ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL TRAUMATISMELE ABDOMINALE Ca parte integrant a abdomenului acut chirurgical, traumatismele abdominale dein un procent din ce n ce mai semnificativ n contextul creterii frecvenei situaiilor cauzatoare : accidente de circulaie, de munc, casnice; evenimente sportive; agresiuni. Regiunea abdominal este cea mai expus factorilor traumatici; Traumatisme abdominale : pure (doar 10%); restul survin n contextul coexistenei cu : traumatisme cranio-cerebrale, toracice; pelviene (politraumatisme); Traumatismele abdominale : contuzii i plgi; Contuziile = traumatisme abdominale n care integritatea straturilor peretelui abdominal este pstrat; pot asocia i leziuni viscerale; Plgile = existena unei soluii de continuitate la nivelul tegumentelor; leziunile viscerale sunt mult mai frecvente; Anamneza : nu este posibil la bolnavii care prezint tulburri ale strii de cunotint (com de diverse cauze, stare de oc, stare de ebrietate), la cei contienti dar cu stare general grav i la copii mici. Elemente urmrite: timpul scurs de la traumatism pn la examinare; natura agentului traumatic i conditiile in care a actionat; pozitia corpului in timpul traumatismului; momentul traumatismului in raport cu diferite acte fiziologice: ingestia de alimente, mictiunea, defecatia, gradul de contractie a peretelui abdominal in momentul impactului; localizarea, intensitatea i iradierea durerii spontane. Imediat dup traumatism, intensitatea durerii nu este, de multe ori proportional cu severitatea leziunilor abdominale, fiind necesar repetarea anamnezei i examenului clinic la cteva ore; semne obiective sesizate de bolnavi: hematemez, melen, rectoragie, hematurie etc.; existenta unor afectiuni anterioare favorizante actiunii agentului traumatic (splenomegalie, ciroz hepatic, tumori etc.) i importante din punct de vedere al prognosticului; Examenul fizic al pacientului (1) : Inspectia :

1

leziuni tegumentare: plgi, echimoze, excoriaii care informeaz asupra zonei anatomice care a suportat impactul; bombarea circumscris a tegumentelor (revrsatul serohematic, hematoame); hernii, eventratii, evisceratii post-traumatice; scurgeri de continut patologic prin plag (suc gastric, bil, continut fecaloid, urin) ce orienteaz asupra viscerelor lezate; aspectul de ansamblu al abdomenului (retractat, destins, participarea la micrile respiratorii); deformri ale toracelui, coloanei vertebrale, bazinului sau ale membrelor.

Palparea Semnele cele mai importante (leziune visceral): durerea circumscris, atunci cnd se poate exclude o leziune a peretelui abdominal; durerea urmat de contractie voluntar a musculaturii abdominale (aprare muscular); durerea nsotit de creterea permanent a tonicitiiii peretelui abdominal (contractura muscular). Falsul abdomen acut traumatic trebuie exclus, in cazul prezentei contracturii abdominale, ntr-o serie de situatii : rupturi incomplete de musculatur abdominal, interesarea lezional a ultimelor nervi intercostali in fracturile coastelor i/sau prezenta revrsatelor patologice intrapleurale, traumatisme vertebro-medulare, hematoame properitoneale, traumatisme cranio-cerebrale. Contractura abdominal poate ns lipsi, dei exist leziuni organice viscerale, la accidentati cu oc sever, la cei cu com posttraumatic, in stare de etilism acut, dup administrarea de opiacee, la btrni caectici, multipare cu musculatua flasc etc. Semnul Blumberg - valoare in decelarea sindromului de iritaliie peritoneal. Poate fi pozitiv i in contuziile peretelui abdominal sau in distensiile intestinale paretice. Examenul fizic al pacientului (2) : Percutia (in sindromul de iritalIie peritoneal) : durerea la loviree uoar cu degetele flectate: semnul clopotelului (Mandel). disparitia matittii hepatice (pneumoperitoneu important). matitate deplasabil, pe flancuri : acumularea unui revrsat peritoneal abundent, flind confirmat de punctia abdominal. matitate anormal, circumscris, in diferite regiuni ale abdomenului : hematom perivisceral, hematom retroperitoneal. gradului distensiei in ileusului paralitic posttraumatic; Auscultatia in leziunile unui viscer cavitar, zgomotele peristaltice lipsesc in peste 90% din cazuri; zgomote intestinale la baza hemitoracelui : hernie diafragmatic traumatic; Tuseul rectal sau/si vaginal - obligatoriu.

2

durerea provocat la palparea Douglas-ului, bombarea acestuia sau mpstarea dureroas : revrsat intraperitoneal. TR informeaz asupra : integrittii anusului inferior, a prostatei, a uretrei sau asupra unor deformri, consecinta fracturilor de bazin;

Explorrile paraclinice sunt greu de sistematizat ntr-o ordine preferential; Se vor selectiona i utiliza pe cele mai adecvate situatiei date (functie de posibilittile tehnice, factorul timp i impactul asupra pacientului); Actual dou modalitti de diagnostic se impun prin acuratete (S.U.A) : lavajul peritoneal diagnostic; tomograla computerizat.

In Europa i Japonia : ultrasonografia (ca modalitate adjuvant primar de diagnostic). Dup un curent entuziast initial, diagnosticul laparoscopic : rol limitat la bolnavii traumatizati abdominal. Examenele de laborator : se execut adaptat fiecrui caz in parte; Dinemica hematocritului, hemoglobinei i leucocitozei de redistributie : semnificatie in leziunile parenchimatoase (hematocritul scade treptat iar leucocitoza crete progresiv); Transaminazele, lacticdehidrogenaza i G-6PD : trdeaz distructii parenchimatoasel, fr a aduce precizri asupra organului lezat. Traumatismele pancreasului : amilazemia i amilazuria (specifice, dar nu i patognomonice). Crete i in leziunile intestinului subtire,oc prelungit; Examenul urinei: sngerarea macroscopic. Atrage atentie asupra unei boli preexistente (diabet zaharat, afectiuni renale etc.) Ultrasonografia : detectarea hemoperitoneului, colecliilor nchistate sau libere i pentru depistarea leziunilor de organe parenchimatoase; Exemenele radiologice : in urgent selectiv, avnd in vedere cele trei eventualitti mai frecvente: bolnav ocat cu semne clinice i/sau de laborator concludente pentru o leziune visceral. bolnav ocat cu diagnostic incert de leziune visceral. (explorarea concomitent pe masa de operatie radiotransparen); bolnav cu stare general bun, la care nu se pune problema interveniei imediate: explorarea radiologic poate fi amplificat (tranzit digestiv cu soluii apoase iodate per os, urografie i.v., angiografie selectiv, injectare cu substan de contrast iodat a traiectului rnilor etc.). Radiografia abdominal simpl ortostatism sau, dac nu e posibil, in decubit lateral stng : permite aerului existent s se adune sub cupola diafragmatic dreapt.

