1.NOŢIUNI INTRODUCTIVE PRIVIND HEMOTERAPIA

Transfuzia sanguină constituie un mijloc terapeutic important care are drept scop înlocuirea sângelui sau a unei componente sanguine care este deficitară la un moment dat. Practica transfuzională a cunoscut schimbări importante în ultimii ani, acestea vizând atât tehnica de prelevare a sângelui şi echipamentele de prelucrare şi stocare, cât şi utilizarea cu precădere a produselor selective. Ca orice tehnică terapeutică, transfuzia sanguină trebuie să respecte anumite reguli şi principii precise, dar cu toate acestea pot să apară efecte secundare care nu sunt încă în întregime stăpânite. Conştientizarea de către medici şi pacienţi deopotrivă a riscurilor legate de transfuzie a determinat o scădere globală a utilizării sângelui, opţiunea pentru hemoterapie fiind luată în considerare doar atunci când beneficiile transfuziei sunt superioare riscurilor inerente.

COMPONENTE SANGUINE UMANE DISPONIBILE ÎN ROMÂNIA1. SÂNGELE TOTAL (ST)

Descriere:

Este un sânge venos, de origine umană, prelevat aseptic de la un donator benevol a cărui aptitudine pentru donarea de sânge este constatată printr-un act medical. Este recoltat într-un recipient sau sistem închis de pungi, autorizat, steril şi apirogen, conţinând un volum corespunzător de soluţie anticoagulantă şi de consevare( proporţia optimă =1 volum soluţie / 7 volume sânge venos).

Volumul unei unităţi adult de sânge total este în medie de 400ml ± 10% sânge venos, cu un volum maxim autorizat de 450 ml sânge la care se adaugă volumul de soluţie anticoagulantă şi de conservare

2. CONCENTRATUL ERITROCITAR RESUSPENDAT Descriere:

CER este un component sanguin obţinut într-un sistem închis dintr-o unitate adult sânge total care este centrifugată şi din care este decantată plasma (fără a elimina stratul leuco-plachetar), la care se adaugă o soluţie nutritivă de conservare-soluţia de resuspendare SAG-M.

Recoltarea de la donator se face într-un sistem multiplu de pungi autorizat (duble, triple), care conţine în punga primară de recoltare un volum corespunzător de soluţie anticoagulantă şi de conservare, iar în punga de transfer, soluţia nutritivă de resuspendare. CER se prepară aseptic prin centrifugarea unei unităti de ST, urmată de decantarea supernatantului plasmatic şi resuspendarea eritrocitelor în soluţia SAG-M.

3.CONCENTRATUL ERITOCITAR RESUSPENDAT –DELEUCOCITAT-

Descriere: Face parte din categoria componentelor sanguine supuse unor transformări şi reprezintă un concentrat eritrocitar resuspendat în SAG-M din care s-a eliminat cea mai mare parte a leucocitelor (L<1 x 106 ) prin filtrare în sistem închis, înaintea procedurii de preparare obişnuite a CER din sânge total. În mod similar se poate prepara şi ST-deleucocitat, după filtrarea ST recoltat de la donatori.

4.CONCENTRATUL TROMBOCITAR STANDARD (CTS)

Descriere:CTS se obţine dintr-o unitate de sânge total conservat la temperatura laboratorului, în maxim 8 ore de la prelevare. Recoltarea se face prin procedura obişnuită, într-un sistem închis de pungi triple sau cvadruple , unitatea de sânge integral recoltată fiind supusă apoi unor proceduri de centrifugare şi decantare seriate, care vor conduce la separarea majorităţii trombocitelor din unitatea de origine într-un mediu de suspensie de aproximativ 40-60 ml plasmă.

1

6.PLASMA PROASPĂTĂ CONGELATĂ (PPC)

  Descriere:  Component sanguin obtinut aseptic dintr-o singura unitate adult de sange total, dupa separarea de elementele celulare. Sangele total este recoltat intr-un dispozitiv medical steril si apirogen, sistem multiplu de pungi format din punga primara de recoltare, cu un volum corespunzator de solutie anticoagulanta, si pungi de transfer.     Separarea plasmei din sangele total si debutul congelarii ei se fac in primele 6 ore de la recoltare. Separarea si congelarea plasmei cat mai apropiate de momentul recoltarii si la o temperatura mai mica de - 30▫C permit conservarea unei cantitati mai mari de factori labili ai coagularii.

Dupa decongelare, plasma proaspata congelata se prezinta ca un lichid limpede sau cu o usoara turbiditate, fara semne vizibile de hemoliza. La sfarsitul decongelarii nu trebuie sa fie vizibil niciun crioprecipitat insolubil.

