SUBIECTUL 68Explorarea radioimagistica a glandei mamare. Tehnici. Indicatii si limite.

Aspecte normale. Semiologie. Diagnosticul pozitiv si diferential al principalelor afectiuni ale sanului.

Dr. M. Lesaru – UMF "Carol Davila", BucurestiMetode de explorare, indicaţii

• mamografie – primă investigaţie imagistică la femeile peste 35 de ani – metoda de screening pentru cancerul de sân la femeile peste 50 de ani– ghidarea puncţiilor şi marcajelor cu fir metalic pentru microcalcificări

• galactografie – opacifierea canalelor galactofore care prezintă scurgeri• ecografie – prima investigaţie imagistică la femeile sub 35 de ani (caracterizarea maselor

mamare) – caracterizarea suplimentară a maselor descoperite mamografic

– explorarea suplimentară a sânilor denşi mamografic – explorarea sânilor cu proteze– imposibilitatea efectuării mamografiei – sâni foarte dureroşi (leziuni inflamatorii)– ghidarea manevrelor intervenţionale (60% din cazuri)– NU poate fi folosită ca metodă de depistare în masă a cancerului de sân

• imagistica prin rezonanţă magnetică– proteze silicon (rupturi, leziuni în parenchimul restant)– stadializare: multifocalitate (mai multe leziuni în acelaşi cadran) multicentricitate

(mai multe leziuni în cadrane diferite) – în special carcinomul lobular invaziv– căutarea unui carcinom mamar în cazul unei adenopatii pozitive, cu bilanţ standard

normal (mamografie şi ecografie)– suspiciune recidivă în sân tratat conservator– anomalie clinică cu bilanţ standard normal

Anatomie normală – corelaţii imagistice• mamografie

o tegument – opacitate lineară fină ce delimitează sânul anterior, discret mai groasă la nivelul areolei şi pliului mamar inferior

o ţesut adipos – transparenţă pre şi retroglandulară; grăsimea preglandulară este traversată de linii fine opace ce leagă glanda de tegument-ligamentele Cooper

o ţesut conjunctiv – opacitate omogenă, cu contururi variabileo ţesut epitelial – imperceptibil (volumul ocupat este foarte mic în condiţii normale

raportat la restul ţesuturilor)o ganglion – opacitate rotund-ovalară cu o zonă transparentă inclusăo vase (doar artere, venele fiind golite de sânge în urma compresiei) – benzi opace cu sau

fără calcificărio muşchi (pectoral şi sternalis, ultimul inconstant) – opacitate cu aspect fibrilar

• ecografieo tegument – bandă hiperecogenă < 2mm grosimeo grăsime preglandulară (subcutanată) – lobuli hipoecogeni (adipoşi) delimitaţi de benzi

fine hiperecogene (ligamente Cooper)

145

o ţesutul conjunctivo-glandular – plaje hiperecogene omogene sau heterogene prin includerea unor imagini hipoecogene rotunde/ovalare (grăsime intra şi interlobulară); anterior prezintă contur în valuri (creste Duret)

o grăsime retroglandulară (prepectorală) – lobuli hipoecogeni alungiţio muşchi pectoral – structură fibrilară cu ecogenitate intermediară

Semiologie mamografică• Opacităţi (v. şi clasificarea BIRADS)

o Cu contururi nete cu sau fără halou transparent (de securitate) în jur – de regulă benigneo Cu contururi şterse total sau parţial – suspecte, de corelat cu contextul clinico Stelate, cu sau fără centru clar – foarte suspecte pt. cancero Ginecomastia – opacitate retroareolară la bărbat, de forme variabile

– diagnostic diferenţial: adipomastie-tumefacţia regiunii retroareolare, fără opacitate mamografică

• Microcalcificări - se analizează numărul, distribuţia, forma individuală (vezi clasificările Le Gal şi BIRADS) şi forma focarului

o Izolate – fără valoareo Difuze, bilaterale, fără tendinţa de a se organiza în focare – probabilitate mare de

benignitate o Focare rotunde – mai probabil benigne o Focare triunghiulare/neregulate – mai probabil maligne

• Distorsiuni arhitecturale – arhitectura normală a sânului este modificată, în sensul aspectului radiar, retractil, fără opacitate vizibilă în centru

• Asimetrii de densitate – analizate prin compararea zonelor corespondente, fără prezenţa unuia din semnele menţionate anterior; poate fi rezultatul unei asimetrii de ţesut conjunctivo-glandular, dar asocierea cu anomalii clinice impune urmărirea prin examene suplimentare

• Transparenţe circumscrise – lipom, chist uleios, galactocel• Semne asociate (de regulă leziunilor maligne, dar şi inflamatorii)

o Retracţia mamelonară şi/sau tegumentarăo Îngroşarea tegumentului şi/sau a ligamentelor Coopero Ganglioni axilari măriţi, omogeni, fără zona centrală sinusală transparentă