3

Pneumoperitoneul se poate surprinde radiologic doar in 20% din cazurile de efractie a organelor cavitare. n ordinea frecventei, pneumoperitoneul apare in perforatife gastrice, duodenale, primelor anse jejunale colonului. Dilatatia gastric acut poate preta la confuzii cu pneumoperitoneul sub cupola diafragmatic stng. Nivelele hidro-aerice : in ileusul paralitic precoce posttraumatic sau in ileusul secundar unei peritonite. Modificri in conturul organelor parenchimatoase : hematoame subcapsulare sau juxtaviscerale; Corpi strini in aria cavittii abdominale; Stergerea umbrei psoasului : util in evolutia unui hematom retroperitoneal, colectii lichidiene. Prezenta leziunilor osoase asociate necesit i efectuarea de radiografii toracice, de bazin, in ortostatism sau in decubit.

Punctia abdominal : introdus ca metod de diagnostic in 1960. Este util in : contuziile abdominale i in politraumatismele la care presupunem leziuni viscerale; la ocatul mai mult sau mai putin contient; Se execut imediat un frotiu i nsmntri pentru decelarea germenilor i a sensibilittii lor la antibiotice; Dozari : amilaza, bilirubina i ureea. Punctia negativ nu are valoare, trebuind s fie repetat dac semnele clinice persist, dup un interval de observatie. Rata rezultatelor fals-negative variaz ntre 9,4% i 36% i se datoresc catittii mici de snge intraperitoneal. Rezultatale punctiei pot fi fals-pozitive (acul a ptruns ntr-un hematom pre sau retroperitoneal, vas etc.). La femei, punctia fundului de sac peritoneal recto-vaginal este similar unei punctii prin peretele ventral abdominal. Lavajul peritoneal diagnostic (DPL) : din 1965 (Root) : infuzia de 1L un numr de peste 1000 hematii pe mmc : criteriu pentru efectuarea laparotomiei exploratorii. Se poate reduce astfel rata laparotomiilor negative cu pn la 10%; sensibilitate de 95% i o specificitate de 98% pn la 99%; Tomografia computerizat (CT) : de la nceputul anilor 1980. Valoare absolut in : explorarea spatiului retroperitoneal, la bolnavii cu stare general i hemodinamic stabil; Indicatii clare pentru CT (dupa Peitzman i colab) : bolnavi cu hemodinamic stabil dar cu examen clinic abdominal echivoc; bolnavi cu traumatisme craniene nchise; bolnavi cu traumatisme de coloan vertebral; bolnavi cu hematurie dar stabili hemodinamic;

4

bolnavi cu fracturi pelvine i sngerare semnificativ. O alt indicatie (nc controversat) : plgile penetrante din spate i flancuri.

Angiografia selectiv : nu s-a impus datorit timpului necesar,pretului ridicat, ratelor mari de rezultate fals-pozitive i fals-negative. Rezervata explorarii ficatului, splinei i rinichiului; Scintigrafia (studiu morfologic i de clearance) : cnd starea general a bolnavului este satisfctoare. Utilizare pentru aprecierea complicatiilor i/sau sechelelor posttraumatice; Sondajul gastric : existenta sngelui in stomac sau a stazei gastrice (dilatatie gastric acut sau ileus paralitic). Realizeaz decompresiunea gastric cu evitarea consecintelor respiratorii; Cateterismul vezical : stabilete permeabilitatea uretrei, rezolv retentia acut de urin, atrage atentia asupra unor leziuni ale aparatului urinar,la bolnavii ocati permite urmrirea diurezei orare; FORME ANATOMOCLINICE 1. Traumatismele esofagului abdominal 2. Traumatismele stomacului 3. Traumatismele duodenului 4. Traumatismele pancreasului 5. Traumatismele splinei 6. Traumatismele ficatului i ale cilor biliare 7. Traumatismele instestinului subire i ale mezenterului 8. Traumatismele rectului TRAUMATISMELE ESOFAGULUI ABDOMINAL TRAUMATISMELE ESOFAGULUI 2 tipuri de mecanisme: extern i intern. Mecanismul extern const n leziuni produse de plgi toraco-abdominale cnd se asociaz, de regul cu leziuni ale altor viscere toraco-abdominale i n efracii iatrogene ale esofagului abdominal din cursul unor intervenii chirurgicale. Mecanismul intern, endolumenal, este cel mai frecvent ntlnit: ingestia de corpi strini ascuii manevrele iatrogene exploratorii sau terapeutice. Manevrele exploratorii esofagiene brutale cu instrumentar rigid i mai rar cu fibroscopul flexibil sunt cauza unor perforaii mai ales n condiiile unor leziuni preexistente: esofagit, stenoz tumo-ral, osteofite vertebrale compresive etc. Tentativele terapeutice de dilatare a unor stenoze esofagiene idiopatice (cardiospasm) sau postcaustice, ca i cele de oprire a unor hemoragii din varicele esofagiene pot provoca uneori rupturi. TRAUMATISMELE ESOFAGULUI