7.PLASMA PROASPĂTĂ DECRIOPRECIPITATĂ (PPD)

Descriere:Plasma proaspata congelata decrioprecipitata se obţine dupa separarea crioprecipitatului din PPC provenita dintr-o singura unitate de sange total. Conditiile de congelare dupa preparare sunt identice cu cele pentru plasma proaspata congelata. Cu exceptia factorilor labili ai coagularii si a unei parti importante din cantitatea de fibrogen care se regasesc in crioprecipitat, plasma proaspata congelata decrioprecipitata contine cantitati de albumina, imunoglobuline si factori stabili ai coagularii, analoge cu cele continute in plasma proaspata congelata. Volumul unitatii de plasma proaspata congelata decrioprecipitata este de minimum 160 ml. Acest volum tine cont de volumul solutiei anticoagulante si de conservare. Volumul fiecarei unitati este sistematic inregistrat si se inscrie pe eticheta unitatii.

8.CRIOPRECIPITATUL DE FACTOR VIII (CRIO)

   Descriere    Crioprecipitatul reprezinta fractiunea de proteine plasmatice care ramane insolubila dupa decongelarea lenta, la temperatura de (+) 2▫C - (+) 6▫C, si ulterior centrifugarea la viteza inalta, in aceleasi conditii de temperatura, a unei unitati de plasma proaspata congelata obtinuta dintr-o unitate de sange total.    Conditiile de congelare dupa preparare sunt identice cu cele pentru plasma proaspata congelata.    Crioprecipitatul contine cea mai mare parte a Factorului VIII, Factorului von Willebrand, fibrinogenului, Factorului XIII si fibrolectinei, prezente in plasma proaspat recoltata si separata.    Crioprecipitatul este concentrat intr-un volum plasmatic final de 30-40 ml si trebuie sa contina:    a) Factor VIIIc - mai mare sau egal cu 70 UI/unitate;  b) fibrinogen - mai mare sau egal cu 140 mg/unitate;    c) Factor von Willebrand - mai mare sau egal cu 100 UI/unitate.    Volumul fiecarei unitati este sistematic inregistrat si se inscrie pe eticheta unitatii.

TERAPEUTICA TRANSFUZIONALĂ

4.1. INDICAŢII GENERALE ALE TRANSFUZIEIImplementarea în practică a a tehnologiilor noi de fracţionare a sângelui în componente, studierea

mecanismului de acţiune a sângelui integral şi a componentelor sanguine asupra diferitor sisteme ale organismului, au condus la revizuirea principiilor de bază ale transfuziologiei clinice. A fost dovedit că transfuzia sângelui integral cu scopul de stimulare a imunităţii, a hematopoezei, a funcţiilor hepatice, a miocardului şi altor organe sau utilizarea sîngelui ca remediu de alimentare parenterală, nu numai ca sunt lipsite de temei, dar prezintă şi un pericol pentru pacient.Siguranţa şi eficienţa transfuziei sunt dependente de doi factori:

2

1-aprovizionarea cu sânge şi derivate sanguine sigure, accesibile , la un cost rezonabil, care să satisfacă nevoile la nivel naţional

2-utilizarea eficientă a sângelui şi a derivatelor de sânge, conform principiului ,,EFICIENŢĂ MAXIMĂ + SECURITATE OPTIMĂ”

4.4.ETAPELE PROCESULUI TRANSFUZIONAL

Din momentul în care s-a luat decizia de a se efectua o transfuzie, fiecare persoană implicată în realizarea procesului are responsabilitatea de a asigura furnizarea produsului potrivit, pacientului potrivit, la timpul potrivit. În toate spitalele se vor respecta cu stricteţe reglementările naţionale privind utilizarea clinică a sângelui, precum şi normele şi legislaţia în vigoare.

Administrarea sângelui şi a componentelor sanguine se face prin intermediul punctelor de transfuzie din spitale. Acestea se aprovizionează cu componente sanguine de la Centrul de Transfuzie Judeţean pe baza unei relaţii contractuale şi a Bonului de comandă, care se întocmeşte la fiecare solicitare. Centrul de Transfuzii Teritorial eliberează componentele sanguine pe baza Bonului de livrare.

Unitatea de transfuzie din spital poate fi organizată ca structură independentă a spitalului sau în cadrul secţiei ATI, funcţionarea ei fiind reglementată în prezent de Ordinul MS 1224/2006.

