5913-Ghidul de Transfuziologie

PROIECT Ghidul naional n trasfuziologie

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Ghidul Naional n TrasfuziologiePentru medici i asisteni medicali

Chiinu 2008

1


INTRODUCERE ................................................................................................................................................................4 I. PRINCIPIILE PRACTICII MODERNE DE TRANSFUZIE A COMPONENTELOR I PREPARATELOR SANGUINE .........................................................................................................................................................................5 Metodele de alternativ a transfuziei sngelui i componentelor sanguine ....................................................................6 Transfuziile autologe........................................................................................................................................................7 Transfuzia autolog a sngelui colectat la nceputul operaiei (hemodiluia normovolemic preoperatorie) ...................9 Substituenii de snge. principii generale. ........................................................................................................................9 Soluiile cristaloide ........................................................................................................................................................10 Soluiile coloidale ..........................................................................................................................................................11 Procedurile de transfuzie sanguin n clinic .................................................................................................................12 Indicaiile clinice generale la transfuzie pentru fiecare component sanguin ...............................................................27 Sngele integru ...............................................................................................................................................................28 Componentele i preparatele din snge...........................................................................................................................29 Concentratul de eritrocite ..........................................................................................................................................29 Concentrat de eritrocite resuspendat n SAG-M........................................................................................................30 Concentratul de eritrocite cu numrul de leucocite redus (deleucocitizat) ................................................................30 Eritrocite congelate ...................................................................................................................................................31 Concentratul de trombocite .......................................................................................................................................31 Plasma proaspt congelat.........................................................................................................................................32 Crioprecipitat.............................................................................................................................................................33 Derivatele plasmei .....................................................................................................................................................34 Complicaiile posttransfuzionale .....................................................................................................................................40 Transfuzia sngelui sau concentratului de eritrocite incompatibile ................................................................................40 Transfuzia sngelui alterat ..............................................................................................................................................43 Erori n procedura de transfuzie (embolismul cu aer, tromboembolismul, suprancrcarea circulaiei .........................44 Sindromul de hemotransfuzii masive .............................................................................................................................46 Nerespectarea contraindicaiilor pentru hemotransfuzie ................................................................................................47 Hemosideroza posttransfuzional ..................................................................................................................................48 Purpura trombocitopenic posttransfuzional ................................................................................................................48 Imunosupresie transfuzional.........................................................................................................................................48 Boala posttransfuzional transplant contra gazdei......................................................................................................49 Indicaii clinice pentru transfuziile de componente i preparate sanguine n medicina general .............................50 Anemia fierodeficitar ...................................................................................................................................................51 Anemia B12-deficitar ....................................................................................................................................................53 Anemia prin deficit de acid folic ....................................................................................................................................54 Anemia aplastic ............................................................................................................................................................56 Anemia renal ................................................................................................................................................................57 Anemia metaplastic ......................................................................................................................................................58 Anemiile hemolitice ereditare microsferocitar i ovalocitar .......................................................................................58 talasemia ..................................................................................................................................................................59 Anemia hemolitic autoimun .......................................................................................................................................60 Hemoglobinuria paroxistic nocturn (Boala Marchiafava Micheli) .............................................................................62 Sngerarea sporit i tratamentul transfuzional ............................................................................................................62 Hemofilia .......................................................................................................................................................................66 Boala von Willebrand ....................................................................................................................................................68 Sindromul de coagulare intravascular diseminat a sngelui ........................................................................................69 Dereglrile hemostazei determinate de factorii de coagulare dependeni de vitamina K ...............................................72 Indicaii clinice pentru transfuziile de componente i preparate sanguine n pediatrie (pentru copiii > 7 ani) .......73 Anemiile n pediatrie ......................................................................................................................................................73 Anemia fierodeficitar ...................................................................................................................................................74 Anemia B12-deficitar ....................................................................................................................................................75 Anemia prin deficit de acid folic ....................................................................................................................................76 Anemia aplastic ............................................................................................................................................................76 Anemia aplastic congenital Fanconi ...........................................................................................................................76 Anemia aplastic Blackfan-Diamond.............................................................................................................................77

2


Trombocitopeniile ..........................................................................................................................................................77 II. INDICAII CLINICE PENTRU TRANSFUZIA DE COMPONENTE I PREPARATE SANGUINE N REANIMARE I TERAPIE INTENSIV .....................................................................................................................80 III. Indicaii clinice pentru transfuzia de componente i preparate sanguine n obstetric i ginecologie ...............85 IV. Indicaii clinice pentru transfuzia de componente i preparate sanguine n chirurgie i traumatologie ............90 V. INDICAII CLINICE PENTRU TRANSFUZIA DE COMPONENTEI PREPARATE SANGUINE LA COPII .................................................................................................................................................................................94 VI. INTERACIUNEA DINTRE SERVICIUL DE SNGE I SERVICIILE CLINICE........................................102 BIBLIOGRAFIE.............................................................................................................................................................122

3


INTRODUCEREMetoda de transfuzie a sngelui a fost implementat pe larg n clinic dup descoperirea n anul 1900 de ctre Karl Landsteiner a grupelor de snge, ulterior i a antigenelor sistemului Rhezus n anul 1940. Transfuzia sngelui, fiind n fond o procedur simpl tehnic de realizat, a nceput s fie pe larg utilizat i considerat ca o metod numai binefctoare de tratament. Acumularea experienei bogate de transfuzie a sngelui n clinic a stabilit c transfuzia sngelui are o influen foarte compus imunologic asupra organismului recipientului. S-a constatat c modificrile imunologice provocate de hemotransfuzie n mare msur sunt similare celor care se dezvolt n cazurile de transplant de organe i esuturi. Transfuzia sngelui poate fi considerat ca transplantul unui esut lichid care conine diverse celule sanguine cu diferit aciune asupra organismului, deseori negativ. Nu mai puin risc pentru sntatea recipientului prezint i transmiterea prin transfuzii a infeciilor hemotransmisibile (ex. virusurile hepatitei, HIV/SIDA, citomegalovirusul, sifilisul etc), spectrul crora se extinde, avnd o situaie epidemiologic alarmant. n legtur cu aceasta a aprut necesitatea de a majora volumul de investigaii ale donatorului, iar transfuzia a devenit mai costisitoare. Pe lng acestea, este important de menionat faptul c utilizarea celor mai de performan teste existente de laborator nu garanteaz c donatorul nu este infectat cu unul din agenii infecioi enumerai dei markerii respectivi nu s-au depistat. Din aceast cauz testele negative la etapa de donare nu exclud n mod absolut infectarea donatorului, sngele cruia potenial n fiecare caz trebuie de considerat c prezint risc pentru pacient. Cele expuse au cauzat o revizuire radical a indicaiilor pentru hemotransfuzii cu reducerea lor maximal. La momentul actual o transfuzie de snge poate fi argumentat numai n cazurile absolut necesare avnd indicaii vitale. Succesele obinute n transfuziologie au demonstrat c transfuzia de snge nu stimuleaz esenial hemopoieza, hemostaza, imunitatea etc. Este o mare eroare de a efectua astzi o transfuzie de snge cu scopul stimulrii imunitii. S-a stabilit c hemotransfuzia dimpotriv are o aciune imunosupresiv asupra organismului recipientului. De exemplu, limfocitele T din sngele transfuzat unui pacient cu imunodeficit, cu un numr redus de T limfocite sau cu T limfocite necalitative, pot prolifera i provoca boala posttransfuzional transplant contra gazdei, care practic este incurabil. Sunt de asemenea neargumentate hemotransfuziile n scop de dezintoxicare sau alimentare parenteral. Progresul transfuziologiei de producere n fracionarea sngelui conservat cu separarea celulelor sanguine, plasmei, derivatelor din plasm i studierea profund a funciilor componentelor numite au servit ca baz de revizuire a aprecierii tradiionale a transfuziei de snge ca o metod curativ cu aciune pozitiv multilateral asupra organismului. A fost stabilit c eficacitatea remediilor hemotransfuzionale se realizeaz numai prin substituirea componentului sanguin deficitar la pacient. Eficacitatea transfuzional poate fi obinut prin transfuzia componentului respectiv n doz optimal. Contientizarea de ctre medicii clinicieni a celor expuse va contribui la utilizarea raional i corect a componentelor i derivatelor de snge n clinic. Este necesar de convins medicii c hemotransfuziile se pot reduce considerabil fr a influena negativ calitatea tratamentului. Acest Ghid consacrat problemelor de transfuzie a componentelor i derivatelor de snge are drept scop de a promova politica naional pentru utilizarea clinic a sngelui.

4


I. PRINCIPIILE

PRACTICII MODERNE DE TRANSFUZIE A COMPONENTELOR I PREPARATELOR SANGUINE

Experiena acumulat n practica transfuzional a demonstrat c hemotransfuziile pot cauza diferite efecte adverse, deseori destul de grave. Analiza acestor aciuni negative posttransfuzionale a condus la elaborarea unor principii noi n transfuziologia modern argumentate tiinific. Scopul principal al respectrii principiilor moderne ale transfuziologiei const n asigurarea inofensivitii hemotransfuziilor i sporirea eficacitii tratamentului transfuzional. Inofensivitatea hemotransfuziilor poate fi realizat ncepnd cu recrutarea donatorilor i terminnd cu utilizarea corect a sngelui i produselor de snge n clinic. Eficacitatea nalt a tratamentului transfuzional poate fi obinut prin folosirea nu a sngelui integru dar a componentelor i preparatelor de snge. Reieind din cele expuse, msurile de inplementare n practic a principiilor moderne ale transfuziologiei includ: 1. Organizarea la nivel nalt al serviciului transfuzional cu sistem de calitate n toate aspectele 2. Sngele trebuie de colectat de la donatori voluntari neremunerai din rndurile populaiei cu risc mic de infectare. Donarea sngelui de rudele pacientului prezint risc mai nalt de transmitere a infeciilor hemotransmisibile comparativ cu donatorii voluntari neremunerai. Donatorii contra plat au cea mai nalt inciden de transmitere a infeciilor hemotransmisibile. 3. Investigarea la nivel nalt al sngelui donat la HIV/SIDA, hepatitele virale, sifilis i ali ageni infecioi. 4. Examinarea minuioas a sngelui colectat la grupele sanguine, antigenele Rh(D), i (n caz de necesitate) la alte antigene Rhezus, Kell etc. De asemenea, efectuarea corect a probelor la compatibilitate. 5. Pstrarea i transportarea corect a sngelui i produselor de snge. 6. n general, reducerea considerabil a utilizrii n clinic a sngelui i produselor de snge. O transfuzie de snge sau produse de snge se utilizeaz dup indicaii absolute cnd alte metode de tratament sunt lipsite de eficacitate i hemotransfuzia rmne ultima ans de a salva viaa pacientului. 7. Utilizarea metodelor potrivite de alternativ a hemotransfuziilor acolo unde este posibil. 8. Efectuarea tratamentului transfuzional cu componente i produse de snge trebuie s fie folosit n cazurile n care este posibil, deoarece acesta asigur o eficacitate nalt. Sngele integral poate fi folosit numai n situaii excepionale de exemplu, cnd este risc pentru viaa bolnavului i medicul nu dispune de hemocomponente i produse de snge.

