Larisa ZotaLarisa ZotaConf. universitar Conf. universitar

USMF “N. Testemiţanu”USMF “N. Testemiţanu”

ChişinauChişinau 201 20111

InsuficienInsuficienţa ţa hipotalamo- hipotalamo- hipofizarăhipofizară

InsuficienInsuficienţa hipotalamoţa hipotalamo - - hipofizarăhipofizară

1.1. Nanismul hipofizar Nanismul hipofizar

2. 2. Insuficienţa Insuficienţa adenohipofizarăadenohipofizară

3.3. Diabetul insipidDiabetul insipid

Nanismul hipofizarNanismul hipofizarDefiniţie.Definiţie. Nanismul hipofizar este o Nanismul hipofizar este o

hipotrofie staturo-ponderală marcată şi hipotrofie staturo-ponderală marcată şi armonică, cu deficit statural mai mare de armonică, cu deficit statural mai mare de 3 deviaţii standard faţă de media de 3 deviaţii standard faţă de media de înălţime corespunzătoare vârstei, sexului înălţime corespunzătoare vârstei, sexului şi rasei, determinată de deficit de STH şi rasei, determinată de deficit de STH hipofizar survenită în copilărie.hipofizar survenită în copilărie.

Considerăm nanic un adult de Considerăm nanic un adult de sex sex masculin la o talie sub 130 cmmasculin la o talie sub 130 cm. şi de . şi de sex sex feminin la o talie sub 120 cm.feminin la o talie sub 120 cm.

Nanismul hipofizar: Nanismul hipofizar: etiologieetiologie

Aproximativ 50% din cazurile cu nanism endocrin sunt corelate cu Aproximativ 50% din cazurile cu nanism endocrin sunt corelate cu patologia legată de hormonul somatotrop care pot fi: patologia legată de hormonul somatotrop care pot fi: 11. Deficit izolat de STH. Deficit izolat de STH, de cauză genetică (genă/gene alterate, , de cauză genetică (genă/gene alterate, neuroni neurosecretori lezaţi):neuroni neurosecretori lezaţi):2. Deficit de STH 2. Deficit de STH de cauză organicăde cauză organică::• Leziuni intracraniene:Leziuni intracraniene: - Tulburări de dezvoltare- Tulburări de dezvoltare - Disgenezie hipofizară- Disgenezie hipofizară - Anomalii de structură anatomică a liniei mediane- Anomalii de structură anatomică a liniei mediane• Tumori:Tumori: - Craniofaringiom- Craniofaringiom - Gliom de hiazmă optică- Gliom de hiazmă optică - Pinelom ectopic- Pinelom ectopic - Adenom hipofizar- Adenom hipofizar• Reticuloendotelioze:Reticuloendotelioze: - Boala Hand-Schuler-Christian- Boala Hand-Schuler-Christian - Histiocitoza X- Histiocitoza X• Hipofizita autoimunăHipofizita autoimună• Traumatisme craniocerebraleTraumatisme craniocerebrale• Radioterapie sau intervenţii chirurgicale la nivelul hipotalamo-Radioterapie sau intervenţii chirurgicale la nivelul hipotalamo-hipofizarhipofizar• InfecţiiInfecţii

Nanismul hipofizar : Nanismul hipofizar : etiologieetiologie

3. De cauză pseudohipofizară (STH normal sau 3. De cauză pseudohipofizară (STH normal sau crescut)crescut)

• Cu somatomedine scăzuteCu somatomedine scăzute - - Sindrom Laron cu 2 variante:Sindrom Laron cu 2 variante: a) absenţa receptorului STH în ficata) absenţa receptorului STH în ficat b) absenţa proteinei de transport a STHb) absenţa proteinei de transport a STH - - MalnutriţieMalnutriţie - Defect de generare a IGF dar cu STH normal – - Defect de generare a IGF dar cu STH normal –

pigmeii africani.pigmeii africani.• Cu somatomedine crescute:Cu somatomedine crescute: - Nanism hipersomatomedinic- Nanism hipersomatomedinic - Sindrom Lanes-Bierrick- Sindrom Lanes-Bierrick - Insuficienţa renală –rezistenţă la acţiunea - Insuficienţa renală –rezistenţă la acţiunea

somatomedinelor prin acumulare de anioni. somatomedinelor prin acumulare de anioni.

Nanismul hipofizar: clinicaNanismul hipofizar: clinicaManifestările clinice cuprind:Manifestările clinice cuprind: fenomene de insuficienţă hipofizară;fenomene de insuficienţă hipofizară; fenomene tumorale mecanice, dacă factorul fenomene tumorale mecanice, dacă factorul

determinant este tumoral.determinant este tumoral.Fenomenele de insuficienţă hipofizară pot interesa Fenomenele de insuficienţă hipofizară pot interesa

STH în exclusivitate sau in asociaţie cu alţi tropi: STH în exclusivitate sau in asociaţie cu alţi tropi: gonadotropi sau/şi TSH. Datorită acestor posibilităţi, gonadotropi sau/şi TSH. Datorită acestor posibilităţi, nanismul hipofizar se poate prezenta sub mai multe nanismul hipofizar se poate prezenta sub mai multe forme clinice:forme clinice:

nanism hipofizar pur,nanism hipofizar pur, exclusiv cu manifestări clinice exclusiv cu manifestări clinice de insuficienţă a STH;de insuficienţă a STH;

nanismul hipofizar cu hipotiroidienanismul hipofizar cu hipotiroidie, în care se , în care se combina manifestările clinice ale insuficienţei de combina manifestările clinice ale insuficienţei de STH cu cele ale insuficienţei tiroidiene;STH cu cele ale insuficienţei tiroidiene;

nanismul hipofizar cu hipotiroidie şi infantilism nanismul hipofizar cu hipotiroidie şi infantilism sexualsexual consecinţă a asocierii deficitului somatotrop, consecinţă a asocierii deficitului somatotrop, tireotrop şi gonadotroptireotrop şi gonadotrop..

Nanismul hipofizar purNanismul hipofizar purLa naştere greutatea şi lungimea copilului sunt de obicei La naştere greutatea şi lungimea copilului sunt de obicei

normale, dar după un timp, în cele mai multe cazuri după vârsta normale, dar după un timp, în cele mai multe cazuri după vârsta de 3 ani, viteza de creştere încetineşte (1-3 cm./ an) şi se de 3 ani, viteza de creştere încetineşte (1-3 cm./ an) şi se remarcă deficitul staturalremarcă deficitul statural

Examen obiectiv:Examen obiectiv:Proporţia şi armonia segmentelor sunt păstrate. Proporţia şi armonia segmentelor sunt păstrate. TegumenteleTegumentele sunt subţiri, fine, cu desen vascular evident, lipsite de sunt subţiri, fine, cu desen vascular evident, lipsite de

elasticitate, cu cicatrizarea întârziată a rănilor, ades cu descuamare fină elasticitate, cu cicatrizarea întârziată a rănilor, ades cu descuamare fină superficială. Tegumentele faciale sunt uscate, cu riduri fine, fără superficială. Tegumentele faciale sunt uscate, cu riduri fine, fără pilozitate şi se zbârceşte de timpuriu, la sfârşitul adolescenţei. pilozitate şi se zbârceşte de timpuriu, la sfârşitul adolescenţei.

Mandibula Mandibula rămâne nedezvoltată şi dă feţei un aspect de “profil de rămâne nedezvoltată şi dă feţei un aspect de “profil de pasăre” – retrognatism mandibular. pasăre” – retrognatism mandibular.

DinţiiDinţii sunt mici şi înghesuiţi. Erupţia dentară se face cu întârziere. sunt mici şi înghesuiţi. Erupţia dentară se face cu întârziere.ExtremităţileExtremităţile sunt mici, fine – sunt mici, fine – acromicrie.acromicrie. Organele interneOrganele interne sunt de asemeni mici – sunt de asemeni mici – splanhnomicrie. splanhnomicrie. Organele genitale externeOrganele genitale externe, deşi mici, sunt normal dezvoltate în raport , deşi mici, sunt normal dezvoltate în raport

cu talia. Apariţia tardivă a caracterelor sexuale secundare de obicei este cu talia. Apariţia tardivă a caracterelor sexuale secundare de obicei este regula iar sexualizarea rămâne incompletă:regula iar sexualizarea rămâne incompletă:

Nanismul hipofizar purNanismul hipofizar pur

La ambele sexe, la maturitate, se menţin La ambele sexe, la maturitate, se menţin caracterele caracterele scheletice juvenile.scheletice juvenile.

