MODUL 4,5

ABORDUL VENOS SI ARTERIAL

Dr. LAURA CONSTANTINESCU

1. CATETERIZAREA UNEI VENE CENTRALE

Pentru realizarea acestei manopere este necesar personal specializat compus dintr-un medic antrenat pentru aceasta tehnica si un ajutor asistent medical.Cele mai comune aborduri sunt cele ale venei jugulare interne, ale venei subclavi si ale venei femurale.Montarea unui cateter intr-o vena central se va face obligatoriu in conditii de sterilitate absoluta. In caz contrar, complicatiile infectioase pot fi majore.INDICATIILE MONTARII UNUI CATETER VENOS CENTRAL-asigurarea unui abord venos pentru pacientii fara capital venos periferic,-infuzia rapida a solutiilor cristaloide sau coloide pentru reechilibrare volemica agresiva,-administrarea unor preparate care sunt iritante pentru venele periferice de mic calibru, necesitand administrare intr-o vena central de calibru mai mare- preparate de nutritie parenterala hiperosmolare, substante vasoactive, citostatice,-masurarea PVC, masurarea presiunii in artera pulmonara,-insertia temporara a unui pacemaker cardiac, -asigurarea unui abord venos pentru hemodializa, hemofiltrare, plasmafereza.Pentru realizarea unui abord venos central sunt necesare echipamente sterile ca manusi, masca faciala, halate de protectie, comprese, campuri , pensa si port ac, ac si ata pentru fixarea cateterului si nu in ultimul rand, trusa sterila cu cateter venos central. TEHNICA DE CATETERIZARE A VENEI JUGULARE INTERNE-ABORDUL ANTERIOR INALTCateterizarea se poate realiza atat pe partea dreapta cat si pe partea stanga a pacientului. Inainte de a incepe aceasta manevra, medicul trebuie sa pregateasca pacientul , informandu-l despre cum va decurge aceasta manevra. Se incepe cu monitorizarea EKG si cu administrarea de oxygen pe masca faciala. Se pozitioneaza pacientul in decubit dorsal, cu membrele superioare intinse pe langa corp, in pozitie Trendelenburg cu un sul sub umeri, cu capul in hiperextensie si foarte usor rotit in partea opusa locului de punctie. Pozitia Trendelenburg determina cresterea presiunii venoase in teritoriul cav superior si cresterea calibrului venelor la acest nivel, facandu-le astfel mai usor de reperat cu acul de punctie. Medicul se echipeaza steril si dezinfecteaza campul de lucru cu solutie dezinfectanta de 3 ori si apoi izoleaza zona care urmeaza sa fie punctionata cu campuri sterile pe o raza de 40 cm in jurul locului de punctie. Se practica anestezie locala cu xilina 1% la nivelul locului de punctie situat lateral de carotida, la nivelul liniei orizontale care trece prin cartilajul cricoids. Se introduce apoi, aspirand continuu, acul de punctie venos centrala atasat la o seringa de 5 ml, imediat lateral de artera carotida, sub un unghi de 45 grade fata de planul pielii. Directia acului este antero-posterior, din median spre lateral si de sus in jos , orientat spre mamalonul de aceeasi parte. Dupa reperarea venei, fapt certificat prin aspirarea de sange in seringa, se va monta cateterul prin metoda Seldinger. Cateterul va fi fixat pe piele cu ac si ata si pansat apoi steril.TEHNICA DE CATETERIZARE A VENEI SUBCLAVICULARE - ABORDUL

