Afazia

Afazia este o tulburare a limbajului manifestata prin imposibilitatea de a intelege sau a elabora limbajul vorbit sau scris. Termenul afazie provine de la cuvantul "aphatos" gr. - lipsit de cuvinte, mut. Afazia este un simptom al leziunii centrilor corticali implicati in elaborarea limbajului scris sau vorbit. Afazia a inlocuit termenii mai vechi alalie sau afemie. Afazia in termeni exacti semnifica pierderea totala a capacitatii de elaborare sau intelegere a limbajului in timp ce disfazia este o afectare partiala a acestor functii. Disfazia nu trebuie de confundat cudisfagiacare este o tulburare a actului de deglutitie.Cauzele afazieiAfazia este cauzata de cele mai dese ori de leziunile lobilor frontali, temporali sau parietali din emisfera stanga. Explicatia acestui fapt este asimetria functionala a creierului, care consta in distributia neuniforma intre emisfere a functiilor psihice superioare. In plus, se observa o dependenta si de preferinta manuala. La persoanele dreptace afazia este datorata in 90% din cauzuri de leziunile emisferei stangi. La persoanele stangace, emisfera stanga este sediul principal al centrilor limbajului in circa 40% din cazuri. Din restul cazurilor, la jumatate centrii limbajului sunt situati in emisfera dreapta si la cealalta jumatate sunt distribuiti in mod egal intre emisfera dreapta si stanga. Astfel, ca leziunile emisferele stangi mai rar provoaca afazie la persoanele stangace, si in plus acestea au un potential mai mare de recuperare a functiilor limbajului. In caz daca sunt prezente, tulburarile afazice la persoanele stangace ca regula au un caracter izolat, implicand un domeniu ingust al limbajului.Maladiile care provoaca mai des afazia sunt accidentele cerebrale vasculare, tumorile, traumatismele cerebrale, maladiile degenerative etc.Tipurile afazieiDelimitarea dintre tipurile afaziilor este una dificila si laborioasa. Cele mai des intalnite forme ale afaziei in practica clinica sunt afazia motorie, senzoriala, de conducere si globala. In virtutea principiul topografic afaziile sunt greu de delimitat, dat fiind complexitatea structurilor implicate in elaborarea limbajului si faptului ca la elaborarea uneia si aceeasi functii participa mai multe regiuni anatomice distincte. Totusi identificarea tipului afaziei are implicatii importante in diagnosticul topografic al leziunilor. De exemplu, afazia de conducere este patognomonica pentru leziunile perisilviene, si lipsind in leziunile subcorticale sau talamice. La fel, alexia daca este cauzata de o leziune parietala este insotita ca regula de agrafie, iar daca alexia nu este asociata agrafiei leziunea cel mai probabil este una occipitala.Afazia motorieAfazia motorie a fost descrisa pentru prima data de Paul Broca la pacientii cu leziuni a portiunii posterioare a girusului frontal inferior. Pacientii cu asemenea leziuni ca regula au dificultati in elaborarea cuvintelor, debitul verbal fiind cel compromis. Simptomatologia afaziei motorii sau Broca in forma sa completa cuprinde: Dificultatea de a elabora cuvintele Diminuarea vitezei limbajului vorbit Reducerea vocabularului la cateva cuvinte Alterarea constructiilor gramaticale(agramatism) Dat fiind ca lipsesc cuvintele de legatura (conjunctiile, prepozitiile etc) vorbirea devine una telegrafica Dereglarea ritmului sau intonatiei emotionale a vorbirii (disprosodia) Repetarea cuvintelor este tulburata Pacientul ca regula este constient de deficitul care il prezinta, si cel mai des reactioneaza depresiv la acesta. Kurt Goldstein a descris o forma severa acestei manifestari numita "reactie catastrofica". Scrisul este afectat in parte datorita slabiciunii sau apraxiei mainii drepte Uneori sunt prezente elemente ale afaziei amnestice sau anomia, dificultatea fiind mai mare la denumirea actiunilor decat a substantivelor Intelegerea limbajului scris sau vorbit este pastrataIn caz de leziune localizata strict la aria Brodman 44 (aria Broca sau operculul frontal) se dezvolta afazia ariei Broca, care include afemia (dificultatea de producere a vocalelor), anartria si afazia motora subcorticala. Acest tip de afazie este in stransa corelatie cu apraxia vorbirii.Semnele care pot insoti acest tip de afazie sunt apraxia mainii drepte, apraxia buco-faciala