Afazie.pdf

Studiul de caz descrie recuperarea limbajului in cazul unui pacient tanar, in varsta de 44 de ani,

in cazul caruia interventia a fost foarte rapida, in acest fel pagubele produse creierului prin

ischemie fiind minime. De asemeni este relevat si rolul familiei in recuperarea pacientului.

INTRODUCERE:

In seara zilei de 12 februrie 2010 este internat in regim de urgenta un barbat (M.M.) in varsta de

45 de ani pentru simptomatologie instalata brusc in timpul serii - deficit motor membre hemicorp

drept si tulburare de vorbire (afazie mixta).

ASPECTE TEORETICE:

Examenul neurologic efectuat de catre Prof. Dr. Viorel Poalelungi ne prezinta un pacient

necooperant, stare de somnolenta, fara redoare de ceafa, pupile egale, reflex foto-motor pastrat,

tulburare de vorbire, deficit motor paretic la nivelul membrelor hemicorpului drept; reflexe

osteo-tendinoase vii pe partea dreapta; reflex cutanat plantar in extensie pe dreapta (Babinski).

In primele minute de la internare s-a facut examen CT cerebral care a constatat accident vascular

cerebral in curs de constituire in teritoriul sylvian stang – Figura 1.

Examenul CT realizat dupa 48 de ore confirma primul diagnostic (accident vascular cerebral

constituit) – Figura 2.

Figura 1 – CT cerebral (la 24 ore)

Figura 2 – CT cerebral (la 48 ore)

In cadrul examenului RMN emisfere cerebrale + Angio RMN: accident vascular ischemic

parieto-temporo-insular stang; in secventa angio-RMN se constata flux redus in artera cerebrala

medie – Figura 3.

Figura 3 – RMN + Angio RMN

Analizele de laborator efectuate sunt in limitele fiziologice la internare si pe parcursul internarii

(inclusiv i.n.r.-ul fiind pe heparina).

Echo doppler vase cervico- cerebrale: discreta ateromatoza difuza carotidiana.

Examen cardiologic complet (EKG, Echo cord) in limite normale.

Diagnostic:

• AVC ischemic sylvian stang

• Afazie motorie

• Hemipareza dreapta

• HTA stadiul I – salt hipertensiv

A urmat tratament medicamentos adecvat; terapie logopedica si kinetoterapie. Evolutie

neurologica buna.

In momentul preluarii pacientului de catre terapeutul logoped, M.M. prezinta afazie mixta

(intelegerea partiala a mesajului primit si dificultati de coordonare a musculaturii aparatului

fono-articulator)cu imposibilitatea emiterii vreunui sunet si apraxie buco-liguala.

In urma tratamentului, dupa doua zile de la internare, pacientul decodeaza corect mesajul primit,

reuseste sa comunice mimico-gestual cu cei din jur, afazia ramanand predominant motorie.

Terapia logopedica are la baza anumite principii de care trebuie sa se tina cont in cadrul actului

terapeutic. In cazul unui pacient cu accident vascular cerebral (ischemic sau hemoragic) este

foarte important ca terapia sa inceapa imediat ce pacientul are semnele vitale stabile (principiul

interventiei precoce); nu se recomanda amanarea interventiei, in ideea de a nu-l obosi. Familia si

prietenii au un rol major in recuperarea bolnavului (principiul parteneriatului in interventia

terapeutica) si in motivarea pacientului de a persevera in recuperare si de a avea o atitudine

optimista. S-a constatat o evolutie mult mai lenta si cu rezultate calitativ mai slabe la pacientii

care nu au fost sustinuti afectiv de catre familie. Accidentul cerebral lasa sechele, uneori pe viata,

atat in sfera limbajului cat si locomotor ceea ce poate produce dezordine la nivel psiho-

comportamental iar persoana care pana mai ieri era apta sa desfasoare orice activitate se vede

tarata din multe puncte de vedere avand sentimental inutilitatii. Un alt principiu important este

acela al reevaluarii si reproiectarii permanente a interventiei logopedice, in functie de rezultate si

de starea psihica a pacientului – deoarece pot aparea o multime de factori care sa duca la

modificarea programului individualizat de terapie.

METODOLOGIA INTERVENTIEI:

In cazul de fata terapia logopedica a urmarit:

1) Demutizarea pacientului

2) Reluarea motricitatii musculaturii aparatului fono-articulator

3) Reeducarea fluxului respirator si constientizarea inspir-expir

4) Impostarea si automatizarea fiecarui sunet concomitent cu educarea auzului fonematic

5) Verificarea limbajului matematic

6) Orientare in schema corporala si orientare spatio-temporala

7) Corectarea tulburarilor limbajului scris

Demutizarea pacientului:

Laringele nostru functioneaza asemeni unui diapazon; pacientul, cu mana pe laringele

terapeutului, simte sunetul emis de acesta, iar corzile lui vocale vor tinde sa ajunga la aceeasi

vibratie. In cadrul procesului de demutizare ne-am folosit si de tusea pacientului, pentru a-l

incuraja sa persevereze (M.M. fiind deprimat de starea in care se afla, si temandu-se chiar sa

incerce sa emita vreun sunet, pentru a nu suferi un esec). Acest proces a durat doua zile.

Reluarea motricitatii musculaturii aparatului fono-articulator:

Initial terapia a urmarit remisia apraxiei buco-linguale, astfel incat pacientul sa constientizeze ce

inseamna a deschide si a inchide gura, a scoate si a retrage limba. Exercitiile aplicate au vizat

muschiii buzelor, limbii, obrajilor, palatului moale – dupa cum urmeaza:

- gura inchisa, muscatura pe masele; buzele se intind (zambet) apoi se aduna (botic)

- buza de jos peste buza de sus, apoi buza de jos intre dinti

- buzele intinse pe dinti, se absoarbe cu putere aer in gura si apare un pocnet

- gura deschisa, limba afara, miscata stanga-dreapta

- gura deschisa, limba afara, varful limbii atinge pe rand buza superioara, apoi buza

inferioara

- stergerea buzelor cu limba, in sensul acelor de ceasornic, apoi invers

- gura inchisa, limba impinge pe rand in obrazul stang apoi in obrazul drept

- gura deschisa, limba afara, varful limbii se ridica si intra in gura, cat mai adanc, daca se

poate atingand lueta; gura se inchide

- imitarea maraitului cainelui

- imitarea galopului calului

- vidarea obrajilor, alternand cu umplerea obrajilor cu aer

- umplerea alternativa a obrajilor cu aer

- umplerea obrajilor cu aer si eliminarea aerului sub presiune, cu buzele stranse

Aceste exercitii au fost aplicate gradat, in functie de abilitatile lui M.M. Mai mult, la inceput,

pentru a constientiza miscarile limbii, logopedul avand pe mana comprese sterile, a mobilizat in

mod repetat limba pacientului.