SUBCLAVICULARPregatirea pacientului si echiparea medicului se face similar cu pregatirea pentru cateterizarea venei jugulare interne. Pozitia Trendelenburg, cu capul rotit in directie opusa, cu membrele superioare intinse pe langa corp, va facilita reperarea venei subclaviculare. Punctionarea se face in dreptul treimii mijlocii a claviculei, la cativa cm sub aceasta, dupa infiltratia cu xilina 1% la nivelul locului de punctie. Acul de punctie introdus la 15 grade de planul tegumentului va fi inaintat tangent la fata inferioara a claviculei, aspirand continuu. Orientarea acului va fi dinspre anterior spre posterior si dinspre lateral spre medial in directia incizurii sternale sau a mentonului. Aparitia sangelui in seringa confirma pozitia intravasculara, montarea cateterului se va face tot prin tehnica Seldinger.TEHNICA DE CATETERIZARE A VENEI FEMURALEPacientul se va aranja in pozitie anti-Trendelenburg pentru a creste presiunea venoasa si implicit calibrul venelor in teritoriul cav inferior. Pregatirea pacientului se supune acelorasi reguli ca si pentru punctionarea venelor jugulara interna sau subclaviculara. Punctia venoasa se face medial de artera femurala la 1-2 cm sub arcada crurala, dupa anestezie locala prealabila cu xilina 1%. Se patrunde la 45 gr. prin tegument , aspirand continuu, cu acul directionat antero-posterior, de jos in sus si din lateral sper median, pana la aparitia de sange in seringa. Montarea cateterului se va face apoi prin metoda Seldinger. COMPLICATIILE ABORDULUI VENOS CENTRALPrin punctionarea accidental a carotidei sau arterei subclaviculare, poate apare un hematom serios la locul de punctie. La pacientii emfizematosi la care domul pleural este ascensionat, acul de punctie poate leza varful plamanul si poate produce pneumotorax. Riscul este mai mare la punctionarea venei subclaviculare, dar este prezent si la punctionarea venei jugulare interne, fiind cu atat mai mare cu cat punctia se face mai aproape de marginea superioara a claviculei. Este obligatoriu ca dupa montarea unui cateter venos central sa se efectueze o radiografie de control care sa excluda un pneumotorax iatrogen. Frecvent la montarea cateterului pe vena subclaviculara, varful acestuia poate fi pozitionat in alta parte decat in vena cava superioara, cum ar fi pe vena jugulara interna de aceeasi parte sau de partea opusa sau pe vena subclaviculara de partea opusa. Radiografia toracica de control de cateter va confirma si pozitionarea corecta a varfului cateterului. La montarea unui cateter venos central este posibil sa apara si o serie de complicatii infectioase locale sau generale. Daca nu se respecta reguli stricte de sterilitate la montarea cateterului, acesta se poate contamina sau infecta la nivelul locului de punctie. Cateterul se poate contamina sau infecta, secundar unei bacteriemii daca exista un focar infectios la distanta de cateter. Diferenta dintre contaminare si infectie de cateter se face pe baza numarului de germeni izolati din cultura varfului de cateter dupa extragerea acestuia. Complicatiile infectioase legate de cateterul venos central sunt foarte severe, bacteriemie secundara putand duce la stare septica severa cu insamantare bacteriana la distanta, sepsis sever, soc septic cu disfunctie severa de organe, endocardita bacteriana. Orice suspiciune de infectie de cateter ne obliga la extragerea lui cu recoltare si insamantarea varfului de cateter si investigarea bolnavului in vederea diagnosticarii unei complicatii infectioase la distanta. Se suspicioneaza o infectie la nivelul cateterului ori de cate

