91036823-Rahianestezia-generala

7/22/2019 91036823-Rahianestezia-generala

1/8

Arc peste timp

Chirurgia (2011) 106: 505-512Nr. 4, Iulie - AugustCopyright Celsius

La Congresul internaional de chirurgie din Bruxelles,n septembrie anul trecut, am fcut cunoscut o noumetod de anestezie general, prin injectarea destovain-stricnin n diferite etaje ale canalului rahidi-an. Comunicarea era bazat pe cercetrile experimen-tale i clinice fcute mpreun cu dl. dr. Amza Jianu

asistentul meu; ea cuprindea un numr restrns decazuri i bine neles c metoda nu putea fi pe deplinstabilit. De atunci att n clinica de la spitalul Coleact i n practica privat nu am mai ntrebuinatcloroformul, fiindc am obinut anestezii perfectepentru tot soiul de operaii utiliznd rahianestezia.Rezultatele excelente le datoresc modificrii tehniciiiniiale i observrii n deaproape a cazurilor. Acumfiind stpn pe tehnic i bazat pe un mare numr deoperaii practicate n decurs de 6 luni, pot afirma atteficacitatea ct i benignitatea acestei metode, pe careo voi descrie convins fiind de superioritatea ei.

Tehnica cuprinde prepararea soluiei, instrumen-tarul, puncia rahidian i injectarea produsului.1. Prepararea soluiei cuprinde doi timpi: nti se

prepar apa stricninizat i n al doilea timp seprepar soluia de stovain-stricnin.

Astfel ntr-un flacon steril se introduc 100 ml apsteril i cu o balan farmaceutic se cntresc 5 sau10 ctgr. de sulfat neutru de stricnin. 5 ctgr. cndvrem s obinem o soluie coninnd o jumtate demg. de stricnin/cm de soluie i 10 ctgr. cndsoluia trebuie s conin un mg. de stricnin/cm.Dizolvarea stricninei n apa steril cere oarecare timp

pn ce ntreaga cantitate se dizolv. Soluia odatpreparat se poate conserva 2-3 zile, fr a se altera.

Cu o sering Pravaz ordinar aspirm 1 cm desoluie stricninizat, pe care l introducem ntr-oeprubet steril, n care se afl cantitatea de stovainpulbere pe care am hotrt-o necesar operaiei pe

care o avem de efectuat. Stovaina nu trebuie supusla nici un procedeu de sterilizare ntruct ea este unantiseptic puternic. Odat apa stricninizat pus ncontact cu stovaina, aceasta se dizolv aproapeinstantaneu. Eprubeta cu stovain este nchis cu undop de cauciuc sterilizat nainte de a se introducestovaina (Fig. 1).

Rahianestezia general

T. Ionescu

Revista de Chirurgie 1909;9/13:65-83

Figura 1.


2/8

506

Doza de stovain i de stricnin variaz dup sediulpunciei rahidiene, vrsta bolnavului, starea luigeneral i durata prezumat a operaiei.

Pentru stricnin doza variaz puin. La copii pnla vrsta de 10 ani vom folosi 0,5 mg. indiferent desediul injectrii. Aceasta nseamn 1 ml din soluiade 100 ml ap steril n care am introdus 5 ctgr. destricnin. La adolesceni, aduli i btrni se vaproceda n felul urmtor:

- pentru rahianestezia dorsal superioar (operaiipe cap, gt, torace i membrele superioare) se vafolosi soluia cu 0,5 mgr. stricnin/cm din carese va trage n sering 1 ml.;

- pentru rahianestezia dorso-lombar (abdomen,pelvis, perineu, organe genitale externe imembre inferioare) se va folosi soluia de 1 mgr.

stricnin/cm din care se va extrage tot 1 ml.Pentru stovain doza este mai variabil i ine

cont n plus de durata operaiei, de vrst i de stareageneral a bolnavului.

Ca regul general pentru operaiile pe cap, gt,torace i membrele superioare-adic la rahianesteziadorsal superioar ntrebuinez 2-3 ctgr. de stovain.Dou ctgr. cnd operaia este simpl, rapid-3 ctgr.atunci cnd este mai lung. Pentru operaiile peabdomen, pelvis, perineu, organele genitale externe imembrele inferioare adic atunci cnd practicrahianestezia dorso-lombar, 8 ctgr. de stovain dau o

anestezie durabil i profund. La bolnavii caectici, lacei foarte anemiai, la bolnavii cu stare toxic, latraumatizai sau la hemoragici doza de 6 ctgr. sau chiar5 ctgr. este suficient pentru a obine o anestezie buni prelungit. In fine la copii sub 10 ani doza variazntre 3-4 ctgr.