Semiologie ecografică • Semne de benignitate leziuni mamare

o Conţinut transsonic cu amplificare acustică posterioarăo Aspect hiperecogen comparativ cu grăsimeao Contururi cu lobulaţie largăo Capsulă fină ecogenăo Formă elipsoidă cu axul lung paralel cu pieleao Compresibilitatea (prezentă la 87% din leziunile benigne şi la 28% din cancere)o Absenţa semnelor de malignitate

• Semne de malignitate leziuni mamareo Contururi angulate, spiculate sau microlobulateo Ax lung perpendicular pe tegument (înălţimea mai mare decât lăţimea)o Structură hipoecogenă marcată

146

o Atenuare acustică posterioarăo Vase intratumorale cu viteze de circulaţie mare (>30 cm/s) la examinarea Doppler

• Semne de malignitate ganglionio Pierderea formei ovalare, cu raportul lungime/lăţime (Solbiati) < 2o Reducerea/dispariţia sinusului ganglionar hiperecogeno Îngroşarea excentrică a cortexuluio Întreruperea capsulei

Semiologie IRM• Dinamica şi tipul prizei de contrast pe secvenţe succesive

o Dinamica de tip „wash-out”: priză de contrast intensă în primele 2 minute după injectare cu reducerea intensităţii semnalului în achiziţiile următoare – caracteristică leziunilor maligne

o Dinamica în platou sau ascendentă : priză de contrast cu tendinţa de a fi constantă sau de intensitate crescătoare pe achiziţii succesive – caracteristică leziunilor benigne

o Priza de contrast inelară – sugestivă pentru carcinom invaziv• Morfologia leziunii

Contururile neregulate, spiculate ale leziunii – sugestive pentru malignitateContururi nete – sugestiv pentru benignContururi polilobulate, cu septuri avasculare în interior – sugestiv pentru fibroadenom

Clasificarea BIRADS (Breast Imaging Reporting and Data System) cuprinde un ansamblu de două cifre, prima referindu-se la densitatea globală a sânului, iar a doua la tipul de leziune vizibil pe clişeele mamografice.Prima cifră 1 – sânul este aproape în întregime alcătuit din grăsime: densitate grăsoasă omogenă2 – sân cu densitate grăsoasă heterogenă prin densităţi fibroglandulare reziduale 3 – sân cu densitate crescută heterogenă; sensibilitatea mamografiei poate fi redusă din acest motiv4 – sân cu densitate crescută omogenă care poate masca o leziune mamograficăÎn ultimele două situaţii ecografia este recomandabilă ca examen complementar.

A doua cifră0 – ex. imagistice complementare sunt necesare1 – fără anomalii vizibile2 – – anomalii tipic benigne – nu necesită ex.suplimentare -calcificări cutanate -calcificări vasculare -macrocalcificări grosiere ale fibroadenoamelor -calcificări în coajă de ou la suprafaţa chistelor şi a citosteatonecrozei -calcificări distrofice din sânul iradiat -calcificările canalare benigne din mastita plasmocitară -calcificări secretorii diverse (rotunde sau punctiforme) -mase sau opacităţi rotunde cu macrocalcificaări -opacităţi ovale cu centru clar (gg) -opacităţi cu densităţi lipidice incluse (chist uleios, lipom, galactocel, hamartom) remanieri cicatriceale

147

33 – anomalii foarte probabil benigne; probabilitate de malignitate <5%; recomandabil control la interval scurt (6 luni) -focare rotunde sau ovale de calcificări pulverulente sau amorfe, puţin numeroase (<20), evocatoare pt. debutul calcificării unui fibroadenom sau pt. un nucleu de calcificări lobulare -mase/opacităţi rotunde/ovale, discret lobulate, necalcificate, contur regulat vizibil în întregime -asimetrie de densitate focală cu limite concave44 – – anomalie suspectă sau nedeterminată; probabilitate de malignitate 5-50%

- focare neregulate de microcalcificări pulverulente numeroase, prea fine pt. a putea fi analizate morfologic- microcalcificări rotunde şi neregulate cu dispoziţie canalară distribuite într-o arie cu contururi angulate sau triunghiulară cu vârful orientat spre mamelon- focar de microcalcificări polimorfe şi neregulate, <20 - imagini spiculate fără centru dens- mase opace cu contur şters- asimetrie de densitate focală evolutivă sau limite convexe- distorsiuni arhitecturale5 – probabilitate mare de malignitate; trebuie luate decizii diagnostice şi terapeutice - microcalcificări neregulate numeroase, în focar sau cu dispoziţie canalară- microcalcificări vermiculare, lineare neregulat sau cu distribuţie arborescentăAceste calcificări sunt sugestive pt. comedonecroză, cu invazie tumorală la nivelul canalului galactofor- mase spiculate cu centru dens- mase dense cu contur neregulat, imprecis