Nanicii hipofizari au Nanicii hipofizari au tulburări de termoreglare, tulburări de termoreglare, sudoraţie minimăsudoraţie minimă, deoarece funcţionalitatea , deoarece funcţionalitatea glandelor sudoripare este controlată de axa STH-IGF. glandelor sudoripare este controlată de axa STH-IGF.

Toleranţa la efort este scăzutăToleranţa la efort este scăzută, , Fac uşor hipoglicemii, lipotimii. Fac uşor hipoglicemii, lipotimii. Apetitul este scăzutApetitul este scăzut, capricios şi poate fi motiv iniţial , capricios şi poate fi motiv iniţial

pentru consult.pentru consult.

Dezvoltarea psiho-intelectuală este normalăDezvoltarea psiho-intelectuală este normală, dar din , dar din cauza taliei mici ei devin complexaţi şi au unele cauza taliei mici ei devin complexaţi şi au unele tulburări de comportament. Trăsăturile de caracter tulburări de comportament. Trăsăturile de caracter pot fi marcate de negativizm, melancolie, izolare, pot fi marcate de negativizm, melancolie, izolare, inhibiţie.inhibiţie.

Nanismul hipofizar cu Nanismul hipofizar cu hipotiroidiehipotiroidie

La trăsăturile generale ale nanismului hipofizar pur se La trăsăturile generale ale nanismului hipofizar pur se asociază o serie de elemente semiologice caracteristice asociază o serie de elemente semiologice caracteristice insuficienţei tiroidiene: insuficienţei tiroidiene:

Tegumentele Tegumentele sunt groase, reci, aspre, uscate, sunt groase, reci, aspre, uscate, carotenodermiecarotenodermie

Ţesutul subcutanatŢesutul subcutanat este infiltrat de edemul mucos care este infiltrat de edemul mucos care modifică în special faciesul care devine rotund, uşor modifică în special faciesul care devine rotund, uşor umflat, cu fantele palpebrale micşorate.umflat, cu fantele palpebrale micşorate.

Părul Părul este lipsit de luciu, uscat, aspru.este lipsit de luciu, uscat, aspru. Unghiile sunt groase, mate, friabile.Unghiile sunt groase, mate, friabile.Sunt caracteristice Sunt caracteristice bradicardia şi tranzitul intestinal bradicardia şi tranzitul intestinal

încetinit.încetinit.Dezvoltarea psiho-somatică Dezvoltarea psiho-somatică este încetinită şi întârziată, este încetinită şi întârziată,

acest fenomen fiind cu atât mai pronunţat, cu cât acest fenomen fiind cu atât mai pronunţat, cu cât insuficienţa tiroidiană este mai intensă şi mai precoce. insuficienţa tiroidiană este mai intensă şi mai precoce.

Nanismul hipofizar cu Nanismul hipofizar cu infantilism sexualinfantilism sexual

Particularităţile acestei forme de nanism asociat cu deficitul de Particularităţile acestei forme de nanism asociat cu deficitul de gonadotropine se manifestă ca o consecinţă gonadotropine se manifestă ca o consecinţă a lipsei de a lipsei de sexualizare.sexualizare.

La băiatLa băiat organele genitaleorganele genitale externe rămân infantile: penisul mic şi externe rămân infantile: penisul mic şi

subţire, scrotul mic, nefaldurat şi nepigmentat, testiculii şi subţire, scrotul mic, nefaldurat şi nepigmentat, testiculii şi epididimul sunt mici, uneori criptorhidie uni- sau bilaterală. epididimul sunt mici, uneori criptorhidie uni- sau bilaterală.

Pilozitatea pubo-axială şi facialăPilozitatea pubo-axială şi facială nu se dezvoltă. Pilozitatea nu se dezvoltă. Pilozitatea corporală este mult redusă. corporală este mult redusă.

VoceaVocea rămâne infantilă. rămâne infantilă.

La fatăLa fată labiile mari şi mici, tractul genital internlabiile mari şi mici, tractul genital intern rămân nedezvoltate. rămân nedezvoltate. Pilozitatea pubo-axialăPilozitatea pubo-axială lipseşte, lipseşte, Sânii Sânii nu se dezvoltă, areolele sunt mici şi palide, mameloanele nu se dezvoltă, areolele sunt mici şi palide, mameloanele

de asemenea mici şi nereliefate, uneori invaginate.de asemenea mici şi nereliefate, uneori invaginate.Amenorea Amenorea este primară. este primară.

La ambele sexe se menţin caracterele scheletice juvenile şi se La ambele sexe se menţin caracterele scheletice juvenile şi se remarcă o tendinţă spre obezitate moderată cu caracter ginoid.remarcă o tendinţă spre obezitate moderată cu caracter ginoid.

Nanismul hipofizar: examenul de Nanismul hipofizar: examenul de laboratorlaborator

1.1.Nivel scăzut al hormonului somatotrop sericNivel scăzut al hormonului somatotrop seric şi lipsa şi lipsa de răspuns al STH-ului la tde răspuns al STH-ului la testul de stimulare a STH –estul de stimulare a STH –

Cu insulină.Cu insulină. In nanismul prin deficit de STH testul este negativ; valorile STH In nanismul prin deficit de STH testul este negativ; valorile STH

rămân nemodificate după stimularea hipotalamo-hipofizară rămân nemodificate după stimularea hipotalamo-hipofizară determinată de hipoglicemie prin administrarea de insulină 0,05 – determinată de hipoglicemie prin administrarea de insulină 0,05 – 0,1 U. I./ kg.c. 0,1 U. I./ kg.c.

Cu glicină sau argininăCu glicină sau arginină – 0,25 g/kgc i/v ]n 5 – 10 min. sau o,5 – 0,25 g/kgc i/v ]n 5 – 10 min. sau o,5 g/kg.c în perfuzie 30 min.; aceleaşi interpretări ca şi pentru testul g/kg.c în perfuzie 30 min.; aceleaşi interpretări ca şi pentru testul cu insulină.cu insulină.

Cu ClonidinăCu Clonidină 100 mg/m² - se recoltează sânge la 60 min., cu 100 mg/m² - se recoltează sânge la 60 min., cu dozarea STH; aceleaşi interpretări.dozarea STH; aceleaşi interpretări.

22. . Determinarea SMDeterminarea SM: - SMC sau IGF -1 = 2 – 5 u/ml : - SMC sau IGF -1 = 2 – 5 u/ml (RIA)(RIA)

în nanusmul hipofizar < 0,5 u/ml.în nanusmul hipofizar < 0,5 u/ml.3. 3. Determinarea Ac – anti–STH şi anti-proteină de Determinarea Ac – anti–STH şi anti-proteină de

transporttransport

Nanismul hipofizar: examenul de Nanismul hipofizar: examenul de laboratorlaborator

Testele privind funcţia celorlalţi tropi hipofizari:Testele privind funcţia celorlalţi tropi hipofizari: Pentru TSH seric şi testul de stimulare cu TRH:Pentru TSH seric şi testul de stimulare cu TRH: sunt normale în nanismele sunt normale în nanismele

hipofizare pure şi scăzute in nanismele hipofizare cu insuficienţă tiroidiană.hipofizare pure şi scăzute in nanismele hipofizare cu insuficienţă tiroidiană.

Pentru gonadotropi :Pentru gonadotropi : dozarea LH şi FSH serice în perioada pubertară arată dozarea LH şi FSH serice în perioada pubertară arată valori normale sau uşor scăzute îvalori normale sau uşor scăzute înn cazul nanismului hipofizar pur şi valori cazul nanismului hipofizar pur şi valori scăzute in cazul nanismului hipofizar cu infantilism sexual.scăzute in cazul nanismului hipofizar cu infantilism sexual.

Pentru funcţia corticotropăPentru funcţia corticotropă se dozează ACTH-ul plasmatic sau se apreciază se dozează ACTH-ul plasmatic sau se apreciază rezervele hipofizare de ACTH prin testul la Metapiron: sunt normale în rezervele hipofizare de ACTH prin testul la Metapiron: sunt normale în nanismele hipofizare pure iar în nanismele hipofizare asociate cu insuficienţă nanismele hipofizare pure iar în nanismele hipofizare asociate cu insuficienţă corticosuprarenală ACTH-ul plasmatic este scăzut şi testul la Metapiron corticosuprarenală ACTH-ul plasmatic este scăzut şi testul la Metapiron negativ.negativ.

