6. Declaratie Pt. Persoane Coasigurate
2
DECLARATIE Subsemnatul/subsemnata ________________________________________________, CNP __________________, salariat/salariata la ________________________________________, prin prezenta declar pe proprie raspundere ca datele mentionate mai jos sunt reale si corespund situatiei actuale, cunoscand faptul ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii penale. Ma oblig sa declar angajatorului in termen de 5 zile in cazul in care vor interveni schimbari in situatia comunicata si sa prezint acte justificative. Date personale ale angajatului/angajatei: Numele ___________________________ Prenumele _________________________ CNP ______________________________ Domiciliul: ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Declar pe propria raspundere ca sunt asigurat la casa de asigurari de sanatate ______________________ si la aceasta casa doresc ca firma sa imi depuna declaratiile pentru contributia la fondul de sanatate. Declar ca nu am mai incheiat contract cu o alta casa de asigurari de sanatate. Cunosc faptul ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii. Date privind persoanele coasigurate: Numele ___________________________ Prenumele _________________________ CNP ______________________________ Domiciliul: ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Date privind persoanele coasigurate: Numele ___________________________ Prenumele _________________________ CNP ______________________________ Domiciliul: ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________
-
Upload
mihaela-miha -
Category
Documents
-
view
225 -
download
0
Transcript of 6. Declaratie Pt. Persoane Coasigurate
DECLARATIESubsemnatul/subsemnata ________________________________________________, CNP __________________, salariat/salariata la ________________________________________, prin prezenta declar pe proprie raspundere ca datele mentionate mai jos sunt reale si corespund situatiei actuale, cunoscand faptul ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii penale.
Ma oblig sa declar angajatorului in termen de 5 zile in cazul in care vor interveni schimbari in situatia comunicata si sa prezint acte justificative.
Date personale ale angajatului/angajatei:
Numele ___________________________
Prenumele _________________________
CNP ______________________________
Domiciliul: ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Declar pe propria raspundere ca sunt asigurat la casa de asigurari de sanatate ______________________ si la aceasta casa doresc ca firma sa imi depuna declaratiile pentru contributia la fondul de sanatate.
Declar ca nu am mai incheiat contract cu o alta casa de asigurari de sanatate.
Cunosc faptul ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii.
Date privind persoanele coasigurate:
Numele ___________________________
Prenumele _________________________
CNP ______________________________
Domiciliul: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________
Date privind persoanele coasigurate:
Numele ___________________________
Prenumele _________________________
CNP ______________________________
Domiciliul: ______________________________________________________________
________________________________________________________________________
Declar pe proprie raspundere ca persoanele coasigurate (sot/sotie sau parinte) se afla in intretinerea mea si nu realizeaza venituri proprii.
Declar ca datele coasiguratilor corespund realitatii si ca acestia nu au contract cu o alta casa de asigurari de sanatate. Cunosc faptul ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii.
Data Semnatura
