Noiembrie 2010

n Romnia, o dat cu debutul creterii economice la nceputul anilor 2000, resursele de stat i private alocate sntii au crescut semnificativ, pornind, este drept, de la un nivel foarte sczut. Piaa a oferit timp de civa ani oportuniti interesante pentru spitalele publice, antreprenorii privai din sector sau firmele din industria farmaceutic, pornindu-se de la un consum mic de servicii la nceputul anilor 2000, cu potenial de cretere rapid.

Cu toate acestea dei eforturile financiare ale statului romn pentru finanarea sistenei medicale au crescut considerabil dup 2000, att n cifre absolute ct i procentual, aproape toate veniturile i cheltuielile

SAR POLICY BRIEF No. 51 ntrirea controlului Consiliilor Judeene i Locale asupra reelei spitaliceti dup iulie 2010 pune autoritile locale n faa unor opiuni dificile, crede SAR

DESCENNTTRRAALLIIZZAARREEAA SPITALLEELLOORR TTeennddiinnee ii ssoolluuiiii nn jjuuddeeuull DDmmbboovviiaa

Managementul majoritii

spitalelor din Romnia trece

decisiv n curtea autoritilor

locale alese, n special a

Consiliilor Judeene. Pentru un

jude cu o reea relativ redus,

ca Dmbovia, dar i cu cteva

uniti monoclinice speciale,

aceasta este deopotriv o

dificultate i o ans de a

adapta mai bine sistemul la nevoile clienilor.

Societatea Academic din Romnia (SAR)

2

e@

SAR| N

oie

mbrie

2010|

dublndu-se n ultimii patru ani pentru aproape toate categoriile de servicii medicale, senzaia de lipsuri din sistem continu s persiste i s se acutizeze.

1. Situaia actual a sistemului: ce preiau autoritile locale?

Dei resursele publice alocate sntii au crescut n timp (de la 1.5 bn n 2000 la 5.7 n 2008), calitatea serviciilor medicale nu a urmat acelai trend, ceea ce ne face s credem c, pe lng subfinanarea cronic, real, exist nc ineficiene i risip n sistem. Ca pondere n PIB, dei a crescut uor de la 3.4% din PIB n 2000, la 4.2% n 2008, ponderea cheltuielilor publice cu sntatea reprezint n continuare abia jumtate din ct se cheltuiete n UE-15 (7.3% din PIB).

Iar dac problemele cronice ale sistemului romnesc de sntate nu erau de ajuns, peste toate acestea se adaug azi i criza: am avut n 2009 cel mai mic buget pentru sntate din ultimii nou ani. A fost primul an n cu scdere net a pieei de medicamente i servicii medicale private, att ca volum ct i ca

numr de pacieni tratai. n termeni reali, alocarea de fonduri publice pentru sntate n 2009 a sczut cu cca 30% fa de anul precedent, din cauz c s-au alocat doar 3.2% din PIB pentru sntate, n condiii n care chiar PIB-ul a sczut accentuat. Iar n 2010, bugetul prognozat pentru sntate, dac nu apar rectificri de ultim moment pe trimestrul IV, va ajunge la 3% din PIB.

Nu doar comparaia cu alte state ale UE este ngrijortoare a sntii i a sistemului de sntate din Romnia, ci i cea ntre diferite regiuni ale rii i ntre diferite grupuri sociale relev discrepane majore n accesul la servicii de sntate. Dup cum o arat chiar documente oficiale, n anumite zone densitatea pensonalului medical este mai mic de 50% din media pe ar, iar mediul rural n general este dezavantajat att n ce privete accesul la servicii, ct i indicatorii de baz ai strii de sntate, igienico-sanitare i ai stilului de via n general1.

1 Un sistem sanitar centrat pe nevoile ceteanului. Raportul comisiei prezideniale pentru analiza i elaborarea politicilor din domeniul sntii publice din Romnia, 2008.

Fig. 1. Starea de sntate n Romnia, comparativ

la 1oo,ooo loc Sperana de via Rata

mortalitii TBC Hepatita

A Hepatita

B Spitalizri cu

infecii /parazii

BG 72.8 1,046 37.2 36.6 9.8 798

RO 73.5 964 104.9 23.1 3.4 1,059

PL 75.5 836 21.0 0.1 1.0 428

CZ 77.1 767 7.7 1.2 3.0 498

SLO 78.5 669 10.5 0.7 0.8 446

FIN 79.7 602 5.7 0.3 0.5 741

GER 79.9 604 5.6 1.1 1.2 543

UK 79.9 597 12.9 0.6

AUT 80.7 557 9.8 1.7 794

Sursa: OMS HFADB

SAR POLICY BRIEF No. 51

3

e@

SAR| N

oie

mbrie

2010|

Dup cum o arat Fig. 1, Romnia combin n mod nefericit inechitatea teritorial i social a accesului la servicii cu o cazuistic medical combinat, avnd inciden mare deopotriv la:

boli specifice societilor moderne, dezvoltate (cardiovasculare, cancere, boli de nutriie),

ct i la patologii ale sub-dezvoltrii (TBC, infecii cu parazii, boli cu tranmsmitere sexual, mortalitate infantil).

Toi aceti factori trebuie avui n vedere cnd se discut reforma reelei de servicii medicale ntr-un jude predominant rural ca Dmbovia. Aici factorii economici i sociali sunt determinani n prognoza strii de sntate i a accesului, i mai puin cei de izolare geografic.