ori pacientul face febra iar la nivelul locului de punctie apare eritem local sau secretii purulente. INGRIJIREA UNUI CATETER VENOS CENTRALPentru a evita complicatiile infectioase este necesar sa se panseze zilnic steril orice cateter venos central. Orice recoltare de sange, administrare de solutii perfuzabile sau medicamente, masurare a presiunii venos central la nivelul cateterului se va face in conditii de maxima sterilitate. Trusele de perfuzie, prelungitoarele sau robinetii care se ataseaza la cateterul venos central trebuie schimbate zilnic in conditii de maxima sterilitate. Cateterele care nu sunt utilizate si raman inchise se vor spala zilnic cu ser heparinat pentru a evita obstruarea acestora prin tromboza.2. CATETERIZAREA UNEI VENE PERIFERICEAbordul venos periferic este o manopera elementara pe care orice medic sau asistenta medicala trebuie sa si-o insuseasca.INDICATII Abordului venos perifeic este indicat pentru recoltarea de sange si pentru administrarea de medicamente , solutii perfuzabile sau sange si derivati de sange.CONTRAINDICATIIExista multe contraindicatii absolute ale abordului venos periferic. Una dintre cele mai frecvente contraindicatii este reprezentata de inflamatia sau infectia zonei tegumentare la locul de insertie, datorita riscului de diseminare a infectiei. De asemenea, existenta unei tromboze venoase profunde la nivelul membrului vizat pentru cateterizare contraindica abordul venos la nivelul acelui membru. Un traumatism insotit de o leziune vasculara situata proximal de zona vizata pentru abord, datorita riscului ca solutiile perfuzate sa ajunga extravascular si sa agraveze edemul local reprezinta ,de asemenea, o contraindicatie absoluta a punctiei venoase. Se recomanda evitarea abordarii unui membru plegic sau paretic, sau al unui membru superior pe partea caruia exista evidare ganglionara.TEHNICA ABORDULUI VENOS PERIFERIC Este absolut necesar ca abordul venos periferic sa se execute in conditii de maxima sterilitate, utilizandu-se manusi sterile, ace de punctie sau catetere venoase periferice sterile, garou si tampoane sterile cu alcool sau clorhexidina. Canulele venoase pot fi de diferite dimensiuni, existand un cod de culoare pentru fiecare dimensiune a cateterului. Manipularea repetata a cateterelor venoase periferice la nivelul valvei de injectare creste riscul de contaminare a cateterului, motiv pentru care aceasta manipulare trebuie facuta in conditii stricte de asepsie. In cazul unui abord venoas de durata, cea mai indicata este montarea unui cateter venos periferic fara valve de injectare, la care se ataseaza o trusa de perfuzie pe lungimea careia se afla un robinet pentru injectare. Fixarea cu banda adeziva transparent a cateterului venos periferic permite atat fixarea corespunzatoare a cateterului cat si vizualizarea continua a zonei de locului de punctie si a venei cateterizate, permitand identificarea precoce a unei infectii la locul de punctie sau a unei flebite care ne oblige la extragerea imediata a cateterului.Cand este necesar un abord venos doar pentru recoltarea de sange, acesta se realizeaza cu ajutorul unui ac special care se adapteaza la un dispozitiv ce permite cuplarea vacuetei vidate in care va fi aspirat sangele.TEHNICA PUNCTIEI VENOASE PERIFERICEPentru punctionarea unei vene periferice, pacientul se pozitioneaza in decubit dorsal.

Locul de punctie se alege de obicei la nivelul unui membru si se prefer vena situate cel maia distal deoarece, daca tentative de punctie esueaza si apare un hematom la acest ni vel, sau apare flebita, avem posibilitatea sa montam un alt cateter venos proximal. Abordul la nivelul membrelor inferioare este utilizat in special la copil si mai rar la adult, la care se prefer a abordul la nivelul membrelor superioare. In urgenta, un abord extreme de util , cand nu se reuseste canularea venelor de la nivelul membrelor , este cel de la nivelul venei jugulare externe. Pozitia Trendelenburg, crescand presiunea venoasa in teritoriul venos cav superior, permite o mai buna vizualizare a venelor jugulare externe si faciliteaza astfel punctia. La copil, in urgent a, abordul intraosos la nivelul tibiei poate fi folosit pentru resuscitare volemica pana la montarea unui cateter venos periferic. Membrul care urmeaza a fi punctionat va fi pozitionat decliv, pentru ca gravitatia accentueaza staza venoasa. Garoul se aplica aproape de locul de punctie, nu foarte strans, astfel incat sa fie intrerupta doar circulatia venoasa, nu si cea arterial. Dupa plasarea garoului, pacientul este rugat sa inchida sis a deschida pumnul de mai multe ori, ceea ce va duca la cresterea fluxului sanguinla membrul respective, cu o mai buna vizualizare a venelor. Se identifica vena care urmeaza sa se punctioneze, iar dimensiunea canulei ce urmeaza a fi montata va fi corespunzatoare calibrului venei. Dupa dezinfectarea cu alcool sau clorhexidina, se fixeaza pielea sub nivelul locului de punctie cu policele mainii nedominante. Canula se prinde cu mana dominata fara a atinge si desteriliza prin atingere cateterul vare urmeaza a fi introdus in vena.Se patrunde prin piele la un unghi de 15-20 grade pana in lumenul venei, fapt marcat de aparitia unei picaturi de sange la capatul transparent al mandrenului, care va fi mentinut pe loc impingandu-se in continuare in vena doar canula de plastic prin culisare pe mandren. Dupa ce canula de plastic a fost introdusa in totalitate in vena, se desface garoul, se retrage mandrenul, in timp ce cu cealalta mana se comprima vena imediat deasupra canulei pentru a evita extravazarea de sange. Canula se spala cu sange heparinat, dupa care se ataseaza capacelul, trusa de perfuzie sau seringa cu medicatia care trebuie administrate. INTRETINEREA UNUI CATETER VENOS PERIFERIC Intretinerea unui cateter venos periferic presupune o serie de masuri specifice. Dupa terminarea administrarii medicatiei sau solutiilor perfuzabile pe cateter, aceste va fi spalat cu ser heparinat si inchis. Zona in care este montat cateterul va fi frecvent inspectata pentru a observa o eventual aparitie a infectiei locului de punctie sau a flebitei. Banda adeziva de protectie se va schimba ori de cate ori se dezlipeste sau este contaminata cu sange.COMPLICATIILE ABORDULUI VENOS PERIFERICAbordul unei vene periferice poate conduce la aparitia unor complicatii locale, cum ar fi hematomul la locul de punctie sau complicatiile infectioase locale- celulita, flebita- sau generale, produse prin bacteriemie- insamantare bacteriana la distant, sepsis, endocardita bacteriana.