Pentru reeducarea fluxului respirator pacientul a trebuit:

- sa constientizeze, tactil, caldura fluxului de aer emis de logoped si, la randul sau, sa emita

acelasi curent

- sa sufle cu paiul in paharul cu apa (barbotarea apei)

- inspirand puternic pe gura, sa tina lipita de buze o bucata de hartie

Impostarea si automatizarea sunetelor:

Odata restabilita constientizarea ritmului respirator, s-a trecut la exercitiile specifice muschilor

obrajilor (vidarea obrajilor, alternand cu umplerea obrajilor cu aer, umplerea alternativa a

obrajilor cu aer, umplerea obrajilor cu aer si eliminarea aerului sub presiune, cu buzele stranse).

Iata evolutia pacientului si schema de lucru in decursul unei singure saptamani de terapie

logopedica (mentinez ca sunt sedinte realizate acasa, dupa o saptamana de spitalizare in care s-a

lucrat zi de zi):

27. 02. Sambata:

- exercitii – constientizare: gura inchisa-gura deschisa

- vocale: A, E, I, O, U

- silabe: MA, ME, MI, MO, MU, AM, OM, UM

- cuvinte: MANA, MARIU(S), PARU', NASU', URECHE

De remarcat aici ca vocalele E si I apar numai in anumite situatii, pronuntia lor inca nu este

automatizata, ceea ce am observat si la alte cazuri cu pacienti aflati in aceeasi situatie; explicatia

ar fi aceea ca pozitia limbii specifica sunetelor respective este dificila pentru inceput.

Numara 1-10 si enumerat zilele saptamanii – desigur, pronuntia nu este perfecta, sunt multe

sunete viciate.

1.03. Luni:

Exercitii


- diftongi: AU, UA, AI, OU, OI, IO, EU, EI, EA, UI, IU

- silabe: MA, ME, MI, MO, MU, AM, EM, IM, OM, UM, AMA, EME, IMI, OMO, UMU

- pronume: EU, EL, EA, NOI, EI, ELE

De remarcat ca pronumele la persoana a doua singular si plural (TU, VOI) nu pot fi inca emise.

Apar in schimb cuvinte si expresii spontane: ASA SI ASA (raspuns la intrebarea daca a obosit),

MONICA, MARIA (numele a doua persoane foarte importanta din viata lui), UMAR, INIMA.

2.03. Marti:

Exercitii



- silabe: MA, ME, MI, MO, MU, AM, EM, IM, OM, UM, AMA, EME, IMI, OMO, UMU

Se imposteaza sunetul P, pornindu-se de la exercitiile specifice muschilor obrajilor. Avem doua

noi silabe (PA, PE) si cuvinte noi: EMOTIE, BUNA ZIUA, POATE, PASA, POM (se remarca

aparitia spontana a sunetului S).

4.03. Miercuri:

Exercitii

- vocale: A, E, I, O, U (deocamdata vocalele nu pot fi redate aleatoriu, pacientul reusind

enumerarea lor doar in aceasta ordine)


- silabe: MA, ME, MI, MO, MU, AM, EM, IM, OM, UM, AMA, EME, IMI, OMO, UMU,

NA, NE, NI, NO, NU, AN, EN, IN, ON, UN, ANA, ENE, INI, ONO, UNU, PA, PE, PI, PO, PU,

AP, EP, IP, OP, UP

APA, EPE, IPI, OPO, UPU

Dintre cuvinte spontane, clare: BINE (si se repeta cuvintele spuse in zilele anterioare).

Numarat 1-10, enumera zilele saptamanii.

4.03. Joi:

Exercitii

- vocale


- silabe (specifice sunetelor M, P, N dupa modelul de mai sus)

- cuvinte: - repetarea cuvintelor din zilele anterioare

- se trece la schema corporala, pacientul repetand dupa terapeut denumirile partilor

corpului: PARU', OCHII, NASU', GURA, DINTII, LIMBA, URECHE, MANA, PALMA

- cuvinte noi: PERETE, VAPOR, BANI, PACE, CINE.

Remarcam aparitia spontana a grupurilor de sunete CE si CI.

In urma exercitiilor se imposteaza sunetul F, si avem:

- FA, FE, FI, FO, FU

- AF, EF, IF, OF, UF

- AFA, EFE, IFI, OFO, UFU

5.03. Vineri:

Exercitii

- vocale

- diftongi

- silabe ale consoanelor deja impostate (M, P, N)

- pronume personal (toate persoanele, singular si plural)

- impostarea sunetului T, care este lucrat pe urma la fel ca si celelalte (TA, TE...etc)

- cuvinte noi: MASINA, AFARA, OTOPENI

6.03. Sambata:

Exercitii

- vocale

- diftongi

- silabe; sunt impostate trei noi sunete: S, S si C

- SA, SE SI, SO, SU, SA

- AS, ES, IS, OS, US

- ASA, ESE, ISI, OSO, USU

- CA, CHE, CHI, CO, CU, CA

- AC, EC, IC, OC, UC

- ACA, ECHE, ICHI, OCO, UCU

- cuvinte noi: MAPA, MANA, PANA, PASA, PATA, FATA, POATE, OASE, IESE,

USUCA, SUMA, SUPA, SUNA, TELEFON

Se remarca evolutia foarte rapida a limbajului vorbit si imbogatirea vocabularului activ.

Pentru educarea auzului fonematic si impostarea unor sunete s-au folosit cuvinte paronime

(FATA-VATA, VARZA-VARSA, BUNE-PUNE, TINE-CINE etc.)

Dupa o luna de la inceperea terapiei are loc o "explozie verbala", pacientul exprimandu-se din ce

in ce mai bine, de la o zi la alta, imbogatindu-si vocabularul activ si avand o exprimare din ce in

ce mai clara. Verificarea limbajului matematic:

In ceea ce priveste limbajul matematic, in urma verificarii s-a constatat nealterarea acestuia.

Pentru verificare s-a pornit de la calcule simple, adunari si scaderi, si s-a trecut la calcule

complexe (inmultiri si impartiri cu una, doua si trei cifre).