5


METODELESANGUINE

DE ALTERNATIV A TRANSFUZIEI SNGELUI I COMPONENTELOR

Hemotransfuziile nu pot fi considerate inofensive pentru bolnav din cauza riscului de transmitere a infeciilor hemotransmisibile (ex. hepatitele virale, HIV/SIDA, citomegaloviruii, sifilisul, malaria etc), aloimunizrii i aciunii imunosupresive. n plus, persist, din pcate, i problema complicaiilor grave care se dezvolt dup transfuzii de snge i concentrat de eritrocite incompatibile dup antigenele ABO i antigenele Rhezus. Limitarea utilizrii hemotransfuziilor i componentelor de snge prezint o problem actual a transfuziologiei. Hemotransfuziile trebuie folosite numai atunci cnd ele pot salva viaa pacienilor. n reducerea i evitarea hemotransfuziilor o mare importan are inplementarea metodelor de alternativ a transfuziilor. Exist diferite metode de alternativ adoptate la situaii concrete: 1. Cea mai frecvent indicaie pentru transfuzia concentratului de eritrocite este anemia fierodeficitar care constituie 80-85% din toate anemiile. Anemia fierodeficitar poate fi prevenit i vindecat cu preparate de fier. Administrarea preparatelor de fier pe parcursul sarcinii i n perioada de alaptare previne dezvoltarea anemiei i reduce considerabil necesitatea utilizrii concentratului de eritrocite. 2. Tratamentul anemiei fierodeficitare cu preparate de fier pn la operaie la pacienii care necesit intervenie chirurgical planificat. 3. Transfuzii de concentrat de eritrocite n anemia fierodeficitar sunt necesare numai la pacienii n stare de precom anemic i la pacienii n etate cu patologii cardiovasculare cnd coninutul hemoglobinei este mai jos de 70 g/l. 4. Cele expuse se refer i la anemiile B12-deficitare i prin deficit de acid folic. 5. Utilizarea celor mai bune metode anesteziologice i chirurgicale n scopul micorrii pierderii de snge. 6. Suspendarea, acolo unde este posibil, tratamentului cu anticoagulante i dezagregante pn la interveniile chirurgicale. 7. Utilizarea eritropoietinelor n cazurile de anemii renale, anemii n bolile cronice, anemii n bolile oncologice. 8. Concentratele factorilor de coagulare dublu virus inactivate sau obinute prin ingineria genic prezint o alternativ foarte eficient a plasmei proaspt congelate i a crioprecipitatului n tratamentul hemofiliei i altor coagulopatii diagnosticate. Utilizarea agenilor farmacologici (desmopresina, aprotinina) pentru pacienii cu hemofilie i boala Willebrand poate de asemenea prentmpina transfuzia sau infuzia concentratului de factori la muli pacieni. 9. Utilizarea factorilor de cretere G-CSF i GM-CSF stimuleaz granulopoieza i poate reduce necesitatea de a transfuza granulocite (evit hemotransfuziile). 10. Profilaxia hipercoagulrii cu heparine n interveniile chirurgicale i la ali pacieni previne complicaiile tromboembolice i dezvoltarea sindromului CID, evitnd astfel utilizarea dozelor mari de crioplasm i crioprecipitat care prezint pericol n transmiterea infeciilor hemotransmisibile. 11. Utilizarea substituenilor de snge (sol. cristaloide i coloide) poate reduce sau chiar preveni necesitatea n hemotransfuzii. 6


12. Crearea unor programe de autosnge poate elimina necesitatea transfuziei autologe n multe cazuri. 13. Implementarea n mentalitatea medicilor a concepiei moderne despre tratamentul transfuzional.

Transfuziile autologeO alternativ viabil deseori a transfuziilor de snge alogen const n utilizarea transfuziei autologe. O atenie deosebit n ultimii ani se acord transfuziilor autologe din cauza riscului de transmitere a infeciilor hemotransmisibile i posibilitii de complicaii imunologice legate de acestea . Transfuziile autologe reprezint o metod inofensiv cu eficacitate nalt care asigur asisten/suport transfuziologic interveniilor chirurgicale planificate. Reieind din concepiile moderne ale transfuziologiei trebuie de practicat pregtirea nu a autosngelui integru dar a autocomponentelor (autoplasm, autoeritrocite etc) de snge. Avantajele autotransfuziilor: 1. Se evit riscul complicaiilor posibile dup transfuzia sngelui sau a concentratului de eritrocite incompatibile. 2. Se exclud majoritatea reaciilor posttransfuzionale nehemolitice. 3. Se previne riscul aloimunizrii. 4. Se exclude pericolul de infectare a recipientului cu infecii hemotransmisibile. 5. Exclude posibilitatea de dezvoltare a bolii posttransfuzionale transplant contra gazdei. 6. Se exclude riscul de conflict imunologic. 7. Nu este influen imunodepresiv a transfuziei. 8. Se limiteaz problemele de asigurare a interveniilor chirurgicale cu snge de la donator. 9. Se pstreaz rezervele sngelui de la donatori, ce aduce i eficacitate economic. 10. Se asigur cu snge i componente bolnavii cu grupe rare de snge, pentru care apar dificulti de a gsi snge compatibil. 11. Aciune psihologic pozitiv pentru pacient (se utilizeaz sngele propriu dar nu strin). Indicaiile pentru transfuzia autolog se determin individual de medic n conformitate cu indicaiile existente pentru hemotransfuzii. De menionat c exist i indicaii speciale pentru utilizarea transfuziilor autologe : 1. Absena concentratului de eritrocite de grupa necesar sau a antigenelor Rhezus. 2. Imposibilitatea selectrii hemocomponentului compatibil. 3. Efectuarea hemodiluiei nainte de intervenie chirurgical. 4. Existena n anamnestic a reaciilor grave posttransfuzionale. 5. Aloimunizarea bolnavilor cu antigene leucocitare, trombocitarie. 6. Bolnavii alergizai care nu suport proteinele plasmatice. 7. Bolnavii cu pericol de aciune imunosupresiv a componentelor de snge alogen. Este raional de folosit transfuziile autologe: 1. n chirurgia cardiovascular n operaiile cu circulaie extracorporal. 7


2. 3. 4. 5.

n ortopedie i traumatologie cu intervenii chirurgicale voluminoase i traumatice. n chirurgia toracal i abdominal (ex. lobectomia, rezecia ficatului, pancreasului, gastrectomie etc). n interveniile n urologie (nefrectomia, prostatectomia). n ginecologie i obstetric (histerectomia, operaia cezarian etc).

Transfuziile autologe pot fi utilizate n toate cazurile cnd sunt indicaii de transfuzie a componentelor sanguine i nu sunt contraindicaii pentru colectare de snge de la pacient. Donatorul de snge autolog i autocomponente sanguine trebuie investigat clinic i prin metode de laborator conform cerinelor standarte de examinare a donatorilor de snge (determinarea grupei de snge i a antigenelor Rhezus, investigaii la sifilis, hepatite virale, HIV/SIDA etc), deoarece n procesul de colectare a sngelui i prelucrrii lui nu se exclude contaminarea personalului medical cu sngele pacientului care poate fi infectat cu ageni infecioi hemotransmisibili. Donatorii de snge autolog i autocomponente cu rezultate negative la investigaiile enumerate se exclud din lista candidailor la transfuzia autolog (autotransfuzie). Contraindicaiile pentru colectarea sngelui autolog sau a autocomponentelor pn la operaie: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Vrsta < (mai mic de) 8-10 ani i > (mai mare de) 75 de ani. Coninutul hemoglobinei < 100 110 g/l, hematocritul < 0,30 0,34. Insuficiena cardiopulmonar, hipotensiunea (TA < 100/60 mm a coloanei de mercur), stenocardia instabil, infarctul suportat recent, aritmia ventricular, AV-blocul. Caexia pronunat, adinamia. Bacteriemia, sepsis, bolile virale. Cancer cu metastaze. Astmul bronic grav. Dereglri pronunate ale funciilor ficatului i rinichilor. Hemofilia.

10. Epilepsia. 11. Bolile ereditare ale sistemului hematopoietic cu modificri morfofuncionale ale eritrocitelor, hemoglobinei, fermenilor plasmatici (influeneaz negativ asupra eritrocitelor n procesul de pstrare). 12. Tromboze, tromboflebite. 13. Terapia cu anticoagulante. Doza de snge i intervalele de colectare a componentelor sanguine autologe se determin de medicul curant individual pentru fiecare pacient. Doza standart a unei uniti constituie 400-450 ml, ns ea poate fi redus sau majorat,n caz de necesitate. De obicei se colecteaz cte o doz n sptmn. Ultima colectare trebuie s fie efectuat nu mai trziu de 72 ore pn la operaie. Dac n timpul operaiei nu a fost necesitate n hemotransfuzie nu trebuie numaidect de utilizat compone ntele sanguine autologe pregtite nainte de operaie. Conform instruciunilor existente sngele i componentele autologe nu se folosesc pentru transfuzie la alt pacient n calitate de snge alogen. Autocomponentele i autosngele se colecteaz de la pacient n seciile de transfuzie a sngelui ale instituiilor medico-sanitare publice sau n centrele regionale de transfuzie a sngelui. 8


Pn la efectuarea exfuziei medicul trebuie s explice pacientului procedura de colectare i utilizarea de mai departe a sngelui i componentelor autologe. Colectarea sngelui autolog se efectueaz conform regulilor i cerinelor de colectare a sngelui de la donator: respectarea strict a asepticii, investigaiilor de laborator i serologice, ndeplinirea documentaiei respective (pe etichet se indic grupa de snge, factorul Rhezus, data colectrii i pacientul pentru care este pregtit autocomponentul respectiv).

