7/24/2019 ADEVERINTA Crestere Copil

1/2

ANEXA nr.2

Denumireangajator/instituie Sediu angajator/instituie Nr. O.R.C.Cod CUI Tele on / a!

ADE"ERIN#$

nr. ................../......................

Se ade%ere&te 'rin 're(enta )*Dl. Dna.

NumeNumele +naintede )*s*torie

,renumeCN, Cet*enie Rom-n* UE NonUE

)u domi)iliul +nStradaNr. l.0o)alitatea1ude

a%-nd +ninstitutia noastr* )alitateade

S). A'art. Se)tor

de la data de 3( (4 3l l4 3a a4

I. Re eritor la +nde'linirea )ondiiilor de a)ordare a )on)ediului &i indemni(aiei 'entru )re&terea)o'ilului5 a6ene i)iat de indemni(aiede maternitate +n 'erioada

5)ele 72 de(ile din )on)ediulde l*u(iese +m'lines) +ndata

de5 a6ene i)iat de indemni(aie 'entru )re&terea )o'ilului +n'erioada

53( (4 3l l4 3a a4 3( (4 3l l4 3aa4

3( (4 3l l4 3a a4

53( (4 3l l4 3a a4 3( (4 3l l4 3aa4

Sea'ro6* )on)ediul 'entru )re&terea )o'ilului +n)e'-nd )u data de 3( (4 3l l4 3a a4

Se ata & e a (* d o % a da de +n t re r u'ere a a ) t i% it* ii 3) o 'ie a d e)i(iei de s u s 'e n d a re a a ) t i% it* ii Not Ade%erina tre6uie s* ie +n original8 s* ai6* num*r de +nregistrare8 antet8 s* ie )om'letat* )ore)t &i )u a)ela&i 'i!8 ssemnat* de re're(entantul legal )u nume +n )lar &i semn*tura a)estuia &i s* 'oarte &tam'ila so)iet*ii. Ade%erina nu tre6us* 're(inte &ters*turi8 ad*ugiri ori alte %i)ii de orm* sau ond.3Conform Instruciuni APSMB Nr. 250/14.01.2011 4

(*) Se va completa de ctre fiecare angajator/ instituie care atest una din situaiile n care persoana s-a aflat la un moment dat n interiorul celor 12luni(**)Se va trece calitatea persoanei. e e!. salariat cu contract individual de munc pe perioad nedeterminat/determinat" #omer" pensionar deinvaliditate"etc.

7/24/2019 ADEVERINTA Crestere Copil

2/2

II. Re eritor la %eniturile reali(ate +n ultimele 92 luni anterior datei na&terii )o'ilului

NR.CRT. 0UNA ANU0

NR.:I0E0UCRAT

NR. :I0ECONCEDIU;EDICA0

NR. :I0ECONCEDIU

ODI luna a 25aanterioaralunii na&terii)o'ilului

7 luna a >5aanterioaralunii na&terii)o'ilului

? luna a 75aanterioaralunii na&terii)o'ilului

@ luna a ?5aanterioara

lunii na&terii)o'iluluiluna a @5a anterioaralunii na&terii)o'ilului

B luna a 5a anterioaralunii na&terii)o'ilului

luna a B5aanterioaralunii na&terii)o'ilului

9 luna a 5a anterioaralunii na&terii)o'ilului

99 luna a 9 5a anterioaralunii na&terii)o'ilului

92 luna a 995aanterioaralunii na&terii)o'ilului

$unosc%nd prevederile din Codul penal cu privire la falsul n declaraii" respectiv declararea necorespun&toare a

adevrului fcut unui organ sau instituii de stat declar pe proprie rspundere c datele #i informaiile pre&entate

corespund realitii.

..................................................................................

('umele/prenumele" Semntura #i #tampila repre&entantului legal)