Evidenţierea unor valori normale sau excesive de STH însoţite de valori Evidenţierea unor valori normale sau excesive de STH însoţite de valori scăzute sau de absenţa somatomedinelor (IGF1scăzute sau de absenţa somatomedinelor (IGF1) pune diagnosticul de ) pune diagnosticul de nanism Laron.nanism Laron.

Răspunsul pozitiv la testele de stimulare cu liberineRăspunsul pozitiv la testele de stimulare cu liberine (tireoliberina - TRH, (tireoliberina - TRH, gonadoliberina–GnRH, somatoliberina – GRH ), în absenţa modificărilor gonadoliberina–GnRH, somatoliberina – GRH ), în absenţa modificărilor selare, sugerează originea hipotalamică a nanismului.selare, sugerează originea hipotalamică a nanismului.

Nanismul hipofizar: examenul Nanismul hipofizar: examenul de laboratorde laborator

Dereglările metabolice:Dereglările metabolice: Hipoglicemie,Hipoglicemie, rar spontan şi mai des la rar spontan şi mai des la

efort, toleranţa la glucoză este bună, efort, toleranţa la glucoză este bună, toleranţa la insulină scăzută.toleranţa la insulină scăzută.

Bilanţul azotic este negativBilanţul azotic este negativ sau slab sau slab pozitiv, cu pozitiv, cu scăderea scăderea urinară a creatininei şi urinară a creatininei şi hidroxiprolinei.hidroxiprolinei.

Colesterolul Colesterolul seric este uşor crescut în seric este uşor crescut în nanismul hipofizar pur, dar mai ales în cel nanismul hipofizar pur, dar mai ales în cel cu hipotiroidie.cu hipotiroidie.

Nivelul fosforului seric şi a fosfatazei Nivelul fosforului seric şi a fosfatazei alcalinealcaline este diminuat este diminuat

Nanismul hipofizar: examenul Nanismul hipofizar: examenul radiologic radiologic

Tulburări morfologice ale hipofizei se pot evidenţia Tulburări morfologice ale hipofizei se pot evidenţia prin examenul radiologic clasic, tomodensitometrie sau prin examenul radiologic clasic, tomodensitometrie sau RMN a craniului şi a şeii turceşti.RMN a craniului şi a şeii turceşti.

În cazul tumorilor hipofizare intraselareÎn cazul tumorilor hipofizare intraselare (adenom (adenom cromofob), şaua se modifică în raport cu volumul tumorii. Se pot cromofob), şaua se modifică în raport cu volumul tumorii. Se pot determina aspecte de: şa cu contur multiplu, şa mărită în volum cu determina aspecte de: şa cu contur multiplu, şa mărită în volum cu marginile neregulat erodate sau cu apofizele clinoide şi lama marginile neregulat erodate sau cu apofizele clinoide şi lama patrulateră dispărute.patrulateră dispărute.

În cazul tumorilor hipofizare extraselareÎn cazul tumorilor hipofizare extraselare (craniofaringiom), şaua apare fie turtită de sus în jos, cu contur (craniofaringiom), şaua apare fie turtită de sus în jos, cu contur alungit, fie distrusă. Sunt semnificative calcifierile intraselare sau alungit, fie distrusă. Sunt semnificative calcifierile intraselare sau haloul opac în semicerc în zona supraselară.haloul opac în semicerc în zona supraselară.

Vârsta osoasăVârsta osoasă (se apreciază radiologic prin nucleii de (se apreciază radiologic prin nucleii de osificare) este întârziată faţă de vârsta cronologică, dar egală sau osificare) este întârziată faţă de vârsta cronologică, dar egală sau uşor întârziată faţă de vârsta înălţimii.uşor întârziată faţă de vârsta înălţimii.Cartilajele de creştereCartilajele de creştere deschise până la vârsta de 20 – 30 de deschise până la vârsta de 20 – 30 de

ani.ani.Ţesut osos Ţesut osos radiotransparentradiotransparent..

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIALDIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL Piticismul familialPiticismul familial Nanismul hipotiroidian Nanismul hipotiroidian Disgenezia gonadală – sindromul Turner Disgenezia gonadală – sindromul Turner Hipercorticismul Hipercorticismul Diabetul zaharat Diabetul zaharat Condrodistrofie Condrodistrofie Malnutriţia eMalnutriţia eââ Nanismul psiho-socialNanismul psiho-social Afecţiunile cronice renale cardiace Boli Afecţiunile cronice renale cardiace Boli

hematologice hematologice Infecţiile specifice sifilis, Infecţiile specifice sifilis, malaria, tuberculozamalaria, tuberculoza..– –

Nanismul hipofizar: Nanismul hipofizar: tratamenttratament

Tratamentul etiologicTratamentul etiologic este posibil atunci când se este posibil atunci când se cunoaşte factorul cauzal şi poate fi abordat: de cunoaşte factorul cauzal şi poate fi abordat: de exemplu în tumorile hipofizareexemplu în tumorile hipofizare OObiective principalebiective principale ale tratamentului patogenic sunt ale tratamentului patogenic sunt:: corectarea tulburărilor de creştere şi a tulburărilor corectarea tulburărilor de creştere şi a tulburărilor endocrine asociateendocrine asociate În nanismul hipofizar – prin lipsa STH-ului – singurul În nanismul hipofizar – prin lipsa STH-ului – singurul element capabil să corecteze aceste tulburări este element capabil să corecteze aceste tulburări este administrarea exogenă administrarea exogenă substituitivăsubstituitivă a acestui hormon. a acestui hormon. Doza recomandatăDoza recomandată este de 0,06 mg/kg corp (0,2 este de 0,06 mg/kg corp (0,2 UI/kg corp) peste 1 zi, sau 0,035 mg/kg corp (0,1 UI/kg corp) peste 1 zi, sau 0,035 mg/kg corp (0,1 UI/kg corp) zilnic seara înainte de somnUI/kg corp) zilnic seara înainte de somn.. Efectul STH-Efectul STH-ului administrat exogenului administrat exogen este cu atât mai bun cu cât este cu atât mai bun cu cât vârsta de instituire a tratamentului este mai precoce; vârsta de instituire a tratamentului este mai precoce; răspunsul cartilajului de creştere la STH scade răspunsul cartilajului de creştere la STH scade progresiv cu avansarea în vârstăprogresiv cu avansarea în vârstă..

Nanismul hipofizar: Nanismul hipofizar: tratamenttratament La formele hipotalamice cu hipofiza integrăLa formele hipotalamice cu hipofiza integră se poate se poate

aplica tratamentul cu aplica tratamentul cu somatoliberină sintetică.somatoliberină sintetică. Somatomedina C (IGFSomatomedina C (IGF) este singura eficientă în ) este singura eficientă în

tratamentul tratamentul nanismului Laronnanismului Laron: este un tratament : este un tratament scump, în investigaţie. scump, în investigaţie.

anabolizante - steroizi de sintezăanabolizante - steroizi de sinteză stimulează creşterea stimulează creşterea taliei mărind sinteza proteică în general, inclusiv în taliei mărind sinteza proteică în general, inclusiv în cartilagele de creştere a oaselor lungi şi secreţia STH cartilagele de creştere a oaselor lungi şi secreţia STH endogen . Doza folosită la pacienţii cu dezvoltare endogen . Doza folosită la pacienţii cu dezvoltare osoasă întârziată este în jur osoasă întârziată este în jur de 1mg/kg corp în lună de 1mg/kg corp în lună intramuscular pentru intramuscular pentru retabolilretabolil şi şi 0,1-0,15 mg/kg corp0,1-0,15 mg/kg corp în zi peroral pentru în zi peroral pentru metandrostenolon metandrostenolon Tratamentul ,de Tratamentul ,de regulă, se începe la vârsta de 5-7 ani, se face în cure a regulă, se începe la vârsta de 5-7 ani, se face în cure a câte 2-3 luni cu intervale de 2-4 săptămâni şi se câte 2-3 luni cu intervale de 2-4 săptămâni şi se

opreşte la aopreşte la apariţia semnelor de pubertate propriepariţia semnelor de pubertate proprie

Nanismul hipofizar: Nanismul hipofizar: tratamenttratament

Corectarea insuficienţei gonadice.Corectarea insuficienţei gonadice.

Băieţilor la vârsta de 15-16 aniBăieţilor la vârsta de 15-16 ani li se li se administrează administrează Gonadotropina Gonadotropina corionică în doze de 1000 – 1500 UI i/m 2-3 ori în săptămână 2-3 luni cu corionică în doze de 1000 – 1500 UI i/m 2-3 ori în săptămână 2-3 luni cu intervale de 3 luni.intervale de 3 luni.

