ALEGEREA ANESTEZIEI

Fiecare bolnav este o particularitate. Anestezia trebuie s fie adoptat fiecrui bolnav n parte. n alegerea anesteziei trebuie s se in cont de: securitatea bolnavului, confortul chirurgului, confortul bolnavului, competena anestezistului, dotarea tehnic.Securitatea bolnavului: anestezistul trebuie s menin bolnavul n via. De a ceea alegerea anesteziei trebuie s in cont de starea general a bolnavului, vrst, afeciunile asociate i gradul lor de compensare i de anumite interferene cu medicaia ce o folosea bolnavul nainte de a lua contact cu medicul anestezist. Exist o serie de afeciuni extrachirurgicale care pot influena alegerea anesteziei. Alcoolismul cronic necesit doze mai mari de anestezic. Anemia: sub 8 g Hb% bolnavii tolereaz greu hipoxia i decurarizarea se efectueaz mai lent. Coma nu necesit administrarea hipnozei ci doar a analgeticelor i o bun oxigenare. Anestezia de conducere, n special cea spinal nu se efectueaz persoanelor cu hipotensiune arterial. Fibroza necesit n timpul anesteziei o mai mare cerere de oxigen. Neoplasmul sub tratament citostatic produce leucopenie, trombocitopenie, anemie, de aceea n timpul anesteziei pot apare hemoragii, tulburri hidro-electrolitice, hepato-renale i cardio-respiratorii. Pluriantibioterapia implic riscul apariiei infeciilor micotice. Emfizemul pulmonar i astmul bronic cresc riscul unei insuficiene respiratori postoperator. Epilepsia crete riscul convulsiilor intraanestezice, de aceea se d atenie la administrarea unei anestezii cu o hipnoz mai profund, o sedare preoperatoria puternic. Infeciile respiratorii acute pun probleme mai complicate i dac intervenia chirurgical permite o temporizare e bine s fie fcut, se va face tratamentul lor. Dac este urgen i este posibil se va face anestezie regional. Septicemia se va oprii anestezia regional i se prefer anestezia general. Cancerul cu metastaze prezint tulburri n metabolismul serotoninei punnd duce la bronhospasm i hipotensiune arterial.Medicul anestezist trebuie s cunoasc foarte bine toate aceste afeciuni pentru a pute alege o anestezie ct mai tolerat de bolnav iar confortul chirurgical s fie adecvat pentru ca intervenia s se finalizeze ct mai bine.Pregtirea tehnicii pentru anestezie:1. verificarea aparatelor de anestezie n cazul anesteziei generale: verificarea sursei de oxigen, eventual butelie de rezerv, N2O, controlul presiunilor, care se pot vizualiza pe manometru, controlul entanietii circuitului, verificarea funcionalitii supapelor de suprapresiune, verificarea calcei sodate, verificarea funcionalitii aparatului de ventilaie, verificarea sistemului de respiraie, verificarea sistemului de eliminare a gazelor.2.verificarea monitoarelor : EKG, EKS, pulsoximetru, temperatur, presiune venoas central (PVC), tensiometru, defibrilator, volumetru.3.verificarea aparatului cu medicamente de urgen: hemisuccinat de hodrocortizon, adrenalin, atropin, bicarbonat de sodiu, beta-blocante, calciu gluconic i lactat, nitroglicerin, nitroprusiat de sodiu, xilin, dopamin, soluii perfuzabile, alupent, dextran.1. pregtirea nceperii anesteziei: se verific aparatul de anestezie i aspiraie, se aleg sondele de intubaie oro-traheale sau naso-gastrice, alegerea mtii de ventilaie i pipei oro-faringiene, pregtirea perfuziei, pregtirea substanelor anestezice (barbiturice, curare, analgetice, xilin, anestezicul inhalator n vaporizator, miastin, ketalar, propofal, etc.), snge izogrup, izoRH, comandat, verificarea efectului preanesteziei, poziionarea pe masa de operaie a pacientului a pacientului ct mai adecvat, monitorizarea perfuziei (calea venoas periferic sau central n funcie de caz), evitarea poziiilor vicioase sau extensia membrelor exagerat, racordarea la monitoare EKG, EKS, pulsoximetru, verificarea funcionalitii monitoarelor i urmrirea valorilor la startul monitorizrii, debutul induciei.