MONTAREA UNEI TRUSE DE PERFUZIE SAU TRANSFUZIE

Montarea acestor truse se face in conditii de maxima sterilitate. Initial se desface trusa de perfuzie din ambalajul steril. Apoi se inchide dispozitivul de reglare a vitezie

de picurare. Se introduce in dopul flaconului sau in punga de perfuzie trocarul camerei de picurare. Se umple jumatate din camera de picurare prin exercitarea de cateva ori a unei presiuni asupra acesteia, manopera prin care se produce aspirarea de solutie perfuzabila din flacon. Apoi se deschide dispozitivul de reglare a vitezei de picurare si se umple trusa de perfuzie cu solutia perfuzabila avand grija sa se elimine tot aerul de pe tubulatura trusei. Se inchide dispozitivul de reglare a picaturilor, se conecteaza trusa la canula venoasa, dupa care se deschide dispozitivul de reglare a picaturilor la ritmul dorit.Trusa de transfuzie este destinata administrarii de sange sau produse de sange. Diferenta dintre trusa de perfuzie si trusa de transfuzie este la nivelul filtrului camerei de picurare, filtru care, in cazul truselor de transfuzie are o dimensiune a porilor de aproximativ 200 microni. Acest filtru are rolul de a impiedica particulele de cauciuc care se pot desprinde din dopul flaconului sau a cheagurilor de sange sau fibrin din preparatele de sange sa ajunga intravascular.

3. ABORDUL ARTERIAL

Abordul arterial poate avea ca scop recoltarea unei probe de sange arterial pentru determinarea gazelor sanguine sau montarea unui cateter arterial care sa permita atat evaluarea repetata a gazelor sanguine, cat si monitorizarea invaziva, sangeranda a tensiunii arteriale, prin conectarea cateterului arterial la un transductor de presiune. Pentru montarea cateterului arterial se prefer artera radiala a mainii nedominante, dupa evaluarea in prealabil a circulatiei la nivelul mainii cu ajutorul testului Allen. La nivelul mainii, vascularizatia este asigurata de 2 trunchiuri arteriale- artera radiala si artera ulnara- care se anastomozeaza la nivelul mainii si formeaza arcada palmara. In situatia in care apare tromboza arterei radiale cateterizate, complicatie care este posibila, vascularizatia mainii va fi preluata de catre artera ulnara prin intermediul arcadei palmare.Testul Allen consta in golirea de sange a mainii prin strangerea pumnului urmata de comprimarea simultana a arterelor radiala si ulnara. O circulatie buna se evidentiaza prin recolorarea policelui in mai putin de 5 sec de la decomprimarea arterei ulnare, artera radiala mentinandu-se comprimata.INDICATIILE ABORDULUI ARTERIALAbordul arterial este necesar pentru recoltarea gazelor sanguine si monitorizarea gazometriei sanguine, a parametrilor echilibrului acido-bazic sau electrolitic. De asemenea, abordul arterial asigura monitorizarea invaziva, continua a tensiunii arteriale la pacientul critic.TEHNICA ABORDULUI ARTERIALPacientul va fi asezat in decubit dorsal, cu mana la nivelul careia urmeaza a se efectua punctia pozitionata in usoara hiperextensie prin instalarea unui mic sul sub articulatia radiocarpiana. Pentru recoltarea de sange se incepe dezinfectarea zonei cu solutii antiseptic-betadina sau clorhexidina, se palpeaza artera radial cu mana nedominanta , se punctioneaza artera sub un unghi de 30 grade cu un ac atasat la seringa, aspirand continuu. Reperarea arterei este marcata de aparitia sangelui in seringa. Tehnica cateterizarii arteriale este usor diferita fata de cateterizarea venoasa. Initial se dezinfecteaza zona de 3 ori cu clorhexidina sau betadina. Se face un camp steril in jurul locului de punctie. Se practica anestezia locala cu Xilina 1% la nivelul locului de punctie. Se palpeaza cu mana nedominanta artera radiala, iar cateterul arterial va fi directionat spre lumenul arterial sub un unghi de 30 grade. In momentul in care varful cateterului este in lumenul arterial, in portiunea transparenata a mandrenului metalic va aparea prima picatura de sange si se av avansa in continuare cu cateterul tranxfixiant prin lumenul arterial. Se scoate apoi mandrenul metalic al cateterului, se ataseaza la cateter o serinag de 2 ml, dupa care se retrage usor cateterul aspirand continuu in seringa. In momentul in care varful cateterului se afla in lumenul arterial, se impinge cateterul in lumenul arterial. Metoda descrisa mai sus este metoda de montare transfixianta a unui cateter arterial. Foarte des folosita este si metoda Seldinger, in care se repereaza artera cu un ac de punctie. Prin ac se va introduce un ghid flexibil in lumenul arterial. Acul se va retrage. Pe ghid se va culisa apoi cateterul in lumenul arterial. Cateterul odata montat va fi atasat la un system de spalare sub presiune, pe traiectul caruia este montat si un transductor de presiune. Solutia de spalare este serul fiziologic in care