Transfuzia autolog a sngelui colectat la nceputul operaiei (hemodiluia normovolemic preoperatorie)Autotransfuziile se realizeaz nu numai cu autocomponente pregtite din timp pn la operaie dar i prin colectarea sngelui la nceputul interveniei chirurgicale. Aceast metod are denumirea de hemodiluie normovolemic preoperatorie i const n exfuzia de snge n volum de 750-1000 ml n dependen de pierderea presupus a sngelui n timpul operaiei. Sngele colectat imediat se nlocuete cu substitueni de snge coloidali i cristaloizi pn la obinerea nivelului optimal de hemodiluie (hematocritul nu mai jos de 30%). Sngele se retransfuzeaz n timpul sau la sfritul operaiei pentru a menine nivelul potrivit al hematocritului. Nivelul hematocritului de 32-35% se consider ca zon optimal de hemodiluie. Aceast metod asigur micorarea pierderii de celule n timpul operaiei deoarece o parte de celule temporar au fost nlturate din circulaie. Hemodiluia contribuie i la profilaxia complicaiilor tromboembolice dup operaie din contul ameliorrii reologiei sngelui i creterea vitezei de circulaie a sngelui. Astfel, inplementarea hemodiluiei normovolemice poate reduce esenial necesitile n snge de la donatori. Reinfuzia sngelui Sub reinfuzie subnelegem infuzia sngelui acumulat n cavitatea toracic sau abdominal, n cazurile de graviditate extrauterin, ruptura splinei, traumarea plmnilor, ficatului etc. Reinfuzia necesit respectarea strict a asepticii deoarece posibilitatea de infectare a acestui snge este majorat. De menionat c la etapa actual aceast metod poate fi folosit n cazurile cnd sngele din caviti este colectat cu ajutorul aparatelor speciale (de tip Cell Saver) care filtreaz i spal eritrocitele de restul componentelor. Aadar, se utilizeaz numai eritrocitele din sngele acumulat n caviti. Infuzia direct a sngelui integru din caviti neprocesat prezint pericol potenial de a provoca dereglri grave de hemostaz (inclusiv sindromul CID), din cauza multiplelor microcheaguri i factorilor de coagulare activai dup contactul cu pereii cavitilor i ptrunderea trombokinazei tisulare din esuturile traumate, care iniiaz procesul de coagulare a sngelui. Aceste prejudicii se refer i la sngele colectat din drenuri n primele 6 ore dup operaie.

Substituenii de snge. principii generale.Substituenii de snge prezint o alternativ eficient a hemotransfuziilor. Fiind folosii intravenos ei restabilesc volumul sngelui circulator asigurnd astfel perfuzia esuturilor cu oxigen. 1. Substituenii de snge se utilizeaz n scopul substituirii pierderii semnificative de snge, plasm i altor lichide intracelulare pentru a majora volumul intravascular, ndeosebi n cazurile: de tratament al bolnavilor cu hipovolemie (de exemplu, oc hemoragic); de meninere a normovolemiei la bolnavi n perioada de pierdere a lichidului (hemoragia n interveniile chirurgicale). 2. Administrarea intravenoas a substitueniilor de snge prezint terapia de prima linie n hipovolemie. Terapia incipient cu aceste remedii poate fi de importan vital asigurnd rgaz de 9


timp pentru oprirea hemoragiei i de primire a componentelor de snge n caz de necesitate de administrare a lor. 3. Soluiile cristaloide cu concentraia natriului analogic celei din plasm (soluia fiziologic sau soluiile saline balansate) sunt eficace n calitate de substitueni de snge. Soluiile de glucoz nu conin natriu i nu au eficacitate de substituire a sngelui. 4. Pentru a corija hipovolemia soluiile cristaloide trebuie administrate ntr-un volum de 3 ori mai mare dect volumul sngelui pierdut. 5. Soluiile coloidale trebuie utilizate n volumul egal cu cel al sngelui pierdut. 6. Plasma niciodat nu trebuie folosit n calitate de lichid substituent. 7. Substituenii de lichid pot fi administrai nu numai intravenos dar i intraosal, oral, rectal sau subcutan.

Soluiile cristaloide1. Conin ioni de sodiu n aceeai concentraie ca i n plasm. 2. Se elimin din spaiul extracelular deoarece membrana celular este impermeabil pentru ionii de sodiu. 3. Ptrund din spaiul intravascular n spaiul interstiial rspndindu-se repede n tot spaiul extracelular. 4. n norm numai a patra parte din cristaloizii infuzai rmne n spaiul intravascular. 5. Pentru restabilirea volumului sngelui circulant soluiile cristaloide trebuie de le administrat n volum cel puin de trei ori mai mare comparativ cu volumul de snge pierdut. 6. n cazurile de infuzie a volumului mare de soluii cristaloide se poate dezvolta edem ca urmare de ieire a lichidului n spaiul interstiial. Din aceast cauz este necesar monitoringul strii clinice a pacientului. Exist soluii cristaloide care conin sodiu n concentraie analogic n plasm (de exemplu sol.fiziologic clorur de sodiu de 0,9%). O parte din cristaloizi au componena analogic componenei lichidului extracelular i sunt cunoscui ca soluii saline balansate (lactat Ringer, soluia Hartman). Tabelul 1. Coninutul soluiilor cristaloide Soluia Soluie fiziologic (clorur de sodiu de 0,9%) Soluii saline balansate (lactat Ringer sau soluia Hartman) Na+ mmol/l 154 K+ mmol/l 0 Ca+ mmol/l 0 Cl mmol/l 154 Baza mkl/l 0 Presiunea coloidoosmotic mm coloanei de mercur 0

130-140

4-5

2-3

109-110

28-30

0

Soluiile de glucoz nu conin ioni de sodiu i nu trebuie folosite n calitate de substitueni de snge, cu excepia situaiilor fr alternativ. Glucoza repede se metabolizeaz, transformndu-se n ap care uor ptrunde prin membrana celular i se rspndete n spaiul extra i intracelular. Numai o cantitate mic se reine n circulaie. 10


Soluiile coloidale1. Soluiile coloidale constu din particule cu mas molecular mult mai mare dect cristaloizii. Aceste particule nu trec prin membrana capilarului i, din acest motiv, la nceput au tendina de a se reine n circulaia vascular. 2. Imit nsuirile proteinelor plasmei, mecanism prin care menin i majoreaz presiunea coloidoosmotic a sngelui. 3. Asigur creterea volumului plasmei timp mai ndelungat comparativ cu soluiile cristaloide. ns n cazurile de cretere a permeabilitii capilarelor ele pot iei din circulaie avnd o aciune de scurt durat de majorare a volumului sngelui circulator. 4. Pentru infuzie sunt necesare volume mai mici de soluii coloidale comparativ cu cristaloizii. De obicei soluiile coloidale se utilizeaz n volum egal cu volumul sngelui pierdut. Tabelul 2. Coninutul soluiilor coloidale Soluia Na+ mmol/l 145 154 154 130 154 K+ mmol/l 5,1 < 0,4 0 4 0 Ca+ mmol/l 6,25 < 0,4 0 2 0 Cl mmol/l 145 125 154 110 154 Baza mkl/l urme urme 0 30 0 Presiunea coloidoosmotic mm coloanei de mercur 27 34 58 22 28

Jelatin (conjugat cu ureea) de exemplu, Ghemaxel Jelatin (succilinizat) de exemplu, Jelofuzin Dextran 70 (6%) Dextran 60 (3%) Hidroxietilcrahmal 450/0,7 (6%)

Pentru infuzii ale soluiilor coloidale e necesar un volum mai mic dect pentru soluiile cristaloide. Soluiile coloidale de obicei se utilizeaz n volum echivalent volumului de snge deficitar. Tabelul 3. Proprietile comparative ale soluiilor cristaloide i coloidale Soluia Cristaloizii Avantajele Puine efecte adverse Cost mic (eftin) Accesibilitate vast Soluiile coloidale Perioada de aciune este mai mare Mai mic volum de soluie e necesar pentru corecia hipovolemiei Mai puin grele i ocup mai puin loc Neajunsurile Aciune de scurt durat Pot provoca edem Sunt grele i ocup mult loc Nu exist dovezi despre eficacitatea lor clinic mai nalt Sunt mai costisitoare Pot influena advers la hemostaz Risc de reacii anafilactice

11


PROCEDURILE DE TRANSFUZIE SANGUIN N CLINICEfectuarea transfuziei de snge sau a componentelor sanguine are mai multe etape. Pentru fiecare etap sunt prevzute anumite proceduri standard care contribuie la obinerea eficacitii ateptate i prevenirea reaciilor adverse. Procedurile standard pentru tot procesul de hemotransfuzie trebuie nsuite i respectate de toi medicii care n activitatea sa utilizeaz tratament transfuzional. 1. La determinarea necesitii hemotransfuziei medicul trebuie s in cont de principiile moderne ale transfuziologiei: indicaii pentru transfuzia sngelui integru nu mai exist; hemocomponentele nu se utilizeaz cu scopul de detoxicare, alimentare parenteral, stimulare a imunitii, stimulare a hemostazei, hemopoiezei etc; hemocomponentele se indic numai n scopul de substituire dup indicaii absolute; maximal de utilizat metode de alternativ hemotransfuziilor acolo unde este posibil. 2. Pregtirea pentru hemotransfuzie se ncepe cu argumentarea necesitii pentru transfuzia componentului respectiv. 3. Informarea pacientului despre necesitatea tratamentului transfuzional, scopul acestui tratament, riscul posibil i despre tratamentul de alternativ. Acordul pacientului la hemotransfuzie trebuie s fie documentat. Se ndeplinesc forme de acord elaborate pentru tipul de tratament transfuzional propus de medic: acordul pacientului pentru colectarea i transfuzia autosngelui i autocomponentelor (Anexa 1); acordul pacientului pentru transfuzia sngelui i componentelor de snge de la donator (Anexa 2); acordul pacientului pentru utilizarea metodelor de alternativ sngelui i componentelor de snge de la donator (Anexa 3); 4. Algoritmul de informare a pacientului despre tratamentul transfuzional este urmtorul: a) Pn la operaia planificat cu o posibil necesitate de transfuzie a sngelui autolog sau a hemocomponentelor medicul curant sau anesteziologul informeaz pacientul despre posibilitatea autohemotransfuziei i despre metodele de alternativ. Dac pacientul este de acord se completeaz acordul de informare a pacientului la autohemotransfuzie (Anexa 1); b) n cazurile de contraindicaii pentru autohemotransfuzie sau refuzul pacientului la aceast metod medicul l informeaz pe pacient despre transfuzia sngelui sau a componentelor de snge de la donator ori a metodelor de alternativ. Pacientul semneaz acordul sau refuzul de la transfuzia sngelui i componentelor de snge de la donator (Anexa 2, 3). c) n situaii extremale care necesit decizie urgent cnd pacientul nu poate s se exprime, iar intervenia medical este urgent problema se rezolv prin consilium. Dac nu este posibil organizarea consiliului, hotrte problema medicul curant (de gard) cu informarea ulterioar a persoanelor de conducere a Instituiei Medico-Sanitare Publice. d) Informarea pacientului despre riscul posibil care nu are atribuie la erori de diagnostic i tratament va reduce nvinuirea medicilor n nendeplinirea obligaiunilor sale. 5. La spitalizarea pacientului se determin grupa de snge i factorul Rhezus n mod planificat de ctre medicul curant (grupa de snge) i se confirm de ctre medicul laborant din secia de transfuzie a sngelui sau de medicul cabinetului de transfuzie a sngelui cu pregtire special n izoserologie. Formularul cu rezultatul investigaiilor (grupa de snge i factorul Rhezus) se pstreaz n fia de observaie. Rezultatele se nregistreaz i pe fia de titlu a foii de observaie de ctre medicul curant cu confirmare prin semntura sa. 12


