TULBURARI DE ATASAMENT

IntroducereTulburarea reactiva de atasament este o afectiune rara, dar severa in care copiii nu stabilesc legaturi sanatoase cu parintii sau persoanele de ingrijire. Copiii cu tulburare reactiva de atasament de cele mai multe ori au fost neglijati sau abuzati in copilaria mica, au trecut prin mai multe familii adoptive sau provin din orfelinate unde nevoile lor emotionale nu au fost implinite.Deoarece nevoile lor de baza pentru afectiune, alinare si stimulare nu au fost satisfacute, acesti copii nu au invatat cum sa realizeze un atasament plin de afectiune cu alti oameni. Ei nu pot primi sau oferi afectiune.

Tulburarea reactiva de atasament este deseori controversata. Atat diagnosticul cat si tratamentul sunt dificile, iar parintii sunt deseori tulburati si depasiti de situatia de a ingriji un copil care nu raspunde la afectiune. Unele metode de tratament neconventionale au fost asociate cu moartea unor copii, de aici aparand noi controverse. In ciuda tuturor acestor probleme tratamentul psihiatric ii poate ajuta pe acesti copii sa aiba o viata implinita si sa dezvolte relatii stabile.Semne si simptomeTulburarea reactiva de atasament prezinte doua tipuri: tipul inhibat si tipul dezinhibat. In timp ce unii copii pot avea simptomele unui singur tip, exista si copii care prezinte simptome ale ambelor forme.

Tipul inhibat

In tulburarea de atasament de tip inhibat, copiii evita a forma relatii si atasamente cu aproape oricine. Acest lucru se intampla cand sugarul nu are sansa de a dezvolta atasament cu nici o persoana de ingrijire.

Semnele si simptomele tipului inhibat pot include:- nu raspunde afectiunii oferite de parinti sau alti ingrijitori- evita contactul vizual- pare sa caute contactul, dar apoi intoarce capul- dificultati in a fi alinat- prefera sa se joace singur- evita contactul fizic- nu reuseste sa stabileasca contact cu alte persoane- pare sa fie tot timpul in garda sau ingrijorat- se implica in comportamente de autolinistire.

Tipul dezinhibat

In tulburarea de atasament de tip dezinhibat, copiii formeaza atasamente nepotrivite si superficiale cu aproape orice persoana, inclusiv cu strainii. Acest lucru se poate intampla cand sugarul are multe persoane de ingrijire sau schimba frecvent persoana care il ingrijeste.

Semnele si simptomele tipului dezinhibat pot include:- deseori merge dupa straini, in loc sa dezvolte teama de straini- cauta alinare din partea strainilor- solicita mai mult ajutor decat are nevoie in rezolvarea sarcinilor- comportament copilaros inadecvat- pare nerabdator.

De retinut!

Nu toti specialistii sunt de acord cu aceste semne si simptome ale tulburarii reactive de atasament. Unii terapeuti folosesc chestionare ce contin numeroase semne si simptome nespecifice care merg mult mai departe decat definitia internationala a acestei tulburari.CauzeMajoritatea copiilor sunt rezilienti in mod natural, si chiar si cei care au fost neglijati, au trait in orfelinate sau au avut mai multi ingrijitori dezvolta relatii sanatoase si legaturi puternice. Nu se stie de ce unii sugari si copii dezvolta tulburare reactiva de atasament. Dar mai multe teorii ale atasamentului pot explica unele procese emotionale care sunt implicate in aparitia acestei tulburari.

Teoria traditionala a atasamentului spune ca pentru a se simti in siguranta si a dezvolta incredere copilul are nevoie de un mediu stabil si afectuos. Nevoile lor de baza, emotionale si fizice, trebuiesc satisfacute in mod constant. Mai mult, interactiunea cu sugarii trebuie sa fie afectuoasa si pozitiva, nu severa sau negativa.Spre exemplu, cand un sugar plange, nevoia sa de hrana sau schimbarea scutecului trebuie satisfacuta prompt impreuna cu un schimb emotional care poate include contact vizual, zambet si mangaieri.