Aceast apreciere asupra dozei se capt foarterepede fiindc 6-8 ctgr. la adult i 3-4 ctgr. la copil suntn general bine suportate. Apariia de rare transpiraii,paloare a feei sau cefalalgii tranzitorii post operatorii,apoi senzaie de grea cu sau fr vrsturi au fostsingurele inconveniente acuzate de bolnavi.

Voi adoga la cele de mai sus c n cazul unei dozeinsuficiente pentru o anestezie profund i de durat sepoate administra intraoperator o nou doz egal saupuin inferioar primei doze, punnd bolnavul ndecubit lateral.

2. Instrumentarul este ct se poate de simplu.Siringa Pravaz de 1 ml. pentru injecii hipodermicesterilizat prin fierbere mpreun cu acul de puncielombar. Este bine a avea n rezerv dou siringi i 2-3ace pentru a putea aspira puin lichid cefalo-rahidian,dac nu a nit de la nceput prin ac. Dintre acele depuncie lombar unele sunt cu vrful tiat pe o lungdistan i altele au vrful scurt, mai bont; personal

le prefer pe acestea din urm cci spaiul sub-

arahnoidian este relativ mic iar un ac cu vrful lungpoate pierde substana n spaiul peridural. Acestamnunt duce la o anestezie insuficient.

3. Rahianestezia propriuzis. n lucrarea prezentatla Congresul de la Bruxelles i la Academia demedicin din Paris indicam 4 puncte ale rahisuluipentru efectuarea unei rahianestezii. Studiul maiamnunit i practica ndelungat ne-au probat caceast tehnic era inutil i chiar periculoas. nadevr rahianestezia medio-cervical poate fi nociv,cci introducerea substanei poate fi urmat defenomene bulbare:vrsturi, lipotimii, opriri alerespiraiei i chiar moarte datorit aciunii directe astovainei asupra bulbului. Practica mi-a artat c rahi-anestezia efectuat mai jos, ntre T1 i T2 difuzeazdestul de repede n sus i produce o anestezie a capului

i a gtului tot aa de perfect ca i injectarea medio-cervical, fr ns a mai produce fenomenele bulbaresus-menionate. De aproximativ 5 luni am abandonatpuncia medio-cervical. Tot astfel m-am convins cpuncia dorsal inferioar ntre T7 i T8, destul dedificil de executat era i inutil deoarece rahianesteziadorso-lombar ntre T12 i L1 d o anestezie perfecta abdomenului i ntreg segmentului inferior alcorpului. Am rmas deci doar la 2 sedii de puncierahidian, unde beneficiem de un spaiu interspinoslarg (Fig. 2). S le analizm pe fiecare:

A. Sediul dorsal superior situat ntre T1 i T2,

punct uor de reperat, fiindc att proeminenta ct iapofizele spinoase ale primelor dou vertebre toracalesunt vizibile i palpabile, atunci cnd bolnavul flecteaz

Figura 2


3/8

507

capul, aplicnd mentonul pe stern. Puncia se executdeci ntre cele dou apofize spinoase subjacenteproeminentei. Vrful indexului minii stngi esteaplicat pe apofiza T1 (Fig. 3) iar acul este introdus pelinia median dedesubtul apofizei spinoase, pe care ourmeaz fidel. Introducerea acului se face lentapreciind mereu rezistena esuturilor pe care letraversm. La un moment dat simim o mic rezistenreprezentat de dura mater. Imediat ce depim aceast

rezisten, ncepe s vin LCR n picturi rare, fiindcn aceast regiune presiunea lichidului cefalo-rahidianeste relativ mic i nu are fora de a se elimina n jet.Dac nu vine lichid punem bolnavul s tueasc ilichidul va aprea. Dac nici acum nu apare spontanaspirm cu siringa. n caz de rezultat negativnseamn c nu suntem n spaiul subarahnoidian idect s mpingem acul mai bine l retragem puin i-lmpingem din nou. Mi s-a ntmplat s nu reuescpuncia de prima dat, dar ntotdeauna mobilizareaacului i uoara lui deplasare mi-a permis s cad nspaiul cutat. O mn mai puin experimentat poates dea acului o oblicitate greit i s ating o lamvertebral. Senzaia de ac nfipt n os este caracteris-tic; se retrage acul i i se d direcia bun. Se poate cape ac s ne vin snge. Incidentul nu are importancci neptura vascular este minim. Mai avansm1-2 mm. pn va veni lichid clar i limpede.