6. n fia de observaie se nregistreaz indicaiile pentru transfuzie i se argumenteaz remediul transfuzional necesar pentru pacient. Se ia n consideraie anamnesticul transfuzional (transfuzii n anticedente i cum le-a suportat (boala hemolitic a nou-nscutului) i alergologic (alergie la unele medicamente, astm bronic etc). 7. Se completeaz formularul cerinei pentru componentul de snge cu argumentarea indicaiei pentru transfuzie (Anexa 4). 8. n cazurile de urgen componentul sanguin poate fi comandat prin telefon. 9. De colectat i corect de marcat proba de snge pentru testare la compatibilitate (Anexa 5). Este vital important ca proba de snge s fie colectat n eprubeta corect marcat i complet identificat cu pacientul. Este de asemenea vital important ca toate detaliile de pe eticheta eprubetei cu proba de snge s corespund cu formularul cerinei pentru componentul de snge i s fie complet identificate cu pacientul. 10. De trimis cerina pentru componentul de snge i proba de snge colectat de la pacient n secia de transfuzie a sngelui sau n laborator n care activeaz un medic laborant pregtit n izoserologie. Pentru efectuarea probelor necesare n laborator se trimite o eprubet care conine 10 ml de snge a pacientului colectat fr anticoagulant. 11. n laborator se efectueaz testele la compatibilitate i se selecteaz dozele compatibile. 12. Pentru primirea componentelor de snge din secia de transfuzie a sngelui sau din cabinetul de transfuzie a sngelui este necesar: a) de prezentat documentaia de identificare a pacientului. b) de controlat dac datele de pe eticheta fixat pe containerul cu snge, care confirm compatibilitatea, corespunde datelor din documentaia pacientului: Numele i prenumele pacientului Numrul de identificare a pacientului (numrul foii de observaie) Secia, sala de operaie Grupa (ABO) i RhD a pacientului c) de ntrodus informaia necesar n registrul de primire a sngelui. 13. Pstrarea corect a produselor de snge. Transfuzia sngelui integru, a concentratului de eritrocite, a crioplasmei decongelate trebuie nceput n primele 30 de minute dup scoaterea lor din frigider. n cazurile imposibile de a ncepe transfuzia n aceast perioad de timp ele trebuie pstrate n frigider controlat pentru pstrarea sngelui la temperatura de la 20C pn la 60C. Temperatura n fiecare frigider pentru pstrarea sngelui trebuie monitorizat i nregistrat zilnic pentu garania de meninere a ei n limitele 20C - 60C. Dac n seciile instituiei medicale sau n sala de operaie nu este frigider pentru pstrarea sngelui, secia de transfuzie a sngelui sau cabinetul de transfuzie a sngelui nu va elibera sngele pn la momentul iniierii transfuziei. Toate produsele de snge neutilizate trebuie ntoarse n secia de transfuzie a sngelui pentru a nregistra ntoarcerea lor, eliberarea repetat sau decontarea inofensiv. Dac concentratul de eritrocite dup ce a fost scos din frigider de la 20C - 60C se va pstra mai mult de 30 min. este pericol de proliferare a bacteriilor care se aflau n circulaia sanguin a donatorului la momentul colectrii sngelui. n cazul cnd concentratul de eritrocite se pstreaz la temperatura mai joas de 20C, eritrocitele se vor hemoliza, ce poate conduce la consecine grave inclusiv i la insuficien renal. 14. Transfuzia sngelui sau a componentelor de snge trebuie s fie efectuat de medicul curant, medicul de gard, medicul din secia sau cabinetul de transfuzie a sngelui, n timpul operaiei 13


de chirurg sau anesteziolog care nu particip la operaie sau narcoz sau de un medic transfuziolog. Medicul care va efectua transfuzia trebuie s controleze containerul cu snge, eticheta fixat de compatibilitate i identicitatea pacientului. Eticheta cu indicaia compatibilitii trebuie s fie bine fixat pe fiecare doz de snge cu urmtorul coninut: Acest snge este compatibil cu: Numele i prenumele pacientului: Numrul la fia de observaie Secia Grupa ABO i RhD a bolnavului Termenul de expirare: Data determinrii compatibilitii: Grupa de snge n container: Containerul cu snge ntotdeauna se examineaz la prezena semnelor de defectare: cnd a fost adus n salon sau sala de operaii nainte de transfuzie dac nu a fost utilizat imediat.

Containerul cu snge trebuie de controlat la prezena semnelor de hemoliz n plasm, semnelor de hemoliz la nivelul dintre eritrocite i plasm, semnelor de contaminare (schimbarea culorii eritrocitelor care devin mai ntunecate sau negre n cazurile de contaminare), prezena cheagurilor care pot fi un semn de contaminare bacterian. Dac containerul este afectat i sunt prezente semnele numai ce descrise de contaminare bacterian transfuzia nu va fi efectuat. Pentru a controla hemoliza n containerul cu concentrat de eritrocite n eprubeta cu 2-3 ml de clorur de sodiu de 0,9% se adaug 5 picturi de concentrat de eritrocite, se amestec i se centrifugheaz. Dac soluia fiziologic va fi de culoare roz se confirm hemoliza i acest concentrat de eritrocite nu se utilizeaz. 15. Nemijlocit de ncepere a transfuziei se efectueaz controlul final al identitii bolnavului. Controlul final al identitii trebuie efectuat la patul pacientului nainte de a ncepe transfuzia. Controlul final al identitii bolnavului include: a) De rugat pacientul s se numeasc dup nume i prenume, s numeasc data naterii. b) Dac pacientul este fr cunotin de rugat rudele s confirme persoana pacientului. c) De controlat persoana pacientului prin verificare cu datele din fia de observaie a pacientului. d) De controlat dac urmtoarele date pe eticheta care indic compatibilitatea fixat pe containerul cu snge, complet corespund datelor din documentaia pacientului. Prenumele i numele de familie Secia clinic sau sala de operaie Grupa de snge a pacientului e) De ncredinat c nu sunt diferene dintre grupa de snge ABO i RhD pe: containerul cu snge eticheta compatibilitii f) De controlat dac nu se deosebesc numrul de donare pe: 14


containerul cu snge eticheta compatibilitii g) De controlat dac nu s-a sfrit termenul de expirare indicat pe containerul cu snge 16. Medicul, care efectueaz transfuzia sngelui integru sau a concentratului de eritrocite independent de investigaiile ndeplinite la etapele precedente, este obligat ca personal s efectueze urmtoarele examinri de control la patul pacientului: a) S se conving c n faa lui este pacientul pentru care a fost primit remediul transfuzional necesar. b) S determine grupa de snge a recipientului i s controleze corespunderea cu rezultatul determinrii grupei de snge din fia de observaie. c) S determine grupa de snge din container i coinciderea ei cu rezultatul fixat pe eticheta containerului. d) S efectueze proba la compatibilitate individual a eritrocitelor donatorului cu serul recipientului la grupa de snge ABO i factorul Rhezus. e) S efectueze proba biologic. Ea const n urmtoarele: n jet se transfuzeaz 15 ml de snge (eritrocite, plasm), apoi n timp de 3 minute supravegheaz pacientul; n absena efectelor adverse aceast procedur se repet de 3 ori. Dac nu apare reacie transfuzia poate fi prelungit. 17. Niciodat nu trebuie de nclzit sngele sau concentratul de eritrocite n ap fierbinte deoarece poate provoca hemoliza eritrocitelor ce prezint risc pentru via. Nu sunt confirmri c nclzirea sngelui este util pentru pacient n cazurile de transfuzie lent. Sngele trebuie nclzit n cazurile: de transfuzii rapide voluminoase: la aduli: mai repede de 50 ml/kg/or la copii: mai repede de 15 ml/kg/or ex-sanguinotransfuzii la nou nscui la bolnavii cu semnificaie clinic a aglutininelor la rece. 18. Se interzice de adugat medicamente sau soluii infuzabile (cu excepia soluiei fiziologice clorur de sodiu de 0,9%) la orice component al sngelui. Se interzice nu numai de adugat la componenii de snge, dar i infuzia concomitent n aceeai ven a soluiei Ringer-lactat, a soluiei de 5% de glucoz i soluiei hipotonice a clorurei de sodiu. Soluia de glucoz poate deveni cauza de agregare a eritrocitelor n sistem i ce este mai important poate conduce la hemoliza eritrocitelor n legtur cu ptrunderea glucozei i a apei conjugate cu ea din spaiul intercelular n celule. Soluia Ringer-lactat conine o cantitate suficient de ioni de calciu cu riscul de formare a microcheagurilor de snge. n cazurile cnd trebuie concomitent cu componenii de snge de infuzat alte soluii intravenos e necesar de a folosi separat vene pentru aceste soluii. 19. Transfuzia componentelor de snge se nregistreaz n fia de observaie (Anexa nr. 6 i Anexa nr. 7). 20. Reaciile grave mai frecvent se manifest n primele 15 minute ale transfuziei. Supravegherea bolnavilor n particular a celor fr cunotin trebuie efectuat n aceast perioad de timp i n primele 15 minute dup transfuzia fiecrei doze ulterioare. Transfuzia fiecrei doze de snge sau component de snge trebuie terminat n timp de 4 ore dup ntroducerea acului n container. Dac transfuzia dozei de snge nu se termin n 4 ore trebuie de suspendat transfuzia i de aruncat hemocomponentul i prelucrat n corespundere cu instruciunile n vigoare. 15


De asemenea se ntoarce n banca de snge containerul cu snge care s-a adaptat la temperatura camerei mai mult de 4 ore, sau containerul care a fost deschis, sau la care se observ unele semne de deteriorare. 21. Dup transfuzie se determin eficacitatea nemijlocit, prezent sau absent efectelor adverse. Peste 24 de ore dup transfuzia concentratului eritrocitar este necesar analiza general a urinei, iar peste 3 zile se efectueaz analiza general a sngelui. Dac hemotransfuzia se utilizeaz n timpul interveniilor chirurgicale cu anestezie general, macroaprecierea urinei (n caz de necesitate examinarea microscopic a sedimentului urinei) se efectueaz n timpul operaiei i dup finisarea ei n legtur cu ce se cateterizeaz vezica urinar pn la nceputul transfuziei. 22. Dac la pacient n timpul transfuziei se dezvolt efecte adverse, trebuie de stopat transfuzia i de organizat asistena medical urgent. n caz de suspiciune la complicaie posttransfuzional, containerul cu remediul transfuzional se trimite n secia de transfuzie a sngelui pentru examinare (controlul repetat al compatibilitii, examinarea sngelui la hemoliz intravascular, analiza urinei, etc.). n fia de observaie se nregistreaz semnele clinice i msurile ntreprinse. 23. n toate cazurile dup transfuzie containerele cu rmie de snge (de la donator, autocomponente) precum i eprubetele la compatibilitate se pstreaz n frigider timp de 2 zile pentru teste de control n caz de apariie a complicaiilor posttransfuzionale.