Un sugar caruia i se da biberonul sa se hraneasca singur sau al carui scutec este schimbat mecanic, fara un cuvant bun si o expresie faciala calda se poate simti respins si nesigur. Cand aceste lucruri se petrec in mod repetat, sugarul invata ca nu se poate baza pe adult pentru ingrijire si afectiune. Astfel sugarul devine dificil si neatasat. Bebelusii care cauta alinare la persoana care ii ingrijeste si primesc ostilitate si abuz devin confuzi - isi doresc apropierea, dar apoi o refuza de teama sa nu fie respinsi sau raniti.

Unele teorii ale atasamentului sugereaza ca interactiunile emotionale dintre sugari si persoanele care ii ingrijesc modeleaza dezvoltarea neurologica a creierului. Acestea afirma ca interactiunile determina formarea de sinapse la nivelul creierului care vor influenta personalitatea copilului si formarea de relatii de-a lungul vietii. La sugarii care nu sunt ingrijiti cu dragoste, aceste retele neuronale nu se formeaza adecvat, determinand aparitia problemelor de atasament.

Factorii de riscTulburarea reactiva de atasament este considerata o afectiune rara. Totusi, nu exista date statistice despre aceasta afectiune; poate afecta orice copil. Prin definitie, tulburarea reactiva de atasament debuteaza inaintea varstei de 5 ani, desi radacinile sale sunt in perioada de sugar.

Factori care pot creste riscul de aparitie al acestei tulburari sunt:

- cresterea intr-un orfelinat- ingrijirea de tip institutional- schimbarea frecventa a familiei adoptive sau a ingrijitorilor- parintii fara experienta- spitalizarea prelungita- saracia extrema- abuzul fizic, sexual sau emotional- mutarea fortata dintr-o familie care neglijeaza sau abuzeaza copilul- trauma familiala semnificativa, cum ar fi decesul sau divortul- depresia postpartum la mamele sugarilor - parintii care au o boala mintala, probleme de control al maniei sau abuz de alcool sau droguri.

Consult de specialitate

In cazul suspicionarii acestei afectiuni sau daca nu se dezvolta o legatura stransa intre parinte si copil, se recomanda consult medical si evaluarea psihologica.

Acest lucru se impune daca:- copilul prefera sa nu fie tinut in brate- de obicei ii place sa se joace singur- nu cauta contactul fizic- isi evita mama sau alta persoana de ingrijire- prefera sa mearga dupa straini- nu pare interesat de mama sau de persoana care il ingrijeste.

DiagnosticSunt necesare un consult medical si o evaluare psihologica pentru a diagnostica tulburarea reactiva de atasament. Tulburarea poate fi asemanatoare cu alte afectiuni: autism, tulburari de dezvoltare, fobia sociala, tulburarea de conduita si ADHD. De fapt, un copil cu tulburare reactiva de atasament poate avea si o alta afectiune.

O evaluare completa si atenta include:1. comportamentul sugarului sau al copilului de-a lungul timpului2. exemple de comportament in situatii deferite3. relatia copilului cu parintii sau ingrijitorii, dar si cu alte persoane cum ar fi alti membri

ai familiei, copii de aceeasi varsta, profesori4. situatia familiala5. stilul educational si abilitatile de parinte ale parintilor sau persoanei de ingrijire.

Pentru a se putea pune diagnosticul de tulburare reactiva de atasament, copilul trebuie sa indeplineasca niste criterii. Cele mai importante criterii de diagnostic ale tulburarii reactive de atasament sunt:

1. relatii sociale tulburate sau nepotrivite din punct de vedere al dezvoltarii aparute inainte de varsta de 5 ani

2. esecul in a raspunde sau initia interactiuni sociale, sau este nepotrivit de prietenos si familiar cu strainii

3. esecul ingrijirii timpurii in a-i satisface copilului nevoile emotionale de afectiune si siguranta, esecul in ingrijirea timpurie de a satisface nevoile fizice ale copilului, sau schimbarea frecventa a figurii principale de ingrijire.