se adauga 100 mg xilina/500 ml ser si 2500-5000 UI de heparina /500ml ser. Transductorul de presiune este un dispozitiv special care converteste impulsul mecanic in impuls electric care va fi afisat pe monitor sub forma unei curbe de presiune. Simultam cu aceasta curba de presiune vor fi afisate si tensiunea arteriala sistolica, diastolica si medie. Transductoarele de presiune necesita calibrare inainte de utilizare si apoi la interval regulate de timp sau la fiecare modificare a pozitiei pacientului. Transductorul de presiune permite spalarea continua a arterei , cu debit mic de 1-3 ml/h.INTRETINEREA CATETERULUI ARTERIALAtat in zona in care este montat cateterul cat si tegumentul aflat distal de cateter vor fi inspectate frecvent pentru a se putea depista la timp aparitia unei eventuale complicatii – sangerare, hematoame la locul de punctie sau aparitia unor zone de ischemie distal de cateter. Acesta va fi pansat zilnic steril si va fi spalat doar cu solutii de spalare, complet debulizate, orice mica bula de aer putand produce embolie aerica distal, cu aparitia ischemiei in zona respective. Pe cacaterul arterial este interzisa administrarea oricarui preparat injectabil deoarece poate apare iritatia endarterei cu tromboza la acest nivel. Manevrarea la nivelul cateterului se va face cu mare atentie, avand grija ca sistemul sa fie inchis dupa fiecare manipulare. O linie arteriala uitata deschisa poate duce la exanghinarea bolnavului, fluxul de sange fiind sub presiune la acest nivel.COMPLICATIILE CATETERIZARII ARTERIALEDaca pacientul prezinta tulburari de coagulare sau trombocitopenii severe, la nivelul locului de punctie poate apare un hematom sau sangerare prelungita. Hematomul poate apare si in cazul in care au fost tentative dificile sau repetate de cateterizare a arterei. Atitudinea in aceste cazuri consat in compresia hemostatica a zonei interesate si, daca este posibil, corectarea tulburarilor de coagulare.In cazul aparitiei trombozei arteriale se recomanda pastrarea pe loc a cateterului si administrarea continua pe cateter de heparina sau fibrinolitice. Aceasta atitudine este total diferita de cea care se recomanda in caz de tromboza venoasa la nivelul cateterizarii venoase, unde este indicata retragerea imediata a cateterului.In cazul manipularii sau ingrijirii defectuoase a cateterului pot apare o serie de complicatii septice, care se abordeaza ca cele aparute in cazul abordului venos.