Verificarea orientarii in schema corporala si a orientarii spatio-temporale:

Acest aspect al recuperarii s-a realizat din momentul in care pacientul si-a imbunatatit

exprimarea verbala si a denumit partile corpului (intai la sine, apoi la terapeut) , zilele

saptamanii, lunile anului, anotimpurile; totodata s-a urmarit folosirea de catre pacient in

contextul potrivit a cuvintelor specifice orientarii spatio-temporale (acum, atunci, odata, aici,

acolo, aproape, departe etc.)

Dupa aproximativ sase saptamani de la inceputul terapiei are loc o "explozie" la nivel verbal,

pacientul reusind sa sustina inteligibil conversatii la telefon; astfel, cuvintele folosite disparat

pentru a facilita comunicarea cu cei din jur s-au transformat in propozitii si chiar in fraze care

cuprind doua-trei predicate. Din punct de vedere gramatical trebuie precizata folosirea fara

probleme a tuturor unitatilor, atat din punct de vedere sintactic cat si morfologic; raspunsurile

date celor din jur sunt pline de umor, de multe ori, ceea ce certifica un nivel intelectual nealterat

de accidentul vascular. Din acest moment M.M. doreste sa trecem la verificarea si, in caz de

nevoie, corectarea limbajului scris-citit.

Corectarea tulburarilor limbajului scris-citit

Verificarea s-a facut in acelasi fel in care s-a realizat si corectarea limbajului verbal, pornind de

la sunete, grupuri de sunete si silabe, ajungand la scriere de cuvinte si propozitii.

Astfel am constatat faptul ca tulburarile din limbajul vorbit se transpun in limbajul scris, iar

sunetele care nu erau automatizate si a caror pronuntie era inca defectuasa, in scris au fost

eludate sau inlocuite. Pacientul – care doreste sa se intoarca in viata sociala cat mai curand si sa

isi reia afacerile, sa "sara" astfel etape de terapie - a constientizat importanta intoarcerii in cadrul

terapiei limbajului verbal si a automatizarii pronuntiei, deoarece o evolutie chiar si atat de rapida

in plan verbal trebuie, in primul rand, sa fie stabila – adica sunetele si grupurile de sunete sa fie

automatizate.

In ceea ce priveste citirea, aceasta se realizeaza fara probleme – exceptand pronuntia, inca

defectuoasa si ritmul corespunzator – usor sacadat. Terapia continua, pacientul osciland intre

avantul si increderea in procesul de recuperare, pe de o parte, si teama de esec si de stagnare in

evolutie, pe de alta parte.

CONCLUZII:

Recuperarea in afazie este o actiune complexa de lunga durata si uneori foarte solicitanta pentru

bolnav. Adesea afazia este asociata cu apraxia buco-linguala, tulburare care poate atinge nu

numai vorbirea ci si toate miscarile gurii si fetei si care complica mult recuperarea. Logopedul

ajuta pacientul sa identifice propriile resurse si sa le dinamizeze, ajungandu-se astfel la efectul

dorit (imbunatatirea functiei deficitare a limbajului si chiar recuperarea totala). Logopedia nu

inseamna doar corectarea tulburarilor de limbaj, ci si armonizarea fiintei din punct de vedere

afectiv-emotional si cognitiv. Orice individ este unic si de aceea terapia este centrata pe persoana

si pe nevoile acesteia.

Persoanele care au suferit un accident vascular cerebral prezinta o serie de caracteristici bio-

psiho-fizice de care trebuie sa se tina seama in tratarea lor. Trebuie avut grija sa nu li se creeze

sentimentul inutilitatii, al dezastrului care s-a produs, ci dimpotriva, sa fie motivati sa lucreze

pentru o recuperare, un pacient optimist care crede in reusita sa si vede finalul eforturilor depuse

isi va dinamiza pozitiv subconstientul iar resursele sale vor fi orientate spre indeplinirea scopului

propus, pacientul depresiv nu va avea puterea sa lucreze la adevarata capacitate, pierzand astfel

pe parcurs o parte din sansele pe care le-a avut la inceputul terapiei.

Atat medicii cat si apartinatorii trebuie sa gaseasca o cale de mijloc in stimularea bolnavului,

astfel incat nici sa nu il "biciuiasca" in dorinta recuperarii, sa nu ii creeze stari de angoasa si

teama de esec, dar nici sa nu ii induca ideea ca starea se va imbunatati oricum indiferent de

cantitatea de efort depus.

Varsta si amploarea accidentului influenteaza recuperarea, astfel pacientii mai tineri se refac, de

obicei, mai repede decat cei in varsta, iar pacientii cu accidente vasculare ischemice evolueaza

mai bine decat cei cu accidente hemoragice.

Rolul logopedului este acela de a contribui la reintegrarea in familie, comunitate si societate a

pacientului cu accident vascular cerebral prin recuperarea totala sau partial, prin imbunatatirea

capacitatii de comunicare prin limbaj verbal-scris-citit-socotit cat si privind orientarea si

organizarea spatio-temporala si conduitele perceptive-motrice.

Dincolo de manuale si de teorii, scheme de lucru si modele de programe de interventie,

logopedul trebuie sa fie dedicat meseriei pe care o presteaza si sa aiba curajul de a incerca

procedee noi, care chiar daca nu au fost puse in practica pana atunci, il pot ajuta pe pacient.

BIBLIOGRAFIE:

Buica, B. Cristian (2004), Bazele defectologiei, Bucuresti, Ed. Aramis

Ghergut, Alois (2005), Sinteze de Psihopedagogie Speciala, Iasi, Ed. Polirom

Poalelungi, Viorel (2006), Urgente neurologice pentru medicii de familie, Ed Sinopsis

Verza, Emil (1977), Dislalia si terapia ei, Bucuresti. EDP

Verza, Emil (1983), Disgrafia si terapia ei, Bucuresti. EDP

Verza, Emil (2003), Tratat de logopedie, Bucuresti, Ed. Pro Humanitate, I

Lucrarea de faţă studiază rezultatele terapiei logopedice în cazul pacienţilor cu vârste de peste 60

de ani şi care au suferit accidente vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice, traumatisme

cranio-cerebrale sau demenţe (de involuţie, vasculare –mixte- sau Alzheimer)- soldate cu

pierderea sau deteriorarea limbajului, sub oricare dintre aspectele sale (vorbit, scris, citit,

socotit). Pacienţii fac parte dintre bolnavii internaţi în Spitalul Clinic de Urgenţă Floreasca, la

secţia de Neurologie.

