. Screening

Este examenul medical de mas care const n aplicarea unui ansamblu de procedee i tehnici de investigare ntr-o populaie, aparent sntoas, n scopul identificrii de prezumie a bolii, anomaliilor sau factorilor de risc de care subiecii nu sunt contieni (OMS 1970).

Dintre scopurile scriningului dou sunt mai importante:

1. diagnosticul strii de sntate a populaiei;

2. determinarea existenei unor asociaiei epidemiologice.

Tehnici de realizare:1. efectuarea de anchete prin chestionare administrate sub form:

- tiprit;

- interviu;2. efectuarea de examene medicale (anamnez, examen clinic i paraclinic))

Pentru ambele tehnici se impune respectarea a trei condiii:

1. tehnicile de examinare s fie standardizate;

2. probele s fie simple i ieftine;

3. examenele s deceleze mai multe boli.

n cadrul celor dou tehnici se pot utiliza diferite tipuri de teste (probe) care trebuie s ndeplineasc o serie de caliti:

1. s nu fac ru;

2. s poat fii aplicate rapid;

3. s aib cost redus;

4. s fie simple;

5. s fie acceptat de populaie;

6. s aib o validitate ridicat;

7. fiabilitatea (reproductibilitatea) s fie de nivel ridicat;

8. randamentul crescut;

9. valoare predictiv bun.

Dintre toate calitile de mai sus urmtoarele caracteristici se msoar i sunt utilizate n aprecierea valorii testelor aplicate:

1. Validitatea; reprezint capacitatea unei probe (test) de a identifica corect, precis ceea ce este pus s identifice (frecvena cu care rezultatele sunt confirmate de un set de teste complexe numite "gold-standard").

Validitatea are dou dimensiuni msurabile:

1. sensibilitatea;

2. specificitatea.

1. Sensibilitatea; reprezint capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care au boala. reprezint puterea de a identifica ct mai mui bolnavi din totalul persoanelor bolnave testate.

Este o probabilitate condiional care exprim probabilitatea de a fi pozitiv n cazul n care boala este prezent.

2. Specificitatea; reprezint capacitatea unei probe de a identifica corect sntoii din ntreaga mas a sntoilor testai.

Exprim proporia rezultatelor negative din masa sntoilor, adic probabilitatea de a fi negativ cu condiia de a nu fi bolnav.

Determinarea celor dou componente ale validitii se realizeaz naintea aplicrii probelor n mas, utiliznd un lot de 50-200 persoane, asupra crora se aplic testul de scrining i testul "gold standard", rezultatele fiind prelucrate cu ajutorul tabelului de contingen "2x2":

REZULTATEREZULTATEREFERIN

RAZULTATEBOALA (+)BOAL (-)TOTAL

TEST(+)a (RP)b (FP)a+b (P)

SCREENING(-)c (FN)d (RN)c+d (N)

TOTALa+c (B)b+d (NB)N

a = nr. real pozitivi (RP);

b = nr. real fals pozitivi (FP);

c = nr. de fals negativi (FN);

d = nr. reali negativi (RN);

a + b = pozitivi (persoane la care test au fost pozitive);(P)

c + d = negativi (persoane la care testul a fost negativ);(N)

a + c = bolnavi;(B)

b + d = sntoi; (NB).

Sensibilitatea = RP/B x 100 [(a/a + c) x 100];

Specificitatea = RN/NB x 100; [(d/b + d) x 100].

Interpretarea datelor obinute.

1. Sensibilitatea mare a unei probe indic c testul va genera o proporie mic de fals negativi, deci foarte puini bolnavi nu vor fi etichetai ca fiind bolnavi.

Este de preferat o sensibilitate mare pentru bolile grave.

2. Specificitatea mare indic c testul determin o proporie mic de fals pozitivi. Este de preferat o specificitate mare din considerente de cost.

Sensibilitatea i specificitatea nu trebuie nelese ca fiind complementare.

Un rol important n evaluarea rezultatelor l are nivelul pragului de normalitate considerat, modificarea acestuia determinnd schimbarea valorilor pentru sensibilitate i specificitate.

Testele care au o valoare mai mic de 80% nu sunt acceptate

Valoarea predictiv

Are importan pentru clinician i reprezint puterea testului de a identifica corect boala.

Se calculeaz n practic:

1. Valoarea predictiv pozitiv(VPR+), care exprim proporia real pozitivilor din masa pozitivilor:

VPR(+) = RP/P x 100;

2.Valoarea predictiv negativ (VPR-); exprim proporia real negativilor n masa negativilor i exprim probabilitatea de a fi bolnav cu condiia de a fi negativ:

VRP(-) = RN/N x 100;

Valoarea predictiv a unui test depinde de prevalena n populaie a bolii.