ComplicatiiFara tratament de specialitate, dezvoltarea sociala si emotionala a copilului cu tulburare reactiva de atasament poate fi afectata permanent.

Complicatiile si conditiile coexistente includ:

- intarzieri in dezvoltare- malnutritie- probleme de alimentatie- intarzieri in crestere- probleme relationale in perioada de adult- depresie- anxietate- somaj sau schimbarea frecventa a locului de munca- probleme scolare- agresivitate- comportament sexual nepotrivit- lipsa empatiei

- probleme de temperament sau manie- probleme de relationare cu copiii de aceeasi varsta.

TratamentTratamentul tulburarii reactive de atasament este multimodal si implica psihoterapie, medicatie si educatie despre aceasta tulburare. Poate fi necesara implicarea unei echipe medicale si de ingrijiri in sanatatea mentala cu experienta in tulburarile de atasament. Tratamentul include atat copilul cat si parintele sau ingrijitorul.Scopurile tratamentului sunt oferirea unui mediu sigur si stabil si ajutarea copilului sa dezvolte interactiuni pozitive cu parintii sau ingrijitorii. De asemeni, tratamentul poate sa creasca stima de sine a copilului si sa imbunatateasca relatiile cu cei de-o varsta.

Nu exista un tratament standard pentru tulburarea reactiva de atasament. Totusi, deseori include:

- psihoterapie individuala- terapie recreationala sau terapie ocupationala- terapie de familie- educarea parintilor si a ingrijitorilor despre aceasta tulburare- cursuri de invatare a abilitatilor parentale- medicatie pentru alte conditii medicale care pot fi prezente: depresie, anxietate sau hiperactivitate- spitalizare pentru copiii cu probleme mai serioase sau care prezinta risc de a se autoleza- servicii de educatie speciala.

Deoarece simptomele tulburarii reactive de atasament pot dura mai multi ani, tratamentul poate fi pe termen lung. Parintii sau ingrijitorii pot cauta tratament profesional sau consiliere pentru ei sau pentru alti membrii ai familiei, pentru a-i ajuta sa se descurce cu stresul determinat de copilul cu tulburare de atasament.

Tratamente neconventionale

Exista cateva tratamente neconventionale care sunt controversate mai ales dupa decesul catorva copii, deces atribuit acestor metode. Acestea includ: re-nasterea, comprimarea sau tratamentul prin imbratisare si de multe ori implica restrictionare fizica. Comunitatea stiintifica le considera periculoase si fara eficacitate dovedita.

PrevenireDesi nu se stie sigur daca aceasta tulburare poate fi prevenita, exista cateva cai de reducere a aparitiei ei:

- daca copilul a trait in orfelinat sau in familii adoptive, se recomanda educarea acestuia despre atasament si dezvoltarea abilitatilor specifice pentru a ajuta copilul sa formeze atasament

- daca parintele nu are experienta in cresterea sugarilor sau a copiilor, se recomanda sa urmeze cursuri sau sa lucreze voluntar cu copii astfel incat sa invete cum sa interactioneze si sa ingrijeasca intr-o maniera afectuoasa

- implicarea activa cu sugarii si copiii din ingrijire in jocul cu ei, vorbirea cu ei, realizarea contactului vizual si a zambetului, spre exemplu

- intelegerea comportamentului copilului, cum ar fi tipurile diferite de plans, astfel incat sa-i poata fi satisfacute nevoile repede si eficient

- oferirea de interactiuni calde si afectuoase copilului in timpul mesei, baitei sau al schimbarii scutecului

- invatarea copiilor despre cum sa-si exprime emotiile in cuvinte- se recomanda ca adultii cu tulburare de atasament sa solicite ajutor specializat. Acest

ajutor poate preveni aparitia problemelor de atasament la copiii acestora care altfel ar avea si ei risc.