Leziuni benigne• Chiste – cele mai frecvente leziuni benigne

o mamografie – opacităţi bine delimitate, cu halou transparent în jur vizibil mai ales în sânii denşi

o ecografie – leziuni transsonice, bine delimitate, cu amplificare posterioară cu perete subţire hiperecogen; conţinutul ecogen poate traduce conţinut hemoragic sau vâscos

• Fibroadenom o mamografie: opacitate bine delimitată, uneori contur uşor policiclic, cu micro sau

macrocalcificărio ecografie: nodul hipoecogen, omogen, bine delimitat, uneori cu o capsulă identificabilă

• Tumora phyllodes – tumoare fibroepitelială de regulă benignă care poate ajunge la dimensiuni gigante şi poate recidiva postoperator; forma malignă: sarcomul phyllodes

o mamografic şi ecografic aspecte asemănătoare fibroadenomului• Hamartom – conţine toate componentele sânului normal („sân în sân”)

o mamografie: imagine mixtă cu zone de transparenţă alternând cu zone opace, în ansamblu bine delimitată

o ecografie: nodul sau plajă foarte heterogene, uneori bine delimitate• Galactocel – frecvent după alăptare; dilataţii ale canalelor galactofore cu conţinut vâscos

o mamografie: imagine transparentă sau mixtă bine delimitatăo ecografie: similare chistelor cu conţinut ecogen, uneori heterogen şi mobil la compresie

• Lipom o mamografie: transparenţă bine delimitatăo ecografie: nodul hiperecogen bine delimitat, omogen

148

• Papilom – tumoare de regulă de dimensiuni mici situată intraductalo mamografie şi ecografie: aspecte similare fibroadenomului, localizate de regulă

retroareolar (când sunt de dimensiuni suficient de mari)o galactografie: examenul de elecţie pentru papiloame mici (clinic: scurgere mamelonară)

Leziuni de graniţă• Hiperplazia ductală atipică – mamografie: microcalcificări şi/sau opacităţi spiculate suspecte

pentru leziune malignă (nespecific)• Hiperplazia lobulară (neoplazia lobulară in situ) – imagistica (inclusiv IRM) nespecifică

Leziuni maligne• Carcinom ductal in situ (CDIS) – mamografie: microcalcificări suspecte, uneori mase stelate • Carcinom ductal invaziv (CDI) – opacităţi spiculate, cu sau fără microcalcificări• Carcinom lobular invaziv – distorsiuni arhitecturale, opacităţi asemănătoare CDI; frecvent

multicentric şi bilateral• Carcinom mucinos (coloid) – de obicei la vârste mai inaintate (70 ani)

o mamografie: opacitate circumscrisă lobulată, fără calcificări• Carcinom medular – mamografie: opacitate circumscrisă, rotund ovalară, de regulă fără

calcificări• Carcinom inflamator – clinic: sân de aspect inflamator fără durere prin invazia limfaticelor

dermice cu trombi carcinomatoşi având punct de plecare frecvent un CDI.o mamografie: sân cu densitate global crescută; uneori se vizualizează CDI

Leziuni inflamatorii• Mastita acută – diagnostic eminamente clinic, imagistica fiind utilă în faza de abces (căutarea

colecţiilor prin ecografie)• Abcesul mamar – evoluţie nefavorabilă a mastitei, cu apariţia unei colecţii

o mamografie: sânul afectat are densitate global crescută (edem), cu opacitate cu contururi şterse; asociază îngroşare tegumentară locală, examenul este uneori imposibil de efectuat datorită durerii

o ecografie: acumulare hipoecogenă/transsonică, cu perete vizibil uneori; infiltrarea grăsimii perilezionale (hiperecogenă) şi îngroşarea tegumentului

• Tuberculoza mamară o forma nodulară - opacitate nodulară cu contururi şterse, microcalcificărio forma sclerozantă – opacitate spiculată cu microcalcificări

• Abcesul subareolar recurent – paciente fumătoare; imagistica valoare redusă• Mastita cu plasmocite (galactoforita)

o mamografie: microcalcificări tipice în formă de ace rupte, difuz distribuite, de obicei bilateral, orientate spre mamelon – sechele de galactoforită

• Necroza lipoidă (citosteatonecroza) – posttraumatică, postoperator, postiradiereo Mamografie: microcalcificări care evoluează în timp spre macrocalcificări, asociind

uneori opacităţi spiculate/neregulate; Diagnosticul diferenţial cu carcinomul sau recidiva postoperatorie este dificil

• Lobulita sclerozantă limfocitară (asociată cu patologie autoimună) – aspectele imagistice sugerează leziuni maligne

Referinţe bibliografice

149

1. David Sutton – Textbook of radiology and imaging, pag 1451-1488

150