16


Anexa1 Acordul de informare a pacientului cu privire la colectarea i transfuzia autosngelui i autocomponentelor 1. Mie (Numele i prenumele pacientului) __________________________ _________________________________________________________________ Mi s-a explicat starea sntii mele i necesitatea de colectare a sngelui i componentelor de snge pn la sau nainte de operaie pentru substituirea complet sau parial a posibilei hemoragii n timpul operaiei sau manipulaiei. Aceasta va permite prevenirea dezvoltrii la mine a reaciilor i complicaiilor imune i neimune, inclusiv i transmiterea infeciilor hemotransmisibile (hepatitele virale, HIV/SIDA etc). Prin prezenta eu ncredinez medicului ______________________________ __________________________________________________________________ (n continuare Medic) i colegilor lui de efectuat urmtoarele investigaii: 2. n procesul de colectare de o singur dat a sngelui mi va fi punctat vena. Dup colectarea a nu mai mult de 450 ml de snge acul momentan va fi scos din ven i nlturat. n procesul de colectare repetat a sngelui prima dat de la mine se colecteaz nu mai mult de 450 ml de snge. Ulterior, n scopul acumulrii cantitii suficiente de snge pentru tratament, de la mine se poate colecta snge repetat i transfuza sngele (sau eritrocitele) colectat mai nainte. Sngele colectat poate fi separat n concentrat de eritrocite i plasm. La nceputul operaiei de la mine se colecteaz nu mai mult de 2 litri de snge cu substituirea concomitent cu substitueni de snge. n timpul operaiei i dup finisarea ei mie o s mi se transfuzeze sngele colectat. n caz cnd sngele colectat nu mi va fi transfuzat el va fi decontat. 3. Coninutul aciunilor medicale expuse mai sus, riscul ateptat, complicaiile posibile (inclusiv scderea de scurt durat a tensiunii arteriale) i alternativele metodei propuse mie mi sunt cunoscute. Eu am avut posibilitatea s dau (diferite) ntrebri i la toate ntrebrile am primit rspunsuri complete, eu neleg toat informaia propus despre avantajele acestei metode. 4. Eu confirm, c am spus medicului tot ce ine de sntatea mea, informaia despre starea fizic i psihologic. 5. Eu neleg, c pe parcursul efecturii aciunilor medicale indicate mai sus pot aprea mprejurri neateptate, care pot modifica caracterul aciunilor planificate sau pot aprea necesiti n aciuni suplimentare, manipulaii, proceduri neprevzute n punctul 2. Eu ncredinez Medicului i asistenilor lui a primi decizia corespunztoare n conformitate cu judecata lor profesional i s efectueze orice aciuni medicale, care medicul le va considera necesare pentru ameliorarea strii mele. 6. n caz de neaccesibilitate pentru personalul medical din clinic a materialului necesar pentru pregtirea autosngelui eu sunt gata s le procur pentru tratament.

17


7. Transfuzia de snge autolog poate s fie asociat cu utilizarea substituenilor de snge, eritropoietinei, preparatelor de fier i altor preparate. 8. Eu confirm cu semntura mea, c am citit i am neles tot i c pn la semntur spaiile libere nu au fost ndeplinite. Semntura pacientului (sau a reprezentantului legitim a persoanei mai tinere de 15 ani) Numele i prenumele _________________________________________ Semntura medicului (numele, prenumele) ________________________ Eu refuz de pregtirea i transfuzia sngelui meu n caz de indicaii ceea ce i confirm cu semntura mea. Semntura pacientului (sau a reprezentantului legitim al persoanei mai tinere de 15 ani) (Numele i prenumele) ________________________________________ Semntura Medicului (Numele, prenumele) _______________________

18


Anexa 2 Acordul pacientului pentru transfuzia sngelui i componentelor de snge de la donator 1. Mie (numele i prenumele pacientului sau a reprezentantului lui legitim) _________________________________________________________________ Mi s-a explicat starea sntii mele i prezena indicaiilor pentru transfuzia sngelui de la donator (componentelor de snge). 2. Prin prezenta eu ncredinez medicului __________________________________________________________________ (ulterior Medic) i asistenilor lui s efectueze urmtoarele investigaii: 3. Coninutul aciunilor medicale indicate mai sus, riscul posibil, complicaiile posibile, de asemenea i alternativele metodei propuse mi sunt cunoscute. Mi s-a comunicat c sngele de la donator se examineaz cu utilizarea test-sistemelor certificate imunofermentative la anticorpi contra virusului hepatitei C, anticorpi contra virusurilor HIV/SIDA 1/2, anticorpi contra agentului care provoac sifilisul, antigenului superficial al hepatitei B (HBs Ag), la alaninaminotransferaz, grupa de snge ABO i Rhezus antigeni. ns dup transfuzia sngelui i componentelor de snge de la donator la mine pot s se dezvolte reacii sau complicaii, n pofida controlului minuios la selectarea donatorilor, examinrii de laborator a sngelui lor i toate msurile posibile de profilaxie, prevzute de documentele n vigoare. Din rndul reaciilor i complicaiilor pot s fie hemolitice, nehemolitice, febrile, urticrie, anafilactice, insuficien pulmonar acut, complicaii aloimune, trombocitorefractare, boala transplant contra gazdei i imunomodulare. Din reaciile i complicaiile neimune se pot dezvolta complicaii hemolitice, septice, circulatorii, metabolice, embolice, suprancrcarea metabolic cu fier, infecioase, inclusiv transmiterea virusurilor hepatitei, HIV/SIDA etc). 4. Eu am avut posibilitate s pun diferite ntrebri i la toate ntrebrile am primit rspunsuri complete. 5. Eu confirm c i-am comunicat medicului tot ce ine de sntatea mea, l-am informat despre starea fizic i psihologic. 6. Eu neleg, c pe parcursul ndeplinirii aciunilor medicale indicate mai sus pot aprea mprejurri neateptate, care pot modifica caracterul aciunilor acordate sau care necesit examinri suplimentare, manipulaii, proceduri ne indicate n punctul 2. Eu ncredinez Medicului i asistenilor lui s ntreprind decizie respectiv n conformitate cu judecata lor profesional i s efectueze orice aciuni medicale, pe care medicul le va considera necesare pentru ameliorarea strii mele. 7. Transfuzia sngelui de la donator (a componentelor ei) se poate asocia cu utilizarea substituentelor de snge, a eritropoietinei i preparatelor de fier i a altor preparate. 8. Eu confirm prin semntura mea, c am citit i neleg tot ce este expus mai sus. Medicul a rspuns la toate ntrebrile mele. 19


(Numele, prenumele pacientului i reprezentantului legitim pentru persoanele mai tinere de 15 ani) ___________________________________________________________ Semntura medicului (numele, prenumele) ________________________ Eu refuz de la transfuzia sngelui de la donator i/sau a componentelor ei prin prezena indicaiilor, ceea ce i confirm prin semntura mea. Mie mi s-au explicat posibilele consecine ale refuzului. Semntura pacientului (sau a reprezentantului legitim pentru persoanele mai tinere de 15 ani) (Numele i prenumele) ________________________________________ Semntura Medicului (Numele, prenumele) _______________________

20


Anexa 3 Acordul pacientului la utilizarea metodelor alternative sngelui i componentelor de snge de la donator 1. Mie (numele i prenumele pacientului sau a reprezentantului legitim) _________________________________________________________________ Mi s-a explicat starea sntii mele i prezena indicaiilor pentru transfuzia sngelui i componentelor de snge de la donator. Eu am refuzat de transfuzia sngelui (componentelor de snge), reieind din riscurile ce in de aceast procedur. n loc de snge de la donator sunt de acord la utilizarea: 1. Substituenilor de snge; 2. Preparatelor de snge (albumina, proteina, imunoglobuline); 3. Stimulatorilor hemopoiezei; 4. Preparatelor care menin funciile sngelui (preparate de fier, vitamine, microelemente i alt). Prin prezenta eu ncredinez medicului __________________________________________________________________ (ulterior Medic) i colegilor lui s ndeplineasc urmtoarele investigaii numite: 2. Coninutul aciunilor medicale numite mai sus, riscul ce ine de ele, complicaiile posibile mi sunt cunoscute. Dup folosirea metodelor de alternativ enumerate mai sus la recipient n 0,1-1% de cazuri se pot dezvolta reacii sau complicaii indiferent de toate msurile posibile de profilactic a lor. 3. Eu am avut posibilitatea de a pune diferite ntrebri i la toate ntrebrile am primit rspunsuri complete. 4. Eu confirm, c i-am comunicat medicului tot ce ine de sntatea mea, de starea fizic i psihologic. 5. Eu ncredinez Medicului i asistenilor lui s ntreprind decizie respectiv n conformitate cu judecata lor profesional i s efectueze orice aciuni medicale, pe care medicul le va considera necesare pentru ameliorarea strii mele. 6. Eu confirm prin semntura mea, c am citit i neleg tot ce este reflectat mai sus. Medicul a rspuns la ntrebrile mele. (Numele, prenumele pacientului sau a persoanei reprezentat legitim pentru pacienii de vrsta mai mic de 15 ani) ___________________________________________________________ Semntura medicului (numele, prenumele) ________________________ Eu refuz de utilizarea metodelor de alternativ a transfuziei sngelui i componentelor de snge, ceea ce i confirm prin semntura mea.

21


Semntura pacientului (sau a persoanei reprezentate legitim pentru pacienii mai tineri de 15 ani) (Numele i prenumele) ________________________________________ Semntura Medicului (Numele, prenumele) _______________________

22


Anexa 4 Formular pentru comanda componentelor de snge __________________________________________________________________ Spitalul _____________________ Datele despre pacient Numele _____________________ Prenumele ___________________ Nr. la fia de observaie ___________________ Adresa _____________________ ____________________________ Anamnesticul Diagnosticul _________________ Argumentarea pentru transfuzie______________ Anemia _____________________ Anamnesticul respectiv ________ Cerere Grupa E necesar componentul Data de primire ______________ Timpul (ora) ________________ De adus n secia _____________ Snge integru __________ doze Eritrocite _____________ doze Plasm _______________ doze Trombocite ___________ doze Altele _______________ doze Anticorpi Transfuziile precedente Reaciile precedente Sarcinile precedente Da / Nu Da / Nu Da / Nu Da / Nu Data naterii _______ Sex ____ Secia ____________________ Grupa de snge ABO_________ RhD_________ Data cererii ________________

Numele medicului (tampila)

Semntura

23


Anexa 5 Colectarea probei de snge de la pacient pentru determinarea compatibilitii 1. Dac pacientul este n contiin n momentul colectrii probei trebuie de rugat s numeasc numele, prenumele, data naterii. 2. De controlat numele de familie a pacientului: - dup numrul la fia de observaie - fia medical - formularul ndeplinit pentru cerere la snge 3. Dac pacientul este fr contiin, de rugat ruda sau alt persoan s verifice identitatea pacientului. 4. De colectat proba de snge fr anticoagulant n cantitate de 10 ml. 5. De marcat eprubeta cu proba de snge la patul pacientului n timpul colectrii probei de snge cu urmtoarea informaie: - Numele i prenumele pacientului - Data naterii pacientului - Numrul la fia de observaie - Data - Semntura persoanei care colecteaz proba de snge 6. Dac pentru pacient vor fi necesare transfuzii repetate de eritrocite trebuie de fiecare dat de colectat o prob nou de snge pentru testarea compatibilitii. Acest moment este deosebit de important cnd pacientului i s-au transfuzat eritrocite i transfuzia s-a terminat cu mai mult de 24 ore pn la aceasta. Anticorpii antieritrocitari au putut s apar repede n rezultatul stimulrii imunologice cu eritrocitele donatorului transfuzate.