INDUCIA

Inducia anestezic este trecerea de la starea de veghe la anestezia chirurgical. Ea corespunde cu instalarea aciunii anestezice specifice. n funciile organismului n aceast perioad intervin modificri substaniale asupra: sistemului nervos central (S.N.C.), respiraiei i hemodinamicii. Inducia exist n toate tipurile de anestezie dar este mai evident la anestezia general (A.G.). n A.G. hipnoza, analgezia i amnezia produc modificri asupra sistemului vegetativ simpatic cu o cretere a catecolaminelor care la rndul or duc la o modificare a metabolismului general, crescnd tensiunea arterial, frecvena pulsului, creterea glicemiei, creterea cantitii de hormoni, modificri ale pupilelor, modificri a circulaiei periferice, degranulare mastocitar, etc. Unele substane folosite n anestezie produc bradicardie, vasodilataie, hipotensiune arterial (thiopentalul). n toate aceste modificri care se produc rapid pot duce la accidente minore care se pot corecta, dar pot provoca i accidente fatale dac anestezistul nu este stpn pe tehnica aleas pentru a putea contracara accidentul. Cele mai multe accidente anestezice sunt ntlnite n inducie i trezire. La copiii inducia anestezic este mai scurt dect la aduli. Substanele anestezice i fac efectul direct proporional cu solubilitatea lor n esuturi, debitul cardiac i ventilaia alveolar.n anestezia general inducia se poate realiza pe trei ci:1. inducie inhalatorie (monoanestetzic i pluriansetezic)2. inducie inrtravenoas3. inducie mixt1. Inducia inhalatorie monoanestezic.Se efectueaz pe masc n circuit seminchis cu oxigen pentru eter dietilic, halotan i pentran.Tehnica:Se administreaz la nceput oxigen 100% cu un debit de 2-4l/minut cu valva expiratorie deschis. Urmeaz introducerea treptat n concentraii tot mai mari a gazului inhalator pe o respiraie spontan a bolnavului. Dup ce bolnavul i-s pierdut cunotina prin dispariiei reflexului de gean i se trece de faza de excitaie se ajunge la o respiraie regulat. n continuare se asist ventilaia cu balonul pn se simte scderea respiraiei glotice i scderea reflexelor laringiene cnd se poate trece la intubaia traheal. n caz c n timpul asistrii ventilaiei cu balonul surveni trezirea, spasmul glotic, apneea se micoreaz cantitatea de anestezic cteva respiraii apoi se reia din nou creterea progresiv a gazului inhalator. Instalarea fazei chirurgicale pe aceast cale se face n 5 minute pentru halotan, 10 minute pentru metoxifluran i 12 minute pentru eter dietilic. Pentru ca substana anestezic s ajung la alveole i apoi s difuzeze n snge n concentraii suficiente meninerii unei anestezii eficiente trebuie s treac un anumit timp. Inducia cu picturi pe masc Schimmelbusch nu se mai folosete n prezent. Inducia pe cale inhalatorie se poate grbii prin folosirea unui anestezic cu aciune rapid: protoxid de azot, cu oxigen cu flux 6/2 litri/minut, urmat de intubaie traheal cu scuccinilcolin. Acest tip de inducie inhalatorie se folosete la bolnavi n stare grav, copii mici i nu se folosete la bolnavi care au ingerat de curnd alimente.2.Inducia pe cale intravenoas.Este cea mai elegant tehnic, fiind rapid, plcut i acceptat uor de bolnav. Ea prezint un risc prin deprimarea rapid a hemodinamicii. Tehnica.Dup ce bolnavului i s-a montat perfuzia i a fost conectat la monitoarele ce monitorizeaz parametrii vitali, se administreaz un hipnotic de obicei tiopenthal n doz de 7-8 mg/kgc i curar (nedepolarizant sau depolarizant). Se ventileaz pe masc cu oxigen bolnavul (hipereventilaia cu oxigen 100%) pentru a putea suporta mai uor perioada de apnee care urmeaz n timpul intubaiei oro-traheale sau naso-traheale. Dup ce s-a efectuat intubaia (tehnic descris la intubaia traheal) se conecteaz sonda la aparatul de anestezie, asigurndu-se ct mai corect libertatea cilor aeriene. Se etaneizeaz la trahee balonul sondei de intubaie cu 4-5 ml aer introdus cu seringa n balonaul sondei. Exist o serie de scheme pentru inducia anestezic, folosindu-se i alte substane:1. ketamina doze de 100-200 mg + succinilcolina 50-100 mg,2. diazepam 10-30 mg + succinilcolina 50-100 mg,3. petidin 20-50 mg + tiopenthal 25% 200-300mg + succinilcolina 50-100 mg,4. tiopenthal 25% 200-500 mgAlte scheme vor fi descrise la Metode de anestezie.2. Inducia mixt.Este destul de des folosit n anestezie i const n folosirea pentru inducerea anesteziei a unui gaz inhalator mpreun cu substane intravenoase.Exemplu:N2O/O2 cu flux 6/3-10l/min. se ine masca la civa centimetrii de faa pn la adormire. Se ventileaz apoi prin balon. Se administreaz intravenos succinilcolin 1,5 mg/kg/corp, se ventileaz n continuare, urmat de intubaie (O.T. sau N.T.).SauSe folosete intravenos : Droperidol 0,3 ng/kg/corp + Fentanyl 00,1 mg/kg/corp + Succinilcolin 1,5 mg/kg/corp urmat de I.O.T.La bolnavii ocai nu se mai administreaz barbituric, se administreaz oxigen 100% pe masc timp de 2-5 minute + succinilcolin, urmat de I.O.T.. Nu se va ncepe nici odat intervenia chirurgical n inducie ci numai dup ce analgezia s-a instalat, deoarece apar reacii motorii cu vasoconstricie periferic, ceea ce face ca absorbia gazului inhalator s fie mult prea lent. n cazul hiperventilaiei absorbia gazelor inhalatorii este prea accelerat iar echilibrarea ntre sngele arterial i creier este mult ntrziat din cauza vasoconstriciei cerebral provocat de hipocarbie (Ngai, 1970). n aceast situaie dac se crete cantitatea de anestezic administrat, va crete cantitatea de anestezic n snge care ajungnd n circulaia coronarian va scade debitul cardiac i accentueaz vasoconstricia periferic.Este recomandabil ca inducia s fie profund i urmat de Meninere.