B. Sediul dorso-lombar deci ntre apofizelespinoase T12 L1 este ntotdeauna facil de abordatdatorit spaiului larg care desparte cele dou verte-bre. Rahianestezia executat la acest nivel ne d oanestezie perfect a ntregului abdomen i a segmen-tului inferior al corpului. Spaiul dintre T12 i L1corespunde unghiului pe care-l face coasta XII cu

coloana vertebral. Deci reperm unghiul costo-vertebral i introducem acul pe linia median subapofiza spinoas T12 pe care am identificat-o cuvrful indexului (Fig. 4). La bolnavii prea grai putemavea oarecari dificulti de reperare, ns cu insis-ten izbutim ntotdeauna. Pentru a deschide binespaiul interspinos bonavul va sta cu capul itrunchiul flectate i cu coatele pe genunchi. Cndacul a ajuns n spaiul subarahnoidian lichidul vine

cu putere, aa nct rareori este necesar aspiraia cuo alt siring.Un detaliu important pentru ambele nivele i care

poate duce la insucces este dat de o micare intempes-tiv a bolnavului n timpul injectrii substanei, ceeace poate scoate acul total sau parial din spaiulsubarahnoidian. Consecina este lipsa anesteziei sauanestezie incomplet. Mi s-a ntmplat de cteva oriacest incident. Cunoscndu-l nu am ezitat ca dup oateptare de cteva minute s fac o nou puncie i sintroduc o nou doz de anestezic, dup care amobinut efectul dorit. Astfel la un btrn cu o fracturde gamb cruia i redusesem cu succes o fractur subrahianestezie, dup aplicarea aparatului ghipsat amconstatat la un control deplasarea fragmentelor. Douinjecii de stovain 8 ctgr.nu au dat anestezie. O a treiainjectare de 6 ctgr.a dat o anestezie perfect, care mi-apermis s execut osteosinteza urmat de aplicarea unuinou aparat ghipsat. Pot afirma c nu am gsit pnacum un bolnav la care s nu obin anestezia dorit.

Att rahianestezia dorsal superioar ct i ceadorso-lombar se pot practica cu uurin i ndecubit lateral drept, flectnd capul, pentru sediuldorsal superior i trunchiul pentru cel dorso-lombar.Aceast poziie o vom adopta cnd pacientul nu

Figura 3. Figura 4.


4/8

508

poate sta n poziie eznd sau atunci cnd, ntimpul unei operaii de lung durat, simim nevoiade a prelungi anestezia cu o a doua injecie.

Nu extrag nici odat LCR dect primele picturipe care le las s curg. Sunt convins c scoatereaunei cantiti mai mari de lichid cefalo-rahidianfavorizeaz difuziunea brusc a substanei anestezicei poate produce fenomene bulbare alarmante.

Injectarea de stricnin-stovain trebuie fcut nmod lent pentru a permite amestecul substanelor culichidul cefalo-rahidian, evitnd astfel contactuldirect i brutal al lor cu mduva i cu centrii bulbari.

4. Poziia ce trebuie dat bolnavului dup rahi-anestezie pentru a obine anestezia regiunii undevom opera este un punct capital n aplicareametodei. De aceast poziie depinde difuzarea

anestezicului n sensul dorit de noi, deci i zona ncare se va instala anestezia.

Astfel pentru a obine anestezia capului, a gtuluii a membrelor superioare prin rahianestezia dorsalsuperioar trebuie s favorizm difuzarea anesteziculuin sus. Pentru aceasta culcm bolnavul imediat ce amintrodus substana; difuzarea se va face foarte repedespre regiunile cervical i spre extremitatea cefalic iaranestezia va interesa capul, gtul i membrelesuperioare.

n schimb pentru a obine anestezia toracelui,meninem bolnavul n poziie eznd 3-4 minute

dup terminarea procedurii, apoi l culcm avndcapul i umerii puin mai ridicai pentru a favorizadifuzarea n jos a anestezicului nepermindascensiunea lui.

Pentru anestezia etajului abdominal superior, noperaiile pe ficat, stomac, splin, rinichi, etc., n carefolosim rahianestezia pe cale dorso-lombar, lsmbolnavul n poziie eznd timp de 2-3 minute celmult, dup care l punem n decubit dorsal; difuziuneaamestecului anestezic se face n mod uniform iobinem o anestezie perfect a ntregului abdomen i aregiunii toraco-abdominale.

