PSIHOLOGIE MEDICALA

5. Aspecte practice și de comportament în relația cu bolnavul

3.1. BOLNAVUL SOMATIC

Relația strânsă între psihic și somatic:

- situațiile complexe din viață+ stările psihice aferente lor pot duce la apariția unor maladii digestive:

* frica, supraîncordările psihice, stările depresive => hipofuncții digestive: constipație

* furia, enervarea => hiperfuncții digestive: diaree

- situațiile psihotraumatizante modificarea unor indicatori psihofiziologici: puls, tensiune arterială, frecvența respiratorie, etc.

În unele boli, rolul factorilor psihici este atât de important, încât ele au fost denumite boli psihosomatice: colita spastică (afecțiune digestivă = colon iritabil), ulcerul peptic (leziuni la nivelul mucoasei gastrice- arsuri), astmul bronșic (bolă inflamatorie cronică a căilor respiratorii), hipertensiunea arterială esențială (tulburare a mecanismelor responsabile de reglarea tensiunii arteriale), artrita reumatoidă (boală inflamatorie ce afectează articulațiile), unele afecțiuni dermatologice.

Conștiința bolii- reacții la boală:

= un set de manifestări variate față de boală, diferențiate în funcție de personalitatea bolnavului: la un pol este ANOSOGNOZIA (negarea subiectivă sau nerecunoașterea bolii= fuga de boală) iar la celălalt pol este HIPERNOSOGNOZIA (supraevaluarea subiectivă a simptomelor= refugiu în boală).

- există forme normale și forme patologice (stări psihice morbide). Există 3 grupe de subiecți:

a) Bolnavii neuro-psihici

- boala somatică poate contribui la accentuarea simptomelor psihice- boala somatică poate produce un nou puseu al bolii psihice sau o recidivă

1

- boala somatică poate contribui la reducerea simptomelor psihice

b) Personalitățile psihopate

(cu cât anomaliile de personalitate sunt mai accentuate, cu atât bolnavul evaluează boala cu mai puțin spirit critic)

- simptomele somatice accentuează anomaliile de personalitate- apar și fenomene de estompare a structurii psihopatoide

c) Personalități sănătoase psihic

- reacții de tipul predominării somatogeniei- reacții de tipul predominări psihogeniei

Forme clinice ale tulburărilor psihice consecutive bolilor somatice:

a) Dezorganizări majore ale vieții psihice (psihotice)

- Apar mai ales in: maladii acute, infecțioase, stări febrile accentuate- Au forma psihozelor cu delir, anxietate acută, dezorientare allo și autopsihică, iluzii și

halucinații

b) Reacții psihice limitate (nevrotice)

- Trăirea acută a stării de boală- Fixarea morbidă a atenție asupra simptomelor- Discomfort interior- Anxietate legată de evoluția bolii- Dispoziție depresivă- Păstrarea simțului critic

c) Tulburări neuropsihice de graniță (psihosomatice)

- Reacții anormale cu caracter episodic: simțul critic al bolii este diminuat, reacțiile de acest gen apar brusc.

- Dezvoltări tranzitorii: reprezintă decompensări care se manifestă clinic sub formă de pusee sau faze, cu durată diferată (pot avea durată mai lungă – luni de zile)

- Dezvoltări anormale de durată: modificarea treptată a caracterului sub influența unor tratamente psihice repetate pe fondul deficienței somatice (psihopatizarea).

3.2. BOLNAVUL PSIHIC2

Atenție – prejudecățile legate de bolnavul psihic (considerat în trecut ”posedat de diavol” și tratat de vraci, legat în lanțuri, cămăși de forță, ascuns în beciuri și chiar ars pe rug) datorită rușinii de a ajunge în ”casa de nebuni” (rușine prezentă și în zilele noastre) diagnosticul este întârziat prin neprezentarea la medicul psihiatru.

De o mare importanță la această categorie de bolnavi este problema STĂRII DE CONȘTIINȚĂ în care se află bolnavul în perioada dezorganizării vieții sale psihice. Principala diferență între bolnavii psihici și cei somatici se referă la conștiința bolii, pe care primii de obicei nu o au.