A. Probabil cea mai mare problem n sectorul de sntate o reprezint lipsa unor criterii clare de stabilire a prioritilor pentru cheltuirea resurselor de la buget pentru sntate. n tot sectorul, sistemul public de asigurri de sntate acoper o gam prea extins de cheltuieli i servicii medicale, disponibile ns oricrui asigurat n msura fondurilor disponibile. Cum fondurile disponibile sunt mult mai mici dect necesarul pentru a acoperi toat gama de servicii i medicamente asigurate, apare un exces de cerere, concuren ntre pacieni, i uneori, implicit, corupie.

Mai multe rapoarte ale Bncii Mondiale arat c:

se cheltuiete disproporionat de mult pe tratamentele n spital: n 2008, 45% din bugetul CNAS fa de sub 40% n arile OECD;

se investete foarte puin n medicina primar (8%);

iar medicamentele ocup o pondere relativ mare n totalul cheltuielilor Casei.

B. Procentul mare al cheltuielilor cu medicamentele fa de cele cu serviciile medicale n bugetul Casei nu arat neaprat c se cheltuiete prea mult pe medicamente, ci poate fi la fel de bine un semn c se aloc prea puin pentru servicii medicale. Altfel spus, serviciile medicale sunt subfinanate de la buget ntr-o msur mai mare dect medicamentele. Aceast subfinanare se poate intui i

din incidena mare a plilor informale ctre medici i asistente. Aceasta arat c exist o cerere mai mare dect serviciile pe care le poate acoperi Casa, o subfinanare cronic a serviciilor promise de sectorul public, ceea ce duce la competiie ntre pacieni.

Aproape 60% dintre respondenii anchetei Bncii Mondiale pe bugetele de familie n 2008 declar c au fcut pli informale n perioada de spitalizare (Fig. 2). Aceast modalitate de plat este duntoare nu doar pentru integritatea i moralul personalului medical, dar i prin efectele sale de redistribuie social: ea duce la o reducere a accesului la servicii n special a grupurilor vulnerabile.

Dac ne uitm la totalul cheltuielilor cu sntatea, din bani publici i privai, se vede c nu cheltuim disproporionat de mult pe medicamente fa de servicii medicale n comparaie cu alte ri. Romnia consum per total (public i privat) semnificativ mai multe resurse pentru servicii n spital dect alte ri din UE (Fig. 3) n timp ce ponderea medicamentelor n totalul cheltuielilor de sntate e apropiat de cifrele din celelalte ri comparabile (Ungaria, Polonia).

Un jude rural ca Dmbovia simte acut distorsiunile

din reea i inechitile de reea, acces i pli informale

Societatea Academic din Romnia (SAR)

4

e@

SAR| N

oie

mbrie

2010|

C. Marea problem este ns aceea c nu exist criterii clare de stabilire a prioritilor pentru servicii i medicamentele finanate din bugetul public i o cuantificare clar a manevrelor medicale. Lipsa acestor criterii de prioritizare a dus de-a lungul timpului la ineficiene incredibile: unele studii (de pild, Raportul Comisiei Prezideniale pe sntate citat) arat c 8% din pacieni beneficiaz de 70% din resursele publice alocate n sectorul farmaceutic.

Lipsa ghidurilor terapeutice cu instruciuni clare cu privire la ce se face cu un pacient ntr-o situaie dat este o problem corelat. De pild, dac un pacient are un cancer osos i i se fractureaz piciorul, ntr-o ar civilizat exist o procedur standard de tratament, n care se detaliaz toate operaiunile, inclusiv modul de transport, responsabilitile celor doi medici (oncolog i ortoped), ale brancardierilor i asistenilor medicali, medicamente utilizate, unde st pacientul internat i cine l transfer cu targa dintr-un loc n altul.

La noi, respectarea unor astfel de proceduri e imposibil, din lipsa cronic a resurselor care s permit urmarea unei proceduri de la cap la coad; relaiile dintre cei doi medici se rezolv prin mica nelegere deoarece amndoi sunt suprancrcai (i trimit un pacient, ai puin timp s-l vezi?), prin improvizaii (nu merge telefonul spitalului, sun de pe mobilul meu) i crpeli (n-am targ, se sprijin de brancardier).

ntreg actul medical se desfoar ntr-o atmosfer de informalitate de neconceput ntr-o ar n care serviciile publice funcioneaz dup nite reguli. Ca efect imediat, relaiile dintre medici devin prea neoficiale ca s se mai poat penaliza eficient unii pe alii ntr-un caz de malpraxis, de pild, prin asociaii profesionale de tipul Colegiului Medicilor, iar tratamentul cu medicamente urmeaz aceleai reguli improvizate.

Fig. 2. Persoane care au pltit

pentru spitalizare

28.4 31.5

11.7 6.2

62.259.9

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Urban Rural

Sursa: Banca Mondial, 2008

Fr chitan (informal)

Cu chitan

Nimic

Fig. 3. Preferina pentru

spitalizare

40.9

0

10

20

30

40

50

60

DE EE ES LT HU PL RO SK FI

%

Servicii medicale curative&reabilitare (% total sntate), din care cu spitalizare

SAR POLICY BRIEF No. 51

5

e@

SAR| N

oie

mbrie

2010|

D. Exist un vdit dezechilibru al alocrii resurselor ctre sectorul spitalicesc public, care consum cam jumtate din bugetul Casei naionale de Asigurri de Sntate (i peste 51% n 2009), fr a socoti fondurile separate alocate de Minister pentru investiii. Aceasta reprezint mult peste media de 40% de alocri pentru spitale n Uniunea European2, dei sumele absolute la care se ajunge n final nu sunt mari, i corespunde uneia din cele mai mari rate de internri din UE (din nou, Fig. 3).

