*Enzime funcționale plasmatice –c% ↑ in condiții normale, dau informatii despre funcția organului care le exporta, patologic este ↓c% (Ex: plasmina)

*Enzime de secretie exocrina – isi desfasoara activitatea in lumen, c% serica ↓ in mod normal, patologica este ↑ c% lor.

*Enzime intracelulare – patologica este ↑ c% lor ( crește permeabilitatea membranei, sau distrugerea celulei),

*Universalitatea – lipsa specificității de organ

*Ex. LDH – rezultă din glicoliza anaerobă care e in toate celulele – se rec. ELFO enzime pt a obține specifictatea de organ

*Cunoașterea locației enzimei*Intracitoplasmatică –LDH,GPT -crește permeab.

*Intra mitocondriala – GDH (glutamic acid dehidrogenaza) - distrucția celulei

*Dubla localizare –citoplasma + mitocondrie - GOT

În plasmă există:

*Enzimele intrinseci (funcţionale) trebuie să existe în mod fiziologic în plasmă,

*enzimele extrinseci (nefuncţionale) ajung accidental în plasmă,* enzime intracelulare

* enzime de citoliză - în secreţiile exocrine –amilaza salivară, pancreatică –ele apar în plasmă când când se produce o lezare a parenchimului glandular sau când apar obstrucţii pe calea de excreţie a glandei respective.

*Amilazele

*Lipazele

*Fosfatazele

*Gamma-glutamiltransferaza

*Glutamat dehidrogenaza

*Enzimele de citoliză *Transaminazele

*LDH

*CPK

*pseudocolinesterazele

*Troponinele

*mioglobinele

*Au origine salivară şi pancreatică, iar datorită G moleculare mici se elimină urinar. În mod fiziologic există amilazemie şi amilazurie.

*Amilazemia – v.n. = 25 – 125U/L

*Amilazuria – v.n.= 250 –1100 U/L

*Valorile diferă în funcţie de metoda de laborator aplicată.

* Amilazemia are o sensibilitate de 83% şi o specificitate de 88%.

*Amilaza salivară creşte în .

*inflamaţia glandelor salivare – parotidită epidemică,

*traumatizarea glandelor salivare,

*în litiaza salivară (litiaza canalului Stenon)

*Amilaza pancreatică creşte în :

*pancreatita acută – prin activarea în situ a enzimelor pancreatice –val. f. mari

*colecistită acută – prin inflamaţie de vecinătate

*ulcer perforat – idem, val mai mici decât în P-ita ac.

Valorile obţinute oferă date despre :

*gradul de distrucţie al parenchimului,(pancreatită edematoasă, necrotico-hemoragică)

*evoluţia pancreatitei,

*Amilazuria apare la 12-24 h după amilazemie.

*Trebuie să ţinem cont de existenţa unei afectări renale, când eliminarea amilazei pe cale renală este scăzută, şi apare falsă hiperamilazemie.

*Amilazele si lipazele nu se recoltează pe anticoagulant (scade val.)

*!!!! Recoltarea sangelui si urinii se face simultan

*Lipaza pancreatică

*este specifică pancreasului, are o sensibilitate de 92%, dar o specificitate de 96%.

*Alături de amilazemie, amilazurie şi Proteina C reactivă dirijează diagnosticul paraclinic spre pancreatită acută.

*se dozează când există dubii asupra cauzei de creştere a amilazei:

*neoplasm de cap de pancreas

*puseu de acutizare în pancreatite cronice – prin consum de alcool în cantitate mare se poate produce o pancreatită acută.

*- v.n.= 10 – 140 U/L

*Valoare critică peste 600 U/L

*Sângele se recolteaza fara anticoagulant

*În funcţie de pH optim fosfatazele sunt

* fosfataze acide - pH = 5

* fosfataze alcaline – pH = 10

*Fosfatazele alcaline

*Există 4 izoforme, în sânge se găsesc 2 dintre ele : * hepatică

* osoasă

* intestinală

* placentară

*Valorile serice mai mari sunt la fumători, obezi, copii și tineri.

*V.N.= 25 – 100 U/L

ALP creşte în:

1. Obstrucţii biliare intra sau extrahepatice (intracanaliculare sau extracanaliculare) – indiferent de gradul de obstrucţie – - ciroza hepatică - tumori hepatice - ciroza biliară, - litiaze, paraziți - tumori extrahepatice, etc.