5

Diagnosticul preoperator al plgilor esofagiene prin mecanism extern este dificil de precizat datorit supraadugrii semnelor legate de cointeresarea traumatic frecvent a organelor vecine (ficat, splin, plmni, pericard etc). Explorarea chirurgical este de obicei cea care precizeaz diagnosticul de organ i pe cel topografic al leziunilor. In cazul leziunilor esofagiene prin mecanism endolumenal, diagnosticul se precizeaz cu mai mult uurin, cunoscndu-se natura i momentul nghiirii unui corp strin, ca i dificultile ntmpinate n timpul manevrelor exploratorii sau terapeutice. TRAUMATISMELE ESOFAGULUI Clinica: Simptome : dureri vii retroxifoidiene sau retrosternale, disfagie i stare febril persistent. Palpator, bolnavul prezint dureri epigastrice, aprare muscular la acest nivel sau chiar contractur generalizat, dac secreiile esofagiene sau coninutul gastric refluat n esofag se vars n peritoneul liber. Mai rar se constat o hipersonoritate prehepatic, rezultat al unui pneumoperitoneu i mai rar un pneumotorax sau un pneumomediastin dac este interesat pleura. Sunt situaii cnd vizualizarea efraciei necesit utilizarea substanelor de contrast iodate sau fibroscopia esofagian. TRAUMATISMELE ESOFAGULUI Tratamentul : Tratamentul medical se adreseaz unor efracii mici, diagnosticate precoce, sub 6 ore de la debut urmrind: punerea esofagului n repaus prin alimentaie parenteral, inhibarea medicamentoas a secreiei gastrice i salivare, antibioterapie cu spectru larg, combaterea ocului etc. Tratamentul chirurgical se adreseaz plgilor prin tiere i efraciilor iatrogene survenite pe un esofag patologic, ct i tuturor perforaiilor prezentate tardiv, la peste 12 ore de la debut. Se utilizeaz: sutura simpl, exciziesutur, esofagectomie (perforaie pe esofag neoplazic cu tumor extirpabil) gastrostomia etc.). TRAUMATISMELE STOMACULUI TRAUMATISMELE STOMACULUI Cele mai multe leziuni gastrice se datoreaz plgilor abdominale penetrante.

PLAGILE Plgile stomacului se localizeaz de obicei pe faa anterioar, n dreptul plgii parietale i determin hematemez sau, mai frecvent apariia aspiratului gastric sanghinolent.

Clinica :

6

de cele mai multe ori, o plag gastric determin o peritonit acut generalizat cu tot cortegiul ei de semne clinice n care domin durerea de tip perforativ i care reclam intervenia chirurgical de urgen. Plgile mici, aprute pe un stomac colabat, pot fi blocate" de ficat sau de marele epiploon, asemntor unui ulcer mic perforat, care se acoper, i ipotetic se poate cicatriza. Administrarea oral a substanelor de contrast iodate evideniaz fuga acestora n peritoneu. Ingestia unei soluii de albastru de metilen poate uura depistarea intraoperatorie a leziunilor.

Explorarea chirurgical trebuie s fie atent i complet: decelarea de leziuni gastrice anterioare impune deschiderea larg a ligamentului gastro-colic i controlul feei posterioare a stomacului unde se pot descoperi leziuni n oglind".

Tratamentul chirurgical al plgilor gastrice const n sutura simpl sau exciziasutur n dou straturi; cu totul excepional, n plgile delabrane, de mare ntindere, se poate recurge la rezecie gastric cu anastomoz gastroduodenal sau gastrojejunal. TRAUMATISMELE STOMACULUI Cele mai multe leziuni gastrice se datoreaz plgilor abdominale penetrante. CONTUZIILE Contuziile gastrice produc n mod excepional rupturi complete, de cele mai multe ori fiind vorba de un hematom intramural sau de o ruptur parietal incomplet, respectnd integritatea mucoasei. Mecanismul este de obicei compresiunea stomacului pe planul dur al coloanei vertebrale; leziunile se localizeaz mai ales n regiunea antropiloric asociinduse frecvent cu leziuni ale altor viscere: duoden, pancreas, ficat, splin etc.

Tabloul clinic dominat de durerea epigastric i rar de o aprare muscular, atunci cnd exist asociate rupturi ale fibrelor muchilor drepi abdominali sau hematoame gastrice intramurale ntinse. Excepional apare hematemeza, n general redus ca debit.

Tratamentul decompresiunea stomacului cu sond nazogastric, antisecretorii, antalgice i antispastice. Examenul clinic repetat, administrarea oral a substanelor de contrast iodate i eventual fibrogastroscopia precizeaz modul de evoluie a contuziei i adapteaz conduita terapeutic condiiilor concrete ale cazurilor. TRAUMATISMELE DUODENULUI TRAUMATISMELE DUODENULUI Frecvena : 1-2% din traumatismele abdomenului. Mecanismele legate de situaia anatomic special a organului: zdrobirea poriunii a lll-a de ctre fora vulne-rant pe coloana vertebral pe care acesta poriune o traverseaz;

7

ruptura prin traciunile exercitate pe segmentele mobile supra i subjacente (stomac i jejun) sau prin fracionarea i ascensionarea blocului duo-deno-pancreatic, prin ascensiunea ficatului, duodenul fiind un organ fix; explozia prin hipertensiunea realizat de traumatism pe un duoden plw* i blocat la extre mitatea proximal de sfincterul piloric iar la cea distal de angulaia ligamentuiui Treitz. Astfel, cea mai frecvent localizare lezional revine poriunilor descendent i transversal ale duodenului. Anatomie patologic: contuzia simpl cu echimoze subseroase; hematomul intraperitoneal care formeaz o colecie sangvin care proemin n interiorul lu-menului; contuzia cu escar ce poate evolua spre stenoz duodenal, dar mai ales spre perforaie (secundar eliminrii escarei); ruptura complet a feei anterioare sau posterioare numit ruptura complet parial; ruptura complet circumferenial numit i ruptura total. TRAUMATISMELE DUODENULUI Clinica n rupturile duodenale este nespecific, similar cu cea a traumatismelor abdominale cu leziuni viscerale. Dup ocul traumatic iniial se adaug de regul sindromul de peritonit i/sau de hemoragie intern. Rupturile intraperitoneale (circumfereniale sau numai ale feei anterioare) realizeaz sindromul de iritaie peritoneal, iniial localizat, apoi generalizat. Se descriu: durerea abdominal intens, situat la nceput n etajul abdominal superior paramedian drept, dar mai diminuat odat cu alterarea strii generale a bolnavului; dispariia matitii hepatice, semn frecvent, dar nu obligatoriu; oprirea tranzitului intestinal, prin ileus paralitic; semnul valului i bombarea fundului de sac Douglas n cazul unei rupturi n plin perioad digestiv, la care se adaug un revrsat peritoneal abundent prin leziuni vasculare; pulsul tahicardie, filiform, hipotensiunea arterial, hipertermia, agitaia i oliguria completeaz tabloul clinic pe msur ce trece timpul. Precizarea diagnosticului i adoptarea msurilor chirurgicale adecvate la peste 24 ore de la traumatism crete mortalitatea la 40%, n timp ce precizarea acestuia n primele 24 ore este nsoit de o mortalitate de 10% (12). TRAUMATISMELE DUODENULUI Explorri paraclinice Nivelul amilazemiei crescut, repetat la 6 ore, orienteaz spre o leziune pancreatic i/sau duodenal. Radiografia abdominal simpl poate evidenia pneumoperitoneu, iar n cazurile n care aceasta lipsete, se poate confirma leziunea prin administrare de Gastrografin sau Lipiodol. De asemenea TC, cnd dotarea o permite, cu administrarea de substan de contrast oral sau i.v poate confirma leziunile duodenale. Puncia abdominal este deseori pozitiv, dar nespecific, fiindc n 40% din cazuri exist i alte leziuni intraabdominale asociate.