Procesul transfuzional trebuie să fie întotdeauna precis, controlat şi riguros, cea mai mică eroare poate antrena complicaţii ireversibile pentru pacient. El se desfăşoară în mai multe etape.În ordine cronologică, aceste etape sunt:

1.Indicaţia de transfuzie

Este un act medical care se face după evaluarea nevoilor reale ale pacientului, ţinând cont de antecedentele şi patologia actuală. Indicaţia pentru hemoterapie este pusă şi asumată prin semnătură de către medic.

2.Informarea pretransfuzională a pacientului

Este o obligaţie deontologică, medicul va explica de o manieră clară pacientului sau rudelor acestuia beneficiile aşteptate în urma transfuziei, dar şi riscurile aferente acesteia. Furnizarea unor materiale informative scrise poate fi utilă, un pacient informat poate recunoaşte mai usor semnele incipiente ale unei eventuale reacţii adverse. Se vor înregistra în foaia de observaţie a pacientului atât indicaţia de transfuzie cât şi faptul că s-a făcut informarea pacientului.

3.Recoltarea probelor de sânge pentru compatibilitate

Indiferent dacă se cunoaşte sau nu grupa sanguină ABO/Rh a pacientului, se vor recolta 2 probe de sânge pentru determinarea grupei ABO/D şi teste de compatibilitate: un tub fără anticoagulant(pentru grupABO/D, compatibilitate) şi un tub recoltat pe EDTA ( pentru Testul Coombs Direct).

Identificarea eşantioanelor se face la patul bolnavului, în momentul recoltării şi după verificarea identităţii pacientului prin întrebări deschise (numele, data naşterii). Dacă pacientul este inconştient, se vor cere informaţii unui aparţinător sau se va cere unui alt membru al echipei medicale să verifice (confirme) identitatea pacientului.

Se trimit eprubetele la laborator sau la punctul de transfuzie din spital pentru efectuarea probelor pretransfuzionale: deteminarea grupei sanguine ABO/D dacă nu se cunoaşte, sau confirmarea ei şi, unde e posibil, pentru efectuarea Testului Coombs direct şi depistare de anticorpi iregulari.

Transfuzia de componente eritrocitare (ST, CER) necesită probă de compatibilitate. Pentru componentele plasmatice şi trombocitare e necesară doar cunoaşterea grupei ABO/D a pacientului.Identificarea corectă a eşantioanelor pentru testele pretransfuzionale este prima verigă a lanţului securităţii transfuzionale. Orice greşeală poate duce la transfuzii incompatibile. Personalul din seviciul de transfuzie procedează corect dacă nu acceptă cererile pentru teste de compatibilitate atunci când cererea de sânge sau etichetarea eprubetei sunt incorecte, incomplete sau nu corespund. Dacă apar discrepanţe, se solicită o nouă probă de sânge şi un nou formular de cerere.

3

4.Comanda de sânge sau componente sanguine

Bonul de comandă (formular tipizat) se completează corect şi lizibil. El trebuie să precizeze numele pacientului, diagnostic, vârsta(CNP), tipul şi numărul de unităţi solicitate, data şi ora prevăzute pentru administrare. Dacă este nevoie urgentă de sânge, se va contacta serviciul de transfuzie şi prin telefon.

5. Recepţia şi pregătirea componentelor pentru administrare

Se controlează aspectul, integritatea, data validităţii, eventuale menţiuni speciale (A se transfuza strict izogrup/izoRh), absenţa coagulilor mari, a hemolizei sau a coloraţiei anormale. Aspectul componentului din pungă trebuie să fie identic cu segmentul de tubulatură al pungii. Dacă există anomalii, componentul nu poate fi transfuzat şi se va returna Centrului de transfuzie producător.

Stocarea unităţilor de sânge înainte de transfuzie trebuie să se facă în punctul de transfuzie, în echipamente frigorifice omologate, conform cu recomandările specifice fiecărui tip de produs sanguin.

Componentele eritrocitare se transfuzează după ce ating o temperatură mai mare de 10 0C (dacă sângele nu se încălzeşte de rutină), ceea ce se obţine prin expunerea 30 min la temperatura mediului ambiant.

Procedura de încălzire a sângelui se efectuează doar cu echipamente speciale destinate acestui scop, încălzirea excesivă peste 410 C duce la hemoliza hematiilor. Este interzisă încălzirea cu ajutorul improvizaţiilor ca apă fierbinte de la robinet, calorifer, cuptor cu microunde, etc.

Plasma congelată(PPCsau PPD) şi CRIO se decongelează cu ajutorul unui echipament omologat, prevăzut pentru acest scop, la 30-37o C, în circa 10 minute. Dacă nu se transfuzează imediat, plasma nu mai poate fi recongelată, dar se poate păstra la frigider (2-6o C), şi se poate transfuza într-un interval de maxim 6 ore. Produsele congelate sunt casante, de aceea se vor manipula cu mare atenţie pentru a evita lezarea pungii şi compromiterea produsului.

