Tulburararile afective periodice

Psihozele afective perioadice sunt boli ale afectivităţii care pot îmbrăca în evoluţie, fie aspect depresiv, fie maniacal, fie combinat, iar între episoadele de boală pacienţii sunt sănătoşi din punct de vedere psihic.

Există două modele sindromatice afective, unul pentru manie şi altul pentru depresie. Când în cursul evoluţiei unei psihoze afective periodice, la acelaşi pacient apar atât episoade maniacale cât şi depresive, este vorba de o psihoză afectivă bipolară. Când la acelaşi pacient apare periodic doar un singur episod, cel depresiv mai frecvent, se impune diagnosticul de psihoză afectivă unipolară sau monopolară.

Boala afectivă a fost descrisă de Hippocrate care a utilizat termenii de manie şi melancolie.

EpidemiologiePrevalenţa în populaţie a tulburării afective bipolare este de aproximativ 1%,

existând un echilibru al repartiţiei pe sexe. Prevalenţa tulburărilor depresive unipolare este de 10% la bărbaţi şi 20% la femei. Vârsta medie de debut la monopolarii depresivi este de 40 de ani, iar la bipolari

este de 30 de ani. Există două vârfuri de incidenţă pentru tulburările afective: primăvara şi toamna.

EtiologieEtiologia este necunoscută, dar există numeroase teorii etiologiceFactorii biologici1. Factorii genetici – se bazează pe studii familiale care spun că rudele de

gradul I ale unipolarilor depresivi prezintă aproape inevitabil tulburare depresivă unipolară, iar rudele de gr I ale bipolarilor pot prezenta fie tulburare bipolară fie unipolară.Dacă un părinte are tulburare afectivă, riscul pentru copil este de 27%, iar dacă ambii părinţi au tulburare bipolară, riscul creşte la 50-75%.S-a găsit o frecvenţă crescută a grupei sanguine O la bolnavii cu psihoză bipolară în comparaţie cu unipolarii.

2. Factori biochimici – Ipoteza catecolaminergică - se presupune că noradrenalina sau/şi dopamina din SNC ar fi în exces în manie şi în deficit în depresie. Ipoteza serotoninergică – la depresivii unipolari există a scădere a serotoninei măsurată prin metabolitul său 5HIAA (acid 5 hidroxi-indol-acetic) lombar. Ipoteza colinergică – antiparkinsonienele pot antrena euforie la subiecţii normali sau pot induce virajul dispoziţiei la depresivi.

3. Factori endocrini – la bolnavii depresivi a fost pusă în evidenţă creşterea cataboliţilor plasmatici şi urinari ai cortizolului. De aici s-a născut ipoteza unei hiperreactivităţi a axului hipotalamo-hipofizar la depresivi.

Factori psihosocialiEvenimentele de viaţă stresante influenţează debutul şi evoluţia psihozelor

afective bipolare. Experienţele de doliu sau separare în copilărie, înainte de 17 ani, sunt

1

prezente la cel puţin 2/3 din pacienţii cu psihoze afective periodice. Situaţiile psihologice cel mai des întâlnite sunt: pierderea unei persoane foarte apropiate sau pierderea statutului social, a locuinţei sau chiar un eşec.

Aspectele clinice ale tulburărilor afectiveDebutul se face fie printr-un episod maniacal, fie printr-un episod depresiv.

Episodul depresiv – se poate instala uneori brusc: de la o oră la alte sau de la o zi la alta. Cel mai frecvent se instalează în câteva zile sau săptămâni. Simptomele cele mai des întâlnite sunt: degradarea somnului, pierderea iniţiativelor, a interesului pentru muncă, hobby-uri, familie, o stare de oboseală care nu se ameliorează prin repaus, uneori este prezentă neliniştea, iritabilitatea, impresia dificultăţii de a trăi.

În aproximativ 25% din cazuri există o legătură ce evenimentele negative de viaţă (doliu, separare).