Determinarea probabilitii post test. (teorema Bayes); exprim probabilitatea de a fi cu adevrat bolnav a celor pozitivi.

Pr. (B) x Sb

Pr (B/P) =

Pr (B) x Sb + Pr (NB) (1-Sp)

Reproductibilitatea.

Cunoscut i sub denumirea de fidelitatea testului sau consistena testului.

reprezint capacitatea testului de a da rezultate asemntoare, la repetarea probei, cnd este aplicat, n condiii similare, n aceiai populaie, dar de persoane diferite. Este cunoscut i sub denumirea de grad de stabilitate.

Acurateea exprim gradul n care estimarea bazat pe o anumit msurtoare prezint valoarea real a caracteristicii msurate.

Reproductibilitatea nalt nu garanteaz i o validitate nalt.

Pentru creterea reproductibilitii este necesar ca

- proba s fie standardizat;

- personalul s fie antrenat;

- s se asigure verificarea instrumentului.

Msurarea reproductibilitii.

Sunt utilizate dou tehnici care utilizez tabelarea ncruciat a datelor:

1. indicele de concordan (P0) a rezultatelor cunoscut ca i coeficientul simplu de concordan

REZULTATEREZULTATEOBSERVAIA IITOTAL

OBSERVAIA I.(+)(-)B

(+)aba+b

(-)cdc+d

TOTALa+cb+dn

P0 = a+d / n;

2. Coeficientul de corelaie intraclas (coeficientul de corelaie Kappa)

K = P0- Pc / 1-Pc;

P0 = proporia observat a concordanei;

Pc = proporia ateptat;

Coeficientul K poate lua valori cuprinse ntre -1 i +1 cu semnificaia:

- K = -1, lips total a reproductibilitii;

- K = 0, intervine numai hazardul;

- K = 1, reproductibilitate perfect.

Aplicaie practic.

Pentru efectuarea unui screening cu scopul de a identifica depresia major la un lot de subieci, a fost ales ca test diagnostic supresia la dexametazon. S-au identificat astfel 89 de pozitivi i 279 de negativi.

Au fost apoi comparate rezultatele cu cele obinute, prin folosirea unuigold standard (adic aprecierea psihiatric de rutin nsoit de un interviu structurat). Acesta a identificat 215 de subieci cu depresie major, doar 84 dintre cei identificai de testul diagnostic de supresie la dexametazon fiind real bolnavi.1. Care este prevalena depresiei majore n lotul studiat?2. Pentru testul de supresie la dexametanoz determinai:

- validitatea;

- rata fals pozitivilor;

- rata fals negativilor;

- valoarea predicativ.3. Care este probabilitatea unui individ care nu are depresie major s aib rezultat negativ la testul de supresie la dexametazon? Cum se numete aceast caracteristic a testului? 4. Care este probabilitatea unui individ cu test de supresie la dexametazon negativ s nu aib depresie major? Cum se numete aceast caracteristic a testului?Rezolvare:

1. Primul pas pe care trebuie s l facem este alctuirea tabelului de contingen 2x2, folosind datele pe care le-am primit:

Depresie majorTotal

+-

Testul de supresie la dexametazon+84589

-131148279

Total215153368

n tabel doar cifrele cu caractere italice ne sunt date, restul le calculm noi.

1. Prelevana depresiei majore n lotul de studiu va fi:

PDM = (215/3668) x 100 = 58%.

2. Validitatea (capacitatea unei probe de a identifica corect ceea ce trebuie s identifice) se va exprima prin sensibilitate i specificitate:

Sb. = capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care nu au boal = proporia rezultatelor negative n masa nonbolnavilor = (RN/NB) x 100 = (148/153) x 100 = 97%.

Rata fals pozitivilor = probabilitatea de a fi pozitiv cu condiia de a fi nonbolnav

= FP/NB = 5/153 = 0,03.

Rata fals negativilor = probabilitatea de a fi negativ cu condiia de a fi bolnav = FN/B

= 131/215 = 0,61.

Valoarea predicativ (msur n care este identificat boala) se va exprima prin valoare predicativ pozitiv i valoare predicativ negativ:

VP (+) = probabilitatea de a fi bolnav cu condiia de a fi pozitiv = proporia real pozitivilor din masa pozitivilor = (RP/P x 100 = (84/89 x 100 = 94%.

VP (-) = probabilitatea de a fi nonbolnav cu condiia de a fi negativ = proporia real negativilor din masa negativilor = (RN/N) x 100 = (148/153) x 100 = 53%.

3. Probabilitatea unui individ care nu are depresie major s aib rezultat negativ la testul de supresie la dexametazon este (RN/NB) x 100 i se numete specificitate = 97%.

4. Probabilitatea unui individ cu test de supresie la dexametazon negativ s aib depresie major este (RN/N) x 100 i se numete valoare predicativ negativ = 53%.

124106