Dacă nu se pot doza izoenzimele ALP, se folosesc pentru diagnosticul diferenţial al creşterii ALP, enzimele de colestază (GGT, 5’- nucleotidaza, leucin-aminopetidaza).

2. Afecţiuni osoase cu activitate osteoblastică crescută: - Boala Paget (cel mai frecvent diagnosticul este pus chiar pe creşterea ALP) - Hiperparatiroidism primar - Osteomalacie, rahitism (deficit de vitamina D) - Fracturi în perioada de vindecare - Metastaze osoase 3. Sarcină (trim III) şi imediat postpartum4. Infarct intestinalDacă nu se pot doza izoenzimele ALP, se folosesc pentru diagnosticul diferenţial al creşterii ALP, enzimele de colestază (GGT, 5’- nucleotidaza, leucin-aminopetidaza).

*are origine în hepatocite (polul biliar) şi în epiteliul luminal al canaliculelor biliare,

*V.n. – 24-158 U/L

*creşterea ei indică* un sindrom de colestază.

*afecţiuni hepato-celulare ( reflectând distrugeri hepato-celulare),

*Ciroză biliara,

*Obstrucții biliare

*Val crescute necesită completarea cu dozarea TGO,TGP,GGT

*ALP este indicat în numeroase studii ca fiind cel mai sensibil marker de metastaze hepatice

5’ – nucleotidaza

Enzimă specifică pentru afecțiune hepatobiliară.Nivel seric normal: < 1.6 U/L

• Creşte în afecţiunile hepatice însoţite de colestază. Utilă în diagnosticul diferențial al creșterilor de ALP.

ALP (fosfataza alcalină) crescuta => afectare de 5’-nucleotidaza crescuta tip hepatobiliar.

Leucin-amino-peptidaza (LAP)

Enzimă intracelulară la nivelul sistemului hepatobiliar.Nivel seric normal: < 200 U/mL• Folosită pentru diagnosticul diferenţial al creşterilor de ALP.

*poate fi :

*extrahepatică ( se intervine chirurgical)

*intrahepatică localizată ( se intervine chirurgical)

*difuză ( trat este medical) .

*ex. În hepatita acută se produce colestază, apare icter ( mec.- citoliza produsă de virus, balonizează celulele hepatice, care obstruează canaliculele biliare şi induce colestaza + un infiltrat polimorfonuclear.).

*În hepatita cronică şi în ciroza hepatică apare un infiltrat limfomonocitar + dezorganizarea lobulilor hepatici, care induce colestază.

*îşi are originea la nivelul osteoblaştilor

*V.n. = 24-146 U/L

*este crescută:

*la copii în creştere

*după leziuni osoase- fracturi, unele metastaze osoase,osteoporoză

*hipocalcemia + hipovitaminoza D din : rahitism, hipoparatiroidism, B. Paget.

*Val. crescute - apar la copii, adolescenți, femei gravide, vârstnici,

*Dupa recoltare determinarea se face in aceeași zi, menținere probei la temp. Camerei sau în frigider determină creșterea nivelului de FA

*Val. crescute –OBLIGĂ la monitorizarea funcției hepatice sau metab. Osos (metastaze, tu.)

*Dg. Diferențial

*se poate face prin dozarea a 3 enzime ajutătoare:

*5 nucleotidaza – crește în boli hepatice, nu crește în boli osoase,

*LAP

*GGT - crește în boli hepatice, nu crește în boli osoase,

*creşte în boli inflamatorii intestinale

* rectocolită ulcero-hemoragică, B. Chron,

*neoplazii intestinale

*ciroză – 80%

*are originea în trofoblast,

*creşte la valori maxime în trimestrul III de sarcină, şi se normalizează la o lună după naştere!

5’ – nucleotidaza

Enzimă specifică pentru afecțiune hepatobiliară.Nivel seric normal: < 1.6 U/L

• Creşte în afecţiunile hepatice însoţite de colestază. Utilă în diagnosticul diferențial al creșterilor de ALP.

ALP (fosfataza alcalină) crescuta => afectare de 5’-nucleotidaza crescuta tip hepatobiliar.