Anestezia abdomenului inferior, a pelvisului, aperineului, a organelor genitale externe i a membrelorinferioare este asigurat folosind aceiai cale, darinnd bolnavul 5-6 minute n poziie eznd, ceea cefavorizeaz difuzarea lichidului anestezic n jos iobinerea unei anestezii perfecte a prilor inferioareale trunchiului i a membrelor inferioare. Cnd avemnevoie de poziie Trendelenburg, nu nclinm masadect dup ce bolnava a pstrat poziia eznd timpde 5-6 minute.

n operaiile pe perineu, anus i vagin parteasuperioar a trunchiului, gtul i capul bolnavuluivor fi meninute uor ridicate fa de planul mesei de

operaie.

Fenomene observate n timpul i dup rahi-anestezie.

Debutul anesteziei variaz dup nivelul la care sepractic i dup bolnav. n cazul rahianestezieidorsale superioare anestezia se instaleaz foarterepede, n 2-3 minute. n cazul rahianesteziei dorso-lombare sunt necesare 5-6 minute, cu variaii.Atunci cnd anestezia nu apare dup 10-15 minutenseamn un viciu de tehnic: fie nu am fost nspaiul subarahnoidian, fie acul s-a micat i o partedin substan s-a prelins ntre dura-mater i canalulosos. n atare situaii trebuie procedat la reluarearahianesteziei.

n timpul anesteziei avem dou tipuri de mani-festri: unele pe care le considerm normale, iaraltele incidentale considerate de unii autori drept

complicaii.Astfel n tot timpul perioadei anestezice indiferent

de nivelul la care s-a practicat rahianestezia, bolnavulrmne contient i se poate comunica cu el.Sensibilitatea tactil i mai cu seam traciunile peorgane sunt percepute de bolnav, dar nu suntdureroase, durerea fiind complet abolit. Cmpuloperator este mascat bolnavului lsndu-i doar capulliber pentru a putea respira n voie.

n operaiile pe viscerele abdominale i n celeginecologice rahianestezia ofer o linite perfect,fr eforturile de tuse sau de vrstur pe care le

vedem att de frecvent n anestezia general prininhalare, atunci cnd ansele intestinale invadeazcmpul operator.

Incidentele n timpul rahianesteziei sunt rare itrectoare. Ele sunt reprezentate de grea, vrsturi,transpiraii i incontinena materiilor fecale. La cele287 de operaii care le-am efectuat din octombrie1908, deci n decurs de 6 luni am efectuat 217 rahi-anestezii dorso-lombare i 70 de rahianestezii dorsalesuperioare. Din acest total am nregistrat vrsturi la3 bolnavi (1,o4%), grea de 7 ori (2,44%), transpi-raii la 6 pacieni ( 2,09%), incontinena materiilorfecale la 12 bolnavi (4,18%). Vrsturile nu le-amobservat nici odat dup rahianestezia dorsalsuperioar i n rest le-am constatat doar la bolnaviifoarte debilitai. La acelai tip de bolnavi amconstatat i incontinena de materii fecale sautranspiraiile. Frecvena i intensitatea acestorfenomene este mult mai mic dup rahianestezia custovain-stricnin dect dup cea cu stovain pur.

Aciunea frenatrice a stricninei asupra stovaineieste probat prin scderea marcat a incidentelor intrai post-rahianestezice. Bolnavii nu mai prezint aceapaloare a feei, att de des observat n rahisto-vainizarea pur. Oprirea respiraiei de scurt durat am

observat-o doar la 5 bolnavi. Astfel n 4 cazuri de


5/8

509

rahianestezie nalt respiraia s-a oprit 5-10 minute, dartrebuie s menionez c n 3 dintre ele fusesese oinjectare medio-cervical (ntre C3 i C4) i adogasemlichidului anestezic i 0,3 mg. de atropin. Acestecazuri m-au fcut s abandonez att rahianesteziamedio-cervical ct i adugarea de atropin laamestecul anestezic. Am mai nregistrat o scurtperioad de oprire a respiraiei de 2-3 minute la o rahi-anestezie dorsal superioar fcut cu 4 ctgr. destovain. n fine o oprire de 20 minute a respiraiei amnregistrat-o la o anestezie dorso-lombar, pe care o so prezint mai pe larg. n adevr cednd insistenei unuiconfrate am ncercat a face bolnavei cu trei ore naintede operaie dou injecii cu scopolamin-morfin,dup care i-am practicat rahianestezia cu 6 ctgr. destovain-stricnin. ngrijorat c asocierea drogurilor ar