De la vârsta de 16 aniDe la vârsta de 16 ani se administrează se administrează doze mici de androjeni doze mici de androjeni (metiltestosteron în doză de 5-10 mg./zi sublingual).(metiltestosteron în doză de 5-10 mg./zi sublingual).

Fetelor ce au depăşit vârsta de 16 aniFetelor ce au depăşit vârsta de 16 ani li se administrează li se administrează estrogeni în estrogeni în doze mici imitând ciclul menstrual normal (3 săptamini fiecare luna). În doze mici imitând ciclul menstrual normal (3 săptamini fiecare luna). În faza a doua a ciclului se administrează preparate cu acţiune gestagenă faza a doua a ciclului se administrează preparate cu acţiune gestagenă (Diufaston, Progesteron).(Diufaston, Progesteron).

După închiderea zonelor de creştere, este indicat tratamentul După închiderea zonelor de creştere, este indicat tratamentul substituitiv permanent cu hormoni gonadici in doze terapeutice conform substituitiv permanent cu hormoni gonadici in doze terapeutice conform sexuluisexului pentru a asigura dezvoltarea valoroasă a organelor genitale, a pentru a asigura dezvoltarea valoroasă a organelor genitale, a semnelor sexuale secundare, a libidoului şi potenţiei sexuale.semnelor sexuale secundare, a libidoului şi potenţiei sexuale.

La masculLa mascul se administrează preparate androgenice cu acţiune se administrează preparate androgenice cu acţiune prolongată (testenat, sustanon-250, omnadren-250). prolongată (testenat, sustanon-250, omnadren-250).

La feteLa fete se administrează lunar tratament secvenţional estrogen- se administrează lunar tratament secvenţional estrogen-progesteronic. Tratamentul este de durată lunga de preferinţa până la progesteronic. Tratamentul este de durată lunga de preferinţa până la vârsta de clumacteriu fiziologic.vârsta de clumacteriu fiziologic.

Este indicată dieta bogată caloric, cu proteine, glucide, săruri de Ca, P, Este indicată dieta bogată caloric, cu proteine, glucide, săruri de Ca, P, vitamine, preparate de Zn care stimulează activitatea IGF-1vitamine, preparate de Zn care stimulează activitatea IGF-1

INSUFICIENŢA ADENOHIPOFIZARĂ - INSUFICIENŢA ADENOHIPOFIZARĂ - HIPOPITUITARISMULHIPOPITUITARISMUL - - LA ADULTLA ADULT

Definiţie:Definiţie: deficitul producţiei deficitul producţiei de hormoni adenohipofizari, fie de hormoni adenohipofizari, fie prin leziuni locale, fie prin lipsa stimulării de către hipotalamus.prin leziuni locale, fie prin lipsa stimulării de către hipotalamus.

Aceasta noţiune cuprinde :Aceasta noţiune cuprinde :insuficienţa hipotalamo-hipofizară, insuficienţa hipotalamo-hipofizară, hipopituitarismul postpartum – hipopituitarismul postpartum – sindromul Sheehan, sindromul Sheehan, caşexia hipofizară – caşexia hipofizară – boala Simmonds.boala Simmonds.

În anul 1914 În anul 1914 M. SimmondsM. Simmonds descrie o stare caşectică, însoţită descrie o stare caşectică, însoţită de o involuţie catastrofală a ţesuturilor şi organelor, a aparatului de o involuţie catastrofală a ţesuturilor şi organelor, a aparatului sexual, determinate de necroza septico-embolică a sexual, determinate de necroza septico-embolică a adenohipofizei, instalată după o naştere patologică cu adenohipofizei, instalată după o naştere patologică cu hemoragie masivă. hemoragie masivă.

SheehanSheehan în 1938 arată că necroza hipofizară nu duce în mod în 1938 arată că necroza hipofizară nu duce în mod obligatoriu la caşexie, o mare parte din cazuri evoluează mai uşor obligatoriu la caşexie, o mare parte din cazuri evoluează mai uşor sub forma pe care el a descris-o şi este cunoscută ca sindromul sub forma pe care el a descris-o şi este cunoscută ca sindromul Sheehan.Sheehan.

Insuficienţa Insuficienţa adenohipofizarăadenohipofizară

Manifestările clinico-metabolice ale Manifestările clinico-metabolice ale insuficienţei hipofizare depind de:insuficienţei hipofizare depind de:

Rapiditatea instalării deficitului;Rapiditatea instalării deficitului;Etapa cronologică de creştere şi dezvoltare a Etapa cronologică de creştere şi dezvoltare a

individului în care apare acest deficit;individului în care apare acest deficit;Severitatea deficitului secretor (parţial sau Severitatea deficitului secretor (parţial sau

total);total);Originea deficitului: primitiv hipofizară (este Originea deficitului: primitiv hipofizară (este

nevoie să se distrugă cel puţin 75% din nevoie să se distrugă cel puţin 75% din parenchimul glandular) sau secundar unui defect parenchimul glandular) sau secundar unui defect secretor cantitativ sau pulsatil al secretor cantitativ sau pulsatil al neurohormonilor stimulatori hipotalamici neurohormonilor stimulatori hipotalamici (insuficienţa hipotalamică);(insuficienţa hipotalamică);

Etiopatogenia insuficienţei.Etiopatogenia insuficienţei.

Insuficienţa Insuficienţa adenohipofizară: adenohipofizară: etiologieetiologie

1. . Invaziv1. . Invaziv tumoraltumoralmacroadenom hipofizar secretant / nesecretant macroadenom hipofizar secretant / nesecretant craniofaringiomcraniofaringiommetastazemetastazemeningiom, gliom de nerv optic, pinealommeningiom, gliom de nerv optic, pinealomanevrism carotidiananevrism carotidian2. 2. Ischemic:Ischemic:necroza hipofizară postpartum = necroza hipofizară postpartum = sindrom Sheehansindrom Sheehan: : un colaps provocat de un colaps provocat de

hemoragie in timpul sau după travaliu produce vazospasm hipotalamo-hipofizar, cu hemoragie in timpul sau după travaliu produce vazospasm hipotalamo-hipofizar, cu necroză ischemică a adenohipofizei care poate fi însoţită de insuficienţa secreţiei necroză ischemică a adenohipofizei care poate fi însoţită de insuficienţa secreţiei tuturor hormonilor adenohipofizari (STH, PRL, TSH, ACTH, FSH, LH) – tuturor hormonilor adenohipofizari (STH, PRL, TSH, ACTH, FSH, LH) – panhipopitiutarism, sau selectiv insuficienţa unuia sau unor hormoni;. Adenohipofiza de panhipopitiutarism, sau selectiv insuficienţa unuia sau unor hormoni;. Adenohipofiza de gestaţie este hiperplaziată prin lactotrofe şi are un necesar de oxigen crescut. gestaţie este hiperplaziată prin lactotrofe şi are un necesar de oxigen crescut. Extinderea necrozei la eminenţa mediană poate determina un diabet insipid asociatExtinderea necrozei la eminenţa mediană poate determina un diabet insipid asociat

apoplexie hipofizară apoplexie hipofizară prin infarctizarea unei tumori hipofizare sau prin hemoragie prin infarctizarea unei tumori hipofizare sau prin hemoragie hipofizară;hipofizară;

3. 3. Infiltrativ:Infiltrativ: sarcoidoză, histiocitoză X, hemocromatoză;sarcoidoză, histiocitoză X, hemocromatoză;4. 4. Iatrogenă:Iatrogenă: postchirurgical (hipofizectomie, secţionarea tijei hipofizare), postchirurgical (hipofizectomie, secţionarea tijei hipofizare),

posradioterapie, după tratament posradioterapie, după tratament substituitiv prelungitsubstituitiv prelungit

5. 5. Infecţioasă:Infecţioasă: meningita TBC, encefalita, sifilis, micoze;meningita TBC, encefalita, sifilis, micoze;6. 6. Post traumatism cranian;Post traumatism cranian;7. 7. Imunologică Imunologică (rar):(rar): hipofizită autoimună;hipofizită autoimună;8. 8. IzolateIzolate (congenitale): mono sau pluritropă (ex: deficit de LH şi FSH cu anosmie – (congenitale): mono sau pluritropă (ex: deficit de LH şi FSH cu anosmie –

sindrom Kallman);sindrom Kallman);9. 9. Ideopatică Ideopatică ((familială).familială).