În toate formele de depresie există un risc suicidar - !!!urgenţă psihiatrică!!!1. Episodul depresiv uşor: - se caracterizează printr-o intensitate mică a simptomelor depresive. Tabloul

clinic poate trece uneori neobservat, pacientul reuşind cu un anumit efort să facă faţă cerinţelor profesionale şi familiale.

- Simptomul dominant este inhibiţia psihomotorie nu foarte intensă, exprimată prin lentoare.

- Tulburăi ale instinctelor: scade pofta de mâncare şi scade libidoul. - Apar tulburări de ritm somn-veghe: apare insomnia matinală – pacientul se

trezeşte cu cel puţin 2 ore înainte de ora obişnuită de trezire. - Depresia este mai accentuată dimineaţa. - NU apar idei delirante şi nici stupor. 2. Episodul depresiv mediu – - se caracterizează printr-o dispoziţie afectivă depresivă mai intensă decât în

cazul episodului depresiv uşor. - Inhibiţia psihomotorie este mai importantă - Bradilalie sesizabilă de către anturaj- Tulburări ale instinctelor – inapetenţă accentuată, iar scăderea libidoului poate

fi însoţită de frigiditate la femei şi impotenţă la bărbaţi- Ideaţia are un conţinut centrat pe neputinţă, autodevalorizare şi incurabilitate.- Hipobulie sau abulie- Tulburări de somn – trezire matinală care este acompaniată de un maximum al

depresie în acel moment - Se poate asocia cu anxietate de intensitate medie. 3. Episodul depresiv sever – fără simptome psihotice- dispoziţie afectivă depresivă intensă- puternică inhibiţie psihomotorie, lentoare care poate merge până la stupor (aşa

numitul stupor depresiv – absenţa oricărei activităşi, pacientul fiind nemişcat, necomunicativ, nu se alimentează (anorexie)).

- Tulburări de ritm somn-veghe severe, apar trezirile matinale devreme când intensitatea depresiei este maximă.

2

- Riscul suicidar este crescut. Este posibil suicidul în manieră de raptus suicidal.- Se poate asocia cu anxietate de intensitate mare. Această asociere se numeşte

episod anxios-depresiv sever şi va conţine simptome de serie depresivă şi anxioasă de mare intensitate.

4. Episodul depresiv sever – cu simptome psihotice: depresia delirantă- simptomul psihotic delirant este delirul: de vinovăţie, de inutilitate, de

depreciere, de incurabilitate, delir hipocondriac. Mai poate fi prezent şi un delir paraniod care poate fi însoţit de halucinaţii în special auditive.

- Sindromul depresic este sever- Riscul suicidar este important

Criterii de diagnostic pentru episodul depresiv:Simptomele tipice ale depresiei sunt:

Dispoziţie depresivă pentru cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, neinfluenţată de circumstanţe, prezentă continuu cel puţin în ultimele două săptămâni.

Lipsa interesului sau a plăcerii în activităţi care în mod normal ar fi fost plăcute. Astenie, fatigabilitate.

Alte simptome întâlnite frecvent în tulburarea depresivă sunt: Reducerea capacităţii de concentrare şi a atenţiei; Reducerea stimei şi încrederii în sine; Idei de vinovăţie şi lipsă de valoare; Viziune tristă şi pesimistă asupra viitorului; Idei sau acte de auto-vătămare sau suicid; Somn perturbat; Apetit diminuat.

Episodul depresiv uşor: cel puţin 2 din simptomele tipice plus cel puţin 2 din simptomele descrise la alte simptome să fie prezente cel puţin 2 săptămâni.

Episodul depresiv moderat: cel puţin 2 din simptomele tipice plus cel puţin 3 (preferabil 4) din cele descrise la alte simptome să fie prezente cel puţin 2 săptămâni.

Episodul depresiv sever: toate cele 3 simptome tipice plus cel puţin 4 din cele descrise la alte simptome, unele de intensitate mare, să fie prezente cel puţin 2 săptămâni.