Cu alte cuvinte, per total sectorul asisten medical este sub-finanat, dar n interiorul su resursele sunt dirijate prost. Prevalena tratamentelor intra-spitaliceti are loc vdit n defavoarea asistenei ambulatorii i medicinei primare (Fig. 4), care sunt relativ subfinanate. Aceasta duce la o cretere inutil a costurilor de tratament, aglomerare a unitilor specializate i la cunoscutele goluri de finanare din trimestrul IV al fiecrui an.

Evaluri comparative internaionale arat ct de distorsionat este aceast form de organizare a asistenei medicale: un studiu-pilot pentru pregtirea aplicrii sistemului DRG a artat c n spitalele romneti vizate, 57% din paturile existente nu erau necesare, dac se lua ca reper structura unui eantion similar de spitale din SUA3. Numrul de paturi existente rmne nc mare comparativ cu statele UE vechi- sau nou-membre, iar folosirea lor eficient este cu att mai

2 Ministerul Sntii Strategia Naional de Raionalizare a Spitalelor, 2010-2012 3 Raportul Bncii Mondiale privind Strategia Naional de Raionalizare a Serviciilor Spitaliceti, Ray Blight pentru Ministerul Sntii, 2003.

Fig. 4. Se trateaz puin n

ambulator

0

5

10

15

20

25

30

Romania UE-nou

membre

UE-vechi

membre

Consultaii ambulator /locuitor / an

Internri / 100 locuitori / an

Fig. 5. Supra-dimensionarea

sistemului

0

100

200

300

400

500

600

700

800

Romania UE-nou

membre

UE-vechi

membre

Paturi, spital privat / 100.000 loc

Paturi, spital public / 100.000 loc

Societatea Academic din Romnia (SAR)

6

e@

SAR| N

oie

mbrie

2010|

ndoielnic cu ct ele se gsesc aproape n totalitate n sistemul public (Fig. 5).

De asemenea, n 2006 se constata c nou din cele 20 DRG cele mai frecvente (acoperind 15% din tratamentele n seciile de acui ale spitalelor romneti) s-ar fi putut foarte bine trata n ambulator. n plus, numai 25% (!) din prezentrile la serviciile de urgen ar fi fost ntr-adevr justificate4.

E. Sistemul spitalicesc este nc extrem de rigid, n ciuda faptului c mai nou finanarea se face n formula plat-per-servicii. n condiiile n care att grilele de salarizare c i normativele de personal sunt specificate n detaliu de regulamente naionale, un manager

4 Health in Transition Romania, 2008.

de spital are destul de puin libertate real de decizie. Urgena numrul unu la nivel de unitate este totdeauna acoperirea salariilor, care ajung la 65% - sau trec de 70% la anumite spitale din Dmbovia, dar i din alte judee (vezi seciunea urmtoare, Fig. 13), iar apoi restul se acoper cu ce mai rmne.

F. Managementul resursei umane este inadecvat, att la nivel de reea ct i la nivel de spital. Dei Romnia are o densitate de medici i cadre medii la mia de locuitori mult sub media UE iar plecrile din sistem sunt n cretere, nu n reducere gestionarea acestei resurse scumpe se face neglijent (Fig. 6).

La nivelul sistemului, salariile sunt mai sczute dect o recomand un benchmark internaional: estimrile OECD arat c salariul normal al unui medic specilist ar trebui s fie cam de trei ori salariul mediu naional5; n Romnia proporia este cam 1.5-2 i nu pare s ating standardul nici n urma aplicrii noii legi a salarizrii unice. Exist o foarte slab legtur ntre performana efectiv a actului medical i recompensa bneasc, n special pentru medicii tineri. Procesul de formare profesional continu i specializare post-universitar se desfoar mai curnd aleator, la iniiativa beneficiarilor nii.

La nivel de unitate spitaliceasc, nu s-a reuit corectarea structurii de personal motenite n care personalul non-medical e drept, prost pltit are o pondere foarte mare. Pentru judeul Dmbovia, cteva repere internaionale sunt

date n seciunea urmtoare.

5 Un sistem sanitar centrat pe nevoile ceteanului. Raportul comisiei prezideniale pentru analiza i elaborarea politicilor din domeniul sntii publice din Romnia, 2008.

n Romnia se face exces de spitalizare

costisitoare, n comparaie cu alte

state UE

Fig. 6. Deficitul de personal

medical

0

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

7,000

8,000

Romania UE-nou

membre

UE-vechi

membre

Medici / mil loc

Cadre medii / mil loc

SAR POLICY BRIEF No. 51

7

e@

SAR| N

oie

mbrie

2010|

G. Este foarte dificil n actuala structur coordonarea serviciilor de sntate ntr-o anume arie geografic, cu asigurarea urmririi pacientului i continuitii actului medical. Nu este bine instituionalizat cooperarea continu a asistenei primare cu cea spitaliceasc, i a ambelor cu serviciile de ngrijire de lung durat, de ngrijire la domiciliu, cu medicina paleativ, cu programele de prevenie sau cu serviciile de asisten social ale autoritilor locale. Sistemul de finanare actual nu ncurajeaz iar pe alocuri chiar penalizeaz asemenea abordare integrat sau echipele multi-disciplinare.