Insuficienţa adenohipofizară: Insuficienţa adenohipofizară: clinicaclinica

Instalarea bolii se produce în mod obişnuit insidios, Instalarea bolii se produce în mod obişnuit insidios, excepţie făcând hipopituitarismul postchirurgical şi cel excepţie făcând hipopituitarismul postchirurgical şi cel secundar unei apoplexii hipofizare.secundar unei apoplexii hipofizare.

Modalitatea de prezentare a bolii variază în funcţie de Modalitatea de prezentare a bolii variază în funcţie de mecanismului patogenic : mecanismului patogenic :

În adenomul hipofizarÎn adenomul hipofizar apare simptomatologia sindromului apare simptomatologia sindromului tumoral, iar în cazul adenoamelor hipersecretante se adaugă tumoral, iar în cazul adenoamelor hipersecretante se adaugă cadrul sistemic secundar hipersecreţiei hormonale patologice. cadrul sistemic secundar hipersecreţiei hormonale patologice. Compresia tijei hipofizare sau leziuni primitive hipotalamice Compresia tijei hipofizare sau leziuni primitive hipotalamice suprimă controlul inhibitor al prolactostatinei asupra secreţiei de suprimă controlul inhibitor al prolactostatinei asupra secreţiei de PRL, aceasta crescând de regulă discret. PRL, aceasta crescând de regulă discret.

În sindromul SheehanÎn sindromul Sheehan există antecedente obstreticale, agalactie există antecedente obstreticale, agalactie precoce postpartum, amenoree, epilare puboaxială.precoce postpartum, amenoree, epilare puboaxială.

Tabloul clinicTabloul clinic poate îmbrăca aspecte variate după poate îmbrăca aspecte variate după predominarea deficitului secundar parţial sau total al hormonilor predominarea deficitului secundar parţial sau total al hormonilor secretaţi de glandele periferice dependente funcţional de secreţia secretaţi de glandele periferice dependente funcţional de secreţia hipofizară.hipofizară.

Examenul fizic al pacientului constată:Examenul fizic al pacientului constată:tegumente fine, palide uscate, cu elemente de senescenţă;tegumente fine, palide uscate, cu elemente de senescenţă;astenie, scăderea capacităţii de efort fizic şi intelectual.astenie, scăderea capacităţii de efort fizic şi intelectual.

Sindromul Sindromul ScheehanScheehan

Insuficienţa Insuficienţa adenohipofizarăadenohipofizarăSindromul ScheehanSindromul Scheehan

Este vorba de femei tinere are au avut o naştere Este vorba de femei tinere are au avut o naştere dificilă cu hemoragie masivă şi colaps vasculardificilă cu hemoragie masivă şi colaps vascular

Primul semn care atrage atenţia este lipsa instalării Primul semn care atrage atenţia este lipsa instalării lactaţiei lactaţiei (deficit de PRL)(deficit de PRL)

Apoi apar semnele determinate de Apoi apar semnele determinate de deficitul de LH şi deficitul de LH şi FSH ,FSH , adică adică hipogonadismul hipogonadotrop sau hipogonadismul hipogonadotrop sau secundar :secundar :

la femei tinere – oligomenoree, hipomenoree, la femei tinere – oligomenoree, hipomenoree, amenoree însoţită de fenomene de desexualizare: amenoree însoţită de fenomene de desexualizare: căderea părului axilar şi pubian, involuţia tractului căderea părului axilar şi pubian, involuţia tractului genital, atrofia sânilor, indiferenţa sexuală şi genital, atrofia sânilor, indiferenţa sexuală şi frigiditate, sterilitate, osteoporoză precoce, se frigiditate, sterilitate, osteoporoză precoce, se accentuează ridurile faciale.accentuează ridurile faciale.

Insuficienţa Insuficienţa adenohipofizarăadenohipofizarăSindromul ScheehanSindromul Scheehan

Deficitul de TSH produce:Deficitul de TSH produce:un hipotiroidism secundarun hipotiroidism secundar,, fără guşă, mai “blând” ca manifestare fără guşă, mai “blând” ca manifestare

comparativ cu hipotiroidismul primar: comparativ cu hipotiroidismul primar: oboseală, somnolenţă, oboseală, somnolenţă, intoleranţă la frig, piele uscată, păr fragil, intoleranţă la frig, piele uscată, păr fragil, scăderea memoriei, bradilalie, bradipsihie, bradicardie, scăderea memoriei, bradilalie, bradipsihie, bradicardie, scăderea tensiunii arteriale, constipaţie.scăderea tensiunii arteriale, constipaţie.Deficitul de ACTH produce:Deficitul de ACTH produce:hipocorticismul secundarhipocorticismul secundar (“ addisonism alb”):(“ addisonism alb”):slăbiciune generală, slăbiciune generală, astenie, astenie, scăderea poftei de mâncare până la anorexie, greţuri, vărsături, scăderea poftei de mâncare până la anorexie, greţuri, vărsături, scădere ponderală,scădere ponderală, hipotensiune arterială cu frecvente stări de lipotimie, hipotensiune arterială cu frecvente stări de lipotimie, hipoglicemie, hipoglicemie, anemie, anemie, depigmentarea tegumentelor şi atrofie musculară; depigmentarea tegumentelor şi atrofie musculară; În cadrul unui stres acut se poate realiza o insuficienţă suprarenală În cadrul unui stres acut se poate realiza o insuficienţă suprarenală

acutăacută;;

Insuficienţa Insuficienţa adenohipofizarăadenohipofizarăSindromul ScheehanSindromul Scheehan

Deficitul de STH la adult contribuieDeficitul de STH la adult contribuie ::la procesul de distrofie cutanată, la procesul de distrofie cutanată, cicatrizarea întârziată a rănilor, cicatrizarea întârziată a rănilor, întârzierea consolidării fracturilor osoase, întârzierea consolidării fracturilor osoase, diminuarea densităţii osoase,diminuarea densităţii osoase, scăderea toleranţei la efort fizic, scăderea toleranţei la efort fizic, diminuarea necesarului de insulină la diabetic.diminuarea necesarului de insulină la diabetic.

Dereglările psihiceDereglările psihice sunt prezente în toate variantele sunt prezente în toate variantele de insuficienţă hipotalamo-hipofizară: de insuficienţă hipotalamo-hipofizară: scăderea activităţii emoţionale,scăderea activităţii emoţionale, indiferenţa, indiferenţa, depresii,depresii, psihoze.psihoze.

Insuficienţa Insuficienţa adenohipofizarăadenohipofizară

determinată de un proces invaziv tumoral determinată de un proces invaziv tumoral hipofizar sau hipotalamichipofizar sau hipotalamic, se asociază cu un , se asociază cu un şir de simptoame ale hipertensiunii şir de simptoame ale hipertensiunii intracraniane: oftalmologice, radiologice şi intracraniane: oftalmologice, radiologice şi neurologice (cefalee, scăderea acuităţii neurologice (cefalee, scăderea acuităţii vizuale şi micşorarea câmpului vizual). vizuale şi micşorarea câmpului vizual).

Deficitul de FSH şi LH la bărbat produce:Deficitul de FSH şi LH la bărbat produce:scăderea libidoului, scăderea libidoului, atrofia penisului, testiculelor, prostatei, atrofia penisului, testiculelor, prostatei, sterilitate,sterilitate,scăderea frecvenţei bărbieritului, scăderea frecvenţei bărbieritului,

accentuarea ridurilor faciale.accentuarea ridurilor faciale.căderea părului puboaxial.căderea părului puboaxial.

Insuficienţa Insuficienţa adenohipofizară uşoarăadenohipofizară uşoară

Insuficienţa Insuficienţa adenohipofizară moderatăadenohipofizară moderată

PanhipopituitarismPanhipopituitarism

Boala SimmondsBoala Simmondsapare în aceleaşi condiţii etiologice ca si sindromul Scheehan, apare în aceleaşi condiţii etiologice ca si sindromul Scheehan,

deosebirea pare a fi în gradul de extindere a leziunilor care deosebirea pare a fi în gradul de extindere a leziunilor care interesează şi hipotalamusul cu disfuncţia centrului ventromedial interesează şi hipotalamusul cu disfuncţia centrului ventromedial hipotalamic – centrul saţietăţii – şi asocierea caşexiei.hipotalamic – centrul saţietăţii – şi asocierea caşexiei.

DebutulDebutul este asemănător cu cel din Scheehan: agalactie, este asemănător cu cel din Scheehan: agalactie, amenoree cu fenomene intense de desexualizare. amenoree cu fenomene intense de desexualizare.