Leucin-amino-peptidaza (LAP)

Enzimă intracelulară la nivelul sistemului hepatobiliar.Nivel seric normal: < 200 U/mL• Folosită pentru diagnosticul diferenţial al creşterilor de ALP.

*Se recoltează sânge pe substrat anticoagulant!

*Se prelucrează intr-o oră

*Se recoltează dimineața- există variație diurnă,

*Nu se recoltează după traumatizarea prostatei –sondaj vezical, tușeu rectal,

*Poate fi dozată după viol – existând în lichidul seminal,

*Fosfatazele acide

*au originea preponderent în prostată, dar în cantităţi mici mai există şi în ficat, rinichi, plămâni

*creşte patologic în :* - cancerul de prostată

*– nu creşte în adenom de prostată

*- metastazele osoase ale cancerului de prostată, ( mai ales meta în oasele bazinului, corpii vertebrali.)

*V.n. – 2,5-3,7 ng/ml

*este o enzimă de colestază

*Enzimă implicată în transferul transmembranar al aminoacizilor şi în metabolismul glutationului

*se găseşte predominant în ficat , dar şi în rinichi, ficat ,pancreas.

*Nu se găsește în oase și placentă

*V.n = 7 –47 U/L, bărbați

*V.n. -5-25 U/L, femei

*Este o enzimă sensibilă, dar puţin specifică,

*În ficat ea se găseşte în 2 fracţiuni:

*membranar ( la polul biliar) –pt. transferul transmembranar al aminoacizilor şi

* microzomală (inductibilă – cofactor al glutationului).- utilă în monitorizarea consumului de alcool

*GGT –crește în sindroamele de colestază – mai sensibilă decât – TGO;TGP,

*Sdr. de colestază –prin fracţiunea membranară

*Prin fracţiunea inductibilă – în etilism cr., trat. Anticonvulsivant, hipertiroidism

*nu se foloseşte pt. diagnosticul bolilor renale.

*Creşte uneori la 1-2 săptămâni dupa IMA, probabil datorită stazei hepatice secundare insuficienţei cardiace.

Dozarea GGT se efectueaza a jeun, după 8 ore de repaus alimentar.

Fumatul creşte GGT.

Chiar şi consumul unor cantitati mici de alcool cu 24 de ore înainte de test poate provoca creşteri temporare ale GGT.

La un alcoolic, este necesară circa o luna de abstinenţă pentru ca nivelul de GGT sa revina la normal.

O treime din alcoolici au GGT normal.

Nu există o corelaţie între cantitatea de alcool consumată şi nivelul GGT.

De obicei, GGT se dozeaza cand ALP (fosfataza alcalină) crescuta.

ALP crescut GGT normal => afecţiune osoasă.

ALP crescut => afectare a tractului biliar GGT crescut (colestaza).

*Alanin-amino-transaminaza (ALT) sau glutamat-piruvat-transaminaza (GPT).

*Aspartat-amino-transaminaza (AST) sau glutamat-oxalacetat-transaminaza (GOT).

* Enzimă serică, dar poate fi prezentă şi în diferite ţesuturi (musculatura scheletică, ficat şi cord).

* Rol : enzima implicata in gluconeogeneza catalizează transferul unei grupari amino de la alanina la α-cetoglutarat, produşii acestei reacţii de transaminare reversibilă fiind piruvat şi glutamat: alanina + α cetoglutarat = piruvat + glutamat

* Valoare normală: 7-50 UI/l.

! Diagnosticarea şi monitorizarea afecţiunilor hepatocelulare.

Creşterea activităţii plasmatice a ALT este întâlnită înafecţiuni de tip inflamator şi în cele de tip necrotic.

1. Hepatite acute virale, toxice ( > de 10 ori normalul)2 . Hepatite cronice ( creșteri de până la 4 ori normalul)3. Ciroza hepatică ( creşteri moderate)4. Metastaze hepatice.5. Obstrucţii de tract biliar6. Stază hepatică (exp. post – IMA, Insuficiență cardiacă)7. Steatoză hepatică – alcool, diabet zaharat, obezitate8. Medicamente ce determină distrucție celulară hepatică –

paracetamol, AB ( ampicilină, cefalosporine) CO etc.