Reformarea acestei structuri cu probleme de tip A-G este dificil atta vreme ct regulile actuale de finanare leag att sumele alocate, ct i numrul de personal de caracteristicile fizice ale spitalului i de o anume repartizare motenit a capacitii clinice pe specialiti. Se ajunge astfel la perpetuarea sub aparena unor sisteme moderne i obiective de finanare a bugetelor istorice ale spitalelor, fa de care se fac anual mici corecii impuse de constrngerile resursei disponibile la nivelul Casei i Ministerului.

Obiectiv vorbind, va fi foarte dificil ca doar procesul de descentralizare al reelei spitaliceti, chiar dac ar fi fost mult mai bine pregtit, s rezolve aceste distorsiuni de sistem care vin din timp. Instrumentele de care dispun n momentul de fa autoritile locale permit doar intervenii pariale i nu totdeauna asupra cauzelor reale ale ineficienelor n furnizare.

De altfel, pn n prezent interesul autoritilor locale pentru sectorul asisten medical a fost unul sczut i pe bun dreptate, pentru c nu aveau nici o prghie real de decizie n sistem. Acest interes sczut s-a manifestat i n nivelul finanrii, insignifiant, acordat direct dse

Consiliile Judeene i cele locale unui domeniu de activitate pe care nu l percepeau ca fiind al lor (Fig.7 Dmbovia fiind ns un pic peste media naional n aceast privin, dup cum se vede).

O dat cu pasul nainte pe calea descentralizrii fcut n vara acestui an (prin Ordonan de Urgen nr. 48/2010 pentru modificarea i completarea unor acte normative din domeniul sntii n vederea descentralizrii; i Hotrrea Guvernului nr. 529/2010 pentru aprobarea Listei spitalelor pentru care se menine sau se transfer managementul asistenei medicale la autoritile administraiei publice locale i la Primria Municipiului Bucureti) autoritile locale au primit un rol sporit n administrarea reelei spitaliceti. n paralel, s-au fcut eforturi pentru acoperirea datoriilor restante i restructurarea parial a

Fig. 7. Finanarea local

pentru sntate (CJ+CL), %

bugete locale, 2009

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

Autoriti

locale

(CJ+CL),

Romnia

. fr

Bucureti

Dmbovia

(CJ+CL)

%

Societatea Academic din Romnia (SAR)

8

e@

SAR| N

oie

mbrie

2010|

spitalelor, prin reducerea a aproximativ 9200 de paturi la nivel naional n 2010.

Micarea se bazeaz pe autoritile locale ca pe un factor potenial de raionalizare a mecanismelor i cheltuielilor unul obinuit s gndeasc orizontal, prioritiznd ntre sectoare i avnd interesul clienilor (pacienii) pe primul plan. De asemenea, reforma mizeaz pe capacitatea autoritilor locale de a prioritiza cheltuielile curente, de gestiona mai bine investiiile, inclusiv prin ntrirea sistemului de achiziii publice, i de a atrage n sistem resurse suplimentare din afar, mult mai bine dect o pute face pn acum managementul de spital.

Pn la materializarea acestei anse este ns un drum de parcurs. n cazul judeului Dmbovia acest drum nu se arat a fi unul simplu, din cauza situaiei motenite.

2. Situaia n Dmbovia

Fr a fi cel mai srac jude al rii n ce privete reeaua sanitar, judeul Dmbovia este totui sub media naional ca disponibil de cadre medicale cu pregtire superioar i medie. Astfel, o comparaie ntre Fig. 9 i Fig. 10 arat c n vreme ce la densitatea de paturi de spital intensive judeul Dmbovia se situeaz n cvintila medie naional, n ce privete cadrele medicale i n special medicii el se afl la baza piramidei.

Cu alte cuvinte, una din prioritile noilor decideni trebuie s fie atragerea i/sau reinerea cadrelor medicale n sistemul public, pentru c n lipsa acestora nici o cheltuial suplimentar pe consumabile sau investiii nu va da rezultate. Dei nivelul salariilor nu poate fi direct controlat de Consiliul Judeean, se pot imagina strategii motivaionale de alt natur pentru a rezolva mcar

parial problema, dup cum se va arta n seciunea 4.

Chiar i fr a dispune de mare baz comparativ internaional, Fig. 8 (total angajai n cele cinci spitale din subordinea CJ, la care s-a adugat Spitalul Municipal Trgovite) arat c n sistem exist o problem atta vreme ct aproape jumtate din angajai o reprezint personalul non-medical TESA, auxiliari i muncitori

n timp ce performana bun, chiar i pe actualele formule de finanare cu ICM i TCP, o d n primul rnd prestaia personalului medical. Cheltuiala de personalul non-medical se ridic la peste 31% din total pe cele ase uniti spitaliceti.