8

Laparoscopia rmne o explorare preioas n condiiile dotrii corespunztoare i prezena unui specialist n echipa de urgen. TRAUMATISMELE DUODENULUI Forme clinice : O situaie particular o reprezint ruptura retroperitoneal n care tabloul clinic se instaleaz progresiv cu lipsa iniial a contracturii abdominale, oprirea tranzitului intestinal precoce i de durat, agitaie psihomotorie, delir i un sindrom febril cu tendin ascendent ce corespunde supra-infeciei revrsatului care realizeaz o retroperi-tonit supurat i necrozant. Rareori, n caz de rupturi incomplete sau n caz de contuzii cu escar retroperitoneal, asistm la un tablou clinic n doi timpi. Diagnosticul pozitiv al rupturii duodenale retroperitoneale se stabilete n mod excepional preoperator.

Tratamentul leziunilor duodenale depinde de mrimea, localizarea lor, ct i de cointeresarea organelor vecine. Aproximativ 80-85% din leziuni pot fi rezolvate prin intervenii primare simple dar 15-20% sunt leziuni severe, care necesit proceduri mai complexe. In cazul contuziei sau hematomului parietal este suficient aspiraia nazo-gastric asociat drenajului de vecintate. In rupturile mici se practic sutura parietal cu fire nerezorbabile separate, drenajul peritoneal cu sau fr gastro-jejunostomie. Rupturile complete, pariale sau circumferen-iale situate supra sau subiacent ampulei Vater sunt leziuni complexe. Tratamentul vizeaz, pe de o parte restabilirea circuitului digestiv i, pe de alt parte, asigurarea tranzitului bilio-pancreatic prin reimplantarea papilei sau/i a cilor biliare n duoden, jejun, fie direct, fie pe ans exclus. Alte procedee utilizate sunt rezecia gastric de excludere a pilorului cu gastrojejunostomie i vagotomie troncular bilateral subdiafragmatic i duodenostomia cu tub lateral sau duodenostomia retrograd prin jejunostomie, care urmresc reducerea morbiditii prin fistule duodenale (21). Leziunile grave ale blocului duodeno-pancreatic impun duodeno-pancreatectomia. Drenajul larg al cavitii peritoneale este obligatoriu. TRAUMATISMELE PANCREASULUI TRAUMATISMELE PANCREASULUI Traumatismele pancreasului sunt relativ rare, circa 10% din totalul traumatismelor abdominale dar deosebit de grave.

Raritatea rezult din situaia anatomic profund n etajul abdominal superior, pancreasul fiind acoperit de organele vecine i n contact cu marile vase.

Din aceast cauz, 90% din injuriile pancreatice sunt asociate cu alte leziuni intraabdominale cu o medie de 3 leziuni pe bolnav. Aceasta explic rata nalt a morbiditii i mortalitii: jumtate din decesele imediate se datoreaz leziunilor vasculare, iar decesele tardive se datoreaz n mare parte infeciei i insuficienei organice multiple.

9

Aproximativ 10% din decese sunt atribuite direct leziunilor pancreatice a cror gravitate este legat i de prezena sau absena leziunilor duetului pancreatic principal.

Cele mai multe complicaii postoperatorii pot fi atribuite rezolvrii inadecvate a leziunilor ductale. TRAUMATISMELE PANCREASULUI Mecanismul de producere a leziunilor pancreatice este variat i amintim: strivirea glandei pe coloana vertebral prin impact puternic n regiunea epigastric; plgile penetrante abdominale; traumatismele intraoperatorii n cursul chirurgiei ulcerelor gastro-duodenale penetrante i a cilor biliare; traumatismele exploratorii n cursul chirurgiei ulcerelor gastro-duodenale penetrante i a cilor biliare; traumatismele exploratorii n cursul colangiografiei intraoperatorii sau endoscopice retrograde; endoscopia virsungian. Indiferent de mecanismul producerii, aproape orice leziune pancreatic este urmat de apariia pancreatitei acute i, ca urmare, fiecare traumatism pancreatic trebuie considerat i tratat ca o pancreatit acut potenial. TRAUMATISMELE PANCREASULUI Clinic. n traumatismele pancreasului cu leziuni abdominale asociate clinica este de abdomen acut, cu stare general grav, oc, sugernd sindromul de hemoragie intern i/sau peritonit, situaie care impune laparotomia exploratorie de urgen. In traumatismele pancreatice izolate, evoluia poate fi mai trenant, neltoare, n trei timpi: stare iniial de oc cu suferin abdominal mai puin grav i fr alte indicaii de laparotomie; interval liber cu remisiunea net a semnelor clinice i apoi tablou dramatic de pancreatit acut sau, dimpotriv, evoluie torpid cu apariia tardiv a unui pseudochist postnecrotic. Starea iniial de oc cu colaps este determinat de formarea hematomului pancreatic care irit terminaiile plexului celiac i declaneaz importante tulburri vasomotorii ntreinute apoi de efectul kininelor plasmatice activate prin aciunea enzimelor pancreatice. Acesta stare de oc - colaps dureaz variabil, 3-12 ore, n funcie de reactivitatea organismului i terapia intensiv aplicat. Urmeaz intervalul liber, ce poate dura de la cteva ore pn la 24 ore, n care se redreseaz starea general, tulburrile vasomotorii i durerile abdominale locale diminua, dup care se instaleaz tabloul pancreatitei acute posttraumatice cu ocul enzimatic. Mai rar evoluia este torpid, cu dureri moderate epigastrice, sindrom febril i fenomene dispeptice. ntr-un interval variabil, de la 10 zile la cteva luni se dezvolt pseudochistul pancreatic individualizat la palpare ca o formaiune epigastric sub tensiune, mai rar fluctuent, puin mobilizabii palpator i imobil cu micrile respiratorii. TRAUMATISMELE PANCREASULUI

10

Clasificarea traumatismelor pancreatice Tipul I: contuzia pancreatic simpl cu integritatea capsulei i hematom subcapsular, fr leziuni ductale. Tipul II: rupturi pancreatice distale (caudale) pariale sau complete cu leziuni ductale.

