ngrijirea pacienilor cu tulburri comiiale epilepsie

DefiniieAfeciune cronic, caracterizat prin recurena crizelorEste a doua afeciune cronic neurologic care aduce pacientul la neurolog (dup cefalee)Crizele epileptice sunt fenomene clinice rezultate din hiperexcitabilitatea neuronilor corticali

Definiia crizelordpdv electric:

Descrcare brusc, paroxistic, excesiv i rapid a neuronior (Jackson 1983)

clinicCriza epileptic este o modificare stereotip a strii de contien, comportamentului, funciilor motorii, percepiilor i senzaiilor, rezultate din descrcrile paroxistice ale neuronilor corticali

Epilepsia presupune recurena crizelor. O singur criz epileptic nu constituie epilepsie

IstoricEpilepticii erau considerati posedai de ctre diavol

Frecvent - desconsiderare proprie si izolare sociala

Personalitati celebre cu epilepsie: Cezar, Petru cel Mare, Napoleon, Sf. Pavel, Jeanne dArc, Martin Luther, Alfred Nobel, Dostoievski, Van Gogh.

EpidemiologieIncidenta epilepsiei (rata anuala a noilor cazuri aprute) / 100.000 locuitori este de 40-70/100.000 locuitori in tarile dezvoltate ajungand la 100-190/100.000 locuitori in tarile aflate in curs de dezvoltare;Prevalenta bolii ~ 1% (50 milioane epileptici in lume)Vrsta incidentei maxime este in primii 10 ani de viata si peste 70 ani

Etiologie

Dpdv etiologic, epilepsia se poate clasifica astfel:Simptomatica - produsa de o leziune cerebrala cunoscuta, identificabila;Criptogenica - produsa de leziuni ale creierului dobandite (incluzand anomalii de dezvoltare a creierului din perioada prenatala) care nu au fost identificate sau a caror cauza este necunoscuta; majoritatea epilepsiilor partiale apartin acestei categorii;Idiopatica etiologie necunoscuta, se presupune ca au determinism genetic; in aceasta categorie sunt incluse majoritatea epilepsiilor primar generalizate

Etiologie60% din epilepsii sunt idiopatice (independenta de alte boli ale organismului)

40% simptomatice, care pot fi:vasculare(15%): avc ischemic, HSA, cavernoameEtilice (7%)posttraumatice (3%)Tumorale (6%)alte cazuri - degenerative Alzheimer, metabolice, infectioase (8%)

Epilepsia este o manifestare convulsiv paroxistic, cu debut i sfrit brusc, caracterizat ( n cazul crizelor majore) de pierderea contientei, nsoit de convulsii tonico-clonice.

Cauzele:

1.n epilepsia esenial:-tulburrile genetice2.n epilepsia secundar sau simptomatic:tumorile cerebrale, A.V.C., infecii (meningite, abcesul cerebral, tromboflebita cerebral)traumatismele cranio-cerebraleboli metabolice sau intoxicaiiinsuficien renal, hiponatriemie, hipocalcemie, hipoglicemieanoxie cerebral.

Tipuri de epilepsie cu pierderea strii de contient

Criza minor (criza petit mal)

Criza major generalizat (criza grand mal)

Starea de ru epileptic (statusul epileptic major)

a.CRIZA MINOR (PETIT MAL)

pierderea strii de contient - cteva secunde (10-20), fr cderea pacientului

pacientul i ntrerupe activitatea, persist doar activitile automate (mersul, deglutiia, mestecatul )

A.CRIZA MAJOR (GRAND MAL)

Se caracterizeaz prin crize convulsive cu pierderea contientei.Criza major cuprinde urmtoarele faze:

1-faza prodromal poate aprea cu cteva ore sau cu cteva zile naintea crizei, cu urmtoarele manifestri:migren, nevralgii, parestezii, stare de ru nedefinit, tulburri de comportament (depresie, furie, irascibilitate, agresivitate sau din contr, euforie)

2-criza propriu-zis, care cuprinde:

aura epileptic - semne care preced criza cu cteva zeci de secunde-

mioclonii la nivelul unui segment, furnicturi, arsuri, halucinaii vizuale, (zgomote), anxietateAura avertizeaz pacientul despre iminena unei crize, permindu-i acestuia s ia poziii de protecie (s se aeze sau s se culce pentru a nu cdea), nu apare ns ntotdeauna.