Spitalul Judeean de Urgen st un pic mai bine la acest capitol (Fig. 11), dar nu cu mult, iar acest lucru este important, din cauz c ponderea sa este foarte mare (n toate sensurile) n reeaua subordonat Consiliului Judeean. Chiar i aici numrul de angajai este mare, n special raportat la numrul de paturi, n

Fig. 8. Structura de personal n cele 5

spitale preluate de CJ + Municipal Tg

TESA

7%

Alt pers

superior

3%

Medici

8%Muncitori, altii

14%

Auxiliar

27%

Mediu

41%

n reeaua CJ Dmbovia

cheltuielile cu personalul non-

medical reprezint 31% din total

salarii

SAR POLICY BRIEF No. 51

9

e@

SAR| N

oie

mbrie

2010|

Fig. 9. Densitatea de paturi i paturi intensive n reeaua spitaliceasc, pe judee (MS Strategia Naional de Raionalizare a Spitalelor, 2010-2012)

Societatea Academic din Romnia (SAR)

10

e@

SAR| N

oie

mbrie

2010|

Fig. 10. Densitatea de cadre medicale superioare i medii n reeaua spitaliceasc, pe judee (MS Strategia Naional de Raionalizare a Spitalelor, 2010-2012)

SAR POLICY BRIEF No. 51

11

e@

SAR| N

oie

mbrie

2010|

comparaie cu practica internaional (Fig. 12). Discrepanele se datoreaz exclusiv proporiei destul de mari de personal non-medical raportat la capacitatea spitalului, de peste 0.5 angajai non-medicali per pat, aproape dublu fa de media altor ri din UE. Aceast piramid a calificrilor cu baza foarte larg i vrful ngust reprezint o piedic n calea eficientizrii, att n reea ct i la nivelul fiecrei uniti.

n acelai timp, acolo unde numrul de angajai raportat la capacitatea spitalului este mai mic (de exemplu, sanatoriul TBC Moroeni, dar nu numai aici), acesta se datoreaz nu neaprat unei eficiene mai mari n funcionare, ci mai curnd structurii de pacieni i servicii. Multe astfel de spitale monoclinice au luat n timp un profil nemrturisit de aezmnt de asisten de lung durat, unde intensitatea asistenei medicale propriu-zise e mai mic, iar proporia cazurilor sociale, de persoane din medii srace care prefer internrile lungi, este mare.

Acesta este exact unul din efectele lipsei de coordonare pe nivelurile asistenei medicale i cu serviciile conexe de asisten social n afara acesteia, de care vorbeam mai sus (seciunea 1.G). Toate aceste cazuri sociale ar trebui s-i gseasc locul n alt tip de instituii, sau n tratament ambulator. n paralel, ar putea fi regndit structura de paturi pentru a permite reducerea costurilor administrative i a ajunge la indicii de eficien ai spitalelor din rile vest-europene.

Alternativ, chiar unele din aceste uniti spitaliceti sau pri ale lor ar putea fi transformate dup consultri cu Direcia de Sntate Public i Casa de Asigurri, n uniti prestatoare cu un profil mai adecvat: case de btrni (cu o recuperare a costurilor prin tarif la valoare real a ngrijirii); servicii de nmgrijire pentru grupuri sociale de risc, etc.

Fig. 12. Numar angajai / pat spital

0.0 0.5 1.0 1.5

Voineti

Judeean

Municipal

Cronici GO

Recuperare

GO

TBC Moroeni

Aut

UK

Ger Sursa: OECD, WHO

Total

Non-medical

Fig. 11. Structura de personal n cele 5

spitale preluate de CJ + Municipal Tg

Judeean

58%

Cronici GO

14%

recuperare GO

6%

mediu

47%

Voineti

1%

Municipal Tg

13%

medici, superior

13%

auxil iari, TESA

40%

TBC Moroeni, 7%

Societatea Academic din Romnia (SAR)

12

e@

SAR| N

oie

mbrie

2010|

Costurile administrative n spitalele reelei CJ (Fig. 14) sunt mai greu comparabile i reflect diferenele mari ntre aceste uniti n ce privete structura cldirilor i dotrilor, structura tratamentelor prestate, duratei ederii pacienilor i gradului de ocupare efectiv.

n principiu, dac datele bugetare raportate la capacitatea n paturi ar reflecta corect situaia, este destul de greu de justificat faptul c ntr-un sanatoriu TBC cu spitalizare lung i cerine de hran consistent costurile unitare sunt mai mici dect la Spitalul Judeean de Urgen, unde 40% din cei internai declar c nu mnnc mncarea spitalului6. De asemenea, costurile cu asigurarea cureniei per pat disponibil difer ntr-o proporie de 1:5, ceea ce este de asemenea cam mult, chiar lund n considerare

6 Vezi seciunea 3.

necesitile diferite n funcie de profilul spitalului.

ntr-o msur diferit aceasta este valabil i pentru cheltuielile de spltorie i paz. Avnd n vedere c n toate spitalele analizate componenta principal a acestor cheltuieli administrative o reprezint tot salariile, este de vzut n ce msur o restructurare judicioas de personal auxuliar poate alinia aceste costuri la un nivel mai omogen i mai sczut.