După dignosticul neurologic, imagistic şi psihologic (test MMSE), bolnavii au fost evaluaţi din

punct de vedere logopedic, stabilindu-se – in funcţie de caracteristicile bio-psiho-fiziologice –

programul terapeutic potrivit fiecăruia.

S-a observant că, exceptând personalul medical (neurochirurg, neurolog, kinetoterapeut,

logoped) care are primul rol în intervenţia rapidă de care depinde viaţa pacientului (mai ales în

cazul accidentelor vasculare cerebrale şi a traumatismelor cranio-cerebrale), rolul dominant în

recuperarea şi/sau mentinerea stării de sănătate îl are familia.

Accidentele vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice, traumatismele cranio-cerebrale,

demenţele (de involuţie, vasculare, Alzheimer) se soldează de multe ori cu deteriorarea

limbajului sub unul sau mai multe dintre aspectele sale (capacitate de verbalizare, de înţelegere a

comunicării, din punct de vedere al calculului matematic, de orientare spaţio-temporală, orientare

în schema corporală etc) ceea ce impietează relaţia pacientului cu lumea, afectând integrarea

acestuia in societate. Acest fapt poate avea efecte dezastruase asupra calităţii vieţii individului,

asupra întregii sale personalităţi, ducând până la stări suicidale.

Terapia logopedică ţine seama întotdeauna de anumite Principii si este adaptată specificului

fiecarui pacient. Programul de intervenţie este "dictat" de pacient, prin raspunsul oferit

terapeutului, pas cu pas; practic, pacientul este cel ce ghidează logopedul în recuperare, arătând,

atât prin răspunsul la stimuli cât şi prin evoluţie, calea ce trebuie urmată.

Pentru fiecare dintre situaţiile enumerate au fost selectate câte două cazuri care sa ilustreze

factorii implicaţi în recuperare (tipul accidentului vascular cerebral – ischemic sau hemoragic -,

mărimea accidentului –, vârsta pacientului, gradul de atrofie cerebrală, interesul şi colaborarea

familiei şi paşii parcurşi în cadrul programului de intervenţie. Aceste condiţii sunt valabile şi în

cazul trumatismelor cranio-cerebrale; boala Parkinson (la fel ca şi celelalte tipuri de demenţă) are

la bază atrofia cerebrală, cu repercursiuni atât de ordin psihic, cât şi de ordin fizic - asupra

proceselor gândirii, memoriei, limbajului, echilibrului afectiv, sistemului muscular etc. În cazul

lor terapia este una de întreţinere şi trebuie începută de timpuriu, implicând toate aspectele

menţionate mai sus.

Accident vascular cerebral ischemic:

1. Pacient P.V., 61 ani, cu factori de risc cardio-vascular stenoză mitrală, fibrilaţie atrială

paroxistică, hipotiroidie, diabet.

Examen neurologic: tulburare de limbaj – afazie mixta, hemipareză dreaptă, Babinski pe dreapta.

CT cerebral: zonă hipodensă întinsă în teritoriul arterei cerebrale medii stângi.

Diagnostic: Accident vascular cerebral ischemic silvian stâng, afazie mixta, hemipareză dreaptă,

diabet, hipertensiune arterială.

Terapia logopedică a început în momentul în care semnele vitale ale pacientului au fost stabile.

Evaluarea logopedică a stabilit: dificultăţi in coordonarea musculaturii aparatului fono-

articulator, apraxie buco-linguală, dificultăţi in conştientizarea actului respirator (inspir/expir),

înţelegerea partială a mesajului primit, dificultăţi de orientare in schema corporală, dificultăţi în

recunoasterea culorilor.

Pacientul nu a necesitat demutizare, el exprimând spontan doua-trei sunete. Terapeutul a

procedat mai întâi la executarea conştientă, de către pacient, a exerciţiilor specifice necesare

pentru a obţine o coordonare conştienta si mobilitatea musculaturii aparatului fono-articulator (

gura închisă, muşcătura pe măsele, buzele se întind în zâmbet, apoi se strâng - botic; buza de jos

aşezată peste buza de sus, apoi buza de jos între dinţi; gura deschisă, limba afară mişcată stânga-

dreapta; gura deschisă, limba afară, vârful limbii atinge pe rând buza superioară, apoi buza

inferioară; gura închisă, limba împinge pe rând în obrazul stâng apoi în obrazul drept; ştergerea

buzelor cu limba în sensul acelor de ceasornic, apoi în sens invers; imitarea mârâitului câinelui;

imitarea galopului calului; gura deschisă, limba afară; vârful limbii se ridică şi "trage" limba în

gura, cât mai adânc; gura se închide; umplerea obrajilor cu aer şi eliminarea aerului sub presiune,

cu buzele strânse; umplerea alternativă a obrajilor cu aer; vidarea obrajilor alternând cu umplerea

obrajilor cu aer; imitarea tusei; aburirea oglinzii) - urmate de emitere de sunete, reflectat şi

independent. Pentru conştientizarea actului respirator s-au folosit:

- Oftatul (imitare)

- Aburirea unei oglinzi

- Stingerea unei lumânări, suflând în ea

Concomitent cu terapia logopedică, kinetoterapia şi tratamentul medicamentos au avut rezultate

pozitive, capacitatea comprehensiva a pacientului imbunătăţindu-se cu fiecare saptămână. După

impostarea fiecărui sunet, au urmat impostarea silabelor de doua sunete (MA, ME, MI, MO MU

MA etc), apoi a celor de trei sunete (AMA, EME, IMI, OMO, UMU etc), după care s-a trecut la

pronunţia de cuvinte de trei şi patru sunete, bisilabice; evident, s-au pronunţat cuvinte cu sens şi

în special acele cuvinte care sunt folosite des de către pacient (APA, NAS, MAMA, LAMA,

VINO, DU-TE, DUS, PUS, PAT, SUS şamd). Urmărind ca terapia să atinga mai multe obiective,

dar având grijă să nu obosească pacientul, odată cu noile cuvinte, şi profitând de capacitatea

superioară de înţelegere a pacientului, s-au introdus noţiunile de orientare spaţială şi temporală,

pacientul putând răspunde chiar şi mimico-gestual la întrebări, stabilindu-se astfel noile direcţii

ale terapiei. Alte două urmări ale accidentului vascular cerebral au fost discalculia şi dislexo-

disgrafia; pentru discalculie s-a lucrat prin calcul matematic simplu, folosind suport concret –

beţişoare – la început adunări, apoi scăderi. Deşi pacientul rezolva cu greu sarcinile date, nu mai

ştia nici tabla înmulţirii, putea totuşi să efectueze cu uşurinţă adunări cu numere compuse din

două cifre (exemplu: 13+12), spunând el însuşi că nu ştie cum reuşeşte acest lucru. Pentru

recuperarea limbajului scris-citit am urmat drumul parcurs la începutul terapiei, pentru

recuperarea sunetelor: pronunţia vocalelor fiind asociată de această dată cu literele, apoi

pronunţia silabelor formate din vocale (AU, UA, AI,. IA, EI, IE, EU, OI, IO, OU, UI, IU)

asociată cu simbolurile scrise. În momentul în care P.V. a asimilat aceste lucruri, am trecut la

scrierea obiectelor/fenomenelor/acţiunilor a căror pronunţie însuma trei-patru sunete. Totodată,

terapia a cuprins în cadrul capitolului de Orientare şi re-învăţarea ceasului, obiectiv îndeplinit cu

success.