24


Anexa 6 Protocol de nregistrare a transfuziei concentratului de eritrocite i a componentelor care conin eritrocite 1. Pacientul (numele, prenumele) ___________________________________ 2. Numrul la fia de observaie ___________________________________ 3. Grupa de snge i factorul Rhezus al pacientului _________________________________________________ 4. Indicaiile pentru hemotransfuzii _________________________________ 5. Denumirea componentului ______________________________________ 6. Datele de paaport ale componentului Nr. ______, donator _________ grupa de snge_____________________ factorul Rhezus ____________, data de pregtire ___________________ 7. Denumirea, Nr. seriei i cantitatea soluiei de resuspendare ____________________________________________________________ 8. Aprecierea macroscopic a componentului _________________________ 9. Rezultatele examinrii pn la transfuzie: - determinarea grupei de snge a pacientului _________________ - a componentului - reacia la compatibilitate dup sistemul ABO ________________ - reacia la compatibilitate dup sistemul Rhezus ______________ - proba biologic _______________________________________ 10. Timpul i metoda de nclzire a remediului _________________________ 11. Data i timpul de efectuare a transfuziei ____________________________ 12. Metoda i viteza transfuziei ______________________________________ 13. Cantitatea remediului transfuzat __________________________________ 14. Starea pacientului (pulsul, tensiunea arterial, temperatura corpului): Timpul Temperatura Pulsul Tensiunea Reacii adverse arterial Pn la transfuzie n timpul transfuziei Dup transfuzie Peste o or Peste 2 ore Peste 3 ore Peste 4 ore 15. Cantitatea i aprecierea primei porii de urin _______________________ Medicul (numele, prenumele), semntura

25


Anexa 7 Protocol de nregistrare a transfuziei de plasm

1. Pacientul (numele, prenumele) ___________________________________ 2. Numrul la fia de observaie ___________________________________ 3. Grupa de snge i factorul Rhezus al pacientului _____________________ 4. Indicaiile pentru transfuzie ______________________________________ 5. Denumirea componentului ______________________________________ 6. Datele de paaport ale componentului Nr. ______, donator _________ grupa de snge_____________________ factorul Rhezus ____________, data de pregtire ___________________ 7. Aprecierea macroscopic a componentului _________________________ 8. Timpul i metoda de decongelare _________________________________ 9. Data i timpul efecturii transfuziei _______________________________ 10. Proba biologic ______________________________________________ 11. Metoda i viteza de transfuzie __________________________________ 12. Starea pacientului (pulsul, tensiunea arterial, temperatura corpului): Timpul Pn la transfuzie n timpul transfuziei Dup transfuzie Peste o or Peste 2 ore Peste 3 ore Peste 4 ore Temperatura Pulsul Tensiunea arterial Reacii adverse

Medicul (numele, prenumele), _______________________ Semntura _______________________

26


INDICAIILESANGUIN

CLINICE GENERALE LA TRANSFUZIE PENTRU FIECARE COMPONENT

Inplementarea n practic a tehnologiilor noi de fracionare a sngelui n componente, studierea mecanismului de aciune asupra diferitor sisteme ale organismului a sngelui integru i a componentelor obinute din snge au condus la revizuirea principiilor de baz ale transfuziologiei clinice. A fost dovedit c transfuzia sngelui integru cu scopul de stimulare a imunitii, a hemopoiezei, a funciilor hepatice, miocardului i altor organe, utilizarea sngelui ca remediu de alimentare parenteral nu numai c sunt lipsite de temei dar prezint i un pericol. n prezent n medicina practic tactica tratamentului transfuzional trebuie s se bazeze preponderent pe mecanismul de substituire a celulelor sau a componentelor proteice ale plasmei utilizate conform indicaiilor difereniate. Aceast tactic nou transfuzional are denumirea de hemoterapie cu componente. Hemoterapia cu componente sanguine a sporit eficacitatea tratamentului transfuzional deoarece componentul respectiv poate fi transfuzat n volumul necesar. De exemplu, pentru a transfuza 8 doze de concentrat de trombocite din contul sngelui integru trebuie de transfuzat 4 litri de snge (o doz de concentrat de trombocite n volumul de 50 ml se obine dintr-o doz de snge cu volumul de 500 ml), ce poate conduce la hipervolemie. Volumul a 8 doze de concentrat de trombocite constituie aproximativ 400 ml. n afar de aceasta dup separarea din sngele integru a trombocitelor vor rmne eritrocitele i plasma care pot fi folosite pentru ali pacieni. Pentru a efectua raional tratamentul transfuzional medicul trebuie n fiecare caz concret s determine care component de snge e necesar de utilizat, doza componentului de snge, ritmul de administrare, metoda de transfuzie, criteriile de eficacitate. Trebuie de asemenea de cunoscut condiiile i termenul de pstrare a fiecrui component de snge. Prin fracionarea sngelui integru obinem urmtoarele componente: 1. Concentrat de eritrocite 2. Concentrat de trombocite, concentrat de trombocite deleucocitizat. 3. Plasma Din plasm se obin derivate: 1.Albumina 2.Crioprecipitat 3.Trombin 4.Imunoglobulin normal uman 5.Gamaglobulina anti RhD 6.Gamaglobuline imune specifice 7.Concentrate ale factorilor de coagulare i anticoagulare (factorul VIII, V, IX, VII, antitrombina III, proteina C etc). De menionat, c utilizarea componentelor de snge dup indicaii concrete/specifice pot considerabil spori eficacitatea hemotransfuziei, reduce riscul i pericolul reaciilor, complicaiilor i sporete resursele remediilor transfuzionale (dintr-o doz de snge integru se pregtesc cteva componente). 27


Sngele integru1. La o donaie se colecteaz 450 ml de snge. n container se conin 450 ml de snge integru i 63 ml de soluie anticoagulant conservant (n total volumul dozei constituie 510 ml). 2. Studierea aprofundat a nsuirilor curative ale sngelui integru i mecanismul de aciune a lui asupra organismului recipientului a permis de a face concluzia c transfuzia sngelui integru prezint un risc sporit. n procesul pstrrii considerabil se modific proprietile sngelui. Se formeaz microcheaguri cu dimensiunile de la 15 pn la 200 mkm care includ fibrin i celule sanguine. Numrul microcheagurilor la ziua 21-a de pstrare atinge 100 000 n 1 mm3 i mai mult. n timpul transfuziei o parte din microcheagurile cu dimensiunile de 10-160 mkm se opresc n capilarele plmnilor i pot fi cauza insuficienei grave pulmonaro-circulatorie i detres sindromului respirator. 3. n afar de aceasta, pstrarea sngelui integru conduce la acumularea n plasm a ionilor de potasiu n rezultatul hemolizei eritrocitelor. Coninutul potasiului n plasm la ziua a 10-a atinge 8 mekv/l, iar la ziua a 21-a 16-25 mekv/l. Din aceast cauz transfuziile masive ale sngelui prezint pericol din cauza hiperpotasiemiei i stopului cardiac. n procesul de pstrare a sngelui se acumuleaz i alte produse ale metabolismului cu aciune toxic referitor la miocard i ficat. Scade elasticitatea membranei eritrocitelor, din care cauz se pierde capacitatea lor de a trece liber prin capilarele cu diametru de 2-3 ori mai mic dect diametrul eritrocitelor. 4. Peste 10-12 ore de la momentul conservrii sngelui brusc scade numrul de trombocite i proprietile lor de adezivitate i agregabilitate. Peste 24 de ore de pstrare a sngelui n el nu se conin trombocite funcional active. 5. Tot n aceti termeni de pstrare a sngelui integru scade activitatea factorilor de coagulare. n primul rnd aceasta se refer la diminuarea profund a activitii factorilor labili (V i VIII) de coagulare a sngelui n legtur cu ce el nu posed aciune hemostatic. 6. La fiecare hemotransfuzie sunt posibili factori de risc: a. imunologic (specific i nespecific); b. infeciile hemotransmisibile (hepatitele virale, HIV/SIDA, sifilisul, malaria etc); c. metabolic (acidoza, intoxicare cu potasiu, citrat i amiac); d. microcheaguri; e. erori n determinarea grupei i Rh antigenelor; f. erori n tehnica de transfuzii. 7. Sngele conservat de la donator nu este identic sngelui din circulaia pacientului. Prioritile sngelui de la donator sunt considerabil exagerate, iar neajunsurile nici pe departe nu se iau n consideraie. 8. Transfuzia de snge integru poate fi efectuat numai n cazurile de urgen cnd medicul nu dispune de alte remedii de tratament. 9. Se pstreaz la temperatura de la +20C pn la +60C n frigider special pentru pstrarea sngelui. n acest frigider trebuie s fie registru de fixare a temperaturii. Pe frigider trebuie s fie lipit documentul despre validarea temperaturii . 10. Transfuzia trebuie nceput n primele 30 min dup scoaterea containerului cu snge din frigider. 11. Indicaiile: Exsanguinotransfuziile la nou nscui. 12. Administrarea. a. Trebuie s fie compatibil cu sngele recipientului dup antigenele ABO i RhD. b. Niciodat nu se admite de adugat medicamente n punga cu snge c. Transfuzia sngelui trebuie efectuat n timp de 4 ore de la nceputul ei.

28


d. Sngele integru de grupa 0 (I) nu poate fi transfuzat recipientului de alt grup n volum mai mare de 500 ml din cauza existenei n 10% de cazuri a donatorului universal periculos cu titru nalt de aglutinine i care pot hemoliza eritrocitele cu antigenele A i B.