Indicaţii de dozare:

1. La persoane cu simptome ce sugereaza afectare hepatica ( icter, urina inchisa la culoare, scaune decolorate, greata, varsaturi, dureri abdominale, scaderi rapide în greutate, ascita, astenie severa);

2. La persoane cu hepatita virala cronica sau la cele expuse riscului de infectare;

3. Persoane care primesc medicatie ce ar putea determina afectare heptică;

* Creşterea activităţii plasmatice a ALT este întâlnită în afecţiuni de tip inflamator şi în cele de tip necrotic.

* Această creştere are o importanţă deosebită în diagnosticul hepatitei virale acute, în special în formele anicterice.

* Evoluează în paralel cu AST (GOT), cu valori mai mari în obezitate și valori mai mici în ischemii (miocardice, cerebrale, renale etc)

Creşteri patologice moderate ale ALT pot apare în:* - hepatită cronică;* - ciroză hepatică;* - ficat de stază;* - miopatii;* - mononucleoză;* - ischemii renale.Creşteri patologice marcate ale ALT pot apare în:* - hepatita acută virală;* - necroză hepatică.

* Rol: conversia aspartatului şi a acidului α-cetoglutaric în oxaloacetat şi în glutamat.

* Specificitate mai mică în diagnosticarea şi monitorizarea afecţiunilor hepatocelulare comparativ cu ALT (cea mai mare parte din ALT se găsește la nivel hepatic).

* GOT-ul are doua izoenzime ce prezintă similaritate crescută:

- GOT1 izoenzima citozolică - în cea mai mare parte în globulele roşii şi inimă.

- GOT2 prezentă în cea mai mare parte în ficat.

* Localizare: atât în citoplasmă (60%), cât şi în mitocondrie (40%). Din acest motiv creşterea activităţii ei plasmatice poate sugera un proces de necroză.

* Este utilizată în diagnosticul infarctului acut de miocard, împreună cu CK-MB şi alţi produşi de necroză.

* Valoare normală: 7- 40 UI/l.

AST creşte în leziunile miocardice (IMA - de 4 -10 ori normalul).

AST nu este o enzimă specifică pentru IMA, dar

determinările seriate ale AST, alături de enzime ca CK

(creatin - fosfokinaza), LDH (lactic dehidrogenaza) pot fi

utile pentru evaluarea timpul scurs de la debutul unui IMA,

precum şi evoluţia leziunilor miocardice.

După injurie celulară miocardică, AST creşte în decurs

de 8 ore, atinge un maxim după 24 de ore şi revine la

normal în 3 -7 zile.

Creşterea ulterioară a nivelului AST poate sugera extensia sau recurenţa leziunii miocardice.

Pe parcursul evolutiei post IMA, curba valorilor AST este paralela cu cea a CK-MB.

Angina pectorala, pericardita, cardita reumatismală nu sunt însoţite de creşteri ale AST.

AST seric creşte în:

1. Hepatite acute ( > 10 ori normalul) ;

2. Hepatite cronice ( până la de 4 ori normalul ) ;

3. Ciroza hepatică - depinde de gradul de inflamaţie și fibroză;

4. La alcoolici (hepatite, ciroze) AST creste mai mult decat ALT. Acest pattern se regăseşte şi în boala hepatică infiltrativă (metastaze

hepatice) ;

5. IMA - Raportul ALT / AST < 1

6. Stază hepatică

7. Steatoză hepatică

Creşteri patologice moderate ale AST pot apare în:

* afecţiuni hepatice cronice;* boli ale musculaturii striate;* anemii hemolitice;* traumatisme şi stări post-chirurgicale.

Creşteri patologice marcate ale AST pot apare în:

* infarct miocardic acut – crește dupa 12h, se menține 5 zile

* hepatită virală acută;* necroză hepatică.

Valorile crescute ale GOT şi GPT nu înseamnă aşadar automat o afectare hepatică, evaluarea trebuie facută în contextul tuturor analizelor şi manifestărilor bolii.

Nivelul transaminazelor nu este legat direct de prognosticul bolii – în hepatita A, transaminazele pot fi mult crescute, dar această boala are de obicei o evoluţie bună.

Pacienţii cu hepatită C au nivele moderat crescute ale transaminazelor dar boala duce deseori la hepatită cronică şi la ciroză hepatică.