Terapia logopedică a durat aproximativ un an, timp în care pacientul:

- A fost demutizat

- A învaţat pronunţia corectă a fiecărui sunet şi grup de sunete

- A învaţat să se orienteze spaţio-temporal, reasimilnd noţiunile necesare

- A reuşit să realizeze un calcul matematic simplu

- Ştie să scrie şi să citească.

2. Pacienta F.I., 68 ani, cu antecedente hipertensiune arterială, fibrilaţie atrială, diabet.

Examen neurologic: necooperantă, somnolentă, cu tulburări de vorbire de tip afazie mixtă, deficit

motor plegic membre hemicorp drept; Babinski pe dreapta; CT cerebral: zona hipodensă întinsă

ce cuprinde artera cerebrală medie total stânga.

Diagnostic: Accident vascular cerebral ischemic silivian stâng, afazie mixtă, hemiplegie dreaptă,

hipertensiune arterială, fibrilaţie atrială, diabet zaharat.

După externare pacienta a continuat la domiciliu kinetoterapia şi terapia logopedică.

Evaluarea logopedică a constatat: dificultăţi în decodarea mesajului primit, dificultăţi în

coordonarea musculaturii aparatului fono-articulator, dificultăţi privind emiterea de sunete

(Mutism), dificultăţi în conştientizarea actului respirator (expir/inspir).

Terapia logopedică a urmărit:

- Demutizarea pacientei

- Optimizarea coordonarii musculaturii aparatului fono-articulator prin exerciţii specifice

de mobilizare a acestor muschi

- Emiterea conştientă de sunete atât reflectat cât şi independent şi impostarea sunetelor

respective

- Optimizarea capacitaţii comprehensive prin corelaţii obiect/denumire

- Realizarea unei vorbiri independente şi corecte atat din punct de vedere al pronunţiei, cât

şi din punct de vedere grammatical

Fiind ajutată şi de tratamentul medicamentos, şi de stimuluii oferiţi de mediul inconjurător,

capacitatea comprehensivă a pacientei s-a îmbunatăţit, ea constientizându-şi din ce în ce mai bine

situaţia şi mobilizându-se pentru lungul drum al recuperării. Demutizarea s-a realizat prin

metoda tactila, pacienta tinând mâna pe laringele logopedului şi imitând vibraţia produsă de

acesta. Au urmat pronunţia sunetelor, a silabelor şi cuvintelor simple, formate din trei-patru

sunete.

Dacă la început o oră de terapie logopedică însemna doar realizarea exerciţiilor şi a câtorva

sunete, după patru luni în timp de o ora se lucrau exercişiile, vocalele, silabele din vocale,

silabele din sunete şi cuvinte cu sens, denumind obiecte sau parţi ale corpului. Orientarea în timp

şi spaţiu a revenit, F.I. nefiind nevoită sa înveţe din nou respectivele noţiuni, ci invăţând doar să

le pronunţe corect.

Scris-cititul s-a pierdut, însă, aşa încât un nou obiectiv al terapiei logopedice a fost recuperarea

acestui aspect al limbajului – nu insă acelaşi lucru s-a intamplat cu limbajul matematic, care nu a

avut de suferit.Pentru recuperarea scris-citit-ului s-a urmat aceeaşi linie terapeutică de la

recuperarea limbajului verbal: fonem/grafem – silabă – cuvânt. Recuperarea nu a fost uşoara şi

nici totală. Terapia logopedică a fost întreruptă dupa aproximativ un an, termen insuficient

pentru realizarea şi celui din urmă obiectiv, atât familia cât şi pacienta aducând ca argument

motivele financiare. Totuşi, după un an de terapie, pacienta a reuşit:

- realizarea unei vorbiri conştiente, coerente şi relativ fluente

- orientare şi organizare spaţio-temporală

- recuperarea parţială a limbajului scris-citit

- reintegrarea în viaţa socială, lucru posibil datorită capacităţii de comunicare cu persoanele

din jur.

Accident vascular cerebral hemoragic:

1. Pacienta I.M., 71 de ani, cunoscută cu hipertensiune atrială şi fibrilaţie atrială permanentă.

Examen neurologic : constientă, necooperantă, cu tulburări de vorbire de tip afazie mixtă; deficit

motor plegic, membre hemicorp drept, ROT diminuate pe dreapta, Babinski pe dreapta; examen

CT cerebral repetat –accident vascular cerebral ischemic de nuclei bazali stângi, transformat

hemoragic, cu efracţie ventriculară.

Diagnostic: Accident vascular hemoragic de nuclei bazali stângi, afazie mixtă , fibrilaţie atrială

permanentă, hipertensiune arterială.

Urmează tratament medicamentos alături de kinetoterapie şi terapie logopedică, cu evoluţie usor

ameliorată. Este externată după 3 saptămâni de spitalizare, urmând tratament medicamentos,

logopedic şi kinetoterapeutic la domiciliu

Terapia logopedică a început în spital, în momentul în care semnele vitale ale pacientei au fost

stabile. În urma evaluării s-a constatat afazie globală, în sensul în care pacienta nu decodează

mesajul primit şi nici nu poate răspunde acestui mesaj. Terapia logopedică a continuat,

concomitent cu medicaţia şi kinetoterapia şi a urmărit ca pacienta să conştientizeze, în primul

rând mişcările muşchilor aparatului fono-articultor; astfel, exerciţiile au fost de mobilizare

pasivă, terapeutul mişcându-i buzele si limba (cu ajutorul unei comprese se apucă limba şi este

pe rând trasă afară - terapeutul executând aceeaşi mişcare, ca in oglindă, astfel pacienta

conştientizează mişcarea pe care o face – apoi plimbată stânga-dreapta sau în sus şi în jos).