Componentele i preparatele din sngePentru utilizarea clinic se produc urmtoarele categorii de concentrat de eritrocite: 1. Concentrat de eritrocite 2. Concentrat de eritrocite resuspendat n SAG-M 3. Concentrat de eritrocite deleucocitizat 4. Concentrat de eritrocite iradiat 5. Concentrat de eritrocite deplasmatizat 6. Concentrat de eritrocite decongelat i splat Avantajele generale caracteristice pentru toate categoriile de concentrat de eritrocite: 1. ntr-un volum de 2 ori mai mic de concentrat eritrocitar se conine acelai numr de eritrocite care este ntr-o doz standard de snge integru (510 ml), ce face transfuzia de concentrat eritrocitar mai optimal pentru pacienii cu patologii cardiovasculare i pulmonare. 2. Coninut minimal de factori sensibilizatori (proteinele plasmei, leucocite, trombocite). 3. Coninut redus de produse de distrucie a eritrocitelor i a substanelor vasoactive (bazice-potasiu, natriu, amoniac, serotonin, histamin). 4. Coninut redus de microagregate. 5. Absena factorilor plasmatici de coagulare a sngelui i a trombocitelor active. 6. Risc redus de molipsire cu hepatitele virale, HIV/SIDA etc. 7. Posibilitatea de utilizare a concentratului de eritrocite n cantitate mai mare obinut din sngele donatorului universal de grupa 0 (I). Gradul avantajelor menionate este n funcie de categoria concentratului de eritrocite i va fi explicat la descrierea separat ale acestor categorii.

Concentratul de eritrocitePn de numult se pregtea concentrat eritrocitar prin metoda de sedimentare spontan cu nlturarea stratului de plasm. Acest concentrat eritrocitar mai conine plasm, leucocite i trombocite. Hematocritul constituie 0,55-0,65. O cale mai rapid i mai eficace de obinere a concentratului eritrocitar mai calitativ const n centrifugarea sngelui integru. Concentratul eritrocitar cptat prin aceast metod se numete concentrat de eritrocite cu hematocritul 0,85-0.95. n concentratul de eritrocite considerabil este sczut coninutul leucocitelor, trombocitelor i a proteinelor plasmei. Volumul unui concentrat de eritrocite variaz de la 150 ml pn la 363 ml. Durata de conservare depinde de tipul de soluie anticoagulant i de conservantul utilizat n punga de prelevare. Pentru soluiile ACD i CPD durata de conservare este de maximum 21 zile. Pentru soluiile CPD-Adenin durata de conservare este de maximum 35 zile. Riscul de infectare cu infeciile hemotransmisibile se pstreaz. Concentratul de eritrocite se pstreaz n frigider la 20C pn la 60C. Indicaiile: Substituirea eritrocitelor la bolnavii cu anemii. Se utilizeaz mpreun cu soluiile cristaloide sau coloidale n hemoragiile acute. Administrarea: 1. Trebuie s fie compatibil cu sngele recipientului dup antigenele ABO i RhD. 2. Nu se admite de adugat medicamente n punga cu eritrocite 29


3. Transfuzia trebuie efectuat n timp de 4 ore de la nceputul ei. 4. Pentru transfuzia mai rapid se poate de adugat n condiii aseptice soluie fiziologic (50-100 ml).

Concentrat de eritrocite resuspendat n SAG-MConcentratul eritrocitar se numete resuspendat cnd se adaug o soluie suplimentar de conservare, ntr-un sistem de pungi autorizat, nchis, coninnd n punga primar, de recoltare, un volum corespunztor de soluie anticoagulant i de conservare, steril i apirogen i ntr-o pung satelit un volum adecvat (de 80 ml) de soluie conservant SAG-Manitol. Adugarea soluiei suplimentare de SAG-M se face dup cel mult trei zile de la data prelevrii i imediat dup decontarea supernatantului plasmatic. Volumul minimal al unui concentrat eritrocitar unitate adult, ce va fi resuspendat n SAG-M, este de la 200 ml pn la 450 ml, inclusiv cantitatea rezidual de soluie anticoagulant i de conservare pn la resuspendarea cu soluia suplimentar. Durata de conservare prin suplimentarea cu soluia SAG-M este de 42 zile de la data prelevrii sngelui de la donator. De menionat, c nu se permite de dizolvat concentratul de eritrocite cu unele soluii (hipotonice sau hipertonice) i substitueni de snge (cristaloizi i soluii coloidale). De exemplu, soluia de glucoz de 5% conduce la agregarea i hemoliza eritrocitelor; soluia Ringer-lactat i alte soluii care conin calciu pot provoca coagularea cu formarea cheagurilor. Riscul de infectare, condiiile de pstrare, indicaiile, metoda de administrare corespund celor menionate pentru concentrat de eritrocite.

Concentratul de eritrocite cu numrul de leucocite redus (deleucocitizat)Experiena clinic denot c dup hemotransfuzii multiple ale sngelui sau concentratului de eritrocite se dezvolt reacii posttransfuzionale febrile nehemolitice cauzate de aloimunizare ca regul de antigene leucocitare. Din aceast cauz reducerea numrului de leucocite din sngele integru sau din concentrat de eritrocite are importan semnificativ n transfuziologia clinic. ntr-o doz de aceste remedii numrul de leucocite nu trebuie s depeasc 1106/l. Exist dou posibiliti de reducere a coninutului leucocitelor din concentratul de eritrocite. Prima metod const n colectarea sngelui prin filtre speciale leucocitare, care asigur nlturarea a 99% de leucocite. Aceste filtre permit de a transfuza concentrat de eritrocite fr reacie chiar i la bolnavii imunizai cu antigene leucocitare. Transfuziile de concentrat de eritrocite cu reducerea numrului de leucocite previn dezvoltarea aloimunizrii i infectarea cu citomegalovirui. Aadar, concentratul de eritrocite cu numrul redus de leucocite (< 5x()106/unitate(l)) este obinut prin colectarea sngelui prin filtre care rein leucocitele. nlturarea leucocitelor considerabil micoreaz riscul de transmitere a citomegaloviruilor. Riscul de infecie Pstrarea Indicaii Acelai ca i la restul de categorii de concentrat de eritrocite. Este n funcie de metoda de obinere. De consultat cu instituia de transfuzie a sngelui. Concentratul de eritrocite deleucocitizat este indicat pacienilor crora li se prevd multiple hemotransfuzii i pacienilor la care de 2 sau mai multe ori au fost reacii febrile dup transfuza concentratului de eritrocite. 30


Contraindicaii Administrare

Nu previne dezvoltarea bolii transplant contra gazdei. n acest context componentele sanguine trebuie iradiate n doza de 25-30 Gy. Regulile sunt aceleai care sunt prevzute pentru celelalte categorii de concentrat de eritrocite i de transfuzie a sngelui.

A doua metod de reducere a numrului de leucocite n concentratul de eritrocite const n splarea de 3 ori a eritrocitelor n condiii aseptice cu soluie fiziologic. n timpul splrii eritrocitelor se nltur nu numai leucocitele ci i trombocitele i plasma. n aa fel se previne i dezvoltarea reaciilor alergice care pot fi provocate de proteinele din plasm. Se reduce dei nu semnificativ infectarea cu infecii hemotransmisibile. Eritrocitele splate (se mai numesc deplasmatizate) trebuie transfuzate nu mai trziu de 24 ore de la pregtirea lor.

Eritrocite congelateCongelarea eritrocitelor permite de a crea rezerve de autoeritrocite, de grupe rar ntlnite de eritrocite. Congelarea se efectueaz cu azot lichid la temperatura de minus 1960C cu utilizarea glicerinei care previne formarea cristalelor de ghea care pot distruge membrana eritrocitelor cu hemoliza lor. Durata pstrrii eritrocitelor congelate este de 5-10 ani. Dup decongelarea i splarea eritrocitelor de glicerin eritrocitele se pstreaz la temperatura de +40C nu mai mult de 24 ore. Volumul unei doze de eritrocite decongelate i splate constituie n mediu 125 ml. Eritrocitele decongelate i splate nu conin celule imunocompetente i anticorpi mpotriva lor.

Concentratul de trombociteDescrierea. O doz de concentrat de trombocite se obine dintr-o doz de snge integru, are un volum de 50-60 ml mpreun cu plasma i conine 55109/l trombocite. De obicei fiecare doz se conine n pungi separate. Riscul de infecie Pstrarea Acelai risc ca i la transfuzia sngelui integru. Riscul poate fi i mai mare deoarece doza terapeutic este obinut de la 4-6 donatori. Pn la 72 ore la temperatura de 20-240C aflndu-se pe trombomixer, dac produsul nu este n containere speciale pentru trombocite n care se pstreaz timp mai ndelungat. De nu pstrat la temperatura de 2-60C. Trombocitopenii de divers genez nsoite de sindrom hemoragic pronunat. Trombocitopatii congenitale sau dobndite cu sindrom hemoragic. La determinarea indicaiilor pentru transfuzia concentratului de trombocite se ia n consideraie nu numai numrul de trombocite dar i situaia clinic a pacientului. Se are n vedere prezena sindromului hemoragic. Contraindicaii Ca regul concentratul de trombocite nu este indicat pentru profilaxia hemoragiilor la bolnavii chirurgicali dac pn la operaie numrul de trombocite nu a fost critic micorat. Concentratul de trombocite nu este indicat: n purpura trombocitopenic autoimun idiopatic; n purpura trombocitopenic trombotic; n sindromul coagulrii intravasculare diseminate netratat; 31

Indicaii


n trombocitopeniile cauzate de septicemie, dac tratamentul nu s-a nceput; n cazurile de hipersplenism. Doza Se recomand o doz de concentrat de trombocite la 10 kg/mas a corpului. Pentru un adult de 60-70 kg se recomand 6-8 doze de concentrat de trombocite. Trombocitele aduse de la Centrul de Transfuzie a Sngelui trebuie s fie transfuzate ntr-o perioad de 30 de minute. De transfuzat concentrat de trombocite compatibil cu pacientul dup grupa de snge ABO i factorul Rhezus (RhD). Complicaiile Reacii febrile nehemolitice i alergice de tip urticrie de obicei la pacienii crora li s-au efectuat multiple transfuzii. Metoda principal de profilaxie a reaciilor nehemolitice febrile const n utilizarea leucofiltrelor pentru colectarea sngelui preconizat pentru pregtirea concentratului de trombocite.