Destul de repede se asociază Destul de repede se asociază anorexia totalăanorexia totală cu scădere cu scădere marcată în greutate. Pierderea in greutate este în mijlociu de 2-6 marcată în greutate. Pierderea in greutate este în mijlociu de 2-6 kg în lună, dar în formele galopante atinge 25-30 kg. În perioada kg în lună, dar în formele galopante atinge 25-30 kg. În perioada terminală caşectică slăbirea este extremă, bolnavii cântăresc 25 – terminală caşectică slăbirea este extremă, bolnavii cântăresc 25 – 30 kg. şi au un aspect scheletic. 30 kg. şi au un aspect scheletic. PieleaPielea este uscată , atrofică, de este uscată , atrofică, de paloare ceroasă. paloare ceroasă. FaţaFaţa este ridată, senilă. este ridată, senilă. MuşchiiMuşchii se atrofiază. se atrofiază. ParulParul cade de pretutindeni, iar cel care rămâne albeşte. Se cade de pretutindeni, iar cel care rămâne albeşte. Se dezvoltă dezvoltă osteoporoza,osteoporoza, se atrofiază mandibula, cad dinţii, unghiile se atrofiază mandibula, cad dinţii, unghiile se rup. se rup. Pulsul Pulsul – bradicardie, – bradicardie, TATA scăzută cu frecvente stări de scăzută cu frecvente stări de lipotimie, colaps in ortostatism. Bolnavii acuză vertijuri ,senzaţie lipotimie, colaps in ortostatism. Bolnavii acuză vertijuri ,senzaţie de frig căreia îi corespunde o hipotermie veritabilă. Mişcările sunt de frig căreia îi corespunde o hipotermie veritabilă. Mişcările sunt lente leneşe, adesea dureroase. Rapid progresează fenomenele de lente leneşe, adesea dureroase. Rapid progresează fenomenele de marasm, de involuţie senilă. Se dezvoltă o slăbiciune generală marasm, de involuţie senilă. Se dezvoltă o slăbiciune generală marcată, apatia, adinamia, şi stare de comă cu sfârşit letal fără marcată, apatia, adinamia, şi stare de comă cu sfârşit letal fără tratament specific.tratament specific.

InsuInsuficienţaficienţa

hipofizarăhipofizară

Anorexia Anorexia

nervoasnervoasăă

Insuficienţa adenohipofizară: Insuficienţa adenohipofizară: diagnosticdiagnostic

1.1. Determinarea etiopatogeniei hipofuncţieiDeterminarea etiopatogeniei hipofuncţiei (istoric, clinic, explorări imagistice (istoric, clinic, explorări imagistice hipotalamo-hipofizare, examen fund de ochi, campimetrie);hipotalamo-hipofizare, examen fund de ochi, campimetrie);

2.2. Determinarea nivelului seric al hormonilor tropi (ACTH, PRL, TSH, STH, LH, Determinarea nivelului seric al hormonilor tropi (ACTH, PRL, TSH, STH, LH, FSH) şi a celor produşi de glandele endocrine periferice. FSH) şi a celor produşi de glandele endocrine periferice.

3.3. În deficitul de ACTH se determină:În deficitul de ACTH se determină: Cortizol seric scăzut;Cortizol seric scăzut; 17-OCS şi 17-CS urinari scăzuţi;17-OCS şi 17-CS urinari scăzuţi; La stimularea cu ACTH exogen aceşti indici creşc.La stimularea cu ACTH exogen aceşti indici creşc.

4.4. În deficitul de TSH se determină:În deficitul de TSH se determină: Nivelul T3 şi T4 serici scăzut;Nivelul T3 şi T4 serici scăzut; Iodocaptarea tiroidei redusă;Iodocaptarea tiroidei redusă; Metabolism bazal scăzut:Metabolism bazal scăzut: La testul de stimulare cu TSH exogen aceşti indici cresc dar rămân fără La testul de stimulare cu TSH exogen aceşti indici cresc dar rămân fără

răspuns la stimularea cu Tiroliberină.răspuns la stimularea cu Tiroliberină.5.5. În deficitul de Gonadotropine se determină:În deficitul de Gonadotropine se determină: la femei - estradiol şi progesteron seric scăzuţi.la femei - estradiol şi progesteron seric scăzuţi. la bărbat – testosteron seric scăzut.la bărbat – testosteron seric scăzut. La testul de stimulare cu Gonadotropină aceşti indici cresc.La testul de stimulare cu Gonadotropină aceşti indici cresc.

6.6. Sunt caracteristice tulburări metabolice ca: hipoglicemia, anemia hipocromă, Sunt caracteristice tulburări metabolice ca: hipoglicemia, anemia hipocromă, hipercolesterolemia, aclorhidria gastrică, hionatremie, hiperkaliemie.hipercolesterolemia, aclorhidria gastrică, hionatremie, hiperkaliemie.

Insuficienţa adenohipofizară: Insuficienţa adenohipofizară: tratamenttratament

Tratamentul Tratamentul etiologicetiologic – – în tumorile hipotalamo-în tumorile hipotalamo-hipofizare, dependent de caracterul acestora, este indicat hipofizare, dependent de caracterul acestora, este indicat tratament chirurgical sau tratament cu iradiere tratament chirurgical sau tratament cu iradiere (radioterapie, gamaterapie, iradiere cu cu fascicul de (radioterapie, gamaterapie, iradiere cu cu fascicul de protoni).protoni).

Tratamentul de Tratamentul de substituţiesubstituţie – – este modalitatea este modalitatea terapeutică fundamentală. Se face cu analogi sintetici ai terapeutică fundamentală. Se face cu analogi sintetici ai hormonilor glandelor periferice care va fi urmat toată hormonilor glandelor periferice care va fi urmat toată viaţa. Ordinea introducerii substituţiei este foarte precisă:viaţa. Ordinea introducerii substituţiei este foarte precisă:

În primul rând se va substitui deficitul de În primul rând se va substitui deficitul de cortizolcortizol cu cu cortizon (de elecţie) în doze de 20-30 mg/zi. Doza zilnică cortizon (de elecţie) în doze de 20-30 mg/zi. Doza zilnică se va repartiza 2/3 dimineaţa ora 7 şi 1/3 la ora 18 se va repartiza 2/3 dimineaţa ora 7 şi 1/3 la ora 18 (conform ritmului circadian de secreţie(conform ritmului circadian de secreţie)). In tratamentul de . In tratamentul de durată nu este necesară asocierea mineralo-corticoizilor. durată nu este necesară asocierea mineralo-corticoizilor. În cazul unui stres (boală acută, intervenţie chirurgicală) În cazul unui stres (boală acută, intervenţie chirurgicală) pacientului i se va majora doza substituitivă de 8-10 oripacientului i se va majora doza substituitivă de 8-10 ori

Insuficienţa adenohipofizară: Insuficienţa adenohipofizară: tratamenttratament

Substituţia tiroidianăSubstituţia tiroidiană se va introduce după cea cortizonică se va introduce după cea cortizonică pentru a evita decompensarea acută suprarenală ca urmare a pentru a evita decompensarea acută suprarenală ca urmare a creşterii nevoilor metabolice induse de tratamentul cu hormoni creşterii nevoilor metabolice induse de tratamentul cu hormoni tiroidieni. tiroidieni.

Tratamentul se face cu levo-tiroxină, începând de la doze mici. Tratamentul se face cu levo-tiroxină, începând de la doze mici. Dozele substituitive cresc treptat fiecare 5-7 zile până se ajunge la Dozele substituitive cresc treptat fiecare 5-7 zile până se ajunge la doza adecvată care compensează hipotiroidia. doza adecvată care compensează hipotiroidia.

Hipogonadismul Hipogonadismul se va trata diferenţiat, în funcţie de sex şi de se va trata diferenţiat, în funcţie de sex şi de vârste pacientului. vârste pacientului.

Bărbatul adultBărbatul adult va primi sustanon –250 sau omnadren 250 mg. va primi sustanon –250 sau omnadren 250 mg. i/m la 3-4 săptămâni. i/m la 3-4 săptămâni.

Femeia Femeia a cărei sexualizare trebuie să fie susţinută va fi tratată a cărei sexualizare trebuie să fie susţinută va fi tratată cu cicluri artificiale estrogen-progesteronice.cu cicluri artificiale estrogen-progesteronice.

La adultLa adult deficitul de STH şi PRL deficitul de STH şi PRL nu necesită substituţie nu necesită substituţie terapeutică. Se vor adminisra periodic anabolice steroidiene. terapeutică. Se vor adminisra periodic anabolice steroidiene.