Debutul este, n general, brutal: paloare brusc, pierderea contientei i prbuirea pacientului

pierderea contientei - urmat, imediat, de:

convulsie tonic - contracie bilateral tonic a tuturor muchilor; picioarele ntinse; braele flectate; maxilarul ncletat;pupilele se dilat i devin fixe;oprirea respiraiei; cianoz.

Aceast faz tonic dureaz 15-20 secunde, dup care apar:

convulsiile clonice- dureaz 1-2 minute-micri violente anarhice ale membrelor, capului, mucarea limbii, spum abundent la nivelul gurii (uneori, sanguinolent), incontinen de urin i fecale.

3-Dup faza clonic faza postcritica- individul pare ameit, confuz, dureri de cap, dureri musculare, respiraie zgomotoas, uneori criza este urmat de stare comatoas sau de un somn profund, cu reflexe abolite, midriaz.Dup revenire - amnezia crizei este total.

Problemele pacientului

In criza de epilepsie:

oprirea respiraiei - din cauza contraciei tonico-clonice

risc de sufocare - din cauza convulsiilor i cderii limbii

risc de traumatizare - leziuni, mucarea limbii

alterarea percepiei senzoriale (vizual, auditiv, kinestezic)

incontinen (urin, fecale) - din cauza relaxrii post-critice ale sfincterelor

deficit de cunoatere n prevenirea sau rrirea crizelor,

Obiective de ingrijire imediate

- s i se asigure funcionalitatea cilor respiratorii- s nu-i mute limba- s fie protejat de traumatisme, leziuni

DE RETINUT!!!-nu se foreaza deschiderea maxilarelor n timpul convulsiei - nu se imobilizeaza forat, pentru c se pot produce fracturi din cauza contracturii musculare puternice.

ntre crize:

dificultate de a-i asuma roluri sociale: din cauza frecvenei crizelor

dificultate de a se realiza din cauza riscului potenial pentru anumite profesii

Depresie

perturbarea stimei de sine- n unele forme, deteriorare psihic progresiv

Obiective pe termen lung

-s i se reduc crizele ca frecven i intensitate

-s-i amelioreze adaptarea psiho-social

-s-i amelioreze depresia

-s tie s-i urmeze medicaia

- s fie capabil s recunoasc semnele prodromale

Intervenii n cursul crizei

-nu se lasa niciodat persoana singur

-se aeaza persoana n poziie orizontal (pe pat, podea)

-se introduce ntre dini (arcadele dentare), pe partea lateral, un obiect moale (de cauciuc sau orice material textil), o batist rulat. daca este posibil -nu se foreaz maxilarul.

-desface cravata, gulerul, centura - pentru a nu fi impiedicat respiraia

-ndeprteaza obiectele tari, mobile, din jur, pentru a preveni lezarea

-ntoarce corpul sau capul ntr-o parte, pentru a ajuta pacientul s respire

-eventual, imobilizeaza pacientul pentru a se evita lovirea

-ridica barele laterale de protecie, cptuesc patul (n anumite situaii)

-monitorizeaza funciile vitale i vegetative-aspiratia cavitatii bucale

www.roportal.ro

Intervenii dup criz

-verifica permeabilitatea cilor respiratorii - atenie la cderea protezei dentare n trahee

-aspira secreiile (saliva, secreiile bronice)

-verifica eventualele leziuni sau limba mucat

-n caz de hipotermie - sticle cu ap cald

-n caz de hiperpirexie - mpachetri reci

-asigura igiena corporal (dup incontinen) .

-ajuta pacientul s se orienteze n mediul nconjurtor

Dup crize, poate aprea tusea, urmare a aspiraiei de saliv n cile respiratorii - n acest caz se ntoarce capul pacientului spre stnga sau se aaz n poziie de drenaj postural.

Intervenii cu rol delegat:

-pregteste i administreaza medicamente anticonvulsivante la indicaia medicului:

-la pacieni cu accese subintrante - tranchilizante, hipnotice, antispastice, narcotice, decontracturante i curarizante.

-n caz de hiperpirexie: antitermice

Intervenii ntre crize Sftuieste persoana s triasc ct mai normal posibil

Educaia pacientului

s evite activitile periculoase: condusul mainii, activitatea la nlime, notul

s evite alcoolul, s ia medicamentele cu regularitate, s se odihneasc adecvat (somn 8 ore/zi).

l ncurajeaza s depeasc problemele psiho-sociale, s nu priveasc crizele epileptice ca pe o catastrof, ci ca pe un eveniment care poate fi rezolvat raional - amintindu-i cteva personaliti istorice, care au suferit de epilepsie (Napoleon, lulius Cezar, Lord Byron i alii).

coopereaza cu familia pentru a-i face s neleag problemele ce rezult din epilepsie i faptul c aceast situaie nu trebuie s transforme persoana ntr-un invalid cronic.