După o perioadă pacienta a devenit din ce în ce mai ancorată în real, executând comenzi ca

"Închide ochii/Deschide ochii" , "Deschide gura/Închide gura", "Ridică mâna/Ridică piciorul"

sau "Vrei...ceva anume". A început să execute singură exerciţiile descrise mai sus (limba afara/în

gură, plimbată stânga-dreapta, vârful limbii atinge buza de sus apoi buza de jos) astfel încât s-a

trecut la alte exerciţii, mai complexe ca dificultate: împingerea în obraji cu limba, alternativ în

obrazul stang apoi în obrazul drept, ştergerea buzelor cu limba, imitarea galopului calului. O

problemă ce a durat mai mult timp a fost conştientizarea actului respirator, inspirul şi expirul;

pentru aceasta s-au încercat mai multe "variante" în speranţa unui rezultat pozitiv: să simta pe

palmă şi să imite jetul de aer emis de logoped, să facă să se mişte în aer, suflând, o batistă, să

stingă o lumănare, să imite oftatul. De remarcat că, pe toată perioada terapiei, familia a fost

aproape de pacientă, încurajând-o permanent; I.M. a beneficiat de suportul afectiv şi material al

unei familii extinse (nu numai copiii, ci şi nepoţii şi alte rude); aceste persoane i-au insuflat o

dorinţă şi o forţă extraordinare de recuperare, astfel încât progresele au fost clare mai întâi pe

plan motor, ea reuşind în decurs de câteva luni să se deplaseze singură, cu ajutorul unui baston,

în incinta locuinţei.

După momentul demutizării şi articulării primelor sunete, încrederea în sine cât şi în terapeut şi

succesul terapiei a crescut. Au fost recuperate toate sunetele, în pronunţie reflectată, trecând apoi

la etapa urmatoare, aceea de articulare de silabe (exemplu: MA, ME, MI, MO, MU, MA; AM,

EM, IM, OM, UM; AMA, EME, IMI, OMO, UMU) apoi de cuvinte bisilabice.

Terapia logopedică a durat aproximativ 12 luni. În această periodă pacienta I.M. a ieşit din starea

de afazie globală, manifestând afazie expresivă, a reuşit să obţină autocontrolul pe musculatura

aparatului fono-articulator, a recuperat sunetele şi a reuşit să articuleze silabe şi cuvinte

bisilabice. Vorbirea nu a devenit independentă, vârsta bolnavei, mărimea şi profunzimea

accidentului cât şi gradul de atrofie cerebrală constituind un prognostic nu tocmai favorabil dar

aşteptările fiind depăşite de evoluţia I.M., pe toate planurile (psihio-afectiv, motor). Din punct de

vedere logopedic terapia mai putea continua, pacienta inregistrând progrese (nu fenomenale,

totuşi progrese); în momentul încheierii terapiei ea putea să ceară singură lucruri simple (apă,

baie, cana), să se orienteze (aici, acolo, sus, jos, vino, du-te), spunea zilele săptămânii, număra

până la zece, îi chema pe membrii familiei dacă avea nevoie de ceva şi ei nu erau acolo.

2. Pacient A.G. 64 ani, cunoscut cu hipertensiune arterială stadiul II – pe medicaţie –

hipercolesterolemie, obezitate.

Examen neurologic: stare generala gravă, somnolent; tulburări respiratorii; redoare de ceafă;

pupile egale, necooperant; afazie globala; deficit motor membre hemicorp drept; RCP in extensie

pe dreapta. Examen CT cerebral: - accident vascular cerebral hemoragic capsulo-talamic stâng.

Diagnostic: Accident vascular cerebral hemoragic capsulo-talamic; hipertensiune arterială stadiul

II; dislipidemie


În urma evaluării s-a constatat: înţelegerea parţială a mesajului primit, dificultăţi în coordonarea

musculaturii aparatului fono-articulator, dificultăţi de orientare în schema corporală, dificultăţi în

recunoasterea culorilor, dificultăţi în coordonarea musculaturii aparatului fono-articulator,

mutism.Ţinând cont de aceste rezultate, terapia logopedică a urmarit: reluarea autocontrolului

asupra musculaturii aparatului fono-articulator, demutizare, realizarea unei corelaţii corecte

obiect/acţiune/fenomen – denumire, capacitate fono-articulatorie, de verbalizare, cât mai corectă,

evaluarea capacităţii de calcul matematic şi de orientare spaţio-temporală şi intervenţie în caz de

nevoie. Debutul terapiei logopedice s-a făcut prin exerciţiile specifice ce au ca scop mobilizarea

conştienta a musculaturii aparatului fono-articulator:

- Gura închisă, muşcătura pe măsele, buzele se întind în zâmbet, apoi se strâng (botic)

- Buza de jos aşezată peste buza de sus, apoi buza de jos între dinţi

- Gura deschisă, limba afară mişcată stânga-dreapta

- Gura deschisă, limba afară, vârful limbii atinge pe rând buza superioară, apoi buza

inferioară

- Gura închisă, limba împinge pe rând în obrazul stâng apoi în obrazul drept

- Ştergerea buzelor cu limba în sensul acelor de ceasornic, apoi în sens invers

- Imitarea mârâitului câinelui

- Imitarea galopului calului

- Gura deschisă, limba afară; vârful limbii se ridică şi "trage" limba în gura, cât mai adânc;

gura se închide

- Umplerea obrajilor cu aer şi eliminarea aerului sub presiune, cu buzele strânse

- Umplerea alternativă a obrajilor cu aer

- Vidarea obrajilor alternând cu umplerea obrajilor cu aer

- Imitarea tusei

- Aburirea oglinzii

De precizat că fiecare dintre aceste exerciţii are un scop précis, pe lângă fortificarea musculaturii

constituind şi puncte de pronunţie pentru sunete: întinzând buzele vom avea: N, T, Ţ, D, S, Z;

buza de jos aşezată între dinţi: F,V; imitarea mârâitului câinelui: Ş, J, CE, CI, GE, GI; umplând

obrajii cu aer pacientul conştientizează pronunţia sunetelor P, B; ridicând limba vom avea L şi R;

tuşind – C, G; aburind oglinda – H. Logopedul a ajutat pacientul la început, in executarea

exerciţiilor, ulterior acesta executându-le independent. La început a refuzat să lucreze în faţa

oglinzii, imaginea pe care o vedea impresionându-l negativ; în timp însă, a conştientizat

importanţa oglinzii şi a acceptat să lucreze în acest fel. Evoluţia, în prima parte, nu a fost

spectaculoasă, bolnavul fiind nemulţumit de sine şi considerând progresele ca fiind prea lente;

trecând de faza depresiei, a dat dovadă de o voinţă extraordinară, lucrând împreuna cu familia (în

afară de timpul petrecut cu terapeutul) câte 4 ore pe zi. Demutizarea s-a facut în a treia

saptămână de la momentul inceperii terapiei, pacientul având mâna pe laringele logopedului şi

simţind vibratie specifică acestui sunet. Au urmat vocalele A, O şi U, E şi I fiind mai dificile

pentru el au fost rostite mai tarziu. Terapia a urmat procedeul sunet-silabă adică la consoană s-a

ataşat pe rând fiecare vocală:

MA, ME , MI, MO, MU, MĂ

AM, EM, IM, OM, UM

AMA, EME, IMI, OMO, UMU

După ce au fost recuperate toate sunetele şi grupurile de sunete, s-a trecut la rostirea cuvintelor

bisilabice, preferându-se cuvintele care descriu obiecte, acţiuni şi fenomene concrete: APA,

LAMA, CANA, PUI, HAI, LASĂ, VINO, DU-TE, UŞA, cât şi pronumele personale. Prima

propoziţie a fost: ACOLO ESTE CANA CU APĂ.

Au urmat zilele săptămânii, lunile anului, anotimpurile. Orientarea temporală pe ceas se păstrase,

pacientul putând să se orienteze astfel; la fel şi capacitatea de calcul matematic.

Scris-cititul a fost afectat in mica măsură, astfel încat s-a recuperat, de la un punct, împreună cu

limbajul verbal; în acest sens am remarcat eludarea sau înlocuirea literelor dintr-un cuvânt,

corespunzător tulburării de vorbire.

Terapia logopedică a durat aproximativ un an, timp în care pacientul a manifestat o evoluţie

foarte bună, care a depăşit prognosticul iniţial. Recuperarea a fost posibilă şi datorită

"materialului biologic" al pacientului, familiei care l-a susţinut permanent şi totodată voinţei de

care A.G. a dat dovadă, având puterea să depaşească depresia (cu tratament medicamentos) şi să

folosescă acea energie pentru a lupta cu sine şi cu boala.

Traumatism cranio-cerebral:

1. Pacient T.A. 65 ani, suferă un accident rutier cu politraumatism şi traumatism cranio-

cerebral.

Examen neurologic: stare generală alterată, tulburări de tip afazic; cooperare dificilă, pupile

intermediare; deficit motor paretic membre hemicorp drept (membrul superior mai mult decât

membrul pelvin); Babinski bilateral. Examen CT cerebral: contuzie hemoragică frontal stânga de

2/3,4 cm; mici contuzii hemoragice pol temporal şi frontal stâng.

Diagnostic: Traumatism cranio-cerebral, contuzie hemoragică frontal stânga; hemipareza

dreaptă; afazie expresivă

Evaluarea logopedica a stabilit:

- Inţelegerea parţială a mesajului primit

- Dificultăţi în coordonarea musculaturii aparatului fono-articulator

- Imposibilitatea articulării sunetelor

Obiectivele terapiei logopedice au fost: reluarea mobilităţii musculaturii aparatului fono-

articulator; demutizarea pacientului; emitere conştientă de sunete silabe/cuvinte; realizarea unei

vorbiri fluent si conştiente. La început pacientul a fost ajutat de logoped să scoată limba, să o

mişte stânga-dreapta; dupa aproximativ o lună a devenit mult mai ancorat în real, îmbunătăţindu-

se şi cooperarea atât cu terapeutul cât şi cu cei din jur. A fost demutizat şi a recuperat, pe rând,

sunete, silabe şi cuvinte; de remarcat că vocalele E şi I s-au recuperat mai tarziu faţă de celelalte

vocale (A, O, U) – aproximativ la doua luni de la începerea terapiei; acest lucru a determinat

"întoarcerea" la consoanele rostite până atunci pentru a completa seriile de silabe si pentru a

obişnui pacientul cu pronunţia (exemplu: ME, MI, EM, IM, EME, IMI).

Din momentul rostirii primelor cuvinte s-a făcut o nouă evaluarea care a relevant "ştergerea"

limbajului scris-citit şi a limbajului matematic, precum si unele dificultăţi de orientare spatio-

temporale. S-a trecut la asimilarea noţiunilor vizând orientarea, concomitent cu recuperarea

limbajului scris-citit si a celui matematic.

Dupa un an de la accident, pacientul este un om ancorat în realitate, integrat social, putând

susţine o conversatie, reuşind să scrie (cu unele dificultăţi) şi să citească.

2. I.C. in vârstă de 69 de ani, prezintă traumatism cranio-cerebral prin cădere de la

aproximativ 3 metri.

Examen neurologic: somnolent, amnezie lacunară; pupile egale; ictus afazic. Examen CT

cerebral: zone hipodense fronto-parietale dreapta si regiune occipitala dreapta.

Diagnostic: Traumatism cranio-cerebral; amnezie lacunara; ictus afazic


Evaluarea a stabilit:

- Înţelegerea mesajului primit

- Dificultăţi de coordonare a musculaturii aparatului fono-articulator

- Dificultăţi în articulare/pronunţie

- Conservarea limbajului scris-citit

- Lateralitate predominant stânga

S-au realizat exerciţiile specifice vizând mobilizarea conştientă a musculaturii aparatului fono-

articulator (întinderea şi adunarea buzelor, mişcările limbii, umplerea obrajilor cu aer), lucrând

totodată pentru emiterea conştientă şi corectă a fiecărui sunet. Traseul terapeutic a fost acelaşi,

recuperându-se sunet/silabă/cuvânt. Limbajul matematic a fost afectat, astfel încât recuperarea a

vizat şi acest aspect, începându-se cu socoteli simple cu suport concret.

Pacientul nu a mai ajuns la performanţele de calcul anterioare accidentului, dar calitatea vietii

sale s-a îmbunătăţit simţitor, el susţinând conversaţii cu prietenii in anturaj şi la telefon, dând

relaţii în momentul în care este solicitat, reuşind să realizeze calcule simple la nivel elementar.