putea avea un efect ru, le-am spus numeroilorconfrai i studeni care asistau, c m atept la unincident, care s-a i produs prin oprirea respiraiei.Bolnava i-a revenit dup injectarea masiv de serintravenos i respiraie artificial. Injectarea prealabilde scopolamin-morfin att de ludat de muli, puneorganismul ntr-o stare de inferioritate, prin aciunealor deprimant asupra funciilor vitale ceea ceintoxic organismul. De aceea prevzusem incidentul!Prin scopolamin-morfin organismul se afl n aceiaistare de rezisten sczut ca dup hemoragii mari,dup traumatisme severe, dup stri infecioase grave,

condiii care diminu rezistena bolnavului i permitefectuarea unei rahianestezii, dar cu doze mai mici,care la aceti indivizi ne ofer totui o anesteziedurabil.

Deci oprirea respiraiei nu se observ n aplicareametodei aa cum o practic eu i cum am expus-o aici,ci numai n cazurile cnd m-am abtut de la dnsa iam cutat a o modifica fie prin puncia medio-cervical la care am renunat, fie prin creterea dozeide stovain, fie prin administrarea prealabil descopolamin-morfin, fie n fine prin adugarea deatropin la amestecul injectat intrarahidian.

Fenomene observate dup anestezie. Durataanesteziei variaz cu sediul punciei rahidiene. nrahianestezia dorsal superioar anestezia dureaz nmedie 50 de minute iar n rahianestezia dorso-lombar anestezia trece de 75 de minute. Putemprelungi durata anesteziei prin repetarea ei n cazulrahianesteziei nalte sau prin creterea dozei destovain n cazul anesteziei joase. Am injectat i 10ctgr. de stovain n regiunea dorso-lombar i amobinut chiar dou ore de anestezie. n cazulrahianesteziei dorsale superioare creterea dozei destovain poate avea o aciune de siderare asupracentrilor bulbari urmat de oprirea respiraiei.

Dintre fenomenele post-rahianestezice am notat

cefaleea, retenia de urin i febra.Cefaleea post-rahianestezic am constatat-o n

20% din cazuri (7%),fiind de scurt durat.Retenia de urin am notat-o la 12 pacieni

(4,18%) operai pentru hemoroizi (7), fisur anal(1), hernie (1), operaii pe uter (3). De regul dup24-48 de ore ea s-a remis spontan, o singur dat adurat 9 zile. De altfel acest incident apare i dupanesteziile generale prin inhalaie.

Febra n ziua operaiei este mult mai frecvent duprahianesteziile cu stovain, procent care diminuapreciabil dup adugarea de stricnin. Am consemnatde 5 ori temperaturi de 39, de 45 de ori temperaturintre 38 i 39 i de 163 de ori temperaturi ntre 37i 38. Deci un procent de 17,4% dintre bolnaviinotri au prezentat temperaturi peste 38C.

ntr-un singur caz am constatat vrsturi n ziuaoperaiei.

Ceea ce este ns demn de remarcat este excelentastare general a tuturor operailor dup terminareainterveniilor. Att faciesul ct i starea lor moral ifizic au fost bune. Dup rahianestezia dorsal supe-rioar bolnavul se poate ridica singur i poate s umblefr nici un inconvenient.

Semnalez lipsa durerilor postoperatorii n primeleore datorit prelungirii efectului anestezic.

Statistica operaiilor efectuate ntre 10 octombrie1908 i 15 aprilie 1909 prin metoda noastr de rahi-

anestezie cuprinde 287 bolnavi.I. Rahianestezie dorso-lombar: 217 cazuri.A) Membre inferioare: 34.

Incizie flegmon gamb (1 caz), extirpare unghiencarnat (1 caz), amputaie Sabanejeff (1 caz),reducere nesngernd de luxaie congenital coxo-femoral (2 cazuri), tehnica Phelps n picioare strmbecongenital (2 cazuri), artrotomie n tumor alb degenunchi (1 caz), tumor alb de genunchi-aparatghipsat (2 cazuri), dezarticulaie de genunchi (1 caz),reducere de luxaie coxo-femoral (1 caz), aparatghipsat pentru coxalgie (1 caz), reducere i aparat ghip-sat pentru fractur de gamb (3 cazuri), osteotomiaoaselor gambei (2 cazuri), alungirea tendonului Achilen picioare strmbe (2 cazuri), osteosinteza de gamb (3cazuri), scoaterea de scoabe (2 cazuri), osteosintezafemurului ( 1 caz), adenectomie inguinal (1 caz), extir-pare de adeno-sarcom inguinal (3 cazuri), reducereaunei semianchiloze de genunchi (1 caz), rezecie desafen pentru varice de gamb (2 cazuri), amputaie degamb (1 caz).