Tipul III: rupturi pancreatice proximale (cefalo-corporeale) pariale sau complete cu leziuni ductale.

Tipul IV: traumatisme grave cu dilacerri pan-creatico-duodenale, leziuni ampulare i ductale. TRAUMATISMELE PANCREASULUI Tratamentul este adaptat fazei evolutive a traumatismului pancreatic i este un tratament complex, medico-chirurgical. Dup tratamentul iniial n terapie intensiv urmeaz intervenia chirurgical care are ca obiective: controlul hemoragiei, debridarea esutului pancreatic devitalizat, prevenirea infeciei, drenajul adecvat i pstrarea a ct mai mult esut pancreatic funcional. Tipul I lezional, care este prezent n 80% din cazuri, se rezolv n general prin hemostaz, infiltraii cu xilin i drenaj de vecintate . Tipul II lezional, se trateaz optim prin pancrea-tectomie distal cu sau fr splenectomie. Tipul III, se poate trata prin pancreatectomie distal fa de leziunea ductal, ajungndu-se la o pancreatectomie subtotal. O alt opiune poate fi dubla pancreaticojejunostomie pe ans n Y a tranelor de ruptur. Tipul IV lezional, constituie o problem major de decizie. Lezarea grav a blocului duodeno-pancreatic impune duodeno-pancreatectomia. Pentru luarea deciziei optime este de multe ori necesar efectuarea intraoperator a colangiografiei, pancreatografiei i evaluarea ampulei. Selectarea tratamentului optim depinde de integritatea canalului biliar principal, a ampulei i de severitatea leziunilor duodenale asociate. TRAUMATISMELE PANCREASULUI

Complicaii majore : abcesele, hemoragiile, fistulele pseudo-chisturile

Rata complicatiilor variaz ntre 30% i 40% la bolnavii care supravieuiesc ocului iniial. Mortalitatea n traumatismele pancreatice variaz dup diveri autori ntre 10% i 25% (6). TRAUMATISMELE SPLINEI 11

TRAUMATISMELE SPLINEI Splina este organul cel mai frecvent intersat n traumatismele abdominale. Leziunile traumatice ale splinei se produc mai frecvent prin contuzii (rupturi) i mai rar prin arme albe sau de foc (plgi). Accidentele de circulaie i cele de munc sunt responsabile de cea mai mare parte a contuziilor splenice, mai ales cnd intereseaz hipocondrul stng, anterior sau lateral i cnd sunt nsoite de fracturi ale arcurilor costale stngi. Organul mai poate fi lezat n cursul interveniilor chirurgicale pe colon, stomac i pancreas, cnd de obicei este vorba de leziuni ale capsulei splenice. Leziunile traumatice pot surveni pe o splin normal sau pe o splin patologic. Aceasta din urm este mai expus n caz de agresiune traumatic din cauza volumului su mare i friabilitii crescute. TRAUMATISMELE SPLINEI Tipurile de leziuni traumatice ale splinei, dup clasificarea Comitetului Asociaiei Americane a chirurgilor traumatologi" (12) sunt: Tipul I: hematom subcapsular sub 10% din suprafa; ruptur sub 1 cm din parenchim; Tipul II: hematom subcapsular ce intereseaz ntre 10 i 50% din suprafa, ruptur cu profunzime 1-3 cm din parenchim fr interesarea vaselor trabeculare;

Tipul III: hematom subcapsular ce intereseaz peste 50% din suprafa sau hematom intra-parenchimatos cu diametrul peste 5 cm, ruptur de parenchim cu adncime mare de 3 cm sau care intereseaz vasele trabeculare.

Tipul IV: ruptur profund cu interesarea vaselor hilare sau segmentare, cu devascularizare a peste 25% din organ;

Tipul V: smulgerea pediculului splenic, explozia parenchimului. TRAUMATISMELE SPLINEI

Diagnosticul clinic. In general tabloul clinic este dominat de semnele de oc hemoragie i de hemoragie intraperitoneal. Diagnosticul poate fi orientat de o plag al crei traiect reconstituit intereseaz loja splenic la baza hemitoracelui stng.

Se deosebesc trei forme clinice: I.Forma supraacut - se nsoete de semnele II.Forma acut, cea mai des ntlnit, prezint III. Forma cu evoluie n doi timpi TRAUMATISMELE SPLINEI I.Forma supraacut se nsoete de semnele ocului hemoragie sever. Majoritatea bolnavilor mor la scurt interval dup traumatism, uneori chiar nainte sau n cursul transportului la spital.

II. Forma acut

12

cea mai des ntlnit, prezint dou categorii de semne clinice: semne generale de hemoragie: paloare, tahicardie, hipotensiune arterial cu tendin la scdere n ortostatism, lipotimie; semne locale abdominale: durere spontan n hipocondrul stng iradiind uneori n umrul stng (semnul Kehr), durere provocat, chiar aprare muscular n hipocondrul stng, matitate deplasa-bil pe flancuri, matitate fix sau tumefacie mat fix (semnul Balance), care la repetarea examenului poate progresa spre fosa iliac stng. Semnele generale de hemoragie i semnele abdominale se agraveaz progresiv, impunnd o supraveghere continu cu repetare frecvent a examenului clinic i luarea n timp optim a deciziei de laparotomie.