Raportul normal GOT/GPT = 1,3.* Raport GOT/GPT crescut sugerează afecţiune

cardiacă. * Raport GOT/GPT scăzut sugerează afecţiune

hepatică.

Un nivel crescut sangvin al transaminazei ALT oferă o gamă largă de posibile cauze, aceasta poate fi însă micşorată prin corelarea cu măsuratori ale altor enzime (Ex. - fosfataza alcalină în afecţiuni de căi biliare, CK în miopatii)

* enzimă a glicolizei anaerobe, care catalizează reacţia reversibilă piruvat-lactat;

* stabilește gradul de activitate a bolii în alveolita fibrozantă criptogenică și în alveolita alergică extrinsecă;

* marker al hemolizei;* rol de indicator retroactiv al IMA.

* Structura activă a moleculei LDH este un tetramer format din două tipuri de lanţuri polipeptidice:

- tip H (heart - sintetizat predominant în miocard);

- tip M (muscle – sintetizat predominant în muşchiul scheletic şi ficat).

*Dozarea LDH total din sânge nu poate fi folosită ca indicator specific pentru nici o afecţiune, datorită răspândirii largi a enzimei. LDH seric – N: 100-190 U/L

*O creştere a LDH total arată o liză celulară, fără a ne putea orienta pentru localizarea leziunii.

Din combinaţia celor două tipuri de lanţuri sub forma unui tetramer, pot rezulta cinci tipuri de izoenzime:

* 4 lanţuri de tip H, izoenzima LDH1;

* 3 lanţuri de tip H şi 1 lanţ de tip M, izoenzima LDH2;

* 2 lanţuri de tip H şi 2 lanţuri de tip M, izoenzima LDH3;

* 1 lanţ de tip H şi 3 lanţuri de tipM, izoenzima LDH4;

* 4 lanţuri de tip M, izoenzima LDH5.

* Afecțiuni cardiace - LDH total, LDH1 şi LDH2 crescute, predominant prin LDH1;

* Afecțiuni hematologice - LDH total, LDH1 şi LDH2 crescute (LDH1 cu valoare mai mică decât în afectările cardiace);

* Afecțiuni hepatice - LDH total, LDH4 şi LDH5 crescute, cu un raport ALT/LDH ≥ 1,5 în hepatita acută;

* afecţiuni ale musculaturii scheletice (miopatii) - LDH total, LDH5 crescute;

* neoplazii, leucemii;

* stări de şoc – creşteri atât ale LDH total cât şi a tuturor formelor izomere.

* Infarct miocardic acut - creşterea izoenzimei LDH1 (HBDH) la 8-24 de ore de la debutul infarctului cu maxim la 3-6 zile. Într-o evoluţie obişnuită a infarctului valoarea LDH se normalizează în 7-12 zile.

* Raportul LDH1/LDH2 peste 0,75 are specificitate şi sensibilitate de peste 90% pentru necroza miocardică.

* Raportul LDH total/HBDH:- sub 1,3 în infarct miocardic acut- peste 1,64 în afecţiuni hepatice.

* Valori normale LDH total: 120-240 UI/l.* Valori normale LDH1 sau

hidroxibutiratdehidrogenaza (HBDH): 70-130 UI/l.

LDH-1 LDH-2 LDH-3 LDH-4 LDH-5Cord 60 30 5 3 2Ficat 0,2 0,8 1 4 94Rinichi 28 34 21 11 6Creier 28 32 19 16 5Mușchi 3 4 8 9 76Plămân 10 18 28 23 21Splină 5 15 31 31 18Hematii 40 30 15 10 5Tegument 0 0 4 17 79

Dozarea izoenzimelor LDH creşte specificitatea testului:

LDH 1 – în special miocard; cant. mici în hematii (17-27 %)

LDH 2 – sistemul reticuloendotelial, plămâni (27-37%)

LDH 3 – plămâni (18-25%)

LDH 4 – rinichi, placentă, pancreas (3-8%)

LDH 5 – ficat, muşchi striat, intestin (0-5%)

În mod normal, cel mai mare procent din LDH-total este reprezentat de izoenzima LDH 2.