Concentratele trombocitare nu se pun la frigider, se omogenizează prin mişcări uşoare şi se transfuzează imediat după recepţie.

Transfuzia de componente eritrocitare (ST, CER) necesită probă de compatibilitate. Pentru componentele plasmatice şi trombocitare e necesară doar cunoaşterea grupei ABO/D a pacientului, transfuzia se face izogrup/izoRh.

Probele pretransfuzionale de compatibilate trebuie să cuprindă minim:1.Determinarea/verificarea grupului ABO/D la primitor

2.Verificarea grupului ABO/D la pungă

3.Proba de compatibilitate directă (Jeanbreau)

La acestea se adaugă, acolo unde e posibil : Test Coombs direct(TCD) şi depistarea anticorpilor iregulari(DAI)

6.Ultimul control la patul bolnavului

Se efectuează înainte de transfuzie, la patul bolnavului, personal de către asistenta care montează trusa de transfuzie. Controalele obligatorii sunt:

verificarea identităţii pacientului

verificarea validităţii produsului ( aspect, integritatea pungii, termen de valabilitate)

verificarea compatibilităţii dintre unitatea de sânge selectată şi pacient:

1.-determinarea grupului sanguin ABO/D la pacient

2.- determinarea grupului sanguin ABO/D la unitatea de transfuzat

3.-determinarea compatibilităţii grupului sanguin al pacientului cu produsul

verificarea documentaţiei( FO pacient, buletin de compatibilitate)

înregistrarea în foaia de observaţie

4

7. Administrarea

Toate componentele sanguine se administrează prin trusa standard de transfuzie, în primele 6 ore de la recepţia pe secţie. Sângele şi componentele sanguine se administrează prin acces venos central sau periferic, utilizând catetere sau ace cu dimensiunea de o,63 mm la copii şi peste 1,1 mm la adult. Nici un medicament sau soluţie nu se administrează pe aceeaşi linie venoasă cu sângele, existând pericolul hemolizei(excepţie cateter multilumen).

Pentru evitarea contaminării bacteriene, trusa de transfuzie se va schimba după administrarea a maxim 2 unităţi sau la maxim 12 ore dacă se administrază mai multe .

8.Îngrijirea şi monitorizarea pacientului transfuzat

Este esenţial să se înregistreze observaţiile de bază şi să ne asigurăm că pacientul este monitorizat înainte, în timpul şi după efectuarea transfuziei, pentru a dedecta orice efecte adverse cât mai repede cu putinţă, ceea ce va asigura adoptarea de măsuri rapide şi eficiente pentru salvarea vieţii acestuia.

Observarea vizuală este cea mai bună metodă de monitorizare, de aceea transfuzia trebuie efectuată în zone unde pacientul poate fi uşor urmărit.

Primele 15 minute, pacienţii vor fi supravegheaţi foarte atent, deoarece reacţiile severe apar cel mai frecvent la debutul transfuziei.

În timpul transfuziei se vor observa şi nota aspectul general, pulsul, temperatura, ritmul respiraţiilor, tensiunea arterială.

O reacţie transfuzională va fi luată în discuţie dacă se observă o schimbare sau deteriorare a condiţiei pacientului, mai ales în primele minute de la debutul transfuziei. În cazul pacientului anesteziat se va urmări o eventuală hipotensiune, sângerare necontrolată, oligurie sau hemoglobinurie.

Dacă pacientul pare să prezinte o reacţie adversă, opriţi imediat transfuzia şi asiguraţi asistenţa medicală de urgenţă. Înregistraţi semnele vitale cu regularitate până la monitorizarea pacientului de către medic. Nu aruncaţi unitatea de sânge şi setul de transfuzie, păstraţi-le pentru investigaţii ulterioare.

Procedura operaţională standard(SOP ) pentru monitorizarea pacientului transfuzat va cuprinde:

-persoana responsabilă

-informarea pacienţilor despre posibile efecte adverse ale transfuziei

-parametri clinici urmăriţi

-înregistrarea tuturor observaţiilor din timpul transfuziei, incluzând ora debutului şi ora terminării transfuziei

-plan de acţiune pentru rezolvarea reacţiilor acute transfuzionale

-protocol de menţinere a balanţei hidrice

MONITORIZAREA PACIENTULUI TRANSFUZAT:

1. Pentru fiecare unitate de sânge transfuzat se va monitoriza pacientul: Înainte de începerea transfuziei La începerea transfuziei La 15 minute după ce s-a început transfuzia Cel puţin la fiecare oră în cursul transfuziei La terminarea transfuziei La intervale de câte 4 ore după terminarea transfuziei

