mareefectului şi un eşantion mare

• Intervalul larg reflectă variabilitate mare în estimarea efectului şi Intervalul larg reflectă variabilitate mare în estimarea efectului şi eşantion miceşantion mic

Pentru RR, Pentru RR, dacă dacă intervalul de incredere intervalul de incredere include valori pozitive şi negative include valori pozitive şi negative

- intersectează valoarea neutră (1)- intersectează valoarea neutră (1), , valoarea p este valoarea p este >0,05 >0,05 şi şi dacă dacă intervalul de incredereintervalul de incredere nu include valoarea neutră nu include valoarea neutră,, p p

<<0,050,05

Parametru Mărimea esantionului

20

Mărimea eşantionului

50

Mărimea eşantionului

500

RRp

20,5

20,2

20,001

II 95% 0,5-7,7 0,9-4,7 1,5-2,6

Erori sistematice – systematic Erori sistematice – systematic errors - biaserrors - bias

Erorile care Erorile care existaexista într-un studiu într-un studiu epidemiologic şi contribuie la producerea epidemiologic şi contribuie la producerea de estimări în mod de estimări în mod sistematicsistematic mai mari sau mai mari sau mai mici decât valorile reale ale mai mici decât valorile reale ale parametrilor estimaţiparametrilor estimaţi

Deviază prin supraestimare sau Deviază prin supraestimare sau subestimaresubestimare

Clase de erori sistematiceClase de erori sistematice

Erori de selecţieErori de selecţie• Selectare preferenţială a subiecţilor ce urmează a fi Selectare preferenţială a subiecţilor ce urmează a fi

comparaţicomparaţi• Apar Apar lala identificarea subiect identificarea subiectilorilor inclusi inclusi în studiu pe în studiu pe

baza:baza: Expunerii în studiile de cohortăExpunerii în studiile de cohortă EfectuluiEfectului în studiile caz-martor în studiile caz-martor

• Sunt frecvente în studiile caz-martor şi cohortă Sunt frecvente în studiile caz-martor şi cohortă retrospectivăretrospectivă

• Se datorează modului de selecţie a indivizilor identificaţiSe datorează modului de selecţie a indivizilor identificaţi

Controlul erorilor de selecţieControlul erorilor de selecţie Numai în designNumai în design, colecta de date!!!!, colecta de date!!!! Selecţia subiecţilor comparaţi îSelecţia subiecţilor comparaţi în mod n mod asemănător asemănător Definiţie de caz Definiţie de caz Definiţia expuneriiDefiniţia expunerii si a efectului si a efectului Cazuri noiCazuri noi Definirea exactă a populaţiei din care se vor Definirea exactă a populaţiei din care se vor

identifica şi cazurile şi martorii, aleşi din acelaşi identifica şi cazurile şi martorii, aleşi din acelaşi ““univers populaţionalunivers populaţional””

Selecţia cazurilor şi martorilor independent de Selecţia cazurilor şi martorilor independent de cunoaşterea stării de expunerecunoaşterea stării de expunere

Erori de informaţieErori de informaţie - informatia - informatia asupra expunerii si efectuluiasupra expunerii si efectului

Eroare de reamintireEroare de reamintire• Expuşii sau bolnavii se descriu mai completExpuşii sau bolnavii se descriu mai complet

Eroare de interviu (Eroare de interviu (““entuziasmentuziasm””))• Se datorează investigatorului (solicitare, înregistrare sau Se datorează investigatorului (solicitare, înregistrare sau

interpretarea informaţiei)interpretarea informaţiei) Eroare prin omitereEroare prin omitere Eroare de măsurare prin instrumentEroare de măsurare prin instrument Eroare de clasificare prin alocare greşită Eroare de clasificare prin alocare greşită in in

categoriilcategoriilee exp expusi/neexpusi sau bolnavi/nonbolnaviusi/neexpusi sau bolnavi/nonbolnavi

Controlul erorilor de informaţieControlul erorilor de informaţie

Numai în designNumai în design!!!!!!!!!! Instrumente specifice obInstrumente specifice obţţinerii informainerii informaţiei: ţiei:

chestionare, chestionare, Formularea întrebărilorFormularea întrebărilor Instruirea investigatorilorInstruirea investigatorilor - echidistanta- echidistanta

Etalonarea instrumentelor de măsurăEtalonarea instrumentelor de măsură Validarea informaţiei din alte surseValidarea informaţiei din alte surse

Confuzia - explicaţiConfuzia - explicaţiaa alternativă alternativă

În orice studiu epidemiologic există:În orice studiu epidemiologic există: Efectul de interesEfectul de interes Expunerea de interes Expunerea de interes (factor de risc) (factor de risc) Alte expuneri care pot influenţa efectulAlte expuneri care pot influenţa efectul ( (potential potential

confounders = factori de confuzie sau explicaţii confounders = factori de confuzie sau explicaţii alternativealternative).).