Fig. 13. Structur cheltuieli spitale

9 luni 2010

65

69

67

74

60

81

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Judeean

Cronici GO

Voineti

Recuperare GO

Moroeni

Municipal

Personal Bunuri, servicii Reparatii curente

Hrana Medic, mat Capital

Fig. 14. Costuri servicii, RON / pat / lun, 2010

0

50

100

150

200

250

300

Judeean Cronici GO recuperare

GO

TBC Moroeni

Buctrie Spltorie Paz Curenie

SAR POLICY BRIEF No. 51

13

e@

SAR| N

oie

mbrie

2010|

3. Ce spun clienii i personalul

n octombrie 2010 s-a ntreprins n sondaj de opinie n trei dintre spitalele analizate n acest raport: Judeean, Municipal Trgovite i Voineti. Au fost chestionai 212 pacieni din diverse secii i din ambulator, urmrind o stratificare rezonabil a eantionului pe variabile demografice n timp (pe mai multe zile). De asemenea, au fost chestionate n paralel 22 de cadre medicale, superioare i medii.

Obiectivul a fost acela de a deduce prioritile i interesele clienilor i personalului medical, n primul rnd n ceea ce ine de alocarea resurselor. Interesant este faptul c, cel puin n ce privete opinia pacienilor, nu s-au constat diferene majore ntre cele trei spitale; cu alte cuvinte nevoile sistemului sunt generale i vizibile pentru toat lumea. Structura acestor rspunsuri este prezentat n Fig. 15 i Fig. 16.

Concluziile ar fi c:

Att pentru pacieni (39%) ct i pentru cadrele medicale (53%) urgena o reprezint disponibilitatea medicamentelor i materialelor sanitare, iar situaia pare s fie la fel de acut i ntr-un spital mare i complex (Judeeanul) i ntr-unul mic, rural (Voineti); rspunsurile deschise i comentariile suplimentare fcute de medici i asistente confirm c aceasta este ntr-adevr problema numrul unu n opinia lor;

De asemenea, exist consens ntre pacieni (22%) i cadre medicale (37%) privind urgena mbuntirii dotrilor cu aparatur nou, care s permit analize mai complete; n rspunsurile deschise medicii s-au plns n mod explicit de frustrare profesional din cauza echipamentelor insuficiente;

Interesant, ambele prioriti de mai sus au fost puse de cadrele medicale naintea unor eventuale salarii de merit, pentru care opiunea a fost 0% (!); pacienii au fost ceva mai generoi i au acordat acestui item scoruri reziduale;

mbuntitea condiiilor de cazare spitaliceasc este solicitat n proporie de 27% n rndul celor internai i mult mai puin vzut ca o prioritate de cadrele medicale; nici aici nu apar diferene semnificative ntre cele trei spitale;

Ameliorarea hranei este vzut ca o prioritate de un procent redus i aproximativ egal de pacieni i cadre medicale (5-7%). ns aici trebuie fcut o observaie: dintre bolnavii internai (deci, exluznd ambulatorul), 40% nu mnnc la cantina spitalului, deci n-au putut rspunde la aceast ntrebare ceea ce reprezint n sine o opiune de luat n seam. Fenomenul este mai accentuat n Spitalul Judeean, unde proporia este de aproape 60%. Chiar admind abateri mari datorit eantionului mic folosit, problema pare s fie una real i care s preocupe managementul. Evident, pacienii internai la Voineti, provenind din comune nvecinate, avnd ateptri mai sczute i mult mai puine alternative la dispoziie, tind s se declare chiar mulumii de hrana primit.

Alte probleme ridicate de personalul medical au mai fost (bineneles) salariile mici, lipsa de personal de specialitate suficient i interesant respectarea programului de lucru.

Eantionul mic obinut pentru cadrele medicale nu permite s se trag concluzii clare, ns n rndul ccelor 22 de persoane chestionate am obinut cel puin 5-6 rspunsuri ferme privind intenia de a prsi sistemul: fie prin

Societatea Academic din Romnia (SAR)

14

e@

SAR| N

oie

mbrie

2010|

Fig. 15. Prioriti pacieniDac ar fi s pltii spitalului 100 RON n plus, n ce ai vrea s

merg aceti bani?

Salarii de merit:

asisteni medicali

3%Salarii de merit:

personal auxiliar

2%

Salarii de merit:

medici

2%

Analize scumpe,

aparatur nou

22%

Hran

5%Medicamente,

materiale

39%

Condiii cazare

27%

Fig. 16. Prioriti cadre medicaleDac spitalul ar primi de undeva 100 RON n plus, n ce ai vrea s

merg aceti bani?

Condiii cazare

3%

Salarii de merit:

personal auxiliar

0%

Organizare

0%

Salarii de merit:

asisteni medicali

0%Salarii de merit:

medici

0%

Hran

7%

Analize, aparatur

nou

37%

Medicamente,

materiale

53%

SAR POLICY BRIEF No. 51

15

e@

SAR| N

oie

mbrie

2010|

plecare n privat, fie n strintate, fie prin abandonarea complet a profesiei. Dac tendina se confirm, semnalul trebuie s fie unul preocupant pentru autoritile judeene, deoarece cadrele medicale specializate n Dmbovia sunt i aa sub media naional (Fig. 10) iar succesul reformei depinde n primul rnd de profesionalismul i motivaia lor.