Bolnavii cu insuficienţă adenohipofizară necesită Bolnavii cu insuficienţă adenohipofizară necesită un regim un regim alimentaralimentar înalt caloric, bogat în vitamine, proteine, cu adaos de sare înalt caloric, bogat în vitamine, proteine, cu adaos de sare de bucătărie. de bucătărie.

Terapia de substituţie se va face toată viaţaTerapia de substituţie se va face toată viaţa. . Capacitatea de muncăCapacitatea de muncă a acestor bolnavi, de regulă, este a acestor bolnavi, de regulă, este

scăzută.scăzută.

Hormonul Hormonul antidiureantidiure

tictic

DIABETUL INSIPIDDIABETUL INSIPID Definiţie:Definiţie: Diabetul insipid este un sindrom poliuro-polidipsic Diabetul insipid este un sindrom poliuro-polidipsic

determinat de deficit în sinteza, transportul şi eliberarea determinat de deficit în sinteza, transportul şi eliberarea hormonului antidiuretic (vasopresina) şi mai rar de o tulburare de hormonului antidiuretic (vasopresina) şi mai rar de o tulburare de receptivitate tubulară renală faţă de vasopresinăreceptivitate tubulară renală faţă de vasopresină

Clasificare/ etiologie:Clasificare/ etiologie:1.1.Diabet insipid neurogenDiabet insipid neurogen2.2.Diabet insipid nefrogenDiabet insipid nefrogen

Diabet insipid nefrogenDiabet insipid nefrogen – – nivelul ADH circulant este normal dar nivelul ADH circulant este normal dar răspunsul renal scăzut.răspunsul renal scăzut.

CauzeCauzeDobândit:Dobândit:•afecţiuni renale cronice interesând zona medulară şi tubii afecţiuni renale cronice interesând zona medulară şi tubii

contorţi (pielonefrita, IRC, rinichi polichistic, amiloidoza, boala contorţi (pielonefrita, IRC, rinichi polichistic, amiloidoza, boala Sjögren)Sjögren)

•tulburări electrolitice : - deficit cronic de potasiu , tulburări electrolitice : - deficit cronic de potasiu , hipercalciemie.hipercalciemie.

•medicamente: Li, amfotericina, vinblastina.medicamente: Li, amfotericina, vinblastina.Congenital:Congenital: deficit de răspuns la ADH, lipsa de sensibilitate a deficit de răspuns la ADH, lipsa de sensibilitate a

adenilat ciclazei la ADH.adenilat ciclazei la ADH.

DIABETUL INSIPIDDIABETUL INSIPID

Diabet insipid neurogen (central)Diabet insipid neurogen (central) leziunile hipotalamice şi ale tijei hipofizare dau diabet insipid leziunile hipotalamice şi ale tijei hipofizare dau diabet insipid

permanentpermanent leziunile sub eminenţa mediană induc diabet insipid tranzitoriu.leziunile sub eminenţa mediană induc diabet insipid tranzitoriu.

Etiologie:Etiologie: traumatism psihic severtraumatism psihic sever intervenţii chirurgicale pe hipofizăintervenţii chirurgicale pe hipofiză traumatisme cranio-cerebrale îndeosebi cu fracturi de bată de traumatisme cranio-cerebrale îndeosebi cu fracturi de bată de

craniucraniu tumori hipotalamo-hipofizare primitive sau metastaticetumori hipotalamo-hipofizare primitive sau metastatice neuroinfecţii de tip meningoencefaliteneuroinfecţii de tip meningoencefalite mai rar – sarcoidoza, histiocitoza, infecţii lueticemai rar – sarcoidoza, histiocitoza, infecţii luetice familialfamilial Ideopatic Ideopatic PatogeniePatogenie

DIABETUL INSIPIDDIABETUL INSIPID

PatogeniePatogenieDeficitul de vasopresină apare ca rezultat al Deficitul de vasopresină apare ca rezultat al

lezării nucleelor supraoptici şi paraventriculari. lezării nucleelor supraoptici şi paraventriculari. Mai frecvent se instalează diabetul insipid în Mai frecvent se instalează diabetul insipid în leziunile din regiunea infundibulului unde se leziunile din regiunea infundibulului unde se strâng axonii neuronilor hipotalamici formând strâng axonii neuronilor hipotalamici formând fasciculul nervos hipotalamohipofizar. fasciculul nervos hipotalamohipofizar.

În absenţa de vazopresinăÎn absenţa de vazopresină rinichiul nu poate rinichiul nu poate concentra urina. Lipsa reabsorbţiei apei la concentra urina. Lipsa reabsorbţiei apei la nivelul tubului renal distal se exprimă printr-o nivelul tubului renal distal se exprimă printr-o poliurie hipostenurică, iar polidipsia este poliurie hipostenurică, iar polidipsia este secundară poliuriei. secundară poliuriei.

În forma nefrogenăÎn forma nefrogenă congenitală sau dobândită, congenitală sau dobândită, cu toată valoarea normală sau crescută a cu toată valoarea normală sau crescută a vasopresinei, răspunsul tubului renal este absent, vasopresinei, răspunsul tubului renal este absent, reabsorbţia facultativă a apei nu se mai face. reabsorbţia facultativă a apei nu se mai face.

DIABETUL INSIPIDDIABETUL INSIPIDTabloul clinicTabloul clinic este dominat de cele este dominat de cele 2 simptoame 2 simptoame

majore: poliuria şi polidipsia. majore: poliuria şi polidipsia. PoliuriaPoliuria este durabilă şi continuă ziua şi noaptea. În formele este durabilă şi continuă ziua şi noaptea. În formele

uşoare bolnavii urinează între 4 – 5 litri pe 24 ore, în cele medii uşoare bolnavii urinează între 4 – 5 litri pe 24 ore, în cele medii 5-10 l/24 ore şi în formele severe 11 – 20 litri şi mai mult pe 24 5-10 l/24 ore şi în formele severe 11 – 20 litri şi mai mult pe 24 ore. În toată cantitatea de urină pierderile de săruri sunt în ore. În toată cantitatea de urină pierderile de săruri sunt în limitele aproape normale, de acea densitatea urinei este foarte limitele aproape normale, de acea densitatea urinei este foarte mică 1001 – 1005. Restricţia hidrică nu modifică decât foarte mică 1001 – 1005. Restricţia hidrică nu modifică decât foarte puţin diureza, iar densitatea urinei rămâne neschimbată.puţin diureza, iar densitatea urinei rămâne neschimbată.

PolidipsiaPolidipsia este consecinţa inevitabilă a poliuriei şi este este consecinţa inevitabilă a poliuriei şi este proporţională cu aceasta. Polidipsia este excesivă, imperioasă şi proporţională cu aceasta. Polidipsia este excesivă, imperioasă şi invincibilă. Restricţia consumului de apă nu poate fi suportată invincibilă. Restricţia consumului de apă nu poate fi suportată de bolnavi şi determină semne de deshidratare acută intra- şi de bolnavi şi determină semne de deshidratare acută intra- şi extracelulară (scădere în greutate, febră, frisoane, tahicardie, extracelulară (scădere în greutate, febră, frisoane, tahicardie, cefalee, greaţă, agitaţie psihomotorie si chiar colars.cefalee, greaţă, agitaţie psihomotorie si chiar colars.

Tabloul clinic este completat uneori de Tabloul clinic este completat uneori de simptoamele proprii simptoamele proprii procesului patologic ce a produs boalaprocesului patologic ce a produs boala: tulburări vizuale, : tulburări vizuale, cefalee, scădere ponderală, amenoree, anorexcefalee, scădere ponderală, amenoree, anorexiie sau bulimie e sau bulimie etc.etc.

Diabetul Diabetul

insipidinsipid

DIABETUL INSIPID: DIABETUL INSIPID: diagnosticdiagnosticSuspiciunea diagnostică se bazează pe:Suspiciunea diagnostică se bazează pe:o diureză peste 2 – 3 l/zi o diureză peste 2 – 3 l/zi densitatea urinară sub 1005 densitatea urinară sub 1005 osmolaritatea urinară sub 200 mOsm/kgosmolaritatea urinară sub 200 mOsm/kgosmolaritatea plasmatică peste 290 mOsm/kgosmolaritatea plasmatică peste 290 mOsm/kg

Testul restricţiei hidrice:Testul restricţiei hidrice: cu 12 ore anterior probei, bolnavul nu cu 12 ore anterior probei, bolnavul nu va consuma va consuma ceai, cafea, alcool, nu va fuma , va evita consumul ceai, cafea, alcool, nu va fuma , va evita consumul excesiv de sare şi proteine.excesiv de sare şi proteine. Dimineaţa se recoltează prima urină Dimineaţa se recoltează prima urină apoi bolnavul este cântărit şi se recoltează o probă de sânge pentru apoi bolnavul este cântărit şi se recoltează o probă de sânge pentru hematocrit şi presiunea osmotică a plasmei. hematocrit şi presiunea osmotică a plasmei.