Explicaţie alternativă - Factor de confuzieExplicaţie alternativă - Factor de confuzie CondiţiiCondiţii::

factorul trebuie sa fie asociat cu expunerea aflată în studiu factorul trebuie sa fie asociat cu expunerea aflată în studiu ŞIŞI factorul trebuie să fie INDEPENDENT asociat cu dezvoltarea efectului de factorul trebuie să fie INDEPENDENT asociat cu dezvoltarea efectului de

interes interes

EXPUNEREEXPUNEREBOALĂBOALĂ

Factor de confuzieFactor de confuzie

Factorul de confuzieFactorul de confuzie

CafeaCafea Infarct miocardicInfarct miocardic

Factori de confuzieFactori de confuzie

Cafeaua si …….. sunt coincidentiCafeaua si …….. sunt coincidenti

Factorii de confuzie sunt INDEPENDENT Factorii de confuzie sunt INDEPENDENT asociati efectuluiasociati efectului

Factorul de confuzieFactorul de confuzie

Poate crea o falsă asocierePoate crea o falsă asociere Poate mări forţa aparentă a unei asocieri Poate mări forţa aparentă a unei asocieri

existenteexistente Poate masca sau diminua o asociere Poate masca sau diminua o asociere

realareala Poate inversa sensul unei asocieriPoate inversa sensul unei asocieri

Eliminarea factorului de confuzieEliminarea factorului de confuzieDesignDesign randomizarea randomizarea

metodă ideală pentru că asigură distribuţia similară a metodă ideală pentru că asigură distribuţia similară a explicaţiilor alternative în grupurile comparateexplicaţiilor alternative în grupurile comparate

restricţia restricţia - limitează participarea în studiu- limitează participarea în studiu la cei similari în raport la cei similari în raport cu factorul de confuzie, de ex. numai nefumători deci fumatul cu factorul de confuzie, de ex. numai nefumători deci fumatul ca ca factor de confuzie factor de confuzie este eliminateste eliminat

potrivireapotrivirea (eşantionare stratificată) (eşantionare stratificată) martorii se aleg astfel încât distribuţia factorilor de confuzie martorii se aleg astfel încât distribuţia factorilor de confuzie

potenţiali să fie similară cu a cazurilor. potenţiali să fie similară cu a cazurilor. AnalizaAnaliza StratificareaStratificarea

Analiza se face separat pe straturi şi apoi combinatAnaliza se face separat pe straturi şi apoi combinat Modelarea statisticăModelarea statistică

regresie logistică pentru OR permite controlul factorului de regresie logistică pentru OR permite controlul factorului de confuzieconfuzie

Interpretarea datelor Interpretarea datelor epidemiologiceepidemiologice

EtapeEtape Evaluarea fiecărui criteriu de asociere cauzalăEvaluarea fiecărui criteriu de asociere cauzală Aprecierea erorilor şi intervenţia întâmplăriiAprecierea erorilor şi intervenţia întâmplării Semnificaţia statistică permite aprecierea Semnificaţia statistică permite aprecierea

rolului întâmplării dar nu poate aduce dovezi rolului întâmplării dar nu poate aduce dovezi de cauzalitate cu semnificaţie clinică şi de cauzalitate cu semnificaţie clinică şi intervenţionalăintervenţională

Considerente de ordin raţional în Considerente de ordin raţional în analiza epidemiologicăanaliza epidemiologică

Utilizarea de date de calitate cu recunoaşterea părţilor bune sau mai Utilizarea de date de calitate cu recunoaşterea părţilor bune sau mai slabe aslabe alele setului de date setului de date

Colecta riguroasa Colecta riguroasa a datelor a datelor (definiţie de caz şi descriere: timp, loc, (definiţie de caz şi descriere: timp, loc, persoană)persoană)

Aprecierea populaţiei la riscAprecierea populaţiei la risc

Alegerea martorilor cât mai asemănători cu cazurile, din acelaşi univers Alegerea martorilor cât mai asemănători cu cazurile, din acelaşi univers populaţionalpopulaţional

Comparaţia, tabelul de contingenţăComparaţia, tabelul de contingenţă Interpretarea dovezilor de cauzalitateInterpretarea dovezilor de cauzalitate

Aprecierea factorilor de distorsiuneAprecierea factorilor de distorsiune (intamplarea, erorile sistematice, (intamplarea, erorile sistematice, factorii de confuzie)factorii de confuzie)

Teste de semnificaţie statistică interpretate dependent de semnificaţia Teste de semnificaţie statistică interpretate dependent de semnificaţia clinică şi biologicăclinică şi biologică