B). Organe genitale brbat: 5 cazuri. Cura radicala varicocelului (3 cazuri), cura radical a hidrocelului(1 caz), castraie (1 caz).

C). Perineu: 8 cazuri. Incizie de abcese (2 cazuri),

incizie i curetaj pentru fistule perianale (4 cazuri),


6/8

510

extirpare de vegetaii perianale (1 caz), perineorafie(1 caz).

D). Anus i Rect:13 cazuri. Strictur anal (1 caz),operaie Whitehead (9 cazuri), dilataie pentru fisurianale (2 cazuri), extirpare pe cale abdomino-perianalpentru cancer de rect (1 caz).

E). Hernii, cura radical: 59. Hernii inghinalesimple (42), hernii inghinale duble (7), hernii inghi-nale strangulate (5), hernii inghinale cu apendicit (1caz), hernie crural simpl (1 caz), hernie crural dubl(1 caz), hernie crural strangulat (1 caz), hernieombilical (1 caz).

F). Vezica urinar,rinichi: 6 cazuri. Talie hipo-gastric (2 cazuri), extrofia vezicii (1 caz), nefropexie(3 cazuri).

G). Sarcom dorso-lombar: extirpare 1 caz.

H). Operaii pe cale vaginal: 22. Curetaj uterin(13 cazuri), fistule vezico-vaginale (9 cazuri).

I). Laparotomii fr plan nclinat: 37. Curaeventraiei (4 cazuri), peritonit tuberculoas (2 cazuri),laparotomii exploratorii (5 cazuri), chist hidaticabdominal marsupializat (1 caz), chist hidatic hepaticmarsupializat (1 caz), chist hidatic hepatic golit, hepa-torafie (2 cazuri), colecistectomii (2 cazuri), operaieTalma (1 caz), splenectomii (7 cazuri), gastro-entero-anastomoze (4 cazuri), excluzia pilorului i gastro-entero-anastomoz (6 cazuri), apendicectomii (2 cazuri).

J). Laparotomii ginecologice cu masa n poziie

Trendelenburg: 32 cazuri. Ligaturi atrofiante de hipo-gastric pentru cancer uterin inoperabil (4 cazuri), his-terectomii simple (22 cazuri), histerectomii cu evidareapelvisului pentru cancer uterin (4 cazuri), ovariectomii(2 cazuri).

II. Rahianestezie dorsal superioar: 70 de cazuri.A). Operaii pe cap:10. Hemicraniectomii de-

compresive pentru epilepsie (9 cazuri), trepanaiamastoidei (1 caz).

B). Operaii pe regiunile feei: 35. Extirpareacancer de buz inferioar cu evidarea ganglionilorsubmaxilari i submentonieri (19 cazuri), extirpareapolipilor naso-faringieni prin tehnica Ollier (5 cazuri),extirparea polipilor naso-faringieni prin rezecia maxi-larului superior (1 caz), extirparea nev comisur bucal(1 caz), autoplastie pentru buz de iepure (1 caz), extir-pare osteosarcom maxilar superior (1 caz), extirparecancer al limbei cu evidare lojilor submaxilar i sub-mentonier (1 caz), evidare orbit pentru cancer (1caz), autoplastie pentru ectropion (2 cazuri), trepanaien osteoperiostit a maxilarului superior (1 caz), fleg-mon retro-bulbar-operaia Kroenlein (1 caz), extirparede chist sebaceu al orbitei (1 caz).

C). Operaiuni pe gt:14. Simpatectomii cervico-toracice (11 cazuri), tiroidectomii (3 cazuri).

D). Operaii pe torace: 4. Cancer al mamelei-operaia Halsted-Blcescu-Legueu-Tiersch (3 cazuri),rezecii de coaste (1 caz).

E). Operaii pe membrele superioare: 7. Evidareaxilar (1 caz), osteosintez de clavicul (2 cazuri),extirpare sarcom enorm al braului (1 caz), rezecie decot (1 caz), autoplastie tendoane flexori (1 caz),trepanaie osteomielit de humerus (1 caz).