4. Concluzii i propuneri

Este clar c multe din datele de sistem ale reelei spitaliceti subordonate Consiliului Judeean Dmbovia confirm diagnosticele mai generale puse la nivel naional i descrise n prima seciune a raportului. Anume:

un profil oarecum vetust al reelei, care nu a fost niciodat calibrat n mod explicit pe nite nevoi i tendine msurabile n starea de sntate a populaiei judeului;

structur de costuri neomogen, cu o pondere mare a cheltuielilor administrative, n special prin personalul non-medical supradimensionat;

dificultatea de coordonare a actului medical din spital cu cel din medicina primar i alte servicii sociale, ca i dificultate de coordonare ntre unitile spitaliceti, la nivelul reelei;

sub-finanarea actului medical n faa avalanei de clieni, pe care sistemul nu este pregtit s i filtreze raional; ca atare, apare co-finanarea privat informal, fie la vedere (pacienii cumpr singuri medicamente i materiale, sau mnnc din saco), fie pe ci mai puin vizibile;

remunerarea proast a cadrelor medicale, cuplat cu un mediu uneori demotivant de lucru.

Exist dou mari tipuri de aciuni pe care le poate ntreprinde Consiliul Judeean Dmbovia pentru ameliorarea situaiei, plecnd de la realitatea c problemele nu se pot rezolva doar la nivel local, prin intervenie direct asupra celor 5-6 spitale din subordine.

(1) n chestiuni care nu in de atribuiile sale directe, n asociere cu alte administraii locale similare, CJ trebuie s intre n dialog cu i s fac presiune asupra autoritilor centrale, n special asupra Ministerului

Sntii, pentru schimbarea uregent a legislaiei i practicii la nivel naional, altfel descentralizarea putndu-se transforma dintr-o oportunitate ntr-un risc major. Astfel ar fi important ca:

sectorul sntate s primeasc n 2011 mai mult dect cei 3% din PIB din 2010, ceea ce reprezint mult mai puin dect media UE; nici o msur de eficientizare la nivel local nu poate umple acest gol;

s se revizuiasc sistemul DRG cu coeficieni adaptai situaiei din Romnia i s se pondereze mai bine caliatea actului medical, nu doar cantitatea acestuia;

s se introduc n sistem stimulente reale pentru asistena medical de zi i nu contra-stimulente, ca acum, cnd formulele de finanare ncurajeaz internarea bolnavilor (vezi textbox n pg 16); un asemenea sistem ar duce la raionalizarea capacitilor n mod natural i prin cointeresare, nu impuse de sus n mod mecanic, ceea ce poate genera noi ineficiene i rezisten la schimbare;

Consiliile Judeene trebuie s fac mpreun lobby

pentru flexibilizarea deciziei de

management i co-plat

Societatea Academic din Romnia (SAR)

16

e@

SAR| N

oie

mbrie

2010|

s se aduc profesia medical n ierarhia de salarizare n Legea Unic pe o poziie relativ la alte profesii comparabil cu cele indicate de experiena vest-

european; n acelai timp, s se flexibilizeze tipurile de contracte utilizabile de ctre medici n relaia cu spitalele publice, ceea ce ar permite lucrul temporar, n echipe mixte, etc;

s se revizuiasc normativele de personal de toate tipurile, dnd mai mare libertate de decizie managementului la nivel de spital;

s se introduc co-plata pentru servicii medicale n spitale; acest lucru ar fi important nu doar ca surs suplimentar de venit, dar n primul rnd ca filtru contra cererilor nejustificate de servicii medicale i pentru re-echilibarea solicitrilor pe nivele de asisten: descrcarea specialitilor i serviciilor de urgen, redirijare ctre ambulator i medicin primar.

De asemenea, ar fi fost foarte important ca, nainte de noua etap de descentralizare n care s-a intrat n vara lui 2010, Ministerul s ajute autoritile locale n crearea de noi structuri de management integrat, pentru preluarea unei atribuii complexe i relativ noi la nivel local. Astfel, Strategia7 citat n acest raport prevedea astfe de structuri de coordonare, pe model francez:

Autoriti Medicale Judeene (AMJ), direct n componena Consiliilor Judeene, care ar fi urmat s gestioneze reeaua preluat cu un personal limitat dar specializat, monitoriznd n acelai

7 Un sistem sanitar centrat pe nevoile ceteanului. Raportul comisiei prezideniale pentru analiza i elaborarea politicilor din domeniul sntii publice din Romnia, 2008.

timp i nevoile de asisten n evoluie ale populaiei judeului;

i Ageniile pentru Servicii Spitaliceti (ASS), constituite tot la nivelul judeelor, dar mai curnd ca o form de cooperare inter-administrativ, avnd un consiliu de administraie n care intrau reprezentanii CJ, ai CL cu uniti spitaliceti i ai Ministerului.

mpreun, cele dou instituii ar fi asigurat coordonarea, ajustarea i redistribuirea resurselor de asisten medical pe cuprinsul unui jude, cu supervizarea central de specialitate, privind ntreaga reea ca un tot unitar, chiar dac diverse spitale pot avea subordonri diferite, i asigurnd i integrarea cu medicina de familie i serviciile sociale relevante.

