ACTde examinare a condiţiilor locative

din __________________________2013

A familiei_ ____________________________________________________________________

Domiciliul_s. Crihana Veche______________________________________________________

De către ______________________________________ ______________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

În prezenţa părinţilor ____________________________________________________________

Au fost examinate condiţiile de trai ale minorului:__________________________________________________________________________________________________________________

Prin examinare s-a constatat că familia este compusă din:

Numele, prenumele

Data, luna,anul naşterii

Statutul social alpersoanei

IDNPLegiti-maţia

Gradul de rudenie

CONDIŢIILE DE TRAI

Statutul legal al spaţiului locativ (de subliniat): locuinţă: de stat, proprietate privată, chirie.Tipul de locuinţă: cămin, casă la sol, apartament la bloc. Altele specificaţi:Numărul de odăi_________________Suprafaţa locativă_________ m 2 _________________ Suprafaţa totală_______ m 2 _ ___________________________________________________

Alt imobil_____________________________________________________________________

Pămînt agricol_____________ ha______Pămînt pe lîngă casă_________________________

Bunuri:televizor_________________maşină de spălat____________(ani)__________________

Alte bunuri (autovehicol,maşini agricole)_________(ani)________________________________

Condiţii: Conectări: la reţeaua de gaze__ ___,energie electrică_______,energie termică______, apă______. Altele_____________________________________________________________

Starea igienică sanitară:__________________________________________________________

Îngrijire şi asigurarea securităţii copilului. (Spaţiu rezervat pentru copil şi asigurarea cu obiecte de îngrijire şi educaţie___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Venitul lunar al familiei: Indicaţi sursa şi suma (salariile, pensiile, alocaţiile pentru copil şi orice alt venit pe care îl are familia): __ _____________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Patologii familiale (abuz de alcool, de droguri, violenţă domestică, abuz faţă de copii, neglijarea obligaţiilor părinteşti)__-------______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Relaţiile dintre membrii familiei:_ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Caracteristica părinţilor______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

În legătură cu care fapt a avut loc examinarea_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Concluzii:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Semnăturile membrilor comisiei _____________________________________

________________________________