Evaluarea epidemiologicEvaluarea epidemiologicăă

Definitie:Definitie: procesul ştiinţific de determinare a randamentului şi procesul ştiinţific de determinare a randamentului şi siguranţei unei anumite măsuri destinate prevenirii şi siguranţei unei anumite măsuri destinate prevenirii şi controlului unei probleme de sănătatecontrolului unei probleme de sănătate

Randament Randament – măsura în care o anumită intervenţie, procedură, – măsura în care o anumită intervenţie, procedură, regim sau serviciu, aplicată în teren realizează ceea ce s-a aşteptat regim sau serviciu, aplicată în teren realizează ceea ce s-a aşteptat într-o anumită populaţieîntr-o anumită populaţie

EficacitateEficacitate – măsura în care o anumită intervenţie, procedură, – măsura în care o anumită intervenţie, procedură, regim sau serviciu produce rezultate benefice în condiţii regim sau serviciu produce rezultate benefice în condiţii idealeideale

EficienţăEficienţă – rezultatele finale obţinute prin aplicarea corectă a unei – rezultatele finale obţinute prin aplicarea corectă a unei

proceduri cu randament şi eficacitate cunoscute, în corelaţie cu proceduri cu randament şi eficacitate cunoscute, în corelaţie cu cheltuielile de timp şi resurse.cheltuielile de timp şi resurse.

Caracteristicile evaluării epidemiologice Caracteristicile evaluării epidemiologice pentru o problemă de sănătatepentru o problemă de sănătate

problema de sănătate bine definităproblema de sănătate bine definită evaluarea unor obiective specifice, evaluarea unor obiective specifice,

explicite şi cuantificabileexplicite şi cuantificabile definiţia de caz a problemei de sănătate definiţia de caz a problemei de sănătate

a fost bine stabilită înainte de a fost bine stabilită înainte de intervenţia în terenintervenţia în teren

planificarea riguroasă a acţiunii de planificarea riguroasă a acţiunii de evaluareevaluare

Modelul trialului clinic in terenModelul trialului clinic in teren

Definirea populatiei de referintaDefinirea populatiei de referintaSelectia grupului de studiuSelectia grupului de studiu

rejetarea subiectilor neadecvati rejetarea subiectilor neadecvati

Consimtamant informatConsimtamant informat

Masuratori initialeMasuratori initialeAlocare RANDOMAlocare RANDOM

VaccinVaccin Fara vaccinFara vaccinUrmarireUrmarire

Apreciaza efectul, continuu, intermitent si la finalApreciaza efectul, continuu, intermitent si la finalEficacitate vaccinala (conditii ideale)Eficacitate vaccinala (conditii ideale)

Meta- analizaMeta- analiza

TerminologieTerminologie ““analiza între”analiza între” Overview – quantitative synthesisOverview – quantitative synthesis iniţial folosite pentru trialuri clinice randomizate.iniţial folosite pentru trialuri clinice randomizate.

DefiniţieDefiniţie metodă formală de combinare a datelor obţinute din studii metodă formală de combinare a datelor obţinute din studii

epidemiologice în scopul de a prezenta explicit formulat, epidemiologice în scopul de a prezenta explicit formulat, calitativ şi cantitativcalitativ şi cantitativ, rezultatele asupra problemei cercetate., rezultatele asupra problemei cercetate.

ObiectiveObiective Îmbunătăţirea evaluării efectului studiat prin estimare globalăÎmbunătăţirea evaluării efectului studiat prin estimare globală Creşterea semnificaţiei statisticeCreşterea semnificaţiei statistice Rezolvarea incertitudinilor Rezolvarea incertitudinilor

Tipuri de meta-analiza/TerminologieTipuri de meta-analiza/Terminologie

Systematic Review - recenzie Systematic Review - recenzie sistematicasistematica Explorare exhaustiva, evaluare critica si Explorare exhaustiva, evaluare critica si

sinteza tuturor datelor care nu sunt supuse sinteza tuturor datelor care nu sunt supuse erorilor sistematiceerorilor sistematice

Meta-analysis – meta-analizaMeta-analysis – meta-analiza Explorare exhaustiva, evaluare critica si Explorare exhaustiva, evaluare critica si

sinteza sinteza cantitativacantitativa a tuturor datelor care a tuturor datelor care nu nu sunt supuse erorilor sistematicesunt supuse erorilor sistematice

Etapele meta-analizeiEtapele meta-analizei Ghid de apreciere a calităţii studiilorGhid de apreciere a calităţii studiilor

Relevanţa - apreciază ceea ce este de interesRelevanţa - apreciază ceea ce este de interes Evaluarea adecvată a expunerii - doză, duratăEvaluarea adecvată a expunerii - doză, durată Evaluarea eşantionelor de studiu - modalitate de Evaluarea eşantionelor de studiu - modalitate de

selecţie, caracterizare, mărimea eşantionuluiselecţie, caracterizare, mărimea eşantionului Ipoteza de studiu- clar prezentatăIpoteza de studiu- clar prezentată Evaluarea ratelor de răspuns şi acelor lipsăEvaluarea ratelor de răspuns şi acelor lipsă Colectarea datelor şi analiza - metodologie clară şi Colectarea datelor şi analiza - metodologie clară şi

adecvatăadecvată Identificarea factorilor de distorsiuneIdentificarea factorilor de distorsiune Statistică descriptivă - mortalitate, morbiditateStatistică descriptivă - mortalitate, morbiditate Statistica analitica – RR etcStatistica analitica – RR etc Rezultate- complete, clare.Rezultate- complete, clare.