In prezent n spitale exist prea puin stimulente pentru tratarea pacienilor n asisten de zi. Echilibrul financiar este nc nclinat foarte puternic spre internarea pacienilor. Acest fapt este consolidat de valoarea relativ a tarifelor respective i de asemenea de cerina impus spitalelor de a avea un numr fix de paturi i o rat minim de ocupare. Impactul combinat al acestor considerente este acela c spitalele sunt prea mari i au prea multe paturi. Exist pacieni care aprob aceast practic, n special cei foarte sraci sau cei cu un domiciliu de o calitate redus. Exist dovezi anecdotice care ilustreaz c aceti pacieni prefer s rmn n spital pentru lungi perioade de timp, n special n timpul iernii, i drept urmare ei s-ar putea opune unor servicii mai eficiente din acest punct de vedere. Consultant al Bncii Mondiale, citat n Ministerul Sntii Strategia Naional de Raionalizare a Spitalelor, 2010-2012

SAR POLICY BRIEF No. 51

17

e@

SAR| N

oie

mbrie

2010|

(2) n lipsa acestor mecanisme, Consiliul Judeean Dmbovia se poate replia pe un plan B, n raport cu atribuiile existente n acest moment. Ideea principal este c, n mod corect, actuala strategie de reform a identificat judeul ca unitate de baz la nivelul creia s se re-organizeze reeaua sanitar. Ca atare, n lipsa unor instituii ca AMJ i ASS, Consiliul Judeean trebuie s creeze o structur de coordonare-substitut care s ndeplineasc urmtoarele funciuni:

dezvolt expertiz de management sanitar, administreaz reeaua proprie i asigur continuitatea;

optimizeaz / sau preia funcii de management integrat atunci cnd este cazul, pentru dou sau mai multe spitale din subordine: TESA, achiziii, management de proiect, introducerea de instrumente adecvate de management al activelor (amortizare);

acord asisten pentru integrarea altor funciuni la nivelul mai multor spitale: servicii de laborator, farmacie, etc.

ajut i intermediaz relaia unitilor spitaliceti cu celellte instituii ale sistemului (Cas, DSP) i cu centrele de expertiz naional, contribuind la creterea de capacitate administrativ n managementul curent;

se coordoneaz funcional cu restul unitilor de pe teritoriul judeului (spitale oreneti, centre de asisten) i cu reeaua de medicin primar;

monitorizeaz indicii strii de sntate pe jude i sub-zonele sale, identific nevoi de servicii n schimbare i face propuneri de realocri n acest sens;

n mod ideal, o asemenea structur profesionist trebuie organizat ca un serviciu separat n cadrul CJ. Din raiuni de timp i resurse limitate, alternativa o poate constitui preluara

de ctre unul din spitalele existente a funciei de coordonare pe reeaua proprie a Consiliului Judeean, cu condiia ntririi semnificative a capacitii de management n spitalul ales.

Deciziile urgente pe care ar trebui s le ia o asemenea structur, ntr-un fel sau altul, dat fiind situaia actual prezentat n seciunea 3, ar fi:

raionalizarea activelor fixe ale unitilor spitaliceti, prin comasri de secii similare aflate n aceeai localitate, disponibilizare de spaii pentru activiti intens solicitate (ambulator) i reducere de costuri;

raionalizarea structurii i costurilor de personal, cu accent pe cel non-medical, venind mai aproape de practica internaional;

coordonarea achiziiilor pentru medicamente, materiale sau lucrri, pentru a realiza creteri de volum i reduceri corespunztoare de costuri unitare;

Tarif caz ponderat (TCP), spitale Dmbovia,

2009

1380

1051

1404

1380

1392

1146

0 200 400 600 800 1,000 1,200 1,400 1,600

Judeean

Municipal

Trgovite

Municipal Moreni

Orenesc

Pucioasa

Orenesc Geti

Orenesc Titu

Societatea Academic din Romnia (SAR)

18

e@

SAR| N

oie

mbrie

2010|

tratarea seciilor spitaliceti ca centre de cost, aa cum sunt de altfel teoretic privite i de ctre sistemul DRG, i stabilirea de inte de management la acest nivel, dar nu prin compararea diferitelor specializri ntre ele, ci prin raportarea fiecreia la propria performan trecut i la indicatorii din secii similare din spitalele altor judee (sau altor ri);

utilizarea resurselor obinute prin economisire pentru a finana cu prioritate urgenele identificate deopotriv de pacieni i cadrele medicale: mai multe medicamente i materiale sanitare; nnoirea aparaturii medicale; mbuntiri n condiiile de cazare spitaliceasc.

n al doilea rnd, din surse proprii sau proiecte cum ar fi cele pe Fondul Social European; sau atrase sub form de sponsorizri oficiale de la firmele de medicamente Consiliul Judeean trebuie s iniieze rapid o schem motivaional non-salarial de recompensare i fidelizare, aplicabil n special personalului medical tnr, dat fiind problema de resurs uman prezentat anterior. Aceast schem poate lua mai multe forme:

granturi pentru acoperirea taxelor de congres i cheltuielilor de cltorie, n special pentru medicii care merg la evenimente profesionale internaionale, pe un sistem de punctaj obiectiv (lucrri prezentate, etc);

burse doctorale pentru medicii cuprini n acest form de nvmnt;

De asemenea, Consilul Judeean poate contribui substanial la descrcarea medicilor de atribuii administrative frustrante, prin angajarea pe stat propriu a codificatorilor clinici (dup modelul australian de la care am preluat i sistemul DRG). Aceasta ar uura mult relaiile financiare ale spitalelor cu

Casa i ar preveni la nivelul reelei judeene distorsiuni provenite din manipularea formulelor de finanare cu ajutorul unor consultani privai (Fig. 17).

Romanian Academic Society (SAR) 61 Eminescu, Bucharest 2

tel/fax (4021) 211 1477 office@sar.org.ro

www.sar.org.ro