Pattern-uri:

1. Creştere izolată de LDH 1 – injurie miocardică

2. Creştere izolată de LDH 5 – afectare hepatocelulară

3. Creştere de LDH 2 şi 3 – afectare pulmonară (pneumonie, infarct pulmonar, TBC, etc.)

4. Creşterea tuturor izoenzimelor – afectare multiorgan, exp.: IMA cu ICC edem

pulmonar, stază hepatică şi scăderea perfuziei renale; – LES; – neoplazie avansată.

LDH creşte la 24-48 de ore de la debutul IMA, atingând nivelul maxim la 2-3 zile şi revenind la normal în 5-10 zile.

Util pentru diagnosticul tardiv al unui IMA (Ex.pacient care se prezintă la 4 zile de la debutul IMA).

În mod fiziologic, raportul LDH1/LDH2 < 1

Inversarea raportului (LDH1/LDH2 > 1) sugerează o afectare miocardică.

La pacienţii cu angină pectorală fără IMA, raportul este normal.

Un pacient cu afectare pulmonară (pneumonie, infarct pulmonar, ICC) poate suferi şi IMA =>

- Creşterea LDH 1 poate fi mascată de creşterea LDH 2 şi LDH 3 – raport LDH1/LDH2 <1

- În această situaţie, o creştere a LDH total din care peste 40% este reprezentat de LDH 1 este sugestivă pentru IMA.

Pot apărea creşteri ale LDH 1 şi în caz de hemoliză (anemie hemolitică, distrugerea eritrocitelor la pacienţi cu proteză valvulară, etc.)

CK-MM CK-MB CK-BB

Mușchi scheletic

99 1 0

Miocard 77 22 1

Creier 4 0 96

Creatinfosfokinaza serică CK este o enzimă dimer cu trei forme moleculare - izoenzime în funcţie de combinaţia celor 2 tipuri de lanţuri M (muscle) şi B (brain)

Creşterea activitãţii plasmatice a izoenzimei CK-MB apare în:* infarct miocardic acut;* miocardite;* angioplastii;* traumatisme musculare;* nivelul seric al CK-MB creşte în Creatinkinaza serică* primele 2-3 ore de la debutul infarctului şi atinge un maxim la

12-36 de ore;* valoare normalã CK-MB: sub 10 UI/l.

Creşterea activitãţii plasmatice a izoenzimei CK-MM apare în:* distrofia muscularã progresivã;* traumatisme musculare;* injecţii intramusculare;* biopsii musculare;* post-operator.

Creşterea activitãţii plasmatice a izoenzimei CK-BB apare în:* leziuni ale sistemului nervos central (edem cerebral,

accident vascular cerebral, traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale);

* anestezie generală;* intoxicaţii cu somnifere;* electroşoc.

Diagnostic IMA – conform ghidului European Society of Cardiology

Detectarea creșterii biomarkerilor cardiaci (preferabil troponină) peste percentila 99 a limitei superioare, cu cel puțin o evidență de ischemie miocardică:- Simptome de ischemie- Modificari ECG ce indică noi modificări ischemice – (noi modificări ST-T sau Bloc de ramură stângă nou instalat).- Undă Q patologică- Imagistică – evidențierea de pierdere recentă de miocard viabil sau de anomalii de mișcare regională nou instalate.

59

- Proteina musculara cu rol inhibitor asupra contractiei

Valori crescute:

- consum de alcool, cocaina- miocardite, miozite- IMA- ischemie miocardica- traumatisme musculare

-3 tipuri: I, T, C-Mediaza interactiunea intre actina si miozina

Indicatii:- diagnosticul IMA- diagnosticul infarctelor subacute si al microinfarctelor

- monitorizarea tratamentului IMA- traumatisme cardiace

< 0,1μg/l- Ramane crescuta mai mult timp decat CKMB si are specificitate

mai mare pentru leziunile cardiace

Valori crescute:*BCI, angina instabila* IMA – creste in 2-8 ore, maximum la 12-24 ore, scade dupa 5-

10 zile* Leziuni musculare striate* Tahicardii*Contuzii miocardice*By-pass coronarian*Angioplastie coronariana

< 0,1 μg/l

-Leaga troponina de tropomiozina-Mai putin specifica in IMA decat troponina I

Valori crescute:-Angina instabila- IMA (creste in 2-8 ore, maximum in 12-96 ore, scade dupa 5 zile-3 luni)

-Contuzii miocardice-Miocardita-Leziuni secundare by-passului coronarian sau angioplastiei percutane