Una din cele mai importante aspecte ale interveniei este de a schimba atitudinea pacientului fa de boal.

-n educaia pacientului, trebuie inclus i familia, n legtur cu folosirea medicamentelor (doz, or, raportarea efectelor secundare), importana respectrii tratamentului ntre crize.

Investigaii in epilepsieEx. EEG-util, ajuta in diagnosticarea epilepsiilor pariale/generalizate50% din pacienii epileptici au un EEG standard normalTehnici de activare a focarelor (hiperventilatie, deprivarea de somn de somn)

Imagistica cerebralaEseniala in diagnosticarea epilepsiei, pentru a evidenia eventualele leziuni structurale ale creierului care declaneaz crize CT, MRICT se repeta cnd exista suspiciunea de tumora cerebrala, cnd crizele se intensifica sau devin mai severe(grave)

TratamentAlegerea se face in functie de tipul de crizaIn crizele partiale-dintre DAE calsice:

fenitoina 300-400mg/zi (RA: hiperplezie gingival, anemie macrocitar, tulburri cognitive i de comportament)

TratamentCBZ (carbamazepina) 600-1200 mg/zi (RA: leucopenie, Tulburari cardiace, exacerbeaza absentele, miocloniile) noi: Neurontin - 1200-4200 mg/zi (nu influeneaz funcia cognitiva)Tiagabim Vigabatrinkeppra

TratamentCrize generalizate (primar sau secundar generalizate)Valproatul si sarurile sale (depakine) 10-30 mg/kg/zi (1000-3000 mg/zi)RA:TremorHepatotoxicOvar polichistic Teratogen: spina bifida 1-2%

TratamentTopiramat (Topamax): terapie adjuvanta in crizelor partiale cu generalizare secundara200-400 mg/zi adulti se creste progresiv doza cu 25 mg/saptRA: tulburari cognitive, de memorie la escaladarea rapida a dozei

Statusul epileptic majorCrize succesive, dureaz mai mult de 30 de minute, pacientul nu ajunge sa-si recapete contiena intre crizeTratamentspitalizareeliberarea CRstabilirea semnelor vitaleperfuzie glucoza 30% (25-50 ml)/100 mg Tiaminabenzodiazepine (Diazepam 20-40 mg, Lorazepam, Midazolam)Fenitoin (Fenyridon 20-30 mg/kg C)Mai mult de 30 de minute anestezie generala cu Thiopentol, Pentobarbital, PropofolAcid valproic iv,Rata mortalitii: 7% vechii epilepticipana la 47% de novo

Protocol de tratament al statusului epilepticus la adulti

Definitie OMS : SE este o stare caracterizata printr-o criza de epilepsie care persista suficient de mult sau care se repeta la intervale suficient de scurte pentru a crea o conditie fixa si durabila ( 3 crize repetate fara interval liber intre ele).

Masuri generaleStadiul 1 ( 0 -10 minute ) Asigurarea libertatii cailor aerieneAdministrarea de oxigen Debut de status epilepticus Evaluarea cardio - respiratorieAbord venos perifericMonitorizare ( TA , ECG, SpO2 )Stadiul 2 ( 0 -30 minute ) SETratament medicamentos antiepileptic injectabil: diazepam 10 20 mg ( 0,2 mg /kgc), se continua tratamentul sau de baza (daca are)In suspiciunea de alcoolism : Thiamina 250 mg i.v. urmata de glucoza 33 %, 8 fiole i.v.Continuarea tratamentului cu Fenitoin 18 mg/kgc SA in 30 - 60 de minute, daca se reiau crizele Gaze sanguine: tratamentul acidozei - bicarbonat de sodiuStadiul 3 ( 0 -60 minute )Diagnostic etiologic Status refractarIn lipsa raspunsului : consult ATI, Continuarea tratamentului cu anestezie generala ( Tiopenthal, Propofol, curare , IOT, ventilatie mecanica) : 12 24 de ore de la ultima criza convulsiva clinmica sau EEG..Monitorizare EEG Probe biologice : glicemie , uree, creatinina, probe hepatice, ionograma serica ( inclusiv Ca si Mg), timpi de coagulare, hemograma.