Limitele si avantajele meta-analizei

Avantaje LimiteApreciere mai obiectivă a evidenţei faţă de recenziiCreşterea preciziei datelor cumulateRezolvarea incertitudinilor pentru studii heterogeneGenerează ipoteze de studiatPermite calculul eşantioanelor optime pentru studii ulterioare

Rezultatele meta-analizei, deşi precise pot fi false. Bias-ul este greu de eliminat în combinarea studiilor observaţionale Bias de selecţie (se iau în studiu numai studii publicate)Se egalizează studii de valoare cu altele modesteArtificiile statistice nu pot rezova problema heterogenităţiiPot crea impresia unor răspunsuri definitiveEste dificilă interpretarea clinică

Probiotics in the critically ill: A systematic review of the randomized trial evidence; Petrof EO, Dhaliwal R, Manzanares W, Johnstone J, Cook D, Heyland DK Critical Care Medicine (Sep 2012) J, Cook D, Heyland DK Critical Care Medicine (Sep 2012)

76OBJECTIVE: Critical illness results in changes to the microbiology of the gastrointestinal tract, leading to a loss of commensal flora and an overgrowth of potentially pathogenic bacteria. Administering certain strains of live bacteria (probiotics) to critically ill patients may restore balance to the microbiota and have positive effects on immune function and gastrointestinal structure and function. The purpose of this systematic review was to evaluate the effect of probiotics in critically ill patients on clinical outcomes. DESIGN: Systematic review

MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS:: We searched computerized MEASUREMENTS AND MAIN RESULTS:: We searched computerized databases, reference lists of pertinent articles, and personal filesdatabases, reference lists of pertinent articles, and personal files from from 1980 to 20111980 to 2011. . We included randomized controlled trials enrolling critically We included randomized controlled trials enrolling critically ill adults, which evaluated probiotics compared to a placebo and reported ill adults, which evaluated probiotics compared to a placebo and reported clinically important outcomes (infections, mortality, and length of stay). A clinically important outcomes (infections, mortality, and length of stay). A total total of 23 randomized controlled trials of 23 randomized controlled trials met inclusion criteria. Probiotics met inclusion criteria. Probiotics were associated with reduced infectious complications as documented in were associated with reduced infectious complications as documented in 11 trials11 trials (risk ratio 0.82; 95% confidence interval 0.69-0.99; p = .03). (risk ratio 0.82; 95% confidence interval 0.69-0.99; p = .03). When When data from the seven trials reporting ventilator-associated pneumonia were data from the seven trials reporting ventilator-associated pneumonia were pooled, ventilator-associated pneumonia rates were also significantly pooled, ventilator-associated pneumonia rates were also significantly reduced with probiotics reduced with probiotics (risk ratio 0.75; 95% confidence interval 0.59-0.97; (risk ratio 0.75; 95% confidence interval 0.59-0.97; p = .03). p = .03). Probiotics were associated with a trend toward reduced intensive Probiotics were associated with a trend toward reduced intensive care unit mortality (risk ratio 0.80; 95% confidence interval 0.59-1.09; p care unit mortality (risk ratio 0.80; 95% confidence interval 0.59-1.09; p = .16) but did not influence hospital mortality.= .16) but did not influence hospital mortality. Probiotics had no effect on Probiotics had no effect on intensive care unit or hospital length of stay. intensive care unit or hospital length of stay. Compared to trials of higher Compared to trials of higher methodological quality, greater treatment effects were observed in trials of methodological quality, greater treatment effects were observed in trials of a lower methodological quality.a lower methodological quality.

CONCLUSIONS:CONCLUSIONS: Probiotics appear to Probiotics appear to reduce infectious complications reduce infectious complications including ventilator-associated including ventilator-associated pneumonia and may influence intensive pneumonia and may influence intensive care unit mortality. However, clinical and care unit mortality. However, clinical and statistical heterogeneity and imprecise statistical heterogeneity and imprecise estimates preclude strong clinical estimates preclude strong clinical recommendations. Further research on recommendations. Further research on probiotics in the critically ill is warrantedprobiotics in the critically ill is warranted..