La Congresul de la Bruxelles din septembrie1914 am prezentat 617 operaii, ceea ce ridic la 904numrul tuturor rahianesteziilor fcute ntre 1904 i1909, dintre care 84 dorsale superioare fr nici uncaz mortal sau complicaie major n timpul saudup anestezie. Bunele mele rezultate se datoreaztehnicii, pe care o urmez cu scrupulozitate i soluieiunde asociez stricnina la stovain.

Tehnica este simpl i uor de nvat i de aplicat.O sum de confrai de la spitale rurale i din orae s-auconvins de simplicitatea metodei, de eficacitatea i debenignitatea ei. Tot astfel s-a convins i chirurgulenglez Conny Ryall din Londra, unul din rarii chirurgienglezi adepi ai rahianesteziei. Dnsul era foartesceptic la nceput pn ce a vzut pe viu operaiile pecraniu, fa, gt, etc. executate sub rahianestezie. Ceeace i se prea inadmisibil (propriile lui cuvinte) a vzutc este perfect posibil.

De altminteri la ultimul Congres german dechirurgie de la Berlin (14-17 aprilie 1909) chirurgii

s-au artat nedumerii asupra metodei mele, permi-ndu-i chiar s o judece nainte de a o fi practicat sauvzut. Prof. Bier care a introdus rahianestezia lombarn practica chirurgical a spus:metoda de rahianesteziegeneral, preconizat de Ionnescu la CongresulSocietii internaionale de chirurgie (Bruxelles,septembrie 1908) trebuie s fie ndeprtat (PresseMdicale, Paris 1 mai 1909). Iar prof. Rehn dinFranckfurt spune c experienele pe animale aratpericolul considerabil al rahianesteziilor fcute mai susde coloana lombar, aa cum le-a recomandatIonnescu.

Acestor 2 colegi care nu au vzut i nu auntrebuinat nici odat metoda mea le recomand s-lntrebe pe dr. Conny Ryall, ca s-i dea seama c s-aunelat. Pentru mine prerile lui Bier, ale lui Rehn iale tuturor colegilor care nu cred n metoda mea au omare valoare fiindc ele mi probeaz importanametodei, greu de crezut a priori, ci numai prinexperien direct. Faptele vorbesc mai tare dect ori ice apreciere teoretic i viitorul aparine desiguracestei metode simple i nevtmtoare; sunt convinsc n curnd ea va nlocui n mod absolut anesteziageneral prin inhalaie, att de nesigur pe ct iadeseori ineficient.


7/8

511

Au trecut peste 100 de ani i prin acest articol dm posibilitateachirurgilor romni s-l vad pe Toma Ionescu la lucru, folosinduna din multele lui valene i capaciti care i-au fost unice iau perpetuat spiritul tomist peste decenii. ntr-adevr rareorimai auzim astzi despre evidare lomboaortic n cancerul de coluterin sau de rahianestezia nalt. Efectele anesteziei spinalenalte asupra funciei pulmonare sunt bine stabilite (1) i deaceea aceast tehnic se mai folosete doar n situaii particu-lare (2).

Stovaina sau amilocaina a fost primul anestezic local desintez, obinut de E. Fourneau de la Institutul Pasteur n 1903(3) i folosit la scurt timp de Toma Ionescu pentru anesteziaspinal. Toma Ionescu adaug la anestezic stricnina, folosit pelarg ca analeptic respirator i circulator, pentru a contracaraefectele deprimante constatate dup administrarea stovainei nrahianestezia nalt, ca s nu mai vorbim despre sintagma dintitlu - rahianestezie general -. La nceputul secolului trecut,atunci cnd a fost scris articolul, anestezia general cu cloro-form era ntr-adevr o metod nesigur ca maniabilitate igrevat de accidente, dintre care cel mai grav era reprezentat desincopa adrenalino-cloroformic, datorat sensibilizrii

cordului la efectul aritmogen al catecolaminelor. Pentru acestmotiv lumea chirurgical era n cutarea unui procedeuanestezic mai sigur, mai adaptabil la constantele bolnavului ila tipul de operaie, cu incidente, accidente i complicaii maireduse i controlabile.