Este izolat într-o cameră fără sursă de apă. Se urmăreşte Este izolat într-o cameră fără sursă de apă. Se urmăreşte volumul, osmolaritatea şi densitatea urinară la fiecare oră, de volumul, osmolaritatea şi densitatea urinară la fiecare oră, de asemenea şi cântarul pacientului.asemenea şi cântarul pacientului.

Testul se planifică pe 6 – 8 ore, dar se opreşte când pacientul a Testul se planifică pe 6 – 8 ore, dar se opreşte când pacientul a pierdut 5% din greutatea iniţială sau când apar primele semne de pierdut 5% din greutatea iniţială sau când apar primele semne de deshidratare. deshidratare. La sfârşit bolnavul se cântăreşte , se La sfârşit bolnavul se cântăreşte , se determină hematocritul şi osmolaritatea plasmei pentru a aprecia determină hematocritul şi osmolaritatea plasmei pentru a aprecia gradul de deshidratare. gradul de deshidratare.

În deficitul de ADH urinile rămân diluate cu densitate şi În deficitul de ADH urinile rămân diluate cu densitate şi osmolaritate scăzută, iar hematocritul şi osmolaritatea plasmatică osmolaritate scăzută, iar hematocritul şi osmolaritatea plasmatică cresc.cresc.

DIABETUL INSIPID : DIABETUL INSIPID : diagnosticdiagnosticTestul la ADHTestul la ADH:: permite diagnosticul diferenţial între diabetul permite diagnosticul diferenţial între diabetul

insipid nefrogen şi cel neurogen. Se administrează adiuretin insipid nefrogen şi cel neurogen. Se administrează adiuretin intranazal şi se urmăreşte diureza. În formele de insuficienţă intranazal şi se urmăreşte diureza. În formele de insuficienţă centrală de ADH, urinele se normalizează; în diabetul insipid centrală de ADH, urinele se normalizează; în diabetul insipid nefrogen, volumul urinar rămâne crescut, densitatea rămâne sub nefrogen, volumul urinar rămâne crescut, densitatea rămâne sub 1005.1005.

Pentru stabilirea etiologiei diabetului insipid se impun explorări:Pentru stabilirea etiologiei diabetului insipid se impun explorări:neuro-oftalmologice (fundul de ochi, campimetria)neuro-oftalmologice (fundul de ochi, campimetria)neuroradiologică (Rg craniuluicu şaua turcică, CT, RMN) neuroradiologică (Rg craniuluicu şaua turcică, CT, RMN) Diagnostic diferenţial :Diagnostic diferenţial :- potomanie:- potomanie: - polidipsia se instalează progresiv, nu există o - polidipsia se instalează progresiv, nu există o

cauză organicăcauză organicăeste un teren psihic particular sau traumatism psihologiceste un teren psihic particular sau traumatism psihologictestul restricţiei hidrice este pozitiv.testul restricţiei hidrice este pozitiv.- cu alte poliurii hipostenurice (hiperparatiroidismul, - cu alte poliurii hipostenurice (hiperparatiroidismul,

hiperaldosteronismul primar şi nefropatia kaliopenică).hiperaldosteronismul primar şi nefropatia kaliopenică).-- diabetul zaharatdiabetul zaharat – densitatea urinei crescută, glucozurie şi – densitatea urinei crescută, glucozurie şi

hiperglicemie.hiperglicemie.- nefroscleroza compensată, poliurică- nefroscleroza compensată, poliurică - poliuria are caracter - poliuria are caracter

izostenuric şi găsin şi alte semne de suferinţă renală ca şi izostenuric şi găsin şi alte semne de suferinţă renală ca şi hipertensiunea arterială.hipertensiunea arterială.

DIABETUL INSIPID: tDIABETUL INSIPID: tratamentratamentTratament etiologicTratament etiologic când este vorba de tumori, când este vorba de tumori,

infecţii, boli de sistem. infecţii, boli de sistem. Tratamentul patogenicTratamentul patogenic este cel hormonal este cel hormonal

substituitiv, care se va face permanent toată viaţa.substituitiv, care se va face permanent toată viaţa.AdiureAdiurecrcrinaina (pulbere de neurihipofiză de porc sau taur) se (pulbere de neurihipofiză de porc sau taur) se

administrează în prize nazale câte 0,03 – 0,05 3-4 ori pe zi, administrează în prize nazale câte 0,03 – 0,05 3-4 ori pe zi, conducându-ne după efectul antidiuretic. Poate provoca reacţii conducându-ne după efectul antidiuretic. Poate provoca reacţii iritante locale sau alergice severe care limitează utilizarea ei. iritante locale sau alergice severe care limitează utilizarea ei.

Lizin-vazopresina sinteticăLizin-vazopresina sintetică – – un preparat sub forma de şpray un preparat sub forma de şpray nazal, are acţiune de scurtă durată şi necesită administrări nazal, are acţiune de scurtă durată şi necesită administrări repetate. Este bine tolerat de bolnavi, nu are efecte adverse repetate. Este bine tolerat de bolnavi, nu are efecte adverse locale sau generale.locale sau generale.

DDAVP (1-desamino 8-D-arginin-vasopresina)DDAVP (1-desamino 8-D-arginin-vasopresina) comercializat comercializat sub denumirea sub denumirea AdiuretinAdiuretin , este medicaţia de elecţie a diabetului , este medicaţia de elecţie a diabetului insipid central. Are efect antidiuretic prelungit (12-24 ore), este insipid central. Are efect antidiuretic prelungit (12-24 ore), este presor neglijabil, poate fi dată la gravide fiind lipsită de efect presor neglijabil, poate fi dată la gravide fiind lipsită de efect teratogen. Se administrează intranazal în doză de 10-20 μg teratogen. Se administrează intranazal în doză de 10-20 μg pentru maturi şi 5 μg pentru copii 1-2 ori pe zi.pentru maturi şi 5 μg pentru copii 1-2 ori pe zi.

DIABETUL INSIPID: tratamentDIABETUL INSIPID: tratamentTratamentul nehormonal poate fi folosit în unele forme Tratamentul nehormonal poate fi folosit în unele forme

de diabet insipid central cu deficit hormonal parţial .de diabet insipid central cu deficit hormonal parţial . - Clorpropamida- Clorpropamida – potenţiază efectul ADH-ului endogen la – potenţiază efectul ADH-ului endogen la

nivelul tubului renal şi-i stimulează secreţia la nivel hipotalamic. nivelul tubului renal şi-i stimulează secreţia la nivel hipotalamic. Doza zilnică este între 100 – 500 mg. Riscul hipoglicemiei Doza zilnică este între 100 – 500 mg. Riscul hipoglicemiei recomandă prudenţă la vârstnici şi abţinere la copii.recomandă prudenţă la vârstnici şi abţinere la copii.

- Carbamazepia- Carbamazepia (200-600 mg/zi) şi (200-600 mg/zi) şi Clofibratul Clofibratul (2-3 g/zi) (2-3 g/zi) stimulează secreţia hipotalamică de ADH.stimulează secreţia hipotalamică de ADH.

- - IndometacinulIndometacinul (100mg/zi) potenţiază efectul ADH-ului la nivel (100mg/zi) potenţiază efectul ADH-ului la nivel renal prin inhibiţia sintezei intrarenale a prostaglandinelor.renal prin inhibiţia sintezei intrarenale a prostaglandinelor.

- - Diureticele tiazidiceDiureticele tiazidice scad poliuria la pacienţii cu diabet insipid scad poliuria la pacienţii cu diabet insipid central şi nefrogen. Hidroclorotiazida este eficientă în doză de central şi nefrogen. Hidroclorotiazida este eficientă în doză de 50-100 mg/zi. Este necesară suplimentara aportului de potasiu 50-100 mg/zi. Este necesară suplimentara aportului de potasiu pentru a preveni hipokaliemia. pentru a preveni hipokaliemia.

Pronosticul Pronosticul este satisfăcător În formele simptomatice este satisfăcător În formele simptomatice depinde de caracterul şi evoluţia afecţiunii de bazădepinde de caracterul şi evoluţia afecţiunii de bază ..