MENINEREA

Prezint perioada de meninere a anesteziei ntre inducie i trezire. n aceast perioad se realizeaz un echilibru al concentraiilor anestezice ntre aparatul de anestezie alveole snge. Pentru ca aceast perioad a anesteziei s fie efectuat corect, medicul anestezist trebuie s cunoasc bine timpii operatori pentru ca n timpul unor manevre chirurgicale dureroase anestezia s fie mai profund (traciune de mezouri, vagotomie, dilatarea anusului, etc.). Anestezia trebuie s fie mai profund la nceputul interveniei i s se superficializeze spre sfritul operaiei. Anestezia corect se realizeaz cu ajutorul analgeticelor, hipnoticelor i curarelor sub ventilaie cu oxigen. Substanele analgetice n funcie de tehnica ce a stabilit-o medicul anestezist sunt: Analgetice: Morfina, Propofalum (Diprivan), Petidina (Mialgin), Sufentanyl, Fentanyl, Alfentanyl.Doza pe kg/corp a fost expus la prezentarea fiecrei medicament.Hipnotice: Ageni volatili: Halotan, Izofluran, Sevofluran, Desfluran. Ageni gazoi: N2O (protoxidul de azot). Analgetice hipnotice Ketanest (Ketalar, Ketamina, Calipsol) Barbiturice: Tiopenthal Benzodiazepine: Diazepam. Nebarbiturice: Midazolanum (Dormicum). Curare nedepolarizante: Gallamina (Falxedil), Pavulon, Vacuronium, Alloferin.Doza de administrare pentru fiecare din aceste substane este prezentat la capitolul substane anestezice. Ventilaia se stabilete n parametrii corespunztori vrstei, greutii, suprafeei corporeale i anume: Volum curent (V.C.) = 12 ml/kg/corp. Frecvena respiratorie = 12 respiraii/minut. Presiunea inspiratorie = +20 cm H2O.Se vor face corecii n funcie de: PaO2 (presiunea parial de oxigen n sngele arterial), PaCO2 (presiunea parial de dioxid de carbon n sngele arterial), FiO2 (concentraia oxigenului n aerul respirat), ETCO2 (dioxid de carbon la sfritul expirului).Pentru a stabili aceti parametrii n mod corect se folosete capnograful.Capnograma.

P = ncepe respiraia,PQ = CO2 din broniile mari,QR = CO2 din alveole,R = CO2 de la sfritul expirului ETCO2,RS = debitul expirului,ST = platoul respirator.