sihemiparezadreapta.Recuperarea afaziei Broca are loc pe parcursul a luni sau ocazional ani. Uneori pacinetul poate ramane cu manifestari ale anomiei.Afazia senzorialaAfazia senzoriala a fost descrisa la randul sau de Carl Vernicke, fapt pentru care este numita afazie Vernicke. Asemenea tip de tulburare a limbajului apare in leziunile portiunilor posterioare a girusurilor temporal superior si parietal inferior. Aceasta arie la fel este numita arie Vernicke. Principala dificultate a acestor pacienti este neintelegerea limbajului vorbit sau scris, in timp ce fluenta vorbirii este pastrata, fapt pentru care este inclusa in grupul afaziilor fluente. Manifestarile afaziei Vernicke sunt urmatoareale: Pacientul nu este in starea sa inteleaga mesajele verbale sau scrise, in cazurile severe instalanduse surditatea verbala. Viteza si debitul limbajului este pastrat Pacientul ca regula nu este constient de deficitul pe care il are, insa uneori poate constientiza greselile daca le aude pe o inregistrare audio. Frazele elaborate de acesti pacienti sunt lipsite de orice sens, fiind o salata de cuvinte sau silabe. Frecvent contin cuvinte inexistente. Repetarea cuvintelor este dereglata Uneori intelegerea frazelor scrise poate fi mai mult sau mai putin pastrata, acesta fiind unicul mijloc de comunicare cu acesti pacienti Scrisul insa de cel mai multe ori este asemanator vorbirii, fiind fluent insa cu greseli grave si lipsit de orice sens. Articularea cuvintelor este normalaSemnele insotitoare a afaziei Vernicke, contribuie la diagnosticul topografic. Cele mai frecvente semne sunt cuadrantopsia superioara (datorata lezarii radiatiei optice), apraxia membrelor (in leziunile regiunilor parietale inferioare), agrafia, acalculia si agnozia digitala. Cel mai important semn asociat afaziei Vernicke este unul negativ si anume lipsa hemiparezei.Recuperarea dupa afazia Vernicke depinde de suprafata corticala lezata, varsta pacientului, substratul patologic, si poate disparea complet sau trece in afazia de conducere sau anomie.Afazia globalaAfazia globala se intalneste in leziunile destul de masive ale emisferei stangi, capabile sa implice ambele arii ale limbajului. Asa leziuni sunt cauzate de trombozarea arteri carotide interne sau arterei cerebrale medii, si afecteaza regiunile lobului frontal, parietal si temporal cat si regiunile mai profunde irigate de aceasta artera. Afazia globala ca regula este insotita de hemiplegie profunda pe dreapta si alte deficite neurologice severe. In cazuri rare, afazia globala poate fi cauzata de leziunile extinse ale emisferei drepte, fiind numita afazie incrucisata. Pacientii cu afazie globala isi pierd atat capacitatea de a elabora limbajul cat si de a intelege mesajele scrise sau vorbite. Vocabularul este complet abolit, uneori acesti pacienti pastrand doar abilitatea de a reactiona prin anumite interjectii sau sunete neelaborate.Multi pacienti cu afazie globala pe parcursul recuperarii evolueaza in afazie Broca, cu imbunatatirea progesiva a intelegerii limbajului. Volumul cel mai mare al functiilor limbajului este recuperat in primele 6 luni.Afazia de conducereAfazia de conducere este o tulburare de repetare a cuvintelor sau frazelor la pacientii care nu au probleme de a intelege sau a elabora propriile mesaje verbale sau scrise. Fluxul verbal ca regula nu este afectat, totusi uneori pacientii pot comite erori fonemice, dupa care se opresc pentru a incerca in mod repetat si zadarnic de a corecta greseala pe care au comis-o. Aceasta actiune se numeste "conduite d'approche". Pacientii cu afazie de conducere daca sunt rugati sa repete o anumita fraza, ajung la elabora o asociatie ininteligibila de silabe si sunete. Aceasta tulburare se presupune a fi datorata unei leziuni a fibrelor arcuate care unesc zonele Broca si Vernicke. Girusul cingulat a fost implicat in producerea afaziei de conducere, probabil prin intreruperea fibrelor arcuate. Recuperarea dupa afazia de conducere ca regula este buna, uneori putand persista erorile fonemice. Semnele care insotesc acest tip de afazie sunt cuadrantanopsia superioara (defectul imaginii in cadranul superior al campului vizual) si apraxia membrelor. Apraxia membrelor poate lipsi in caz de leziuni temporale superioare care