Abilitati de "coping"Pentru parintele sau ingrijitorul unui copil cu tulburare reactiva de atasament este usor

sa devina manios, frustrat, poate simti ca acesta nu-l iubeste - si uneori ii poate fi greu sa-si iubeasca copilul.

Sfaturi pentru parinti:- implicarea intr-un grup de suport cu parinti sau ingrijitori care se confrunta cu aceeasi

problema- gasirea de persoane care pot supraveghea copilul pentru ca parintele sa aiba momente

de liniste si relaxare, mai ales cand situatia devine critica- solicitarea de ajutor medical de urgenta daca copilul devine violent- mentinerea contactelor sociale si a prieteniilor- constientizarea ca sentimentele ambivalente pe care le poate simti parintele la un

moment dat sunt normale- rezervarea de timp pentru activitati placute sau sport- daca copilul a fost adoptat se recomanda ajutorul agentiei de adoptii pentru informatii

despre atasament.Aşadar, ataşamentul crează fundalul pentru o dezvoltare mentală sănătoasă.Prin procesul de ataşare, o anumită persoană va reprezenta pentru copil o bază sigură de confort fizic şi psihic, de calmare şi reasigurare. Pornind de la această bază, copilul poate să înceapă explorarea mediului şi se poate întoarce la ea ştiind că va fi oricând bine primit. Se vorbeşte azi despre un ataşament securizant şi despre unul insecurizant (anxios-evitant şi anxios-rezistent).

Părintele securizant este previzibil, sensibil, accesibil, disponibil şi responsiv.Acest tip de părinte asigură suportul dezvoltării psihice sănătoase a copilului său. La maturitate,copilul securizat va deveni, la rândul său,un părinte sensibil.Copilul evitant va deveni un părinte ce respinge, iar cel rezistent,un părinte imprevizibil. Un copil cu tulburare de ataşament a ajuns la concluzia că nu se mai poate baza pe anumite persoane. Orice om în care ar putea avea încredere îl va dezamagi şi va ajunge să rănească primul, de teama de a nu fi rănit.

Tulburarea de ataşament se rezolvă doar dacă copilul găseşte o altă figură de atasament, adică o persoană care să-l securizeze.Dacă acest lucru nu se întâmplă, copilul va deveni un adult cu „foame afectivă“. Va trăi o continuă nevoie afectivă, va căuta mereu persoane sigure şi se va supăra dacă celălat va avea, la un moment dat, altă prioritate. Va răspunde cu furie şi resentimente. De fapt, acestea sunt răspunsuri emoţionale secundare, căci răpunsurile emoţionale primare sunt evitate sau neconştientizate: frica, anxietatea, nevoia de securitate, vulnerabilitatea, dezamăgirea. El nu a avut niciodată ocazia să vorbească despre emoţiile sale, nu ştie să spună „mi-e frică să nu te pierd“, lucru pe care îl simte ceas de ceas, zi de zi…

Adulţii cu tulburare de ataşament ajung frecvent la terapie de cuplu. Ei nu-şi conştientizează emoţiile primare şi le este greu să se simtă securizaţi într-o relaţie. Protecţia este sentimentul care le-a lipsit toată viaţa.Terapia focalizată pe emoţii se bazează pe identificarea răspunsului emoţional primar şi facilitează exprimarea sa în faţa partenerului. Se va trece de la „chiar nu-ţi pasă, chiar nu mă înţelegi“ la „mi-e aşa greu să-ţi spun, dar am nevoie să mă ţii în braţe, să mă asiguri de grija ta, poti?“

Cum recunoaştem tulburarea de ataşament?

A fost dezvoltat un sistem foarte eficient de evaluare a ataşamentului. Acesta urmăreşte interacţiunea dintre copil şi părinte, modul de reacţie la intrarea şi ieşirea părintelului sau a unei persoane străine în sau din cameră.