Mrturisesc c articolul pe care l comentez m-adescumpnit, fiindc blocul sensitiv nu putea s nu fie nsoiti de unul motor (cu efect imediat aupra nervilor frenici), cutoat intervenia antagonist-stimulatoare a stricninei. Parc

pentru a veni n ajutorul celor crora metoda i rezultatele le pargreu de admis, tot n revista de chirurgie din 1909 esteconsemnat edina Societii de Chirurgie din Bucureti din28 februarie 1909 la care Ion Jianu a comunicat Rahistovaino-stricninizarea dorso-cervical n 31 de cazuri operate ncepndcu octombrie 1908. Cazuistica a fost divers: pleureziepurulent stng, operaie Halsted, tiroidectomie, traheotomie,adenoflegmon al gtului, rezecie de cap humeral, rezecie demaxilar superior pentru osteosarcom, polip naso-faringian,

craniectomie decompresiv, etc.La un singur bolnav a avut o oprire a respiraiei de

aproximativ 2 ore.n acelai numr de revist este prezentat articolul lui N.

Racotza doctor n chimie, care inspirat de rahianestezia custricnin-stovain introdus de Toma Ionescu a reuitprepararea fiolelor Synse, dintre care unele conineaustovain cntrit, cristalizat i sterilizat n doze de la 0,01ctgr. la 0,08 ctgr. iar altele sulfat de stricnin fiole a 3 ml. dinsoluiile 20 ctgr/100 ml, 10 ctgr/100 ml, 5 ctgr./100 ml.Amestecul se fcea extemporaneu n momentul executriirahianesteziei. Rahianestezia cu stovain-stricnin a fost rapid

preluat i de ali autori (4,5). ntr-un articol privitor lafolosirea acestei combinaii rahianestezice n Spania se declartextual una dintre cele mai importante tehnici a fostrahi-stricno-stovainizarea, care a fost introdus de Ionnesco nncercarea lui de a nlocui anestezia general (5).

Toma Ionescu a diminuat notabil efectele adverse alestovainei prin adugarea de stricnin. Azi se tie c stricninan doze mici are un efect excitant asupra mduvei spinrii prinblocarea receptorilor glicinici cu rol inhibitor n neuro-transmitere (6).

Amestecul anestezic propus de Toma Ionescu nu se maifolosete cu aceast indicaie, fiind amintit doar n articole deistorie a anesteziei (7) iar imperativul primum non noceredomin actul medical n mod absolut. Reinerile manifestatede Bier i Rehn acum 100 de ani au avut ctig de cauz, dar

Comentariu la articolul

Rahianestezia general

T. IonescuRevista de Chirurgie 1909;9/13:65-83

N. Constantinescu

Coresponden: Prof. Dr. Nicolae ConstantinescuE-mail: [email protected]


8/8

aceasta nu scade cu nimic excepionala gndire i prestaiechirurgical, pe care le-a artat Toma Ionescu i care l-au aezatn Pantheonul Chirurgiei Romneti.

BibliografieBibliografie

1. Ourlu M, Sen S, Polatli M, Sirthan E, Grsoy F, Cilda O.The effect of spinal anesthesia on pulmonary function tests inold patients. Tuberk Toraks. 2007;55(1):64-70.

2. Lee TW, Grocott HP, Schwinn D, Jacobsohn E; WinnipegHigh-Spinal Anesthesia Group. High spinal anesthesia forcardiac surgery: effects on beta-adrenergic receptor function,stress response, and hemodynamics. Anesthesiology. 2003;98(2):499-510.

3. Debue-Barazer C. The effects of the success of the synthesis of

Stovane in science and industry. Ernest Fourneau (1872-1949)and the transformation of the field of medicinal chemistry inFrance. Gesnerus. 2007;64(1-2):24-53. [Article in French]

4. McGavin L. Remarks on eighteen cases of spinal analgesia bythe stovaine-strychnine method of Ionnesco, including 6 casesof high dorsal puncture. Br Med J. 1910;2(2594):733-6.

5. Vaca Miguel JM. Spinal anesthesia using strychnine-stovainecombination in Spain. Rev Esp Anestesiol Reanim.1990;37(3):149-52. [Article in Spanish]

6. Werman R, Davidoff RA, Aprisom MH. Inhibition ofmotoneurons by iontophoresis of glycine. Nature.1967;214(5089):681-3.

7. Franco A, Corts J, Vidal MI, Rabanal S. History ofrachianesthesia with strychnine and stovaine in Spain.Rev Esp Anestesiol Reanim. 1993;40(2):101-2. [Article inSpanish]

512

91036823-Rahianestezia-generala

Documents

Transcript of 91036823-Rahianestezia-generala