III. Forma cu evoluie n doi timpi n care, dup o stare sincopal cu grea i vrsturi sau chiar oc iniial, bolnavul i revine aproape complet, ntre accidentul iniial i ocul dramatic se interpune o perioad de laten n care persist totui o serie de semne clinice: un grad de paloare, tahicardie, tendin la lipotimii, subicter, subfebr sau febr 38C, dureri spontane i la palpare n hipocondrul stng, greuri, vrsturi, meteorism abdominal, matitate sau mpstare profund, dureroas n cadranul superior stng al abdomenului. Substratul le-zional al acestei forme clinice poate fi: ruptura secundar a unui hematom intrasplenic, ruptura ntrziat a unui hematom perisplenic blocat iniial de aderenele din jurul organului sau deprinderea secundar a cheagului ce obstrua o plag vascular uscat de la nivelul pediculului sau juxtahilar. Reluarea hemoragiei se produce cel mai frecvent n primele dou, trei zile, mai rar n primele dou sptmni, dar poate apare i dup luni de zile; ea poate fi favorizat de tuse, vrsturi, un prnz bogat etc. TRAUMATISMELE SPLINEI Diagnosticul paraclinic n forma acut, se bazeaz pe evoluie dinamic a hemoglobinei i hematocritului care, dei puin modificate n fazele iniiale, pot scdea dramatic ulterior motiv pentru care se monitorizeaz orar.

Puncia exploratorie abdominal poate arta prezena de snge incoagulabil punnd indicaia de celiotomie pentru hemoperitoneu. Puncia negativ nu infirm diagnosticul de leziune splenic.

Radiografia abdominal simpl poate evidenia mrirea de volum a opacitii splenice, ascen-sionarea i reducerea mobilitii hemidiafragmului stng. Diagnosticul poate fi confirmat cu certitudine de tomografia computerizat abdominal.

n forma cu evoluie n doi timpi se mai pot practica ecografia abdominal, tranzitul baritat, irigoscopia, arteriografia selectiv, care poate stabili topografia i ntinderea leziunilor vasculare arteriale i scintigrama splenic ce poate evidenia zone lacunare.

13

TRAUMATISMELE SPLINEI Tratament. Leziunile traumatice ale splinei au indicaie absolut de tratament chirurgical n cazurile cu oc hemoragie; Corectarea volemiei trebuie nceput ct mai rapid, din camera de gard, cu snge, concentrat eritrocitar sau substitueni plas-matici micro sau macromoleculari. Nu trebuie pierdut din vedere faptul c, orice ntrziere a indicaiei de explorare chirurgical, n favoarea reanimrii prelungite, managementului nonoperativ i diverselor investigaii paraclinice poate fi fatal pentru bolnav. Sanciunea chirurgical obinuit este splenec-tomia. Aceasta este indicat n leziunile vasculare din hil, hematomul masiv subcapsular, rupturile multiple i profunde, leziuni severe asociate ale organelor intraabdominale i continuarea hemoragiei dup ncercrile de chirurgie reparatorie splenic. La bolnavii cu leziuni izolate ale splinei de tipul I i II, n echilibru hemodinamic, la care nu exist alte leziuni organice sau prioriti majore se pot ncerca procedee de splenectomie parial segmentar i splenorafie. Splenorafia poate fi ncercat la bolnavii tineri i mai ales la copii, n condiiile amintite, utiliznd puncte separate de sutur de preferat cu material rezorbabil sprijinite pe bandelete de teflon aplicate pe capsul. S-au imaginat i tehnici cu contenia complet a splinei n saci i mee din material rezorbabil. Tehnicile de implant al micilor fragmente de splin n ometul mare (autotransplant), dup splenectomie, rmn controversate, dar au demonstrat existena funciei splenice dup intervale mari de timp de la ablaia complet a organului (10). Adevrata inciden a sepsisului sever post-splenectomie nu depete ns 0,6% la copii i 0,3% la aduli, procente care nu justific dect n cazuri bine selecionate aplicarea procedeelor conservatoare n chirurgia traumatismelor splenice (9, 10). Anti-bioterapia profilactic la bolnavii splenectomizai se discut i n prezent, dar marea majoritate a chirurgilor o administreaz pe perioade scurte, uneori n doze unice, nc din momentul induciei anesteziei generale. TRAUMATISMELE FICATULUI SI CAILOR BILIARE TRAUMATISMELE FICATULUI SI CAILOR BILIARE Ficatul este organul cel mai frecvent interesat de plgile penetrante i al doilea n cursul contuziilor abdominale.

Foarte grave prin evoluie, leziunile traumatice ale ficatului dau un procent de mortalitate de 10-14, ajungnd la 80 n cazul in-teresrii marilor vase aferente sau eferente ficatului (leziuni de gradul V i VI) (12).

Gravitatea leziunilor hepatice este mult sporit de incidena mare a leziunilor asociate, n peste 50% din cazuri, contextul fiind plurilezional.

Raporturile ntinse ntre faa convex a ficatului, peretele toracic i diafragm explic frecventa asociere a leziunilor lobului drept hepatic cu contuziile toracice inferioare drepte, cu sau fr fracturi costale. Leziunile asociate intraabdominale cele mai frecvente sunt hematomul retroperitoneal, leziunile splinei i rinichiului.

14

Particulare, pentru diagnostic i maniera terapeutic, sunt plgile toraco-frenohepatice posterioare care intereseaz succesiv cavitatea toracic, diafragmul i ficatul. TRAUMATISMELE FICATULUI SI CAILOR BILIARE Anatomia patologic. In funcie de modul de aciune, natura, locul de aciune al agentului vulne-rant i gravitatea leziunilor acestea sunt mprite n ase grade:

gradul I: hematom subcapsular ce intereseaz sub 10% din suprafa; plag hepatic superficial, adncime sub 1 cm n parenchim;

gradul II: hematom subcapsular cu interesare a 10-50% din suprafa; hematom intraparenchi-matos cu diametrul sub 10 cm; plag hepatic cu adncime de maximum 3 cm i lungime maxim de 10 cm;

gradul III: hematom subcapsular cu interesare a peste 50% din suprafa; hematom intraparenchi-matos cu diametrul peste 10 cm; plag cu adncime mai mare de 3 cm;

gradul IV: ruptur de parenchim ce intereseaz 25-75% dintr-un lob sau 1-3 segmente din-tr-un singur lob;

gradul V: rupturi de parenchim ce intereseaz mai mult de 75% dintr-un lob sau peste 3 segmente dintr-un singur lob; leziuni vasculare cu mare risc vital (arter hepatic, ven port, vene hepatice, vena cav superioar);

gradul VI: explozia de parenchim, avulsia hepatic. TRAUMATISMELE FICATULUI SI CAILOR BILIARE Clinica : este dominat de sindromul de hemoragie intern. Trei forme clinice se asociaz semnelor de hemoragie intern. Hemoragia cataclismic, prin leziuni ale vaselor juxtahepatice sau explozia de parenchim, n general deasupra resurselor terapeutice;

Hemoragia masiv nsoit de oc hipovolemic. n afara semnelor de oc, la examenul local al abdomenului se pot constata: sensibilitate mai accentuat n hipocondrul drept i baza hemito-racelui drept iradiate n umrul drept, semne de revrsat intraperitoneal, contractur abdominal (efectul iritant al bilei n peritoneu), asocite cu vrsturi, ileus paralitic, icter i subicter. Durerea are ns frecvent un caracter difuz.