Administrarea

Plasma proaspt congelatDefiniie. Plasma se obine din sngele integru prin centrifugare sau plasmaferez cu aparate speciale de plasmaferez. Dintr-o doz de snge integru se obine o doz de plasm. Plasma se congeleaz n primele 6 ore dup separare (cu ct mai degrab cu att mai bine din cauza pstrrii factorilor labili de coagulare). Se congeleaz la temperatura de minus 400C timp de 30 minute n refrigeratore speciale. Ulterior ea se pstreaz la temperatura de minus 26-300C timp de 1 an. Nivelul factorului VIII constituie cel puin 70% din coninutul n plasma normal proaspt colectat. Volumul obinuit n containere 200-300 ml. Riscul de infecie Pstrarea Riscul de molipsire de infeciile hemotransmisibile este acelai ca i la sngele integru. Se pstreaz la temperatura de -250C sau la temperatur mai joas timp de 1 an. nainte de utilizare ea trebuie decongelat n baia cu ap la temperatura de 30-370C. La o temperatur mai nalt se distrug factorii de coagulare. Dup decongelare trebuie utilizat imediat. Dac apare o reinere de utilizare (nu mai mult de 6 ore) atunci trebuie temporar pstrat n frigider la temperatura de +20C pn la +60C. Indicaiile Plasma proaspt congelat se utilizeaz preponderent pentru corecia hemostazei n scopul substituirii factorului de coagulare deficitar. Se folosete n tratamentul coagulopatiilor neidentificate deoarece ea conine toi factorii de coagulare. Se utilizeaz n dereglrile de hemostaz n urmtoarele situaii: maladiile ficatului supradozarea anticoagulantelor indirecte deficitul factorilor de coagulare la bolnavi dup transfuzii masive sindromul de coagulare intravascular diseminat purpura trombocitopenic trombotic 32


Poate fi utilizat pentru producerea derivatelor din plasm. Nu este raional de a fi folosit n restabilirea volumului de circulaie a sngelui. Doza Administrarea Doza primar constituie 15 ml/kg/mas, doza ulterioar se determin n dependen de caracterul patologiei i indicilor hemostazei. Trebuie s fie compatibil cu recipientul dup grup ABO iar la femeile de vrsta reproductiv i dup RhD. Se face proba la compatibilitate la grup prin adugarea eritrocitelor bolnavului n plasma decongelat i la RhD. Trebuie de transfuzat ct mai degrab dup decongelare, deoarece factorii labili de coagulare degradeaz repede, de utilizat n primele 6 ore dup decongelare. Se transfuzeaz n jet. Dozele ulterioare se indic de obicei peste fiecare 6 ore. Reacii alergice. Reacii anafilactice

Complicaiile

Exist plasma congelat decrioprecipitat sau supernatant care rmne din plasma proaspt congelat dup nlturarea din ea a crioprecipitatului care conine factorul VIII, factorul Willebrand, factorul XIII (fibrinstabilizator) i fibrinogen. Se utilizeaz la pacienii cu deficit al factorilor de coagulare stabili (de exemplu, coagulopatia cauzat de supradozarea anticoagulantelor indirecte). Poate servi ca surs de obinere a derivatelor din plasm.

CrioprecipitatDefiniie. - Prezint precipitatul format din plasma proaspt congelat n timpul decongelrii controlate a ei la temperatura de +40C i resuspendat n 10-20 ml de plasm i din nou congelat. - Conine aproximativ jumtate din cantitatea factorului VIII i fibrinogenului din sngele integru al donatorului: factorul VIII 80-100 UI n container, fibrinogen 150-300 mg n container. - Conine factorul Willebrand i factorul XIII. Forma de eliberare. Riscul de infecie Se elibereaz n container care conine produsul de la un donator. Este acelai risc de infectare cu infecii hemotransmisibile ca i la plasma proaspt congelat. Pentru aduli riscul este majorat deoarece sunt necesare multe doze de la diferii donatori. Se pstreaz la temperatura de -250C i la temperaturi mai joase pn la 1 an. - Se utilizeaz n tratamentul hemofiliei A (deficit al factorului VIII), bolii Willebrand, deficitului factorului fibrino-stabilizator (factorul XIII). - Poate fi folosit ca surs de fibrinogen n sindromul de coagulare intravascular diseminat (sindromul CID). Doza Administrarea Este n funcie de gradul de deficit al factorului respectiv i localizarea manifestrilor hemoragice. - De utilizat crioprecipitatul compatibil cu grupa de snge ABO - Nu sunt necesare probele la compatibilitate 33

Pstrarea Indicaiile


- Dup decongelare trebuie ct mai repede de transfuzat.

Derivatele plasmei Soluiile de albuminDefiniie. Exist Albumina este produs prin fracionarea cantitilor mari de plasm de la muli donatori. - Albumin de 5 %: conine 50 mg/ml de albumin - Albumin de 20 %: conine 200 mg/ml de albumin - Albumin de 25 %: conine 250 mg/ml de albumin Lipsete riscul de transmitere a infeciilor virale dac se respect corect procesul de producere - Se utilizeaz ca remediu de substituire n cazurile de schimb terapeutic de plasm se folosete albumin de 5%. - Tratamentul edemelor rezistente la diuretice la pacienii cu hipoproteinemie (sindromul nefrotic, ascit). Se folosete albumin de 20%. Administrarea albuminei de 20% poate provoca majorarea volumului circulator al sngelui cu risc de dezvoltare a edemului pulmonar. Nu se recomand pentru alimentare parenteral, deoarece este costisitor i nu prezint o surs care conine aminoacizii necesari.

Riscul infeciilor Indicaii

Precauiile Contraindicaiile Administrarea

- Nu necesit testare la compatibilitate - Nu necesit utilizarea filtrelor __________________________________________________________________

Factorii de coagulare Concentrat al factorului VIII Definiie. Se obine din volume mari de plasm de la donatori sau prin tehnologii recombinante. Produsele cptate din plasm se supun prelucrrii termice i/sau prelucrrii chimice pentru reducerea riscului de transmitere a viruilor. Flacoane cu pulbere pentru soluie injectabil. Pe eticheta de pe flacon este indicat coninutul factorului VIII (250, 500, 1000 UI). Nu se transmit infeciile hemotransmisibile (hepatitele virale, HIV/SIDA etc). Se pstreaz la temperatura de la +20C pn la +60C. De respectat termenul de pstrare. 34

Forma de eliberare Riscul infeciilor Pstrarea


Indicaii

Tratamentul hemofiliei A. Tratamentul bolii Willebrand dac n flacon se conine i factorul Willebrand Este n funcie de gravitatea bolii i de localizarea sursei de hemoragie (vezi Tratamentul hemofiliei). - Se dizolv conform instruciunii productorului - Dup dizolvarea prafului soluia se colecteaz n sering i se ntroduce intravenos.

Doza Administrarea

Alternative - Crioprecipitat, plasma proaspt congelat. ______________________________________________________________ Concentrat al complexului protrombinic Concentrat al factorului IX Conine: Forma de eliberare Riscul infeciilor Pstrarea Indicaii Contraindicaii Doza Administrarea Alternativ - factorii II, IX i X - numai factorul IX Flacoane cu pulbere pentru soluie injectabil, pe etichet este indicat doza n uniti internaionale. Vezi factorul VIII Vezi factorul VIII - Tratamentul hemofiliei B. - Corecia de urgen a timpului protrombinic prelungit. Nu se recomand pacienilor cu patologii hepatice sau cu tendin spre tromboz. Vezi Tratamentul hemofiliei B. Vezi factorul VIII Plasma. Trombina Trombina prezint un preparat din plasm care conine trombin, tromboplastin n cantitate mic i clorur de calciu. Se elibereaz n fiole cu coninut n form de pulbere pentru soluie de uz extern. Are aciune hemostatic: trombina transform fibrinogenul n fibrin, activeaz factorul XIII care transform fibrina solubil n form insolubil, accelereaz agregarea trombocitelor. Fiola se dizolv n 10 ml de soluie fiziologic. Cu aceast soluie se inbib tamponul care se aplic n locul sngerrii (mucoasa nazal, dup nlturarea dinilor, gingiile, trauma esuturilor moi). Trombina poate fi administrat n hemoragiile gastrice pe cale oral cte 10 ml peste fiecare 3 ore cu eficacitate n cazurile de hemoragii din multiple ulceraii de stres. Imunoglobuline 35


pentru administrare intramuscular Definiie. Preparatele Prezint soluie concentrat a componentului din plasm, care conine anticorpi IgG. Este polivalent. Imunoglobulina standard sau normal. Dup propunerea Organizaiei Mondiale a Sntii este numit Imunoglobulin normal uman. Este pregtit din cantiti mari de plasm de la donatori i conine anticorpi contra agenilor infecioi de care a suferit populaia de donatori. Nu exist comunicri despre transmiterea infeciilor virale dup administrarea intramuscular a imunoglobulinei. Profilaxia i tratamentul manifestrilor infecioase (furunculoza, piodermie, pneumonia) n asociere cu remediile antibacteriene. Utilizarea n tratamentul strilor imunodeficitare Este contraindicat administrarea intravenoas. Se utilizeaz cte 9 ml intramuscular zilnic pn la obinerea eficacitii maximale (vindecare). Imunoglobulin anti-RhD Este obinut din plasm cu coninut nalt de anti-RhD anticorpi de la persoanele imunizate. Se utilizeaz n profilaxia bolii hemolitice a nou-nscuilor de la mamele RhD-negative. (vezi Boala hemolitic a nou-nscuilor).

Riscul infeciilor Indicaii

Contraindicaii Doza

Imunoglobuline pentru administrare intravenoas Se obin tot din plasm ca i imunoglobulina pentru administrare intramuscular, dar dup o prelucrare special care asigur inofensivitate pentru administrare intravenoas. - Purpura trombocitopenic autoimun idiopatic i alte dereglri imune. - Terapia strilor imunodeficitare. - Hipogamaglobulinemia - Bolile asociate cu HIV/SIDA. __________________________________________________________________ Indicaii

Efectele adverse ale transfuziilor sanguine 1. Utilizarea clinic a hemotransfuziilor ne convinge c aceast metod de tratament nu este ntotdeauna inofensiv. Hemotransfuziile prezint un transplant de esut lichid viu care necesit o vigilen sporit pentru a preveni i depista la timp efectele adverse ce in de transfuzia sngelui i componentelor sanguine. 2. Efectele adverse se pot manifesta prin reacii sau complicaii posttransfuzionale. 36


Reaciile posttransfuzionale sunt de scurt durat i nu conduc la dereglri serioase ale funciilor organelor i sistemelor i nu prezint pericol pentru sntatea pacientului. Complicaiile posttransfuzionale prezint pericol pentru sntatea (scos: i viaa) bolnavului i pot s se termine fatal. 3. Reaciile posttransfuzionale: pirogene, febrile antigenice nehemolitice, alergice, anafilactice. 4. Complicaiile posttransfuzionale: - transfuzia sngelui incompatibil dup grupa de snge ABO, antigenele Rhezus i alte antigene eritrocitare; transfuzia sngelui alterat (infectat cu bacterii, hemolizat, denaturarea proteinelor ca urmare a supranclzirii, expirarea termenului de pstrare, nerespectarea regimului de temperatur n frigiderul pentru pstrarea componentelor de snge etc); erori n procedura de transfuzie (ex. embolia cu aer, tromboembolism, suprancrcarea circulaiei, insuficiena cardiovascular etc); sindromul de hemotransfuzii masive; nerespectarea contraindicaiilor pentru hemotransfuzie i/sau a componentelor sngelui i starea recipientului pn la transfuzie reactivitatea, sensibilizarea cu unele substane etc; intoxicare cu citrat i hiperpotasiemie; hemosideroz posttransfuzional; purpura trombocitopenic posttransfuzional; imunosupresia transfuzional; boala posttransfuzional transplant contra gazdei; transmiterea infeciilor hemotransmisibile.

-

-

5.

5913-Ghidul de Transfuziologie

Documents

Transcript of 5913-Ghidul de Transfuziologie