1. □ Se opune afecţiunii parentale.2. □ Doreşte să obţină controlul oricărei situaţii, iar dacă nu se-ntâmplă asta, devine

furios. 3. □ Contactul vizual cu părinţii este redus. 4. □ Ştie să manipuleze.5. □ Are relaţii slabe cu cei de vârsta lui, preferând compania celor mai mari.6. □ Face mici furturi sau minte şi nu dă înapoi nici dacă e prins.7. □ Nu are remuşcări.8. □ Are comportament distructiv.9. □ Nu-şi poate controla impulsurile. E foarte vigilent, chiar hiperactiv.10. □ Poate avea probleme de limbaj.11. □ Are cerinţe extrem de insistente şi câteodată nepotrivite, care sunt dovada

manifestă a nevoii de iubire.12. □ Poate manifesta probleme de alimentaţie (poate mânca prea mult sau prea puţin

sau poate ascunde mâncarea).

Tulburarea de atasamentPerioada de la conceptie pana la varsta de 3 ani este unica in ciclul vietii omenesti pentrurapiditatea, complexitatea si profunzimea schimbarilor de dezvoltare. Evaluarea interactiunilor dintre mama si copil si a dezvoltarii acestuia este in primul rand terapeutica si permite interventia precoce stiind ca experientele timpurii modeleaza neurobiologic creierul (neuroplasticitate), care reciproc determina expresia functionarii cognitive, emotionale si comportamentale.

Definitia atasamentului:-este o componenta centrala a dezvoltarii emotionale si sociale in copilaria precoce.-tulburarile de atasament sunt definite prin pattern-uri specifice si anormale de comportament social in context de ingrijire patogena.

Subtipuri de tulburari de atasament.-un pattern emotional de tip inhibat (retragere manifestata de catre copil).-un pattern de socializare nediscriminata.

Evaluare:-observarea directa a copilului in contextul relatiilor cu ingrijitorii primari;

Tratamentul:-stabilirea unei relatii de atasament pentru copil atunci cand atasamentul nu a existat;-ameliorarea relatiilor de atasament peturbate cu ingrijitorii, cand acestia exista.

Istoric- Atasamentul: organizarea comportamentelor pentru copilul mic, care sunt desemnate

pentru a realiza proximitatea fizica spre un ingrijitor preferat la care copilul gaseste confort, suport, ingrijire, pe scurt, satisfacerea nevoilor sale (nevoi de ingrijire primara si emotionale) si protectie.

- Tipic atasamentele preferate apar in ultima parte a primului an de viata evidentiate prin aparitia protestului de separare si vigilenta fata de straini.

- Intre a 2-a si a 7-a luna de viata sugarii sunt motivati sa interactioneze social cu o varietate de parteneri familiari si nefamiliari. In timpul acestei perioade copilul poate fi mai usor linistit de un ingrijitor familiar, desi el poate fi in general linistit si de un adult nefamiliar. Totusi, in jurul varstei de 7-9 luni, copiii incep sa exprime o reticenta catre adultii nefamiliari (vigilenta fata de straini) si sa protesteze la separari fata de ingrijitorii familiari (protest de separare). Odata aceste comportamente aparute, copilul se considera a fi atasat. Copiii devin atasati de catre ingrijitorii cu care au dezvoltat interactiuni in mod semnificativ(Boris, 1999)

- Figurile de atasament se pot clasifica ierarhic (Bowlby, 1982)- Capacitatea de atasare la diferite persoane este limitata (situatia copiilor crescuti in

institutii, cu numar mare de ingrijitori) (Smyke si colaboratorii, 2002)- Atasamentele catre ingrijitorii preferati se pot dezvolta oricand dupa varsta de 7-9 luni

daca acestia sunt suficient de implicati in interactiunea cu copiii.- Paradigma cunoscuta din situatia straina implica o serie de interactiuni intre copil si

figura de atasament, intre acesta si un necunoscut, incluzand separatii si reuniuni.- Exista 4 tipuri de atasament:securizant, evitant, rezistent si dezorganizat, evidente in

toate tipurile de culturi din lume, in variatii diferite, care sunt specifice unei relatii specifice, nereprezentand tipul general de atasare a copilului cu toate persoanele.