Hemoragia ntrziat, n doi timpi (ruptur n doi timpi). TRAUMATISMELE FICATULUI SI CAILOR BILIARE Tratament Tratamentul chirurgical trebuie nceput printr-o abordare rapid a organului, calea de acces fiind de obicei laparotomia median, care poate fi mrit n ambele sensuri i eventual branat i transformat n toraco-freno-laparotomie.

15

Hemostaza n cazul leziunilor hepatice sngernde, se poate realiza prin vizualizarea vaselor i canaliculelor biliare care sunt ligaturate sau clipate cu hemoclipuri adecvate. Electrocauterizarea clasic sau cu electrocauterul cu argon i ageni hemostatici topici locali (gelul de fibrin, trombin uscat etc.) pot constitui ageni adjuvani n realizarea hemostazei i bilistazei, dar nu se pot substitui ligaturii directe a vaselor care sngereaz. Leziunile hepatice superficiale, cu sngerare oprit n momentul iaparotomiei pot beneficia de drenaj simplu numai dup ce s-a explorat adncimea lor. Plgile superficiale simple vor fi suturate cu catgut gros prin fire n U". Plgile profunde, suturate la suprafa pot antrena ulterior dezvoltarea de hematoame disecante, complicate cu hemo-bilie, abcese i hemoragii secundare. De aceea plgile anfractuoase i profunde beneficiaz de de-bridare, excizie, sutur i drenaj. TRAUMATISMELE FICATULUI SI CAILOR BILIARE

Tratament (2) : O nou tehnic de realizare a hemostazei, prin compresia unui lob, care este n ntregime nfurat ntr-o me sau folie absorbabil din acid poligly-colic sau poliglactin, a fost inspirat de tratamentul leziunilor splenice. Tehnica presupune nfurarea compresiv a unui lob, folosind ligamentul faiciform ca zon de inserie a nvelitorii (wrap). Se adreseaz leziunilor complexe de parenchim ale unui lob dar fr interesarea vaselor mari perihepatice. TRAUMATISMELE FICATULUI SI CAILOR BILIARE Tratament (3) : n leziunile hepatice severe (gradul IV i V) cu leziuni ale pediculilor vasculobiliari glissonieni principali i fracturi de lob hepatic se execut rezecia hepatic reglat, care nseamn ndeprtarea unei poriuni tisulare tridimensionale, bine delimitat morfofuncional (lob-sector, segment). n cazul leziunilor grave de vene hepatice i ven cav juxtahepatic care ajung s fie depistate i operate (marea amjoritate avnd o evoluie cata-clismic) se preconizeaz tehnica untului atrio-cav, combinat cu manevra Pringle. Realizarea untului atriocav necesit sternotomie median, frenotomie, izolarea venei cave superior la nivelul pericardului atriului drept i inferior n zona venelor renale. In acest fel, oprirea fluxului sangvin nspre i dinspre ficat, ofer condiiile de expunere i reparaie a venelor hepatice i venei cave n sectorul juxtahepatic, mortalitatea n aceste cazuri depete 50% (19). TRAUMATISMELE FICATULUI SI CAILOR BILIARE Tratament (4) : Leziunile cilor biliare extrahepatice, recunoscute prin prezena bilei n peritoneu sau prin colangiografia intraoperatorie, se rezolv astfel: plgile sau dilacerrile colecistului se rezolv prin colecistectomie cu meniunea c, n leziunile asociate ale CBP, colecistul poate servi ca material de plastie sau drept cale derivativ n anasto-mozele bilio-digestive leziunile C.B.P.: n rupturile pariale se execut, sutura tutorizat pe tub Kehr; n rupturile totale se execut cnd nu exist pierdere de substan, sutura cap la cap pe tub Kehr tutore cu fire separate, cnd exist pierdere de substan, ce nu permite refacerea

16

anatomic a CBP, se recurge la anastomoz coledoco-duodenal (de obicei pe tutore din cauza calibrului redus al CBP), anastomoz hepatico-jejunal sau diferite anastomoze colecisto-digestive. TRAUMATISMELE INTESTINULUI SUBTIRE SI MEZENTERULUI TRAUMATISMELE INTESTINULUI SUBTIRE SI MEZENTERULUI Incidena Leziunile intestinului subire ocup primul loc, aprnd n 50% din cazurile cu plgi penetrante abdominale, intestinul subire fiind lezat de 10 ori mai frecvent dect intestinul gros. Cele mai frecvente i variate leziuni intestinale apar ns dup contuzii abdominale (70%), cnd se asociaz i cu leziuni ale mezenterului, a treia cauz de hemoperitoneu dup traumatismele splinei i ficatului (3). TRAUMATISMELE INTESTINULUI SUBTIRE SI MEZENTERULUI Mecanisme patogenice. Trei mecanisme acioneaz asupra intestinului n cursul contuziilor abdominale: strivirea acestuia ntre vertebre i peretele anterior abdominal; creterea brusc a presiunii intralumenale; dezinserii la nivelul jonciunilor dintre segmentele fixe i mobile intestinale.

La acestea se mai adaug : torsiuni ale mezoului i aciunea direct a agentului vulnerant pe coninutul sacului herniar la purttorii de hernii voluminoase.