La respiraia spontan profunzimea anesteziei se poate evalua astfel:a. Anestezie superficial: apar micri la stimuli operatori, frecvena pulsului crete, crete tensiunea arterial, crete frecvena respiratorieb. Anestezie suficient: bolnavul st linitit, nu mic, respiraia este normal (frecvena i amplitudinea), hemodinamica stabil, tolereaz sonda traheal.c. Anestezie cu supradozaj: modificarea hemodinamicii, tensiunea arterial scade la valori destul de joase, tahicardie, apar modificri pupilare.La respiraia central n cadrul A.G. profunzimea anesteziei se evalueaz astfel:a. Anestezie superficial: intolerana sondei traheale, micri ale minilor i degetelor, micri ale sprncenelor i ncreirea frunii, lcrimare, transpiraii, paloare, respiraia spontan revine dup o acumulare de CO2, sughi, respiraie toracal, fr abdominal, reflexul fotomotor prezent, reflexul de deglutiie prezent.b. Anestezie suficient: bolnav linitit, lipsesc micrile, tolereaz sonda traheal, stabilitate hemodinaminc, tegumente i mucoase calde, bine colorate, respiraia manual cu balonul este urmat de micrile toracelui i abdomenului, nu apar modificri la reflexele de traciune, asocierea miorelaxantelor suprim reacia motorie la durere.c. Anestezie cu supradozaj: rezisten sczut la insuflaia plmnilor, depresiunea hemodinamicii, scderea TA, puls filiform, tahicardie, sau absena pulsului periferic, apnee prelungit dup oprirea respiraiei artificiale, extremitii reci, palide.

TREZIREA

Trezirea este a treia perioad cuprins n cadrul anesteziei i reprezint perioada dintre anestezia chirurgical i revenirea cunotinei. Ea se realizeaz prin superficializarea apoi ntreruperea administrrii anestezicelor la timpul optim, n funcie de farmacodinamica substanelor anestezice i antagonizarea lor. Antagonizarea opiaceelor se face cu Naloxon, a curarelor cu Miostin, (neostigmin) ce este un inhibitor al colinesterazei, a benzodiazepinelor cu Flumazenil. Superficializaera anesteziei se produce prin eliminarea gazelor inhalatorii care este rapid pentru N2O, halotan i lent pentru eter dietilic i metoxiflurane. O alt parte din substanele administrate (barbiturice, relaxante competitive) se redistribuie n organism apoi sufer o biotransformare (metabolizare). Trezirea este o latur mai dificil pentru organism deoarece acesta se afl sub influena cumulativ a ocului operator i anestezic (reaciile adrenergice, reflexele don zonele dureroase, hipovolemia, aciunea rezidual a substanelor anestezice, etc.).Dup anestezia inhalatorie trezirea este grbit prin: meninerea unui nivel minim de anestezic compatibil cu cerinele bolnavului, nlocuirea anestezicului major (ex. emtoxifluran) cu un anestezic mai slab (ex. protoxidul de azot), anticiparea manevrelor operatorii (anestezistul trebuie s cunoasc tehnica operatorie i injectez curar i analgetic naintea momentului mai dureros). Nu se va hiperventila bolnavul la sfritul anesteziei deoarece apare hipocarbia care scade excitabilitatea centrului respirator, producnd apnee.n caz c s-a produs hiperventilaia exist o metod de revenire a respiraiei spontane n interval scurt, prin creterea PaO2 peste pragul de apnee (aproximativ 5-10 min.), (Ivanov i Num 1969). Se face prin hipovetilaie cu un minut-volum de aproximativ 3 l/minut n circuit cu reinhalare i fr calce sodat. PaCO2-ul crete cu aprox. 3mmHg/min. n caz c s-au asociat i miorelaxante n anestezie, existena semnelor de curarizare rezidual se evideniaz prin: hipotonia muchilor palpebrali, imposibilitatea bolnavului de a-i ridica capul la comand de pe masa de operaie (Johanseen, 1964), hipoventilaia de tip costal superior dup reluarea respiraiei spontane, ntmpinarea unei rezistene toracice la insuflaia cu balonul.Decurarizarea se efectueaz la bolnavul bine ventilat i oxigenat. Se folosesc substane ca: atropina cu efect tahicardizant i miostinul (neoeserina) cu efect bradicardizant (pe lng aciunea de baz). Se recomand secvena administrrii celor dou substane astfel: injectarea de atropin 2-3 minute naintea miostinului. Cnd cele dou substane sunt administrate mpreun se produce o cretere uoar a frecvenei pulsului, urmat de o bradicardie produs de miostin, creterea secreiilor salivare, riscul de desfacere a anastomozelor intestinale n chirurgia abdominal prin exagerarea peristaltismului. Dup reluarea respiraiei i motilitii, stabilizarea hemodinamicii la parametrii normali bolnavul este transportat n sala de trezire. Transportul bolnavului de la sala de trezire spre salon se face cnd scorul ALDRETE este 10.Scorul ALDRETEMotricitatea spontan sau la comand: mic patru membre2 mic dou membre1 imobil0Respiraie: poate respira profund i tuete2 dispnee, respiraie superficial limitat1 apnee0Starea contienei: perfect2 se trezete la comand1 nu rspunde0Coloraia: normal2 paloare, marmoraie, icter, etc.1 cianotic0

8