lezeaza doar o parte din aria Vernicke.In afara de aceste tipuri ale afaziei mai frecvent intalnite in practica clinica, au mai fost descrise si alte forme de afazii, mai rare.Afazia amnestica(afazia semantica, afazia nominala, anomie) este o tulburare de atribuire semantica, pacientii fiind incapabili de a numi obiectele, de cele mai multe ori fiind utilizate parafrazari sau descrieri ale circumistantelor in care aceste obiecte se utilizeaza. Repetitia cuvintelor, cititul si scrisul sunt nealterate. Localizarea leziunii responsabile este girusul cingulat.Afaziile transcorticaleau fost numite astfel dat fiind faptul ca acestea se considera a fi produse nu de o leziune primara a ariilor limbajului ci de zonele corticale de asociatie. Prin definitie capacitatea de repetare a cuvintelor la acesti pacienti este pastrata, insa este tulburata elaborarea propriilor mesaje si intelegerea limbajului scris sau vorbit.Afazia transcorticala motorieeste caracterizata prin abilitatea pacientului de a intelege limbajul vorbit si dificultati de vorbire cu scaderea vitezei fluxului verbal sau de numire a obiectelor. In stadiile initiale poate fi prezent mutismul. Diferenta dintre afazia transcorticala motorie si afazia Broca este pastrarea capacitatii de repetare a cuvintelor. Din simptomele satelit al acestei afazii fac parte pareza in membrul inferior mai pronuntata decat in membrul superior si pareza umarului mai pronuntata decat a mainii, si frecvent apucarea involuntara sau grasping-reflex. Ca regula este datorata unui AVC in teritoriul arterei cerebrale anterioare.Afazia transcorticala senzorialase aseamana foarte mult cu afazia Vernicke, diferenta fiind pastrarea capacitatii de repetare a cuvintelor. Acest tip de afazie este in cele mai dese cazuri rezultatul maladiei Alzheimer sau altor demente avansate, insa poate fi observata si in accidentele vasculare cerebrale.Afaziile pure implica doar un aspect ingust al limbajului cum ar fi scrisul, cititul, recunoasterea cuvintelor scrise sau vorbite. Alexia puraeste tulburarea de intelegere a mesajului scris, celelalte domenii ale limbajului fiind pastrate. Se intalneste preponderent in leziunile occipitale. Necesita a fi distinsa de neglijenta hemispatiala, cand pacientul nu percepe vizual jumatatea stanga sau dreapta a propozitiei, si de cecitatea corticala, in care orice stimul optic nu poate fi interpretat corespunzator. Surditatea verbala puraeste incapacitatea de recunoastere a semnificatiilor cunvintelor la un pacient cu un auz intact si capabil de a recunoaste alte sunete nonverbale. Acest tip al afaziei este datorat leziunilor bilaterale a girusului temporal superior (Heschl), insa au fost descrise si cazuri determinate de leziunea unilaterala stanga. Surditatea verbala pura necesita a fi diferentiata de surditatea corticala in care este tulburata recunoasterea si a sunetelor nonverbale, cat si de agnozia auditiva nonverbala in care deficitul implica recunoasterea doar a sunetelor noverbale familiare (mieunatul unei pisici sau sunetul unui clopotel etc). A afectiune inrudita este fonagnozia in care este tulburata recunoasterea vocilor persoanelor apropiate.Ocazional in literatura sunt descrise afaziile cauzate de leziunile profunde cerebrale, cum ar fi afazia subcorticala sau afazia talamica. Totusi, exista multe controverse si incertitudini in privinta acestor forme ale afaziei, iar descrierea simptomatologica a lor este saraca.TratamentIn linii generale tratamentul afaziei este unul etiopatogenetic, adica prin inlaturarea cauzei sau tratarea maladiei de baza. Astfel pentru afazia din cadrul accidentelor vasculare ischemice tromboliza cu t-PA, stentarea sau endarterectomia poate fi utila. In caz de tumoare sau traumatism cerebral se poate recurge la interventie chirurgicala. Tratamentul infectiilor, cum ar fi cea din encefalita herpetica poate restabili limbajul.Pe plan recuperator, interventia unui ortofonist, logoped, sau chiar a unui kinetoterapeut este foarte binevenita. Deasemenea, este necesar de a se lua in consideratie starea emotionala a acestor pacienti. Depresia este o problema frecventa la pacientii care sunt marcati de deficitul pe care il au, iar interventia medicamentoasa sau psihologica este necesara in aceste cazuri.