Demenţa:

1. Pacienta M.E. in vârstă de 80 de ani, cunoscută cu hipertensiune arterială şi accidente

vasculare cerebrale ischemice repetate, fibrilatie atrială; pe medicaţie permanentă. Examen

neurologic: dezorientată temporo-spaţial, cu tulburari cognitive, cu tulburări de vorbire de tip

afazie expresivă, hipoprosexie globală şi hipoamnezie globală, cu tulburări motorii (parapareză),

Babinski inconstant pe dreapta; examenul CT cerebral evidenţiază atrofie fronto-temporo-

parieto-occipitala marcată, zone hipodense temporo-parietale bilateral, hidrocefalie internă.

Diagnostic: lacunarism cerebral, accidente vasculare cerebrale ischemice repetate, sindrom

abiotrofic cortical, tulburare de invalidare cognitivă (demenţă mixtă). Deficienţă cognitivă gravă

– test făcut cu dificultate, din cauza colaborarii dificile – cu un scor de 16 puncte.

Medicul neurology a prescris pacientei tratament medicamentos, specific în astfel de cazuri

(Exelon, Ebiza, Bilobil, Cerebrolysin). Pacienta manifestă anomie, uitând denumirea obiectelor.

Terapia logopedică, desfaşurată pe o perioadă de 12 luni, a urmărit:

- Optimizarea capacităţii de concentrare a atenţiei

- Optimizarea capacităţii de orientare spatio-temporală

- Îmbogăţirea vocabularului activ

- Menţinerea unui tonus psihic pozitiv

Pentru realizarea primului obiectiv, acela de concentrare a atenţiei, s-au folosit jocuri interactive

de tipul: "Când auzi cuvântul X baţi din palme", sau realizarea unor activităţi plăcute pacientei,

alternativ cu activităţile care trebuiau facute. Perioada de lucru continuu a crescut progresiv, pe

masură ce M.E. era capabila să susţină activitatea.

Exerciţiile de vocabular au constat în jocuri (Se dau trei cuvinte X, Y, Z; unul dintre ele nu are

legatură cu celelalte două; care anume?), găsire de sinonime/antonime, alcătuire de familii de

cuvinte, povestiri după imagini sau ale unor romane ori poveşti, memorare/recitare de versuri.

Dupa 12 luni scorul MMSE s-a îmbunătăţit, ajungand la 19.

Chiar dacă problema de fond s-a menţinut, datorită tratamentului medicamentos şi terapiei

logopedice suţinute în această perioadă, calitatea vietii M.E. s-a îmbunătăţit substanţial. Terapia

logopedică nu a reuşit să facă minuni, dar a reuşit în schimb să ofere suportul psihic necesar unei

personae conştiente de un diagnostic ireversibil.

2. Pacient M.P. în vârstă de 79 ani, cunoscut cu tuburări cognitive în antecedente. Examenul

neurologic: fără semne de focar în momentul examinării, prezentând tulburări de vorbire de tip

afazie –predominant mixtă- episoade de dezorientare temporo-spatială auto şi alopsihic, fără

deficite motorii; examen CT cerebral: atrofie corticală, uşoară lărgire a ventriculilor laterali,

lacunarism cerebral, leucoaraioza.

Testul MMSE evidenţiază deficienţă cognitivă medie – scor 20. Pacientului i-a fost recomandat

tratament cu Bilobil, Cerebrolysin, Ebixa.

Terapia logopedica a urmărit:

- Menţinerea şi îmbogaţirea vocabularului activ

- Îmbunătăţirea capacităţii de concentrare a atentiei

S-au aplicat exerciţii sub formă de jocuri, cât şi activităţi plăcute pacientului, care i-au permis

concentrarea atenţiei pe o perioadă tot mai îndelungată de timp. Activităţile au fost diverse şi au

vizat: orientare în schema corporală, orientare şi organizare spaţio-temporală, denumirea

obiectelor înconjurătoare şi a utilităţii fiecăruia, recunoasterea şi denumirea culorilor etc. Dintre

activitaţile de îmbogăţire a vocabularului activ şi pasiv s-au folosit: găsire de sinonime şi

antonime, formare de familii de cuvinte, enumerarea a două sau mai multe cuvinte specfice unei

anumite teme, cuvinte care să înceapă cu un anumit sunet/silabă.

Starea pacientului s-a îmbunătăţit vizibil după aproximativ 10 luni de terapie, în asociere cu

tratamentul medicamentos recomandat de medicul neurolog. Terapia logopedică nu a reuşit să

re-învie neuronii care nu mai erau, dar a oferit lui M.P. speranţa de menţinere la un nivel

acceptabil din punct de vedere cognitiv si uman.

În urma cazurilor prezentate, concluziile ar putea fi urmatoarele:

- Se recomandă ca recuperarea să înceapă din momentul în care toate semnele vitale ale

pacientului sunt stabile.

- Succesul recuperării este influenţat de întinderea şi tipul accidentului, vârsta pacientului,

calitatea materialului biologic al acestuia, forţa legăturilor de familie si gradul de implicare al

familiei în susţinerea pacientului din punct de vedere material si psiho-afectiv.

- Recuperarea nu se întinde pe o durată determinată de timp, ci durează atâta vreme cât

pacientul înregistreză progrese.

- Familia are rolul hotărâtor în reuşita recuperării pacientului, susţinerea şi încurajarea

permanentă determinând succesul – sau, după caz, eşecul – terapiei. Astfel, au fost pacienţi care

au evoluat neaşteptat de bine, deşi din punct de vedere medical prognosticul nu ar fi fost intr-atât

de optimist.

Rolul logopedului este acela de a ajuta pacientul să comunice, sa creeze o punte între bolnav şi

restul lumii, deoarece societatea nu are nevoie de UN OM, în schimb acel om are nevoie de

Societate. Reinserţia socială este dezideratul principal al recuperării iar pentru a se realiza acest

lucru, pacientul trebuie sa fie autonom.

Bibliografie:

Poalelungi, Viorel (2006) Urgenţe neurologice pentru medicii de familie, Ed. Sinopsis, Bucureşti

Adams, Raymond, Victor,Maurice, Ropper, Allan H. (1997) Principles of Neurology,

International Edition

Goetz, Christopher G., (2007), Clinical Neurology, Ed. Saundres

Verza, Emil (1993) Psihologia vârstelor, Ed. Hyperion, Bucureşti

Verza, Emil (2003) Tratat de logopedie, vol. I, Ed. Fundaţiei Humanitas, Bucureşti

Verza, Emil (2009) Tratat de logopedie, vol. II, Ed. Semne, Bucureşti

Afazie.pdf

Documents

Transcript of Afazie.pdf