Dificultăți posibile:

- Familia necooperantă: care nu înțelege starea psihică a celor apropiați => neajunsuri în modul de administrare al medicamentelor și al controlului bolnavului

- Fenomenul disimulării: când familia nu surprinde manifestările depresive și pericolul tendințelor de suicid (bolnavul depresiv este un pericol atât pentru sine cât și pentru ceilalți, întrucât el poate realiza acte criminale și asupra celor apropiați – suicidul altruist).

Conduita cu bolnavul schizofren

Schizofrenia este una dintre bolile psihice cele mai răspândite și cele mai grave, cu un tablou clinic deosebit de diversificat. Principalele caracteristici ale bolii: modificări ale activității psihice, apare productivitatea de tip psihotic, dezordini de tip afectiv, procesele psihice capătă caracter de destructurare, asociativitatea se realizează după reguli speciale, bolnavul nu-și poate aduna gândurile, pare absorbit de propriile stări, idei. Se modifică calitativ relațiile între Eu și lumea exterioară, pot apărea: izolarea, îngustarea intereselor, elaborarea unor idei și concepte despre lume, care nici nu pot fi înțelese perfect, nici modificate de anturaj; limbajul devine de neînțeles, apar perturbări comportamentale (ex: pe de o parte bolnavul protestează verbal împotriva spitalizării, susținând că este spitalizat pe nedrept iar pe de altă parte îndeplinește pasiv toate indicațiile personalului medical – ia medicamentele fără împotrivire). Comportamentul exterior al bolnavului este la începutul bolii relativ adecvat, păstrat. Când apar halucinațiile, automatismele mentale, ori se dezvoltă delirul – boala devine evidentă pentru cei din jur. În stările psihotice acute, tabloul este ușor diferit, în sensul că bolnavul se mișcă puțin, este inhibat, seamănă cu o persoană rătăcită care percepe și înțelege cu dificultate evenimentele din jur.

Conduita personalului medical cu bolnavul psihic:

- Documentare cu privire la patologia comportamentului psihotic- A nu se comenta (contrazicere) cu bolnavul afirmațiile acestuia, oricât de ireale și bizare ar

părea ele- A nu se pune la îndoială veridicitatea discuției cu bolnavul- Atitudine de încurajare față de bolnav, o abordare pozitivă și de pasivitate a relațiilor

3

- Bolnavii cu delir – atenție, uneori bolnavul în delirul său poate implica și personalul medico –sanitar, care poate fi acuzat de diferite acte, fapte. În astfel de situații trebuie păstrat calmul, tactul profesional și nu trebuie dat curs reacțiilor de enervare, frustrare, descărcare, etc.

- Atenție la conduitele agresive (hetero sau auto) ale bolnavilor - care pot apărea brusc, cu caracter impulsiv, fără vreo legătură aparent logică cu evenimentele externe (pacienții agresivi, agitați, necooperanți) – în această situație personalul medical colaborează mult cu familia și/sau poliția.

- Abordare - potrivită trăsăturilor dominante ale pacientului și în concordață cu starea lui actuală și cu posibilitățile lui de înțelegere (atenție cu termenii de specialitate în interacțiunea cu bolnavul):

- Interacținea cu pacientul anxios, fobic – indicat o atitudine directivă și securizantă- Interacțiunea cu pacientul paranoid – acesta are nevoie de o relație de încredere și

onestitate- Interacțiunea cu pacientul obsesiv – acesta are nevoie de explicații raționale

detaliate- Interacțiunea cu pacientul depresiv – indicat să fie lăsat să-și expună suferințele

- Eliminarea distractorilor – TV, alte zgomote- Pentru o comunicare eficientă - a se folosi enunțurile de tipul ”Eu....” decât cele de tipul

”Tu...”. Folosirea sugestiei și nu a ordinului - pentru a-l determina pe bolnav să facă ceea ce trebuie făcut