2. În fiecare din aceste stadii se vor înregistra următoarele date: Aspectul general al pacientului Temperatura Pulsul Tensiunea arterială

5

Ritmul respirator Echilibrul lichidian-balanţa între aportul oral/ venos de fluide şi debitul urinar

3. Se vor înregistra următoarele date: Ora la care a început transfuzia Ora la care s-a terminat transfuzia Volumul si tipul produselor transfuzate Codul unic de donare al produselor transfuzate(numărul pungii) Orice efecte adverse

Se vor înregistra în documentele pacientului : numele şi semnătura persoanei care a prescris transfuzia informarea pacientului/rudelor acestuia despre transfuzia propusă numele şi semnătura persoanei care a efectuat probele pretransfuzionale şi de compatibilitate numele şi semnătura persoanei care a administrat componentul sanguine

5.REACŢII ADVERSE ALE TRANSFUZIEI

A devenit astăzi o sintagmă clasică faptul că ,,terapia transfuzională nu are risc zero’’. Se menţionează acest fapt şi în literatura de specialitate care defineşte transfuzia drept ,,o armă terapeutică deosebit de eficace, dar periculoasă, care nu trabuie folosită decât atunci când starea în care se găseşte bolnavul impune acceptarea riscurilor implicate oricărei transfuzii”.

Problematica accidentelor transfuzionale şi profilaxia lor a devenit o preocupare continuă, fiind unul din elementele esenţiale ale conceptului de hemovigilenţă şi siguranţă transfuzională. Cu toate acestea, reactiile transfuzionale survin la 7-10 % din pacientii transfuzati, din fericire majoritatea sunt minore.

Transfuzia este insotita de riscuri imunologice si infectioase, care pot pune in pericol viata pacientului, de aceea orice reactie transfuzionala trebuie tratata ca un potential pericol vital.

7.2. DETERMINAREA GRUPEI ABO

Determinarea grupei sanguine ABO constă în realizarea a două probe obligatorii (Beth-Vincent şi Simonin), care se completează reciproc, iar rezultatul trebuie să fie identic. O grupă este considerată validă dacă dă acelaşi rezultat la două determinări diferite, utilizând doi reactivi diferiţi, din două prelevări diferite.

1.PROBA BETH-VINCENT

Este metoda cea mai cunoscută pentru determinarea grupei sanguine ABO, care identifică antigenul de pe eritrocite; se mai numeşte probă globulară sau eritrocitară.

Folosim seruri hemotest şi eritrocitele de cercetat.

2.PROBA SIMONIN

Se mai numeşte proba serică şi identifică anticorpii din ser sau plasmă. Folosim hematii test O, A, B şi serul de cercetat.7.2.4.Interpretarea rezultatelor:

Prezenţa aglutinării/hemolizei = reacţie pozitivă

Absenţa aglutinării/hemolizei = reacţie negativă

Apariţia aglutinării la proba Beth-Vincent este mai rapidă, anticorpii din serurile hemotest fiind selecţionaţi pentru aviditatea şi titrul lor, în timp ce la proba Simonin, aglutinarea apare după câteva minute, fiind o reacţie naturală între un antigen şi un anticorp în titru mai mic.

6

Schema rezultatelor normale:

GRUPA SANGUINĂ

PROBA GLOBULARĂ

BETH-VINCENT

PROBA SERICĂ

SIMONIN ser

anti-AB

ser anti-B

ser

anti-A

eritrocite

O

eritrocite A

eritrocite B

O

_ _ _ _ +++ +++

A

+++ _ +++ _ _ +++

B

+++ +++ _ _ +++ _

AB

+++ +++ +++ _ _ _

Cea mai bună garanţie a unei determinări sigure a grupei sanguine ABO este dată de concordanţa rezultatului între cele 2 metode, între proba eritrocitară şi cea serică.

7.3. DETERMINAREA Rh-ULUI (FACTORUL D)

Se efectuează odată cu grupa ABO, datorită imunogenicităţii mari a antigenului D. Pentru testare se foloseşte ca reactiv ser anti-D şi se urmează cu stricteţe instrucţiunile producătorului de reactivi.

Reactivii anti-D pot fi de origine umană(policlonali IgG+IgM), sau produşi in vitro, monoclonali specifici(IgM). Testarea se face la temparatura camerei, nu necesită incubare.

Interpretare:Prezenţa aglutinării = reacţie pozitivă →Rh(D)= POZITIVAbsenţa aglutinării = reacţie negativă →Rh(D)= NEGATIV

7