Episodul hipomaniacal – reprezintă un grad mai diminuat al sindromului maniacal. Se caracterizează prin dispoziţie afectivă euforică, cu energie crescută şi hiperactivitate. Această stare poate conduce la performanţe profesionale importante. Acest episod are o intensitate subclinică şi nu necesită internarea. Pacientul este optimist, cheltuieşte mult, se apoucă de multe activităţi pe care nu reuşeşte să le finalizeze în totalitate. Durata somnului se scurtează mult.

Episodul maniacal – poate surveni fie spontan, fie în continuarea unui episod hipomaniacal sau depresiv. Dacă survine în continuarea unui episod depresiv, se incriminează efectul chimioterapiei antidepresive. Dispoziţia afectivă este euforică, apare

3

o hiperactivitate care scapă de sub control, pacientul începe o mulţime de activităţi pe care nu le finalizează, este logoreic, cheltuitor, poate avea tot felul de aventuri erotice la întâmplare (creşte libidoul), consumă abuziv alcool. Ritmul somn-veghe este grav perturbat, pacientul prezintă insomnii care pot dura mai multe zile, fără să simtă oboseala. Există două forme clinice de episod maniacal:

1. Mania fără simptome psihotice – corespunde descrierii episodului maniacal de mai sus cu menţiunea că nu apar ideile delirante. Ca variantă de manie fără simptome psihotice se descrie mania agitată (acută) care are o intensitate foarte mare iar dispoziţia afectivă este predominant iritabilă. Tabloul clinic este dominat de agitaţie psihomotorie cu caracter heteroagresiv. Pacientul ajunge cu uşurinţă la accese de furie cu un grad mare de periculozitate, această formă fiind cunoscută sub numele de „furor maniacal”.

2. Mania cu simptome psihotice (mania delirantă) – se asociază simptome de serie maniacală cu simptome psihotice delirante. Delirul poate fi: megaloman sau de persecuţie. De obicei persecuţia porneşte de la o premiză megalomană. Pot fi prezente halucinaţii auditive alături de delirul paranoid.

Episodul afectiv mixtSe caracterizează fie printr-o mixtură de simptome depresive, hipomaniacale sau maniacale, fie printr-o alternanţă rapidă (ore, zile) a simptomelor maniacale şi depresive. Astfel se diferenţiază:

- stări mixte concomitente – în care coexistă simultan simptome de serie maniacală sau hipomaniacală şi depresivă. De exemplu, în timp ce pacientul relatează ceva trist, stilul expresiv este euforic.

- stări mixte alterne – episoadele depresive şi maniacale sau hipomanicale alternează rapid şi neîntrerupt.

Clasificare:Psihoza afectivă bipolară – presupune alternanţa episoadelor maniacale cu cele depresive. Există mai multe tipuri.

1. Psihoza afectivă bipolară tip I – se caraterizează prin alternanţa de episoade maniacale şi depresive separate de intervale libere. Ambele episoade, şi cel depresiv şi cel maniacal sunt de intensitate clinică şi necesită spitalizare. În acest context pot fi identificate două tipuri de cicluri regulate:- cicluri depresie – manie – interval liber. Boala este inaugurată de episodul

depresiv, urmat de episodul maniacal care precede intervalul liber. După intervalul liber survine un nou episod depresiv şi ciclul se reia.

- cicluri manie – depresie – interval liber. Boala este inaugurată de episodul maniacal, urmat de episodul depresiv care precede intervalul luber. După acest interval liber survine un nou episod maniacal.

2. Psihoza afectivă bipolară de tip II - este caracterizată de episoade depresive de intensitate clinică urmate de episoade hipomaniacale (subclinice) pentru care pacientul nu necesită internare.

4

3. Psihiza afectivă bipolară de tip III – desemnează prezenţa doar a episoadelor depresive clinice dar cu istorie familială de bipolari.