Definitia tulburarii de atasament (Zeanah, 1993): Zeanah, 1993 afirma ca tulburarile de atasament devin clinice cand emotiile si problemele de comportament prezentate in relatia de atasament sunt atat de perturbatoare incat indica substantial o crestere a riscului de determinare a unei tulburari persistente sau a unei dizabilitati pentru copil.De notat:

1. copiii adoptati din foster sau din institutii formeaza repede atasamente catre noii lor ingrijitori, desi calitatea acestor atasamente ulterioare este uneori compromisa;

2. lipsa atasamentului catre o figura semnificativa este extrem de rara in conditiile unui mediu de ingrijire rezonabil de responsiv. Deci semnele de RAD (Reactive Attachment Deprivation/Maltreatment Disorder Of Infancy& Early Childhood) nu apar niciodata in absenta unei neglijari semnificative.

3. in jurul a 12 luni este posibila evaluarea calitatii atasamentului copilului de a discrimina figura de atasament.

Concluzii:Clasificarile atasamentului din situatia straina nu sunt diagnostice clinice si nici

indicatori de psihopatologie; atasamentul rezistent sau evitant este un factor de risc, iar atasamentul securizant este un factor protectiv pentru psihopatologie. Cel dezorganizat este legat de psihopatologie si simptome de tip externalizare, internalizare si simptome disociative.Evolutie:

- nu exista date despre perioade critice in formarea atasamentului;- dupa institutionalizare, prin adot ie, pot forma atasamente, dar ele sunt totusi frecvent

atipice, nesigure sau dezorganizate;- tulburarea de atasament duce la tulburari de comportament, tulburari in relationarea

interpersonala, etc.

Comorbiditate-intarziere mental (reversibila mai mult decat semnele de RAD, dar fac progrese prin adoptie;-tulburari de limbaj asociate cu neglijarea;-dificultati in reglarea emotionala;-stereotipii comportamentale de interese si activitati;-stres posttraumatic.

Recomandari:1. Observarea trebuie sa fie seriata pentru pattern-urile comportamentului de atasament

cu persoane semnificative, adulti straini plus istoria pe larg de ingrijire precoce cu surse colaterale (pediatru, profesor, asistent social).

2. Trebuie asigurata copilului o figura de atasament disponibila emotional3. Se presupune ca modelele interne sunt perturbate, se vor asigura interactiuni pozitive

pentru tratament: tratement individual pentru ingrijitori, psihoterapie parinte-copil individuala cu copilul, etc.

4. Copiii cu RAD si comportament agresiv si opozitionist necesita terapii suplimentare.5. Acest attachment parenting presupune crearea unor legaturi puternice de atasament

intre copil si mama.

Atasamentul parintesc are urmatoarele elemente definitorii:1. raspuns prompt la toate nevoile copilului, adica sa nu fie lasat sa planga nici o

secunda, daca se poate, eventual anticiparea nevoilor lui, prin mularea pe nevoile copilului; un copil, cand scanceste, are o nevoie, care trebuie sa fie identificata, in virtutea bunei comunicari emotionale dintre copil si mama lui;

2. alaptat la cerere, nu obligatoriu (dar e esential in aceasta metoda; cel putin sa fie tinut cat mai mult in contact corp la corp in timpul hranirii;

3. purtarea copilului in brate;4. dormitul impreuna in acelasi pat sau in aceeasi incapere cu patutul langa, deci nu intr-

o alta camera (totusi, nu se recomanda sa fie asezat copilul intre parinti - subsistemele familiale trebuie sa fie functionale inca de pe acum!

5. evitarea separarii in mod repetat sau prelungit de mama sau persoane cu rol de figura de atasament. Atasamentul parintesc se practica toata viata!

Contactul fizic ofera intarirea puternica a dreptului de a exista.