Plgile abdominale penetrante sunt nsoite ntotdeauna de dilema unei leziuni intestinale, care este greu de evaluat, mai ales n rnile nepate i tiate. Este preferabil intervenia imediat, chiar cu riscul nedepistrii unei perforaii intestinale, dect lsarea unui interval de 10-12 ore pn la apariia unei peritonite generalizate. TRAUMATISMELE INTESTINULUI SUBTIRE SI MEZENTERULUI Anatomie patologic. Leziunile se pot prezenta sub urmtoarele varieti: Hematomul peretelui intestinal de grade diferite, de ia micul hematom subseros, fr interes chirurgical pn la cel voluminos care proemin n lumen (cauz de ocluzie intestinal). Evoluia extensiv a hematomului, de-a lungul marginii me-zenterice, poate determina o necroz secundar a peretelui intestinal (ruptura n doi timpi);

Escara parietal, apare fie prin devitalizarea datorat interesrii mezoului, fie prin contuzia ei la 3-5 zile de la traumatism, determin o perforaie ntrziat (leziune n doi timpi");

Rupturile incomplete pot interesa mucoasa i musculara, cnd produc o sngerare n lumen, sau seroas i muscular. Nerecunoscute la timp, se pot complica ulterior prin aciunea conjugat a dis-tensiei intestinale, ischemiei locale i contraciei peretelui abdominal, realiznd un tablou clinic de leziuni n doi timpi;

17

Rupturile complete, care intereseaz toate straturile pot fi pariale sau totale. Rupturile pariale, produse de o contuzie abdominal, sunt cel mai frecvent longitudinale, situate pe marginea antimezenteric;

Hematomul mezenterului, se poate localiza pe toat ntinderea acestuia, de la rdcin la marginea intestinului. Localizarea n dreptul rdcinii mezoului este grav prin interesarea ramurilor mari mezenterice la originea lor. Hematomul mezenterului poate fi fuzat secundar de la un hematom retroperitoneal, sau poate fuza printre cele dou foie seroase ctre spaiul retroperitoneal. O modalitate sever de evoluie este comprimarea reelei vasculare mezenteriale, n special a venelor, genernd necroza intestinal secundar; TRAUMATISMELE INTESTINULUI SUBTIRE SI MEZENTERULUI Anatomie patologic. Rupturile mezenterului sunt mai puin severe cnd sunt propagate radiar i nu compromit circulaia arciform a arcadelor vasculare. Rupturile situate aproape de intestin, care intereseaz arcadele marginale i vasele drepte pe o ntindere mai mare de 3 cm, compromit viabilitatea peretelui intestinal n segmentul respectiv. Cele situate aproape de rdcina mezenterului pot ntrerupe vase importante, existnd riscul devitalizrii unor poriuni ntinse de intestin. ntr-o ruptur mezenteric situat ntr-o arie vascular, suficient de mare, se poate angaja o ans, ceea ce poate determina o ocluzie intestinal;

Tromboza mezenteric sau portal, eventualitate de maxim gravitate, 'poate fi urmarea unui traumatism abdominal produs la un interval variabil;

Rupturile complete - pot fi sectoriale (transversale sau logitudinale) sau rupturi complete cir-cumfereniale. n funcie de segmentul colonie interesat pot fi intraperitoneale sau extraperitoneale (poriunile fixe) cu retroperitonit difuz sever, rapid progresiv. Celulita cu crepitaii gazoase se poate transforma ntr-un flegmon piostercoral cu tumefacie i durere lombar. Perforaia pe marginea mezostenic, ntre foiele mezocolonului, poate determina formarea de abces paracolic.

Exploziile colonului - dei rare, datorit lu-menului mare, determin ns leziuni complexe, multiple parietale i mezocolonice. Acest mecanism lezional afecteaz cadrul colonie n compresiiile pe coloan provocate de centurile de securitate auto.

Hematoamele i rupturile mezocolonului trans-vers sau sigmoid pot interesa trunchiuri vasculare principale, arcada marginal sau vasele drepte. Leziunile arcadei paracolonice sau ale vaselor drepte antreneaz ischemia parietal, genernd o necroz intestinal secundar (detaarea de escar);

Infarctele entero-mezenterice prin tromboz venoas, arterial sau mobilizare de aterom sunt eventualiti mai rare, dar posibile post-traumatic. TRAUMATISMELE INTESTINULUI SUBTIRE SI MEZENTERULUI Clinic :

18

Leziunile intraperitoneale determin instalarea cu rapiditate a peritonitei acute generalizate i a ocului toxico-septic. Pneumoperitoneul apare mai ales n leziunile colonice (70% din cazuri) dect n cele jejuno-ileale (10% din cazuri). Leziunile retroperitoneale, n primele ore, pot s nu fie nsoite de nici un semn revelator clinic. Instalarea ulterioar a tumefaciei locale dureroase, a parezei intestinale reflexe, a febrei i alterarea strii generale orienteaz diagnosticul. Puncia fcut n zona de tumefacie i n afara zonei de sonoritate colic poate extrage lichid hiperseptic fetid, sau puroi. Plgile penetrante cu localizare posterioar i n flancuri impun explorare chirurgical sau, dup cum sugereaz ali autori (22), tomografie computerizat cu administrare de substan de contrast oral i/sau rectal. TRAUMATISMELE INTESTINULUI SUBTIRE SI MEZENTERULUI Tratament : Atitudinea rmne ns electiv, nchiderea primar a colonului fr colostomie proximal de protecie trebuie adoptat selectiv, urmrind cteva criterii care pot orienta pentru fiecare bolnav tipul de tratament optim cazului tratat. Aceste criterii sunt: (22) intervenia chirurgical n primele 4-6 ore de la producerea leziunii; utilizarea a mai puin de 6 uniti de snge n transfuzii; evoluia bolnavului fr instabilitate hemodi-namic sau oc prelungit; contaminare minim a caviii peritoneale cu coninut fecaloid; perete abdominal integru care nu necesit refacere cu proteze sintetice. Se utilizeaz 4 tehnici curente: reparaia primar, rezecia cu anastomoz primar, exteriorizarea zonei de anastomoz suturate i colostomia. TRAUMATISMELE INTESTINULUI SUBTIRE SI MEZENTERULUI Complicaiile chirurgiei colonice executate n urgen, pe colon nepregtit sunt dominate de pericolul dezunirii suturilor.

Fistula odat aprut se dreneaz corect i eficient, ateptnd reluarea tranzitului intestinal i mbuntirea strii generale a bolnavului. Reintervenia poate consta ntr-o exteriorizare a anastomozei dezunite, transformnd-o ntr-o colostomie sau protejarea suturii dezunite printr-o colostomie proximal.

Pentru suturile executate pe colonul stng poate fi introdus transanal un tub multiperforat, proximal de zona suturat. Dialataia anal i aspiraia digestiv sunt adjuvante utile ale tratamentului chirurgical.

19