Criterii de diagnostic- TAB se caracterizează prin repetate (cel puţin două) episoade de tulburare de

afectivitate.- Remisiunea este de obicei completă între episoade.- Episoadele maniacale de obicei încep brusc şi durează între 2 săptămâni şi 4-5

luni (durata medie 4 luni).- Depresiile durează mai mult – durata medie de 6 luni. - Episoadele de ambele tipuri adesea urmează evenimente stresante de viaţă sau

traume psihice, dar prezenţa unui astfel de stres nu este esenţială pentru diagnostic.

- Remisiunile tind să devină mai scurte pe măsură ce timpul trece.

Variante de TAB1. TAB cu episod actual hipomaniacal (episodul actual hipomaniacal întruneşte

criteriile pentru hipomanie, şi să fi existat în trecut cel puţin un alt episod afectiv (hipomaniacal, maniacal, depresiv, afectiv mixt).

2. TAB cu episod actual maniacal fără simptome psihotice3. TAB cu episod actual maniacal cu simptome psihotice4. TAB cu episod actual depresiv de intensitate uşoară sau medie5. TAB cu episod actual de depresie severă fără simptome psihotice6. TAB cu episod actual de depresie severă cu simptome psihotice7. TAB cu episod actual mixt.

Evoluţie:Episoadele maniacale de obicei încep brusc şi durează între 2 săptămâni şi 4-5

luni (durata medie 4 luni). Depresiile durează mai mult – durata medie de 6 luni. Bipolarii prezintă în cursul existenţei lor un număr mai mare de episoade decât

monopolarii (8-10 episoade pentru bipolari şi 4-5 episoade pentru monopolari. Intervalul liber se reduce odată cu avansarea în vârstă, datorită creşterii frecvenţei

episoadelor şi a creşterii duratei lor. În mod excepţional se ajunge la forma circulară care se caracterizează prin absenţa totală a intervalului liber cu succesiune neîntreruptă da episoade maniacale şi depresive.

Riscul suicidar este crescut: aproximativ 10%-20% din depresivi mor prin suicid.

Tratament: Se efectuează în 2 timpi:- terapia episodului maniacal sau depresiv- terapia pe termen lung, de prevenţie a recăderilor, de stabilizare afectivă.

Tratamentul episodului maniacal – Neurolepticul de elecţie este Haloperidolul. Dozele se adaptează în funţie de intensitatea episodului şi de toleranţa individului. Doza se creşte progresiv, ajungându-se la doza terapeutică în 4-7 zile. Se începe cu 10 mg Haloperidol şi se creşte până la 30 mg. În cazuri de toleranţă crescută se poate ajunge la 60 mg.

5

Haloperidolul are riscul de avira simptomatologia în episod depresiv, de aceea scăderea dozei se va face în timp util. Tratamentul episodului hipomaniacal – nu necesită internarea. Tratamentul se face cu doze mici.Tratamentul episodului depresiv – se face cu antidepresive (imipramină, clomipramină) care se vor adapta intensităţii clinice a episodului. Riscul suicidar trebuie avut totdeauna în vedere. Depresiile uşoare şi medii se pot trata ambulator cu sprijinul familiei. Depresiile severe se spitalizează. Doza de antidepresiv se creşte treptat până se ajunge la doza terapeutică. Odată cu ameliorarea simptomelor, doza se scade progresiv până la doza de întreţinere. Cu toate că ameliorarea simptomatologiei episodului depresiv apare, tratamentul de întreţinere se va continua cel puţin 6 luni. Se contraindică consumul de alcool în timpul tratamentului cu antidepresive. Se contraindică asocieri de mai multe antidepresive. Tratamentul de stabilizare afectivă – se instituie pe termen lung (ani de zile). Se face cu Săruri de litiu sau Carbamazepină (doză zilnică cuprinsă între 200 şi 600 mg). Cazurile de psihoze afective bipolare care nu răspund la săruri de litiu au o evoluţie favorabilă cu Carbamazepină. Psihozele afective monopolare depresive par să răspundă mai bine la tratamentul cu Carbamazepină decât la cel cu litiu.

6