- Folosirea umorului în situațiile care permit- Atitudine guvernată de respect și înțelegere față de pacient- Nivel optim de conștiință de sine și autocunoaștere (posibibilități și limite), ale asistentul

medical- Stabilirea și respectarea limitelor în relația cu pacientul

Sugestii cheie pentru asistentul medical în interacțiunea cu pacientul psihic:

1. Observă, nu ignora.2. Încurajează într-un mod suportiv și delicat.3. Fii preocupat, prezent și empatic.4. Folosește sinceritatea.5. Nu te băga unde nu e treaba ta.6. Respectă pacientul.7. Fii creativ. 8. Înainte de a interacționa, observă.9. Ia-ți notițe, actualizează-le și consultă-le periodic.10. Arată pacientului că esti disponibil, atunci când chiar esti, pentru ca el să îți ceară ajutorul. 11. La o primă interacțiune cu pacientul, prezintă-te și explică-ți rolul.

4

12. Conversează folosind un limbaj normal, obișnuit, fără termeni de neînțeles pentru pacient.13. Focusează-te pe pacient, atunci când interacționezi cu el.14. Folosește umorul.15. Vorbește cu pacientul despre prezent.16. În interacțiune cu pacientul tăcut, apatic - fii pregătit: să stai în tăcere, să vorbești doar tu,

să fi creativ.17. În interacțiune cu pacientul hiperactiv/agitat: oferă feedback pozitiv atunci când face ceva

bine, stabilește limite clare în interacțiune (pe care să le respecți întocmai), nu suprasolicita pacientul, elimină distractorii.

18. În interacțiune cu pacientul agresiv/iritat: convinge-l să stea jos; convige-l să scrie; păstrează lucrurile clare (eliminând pe cât posibil eventualele neînțelegeri în interacțiune cu pacientul); alege un subiect de discuție în care pacientul este expert; evită interacțiunea până se liniștește (după caz).

19. Vorbește rar, folosește cuvinte simple și propoziții scurte, repetă, păstrează liniștea când e cazul, vorbește pe un ton scăzut, nu urla, folosește un ton simpatic și empatic, folosește din plin limbajul nonverbal pentru a fi când mai expresiv.

20. Atenție la adecvarea distaței menținută față de pacient (atingere vs. fără atingere) atunci când comunicați.

21. Folosește interacțiuni scurte și frecvente.22. Fii constant, nu renunța.23. Adoptă o atitudine caracterizată prin: lipsă de anxietate, frustrare, iritare și frică; optimism.24. Sugerează, nu ordona; oferă argumente, fii flexibil.25. Împarte o sarcină complexă sau grea în sarcini mici, cu o dificultate redusă. Oferă feedback.

3.3. BOLNAVUL din clinicile de boli INTERNE și INFECȚIOASE

Persoana depistată cu o boală infecțioasă cu un caracter contagios – își modifică unele aspecte ale conduitei deoarece:

- stă în salon, izolat de familie

- îi apare un sentiment de teamă, de jenă, pentru că este periculos pentru cei din jur

- mulți au temeri față de cei din jur, că ar putea contacta încă o altă boală => stări de anxietate, insomnii, idei obsesive, etc.

Foarte important în categoria aceasta de bolnavi: educația sanitară atât pentru bolnavi cât și pentru familiile acestora.

Apariția și evoluția elementelor psihopatologice raportate la stadialitatea bolilor infecțioase:

5

a) în perioada incubației: nu apar de obicei tulburări psihiceb) în perioada prodromală (câteva zile înaintea instalării bolii): astenie, cefalee, adinamie (=

scădere accentualtă a forței musculare), fatigabilitate, lentoare. Uneori poate să apară o stare de dispoziție mai bună, o stare de supraactivare, cu logoree dar cu scăderea rezistenței la frustrare.

c) în perioada acută: delirul febril (cu febră și toxicoză = diaree, vomă); delirul infecțios (după normalizarea febrei, fiind legată apariția acestuia de starea de epuizare, ca și de modificările de tip vascular)

d) în perioada de însănătoșire: prezente fenomene de astenie de intensități diferite, intensitate raportată la gravitatea infecției suferite.

Conduita personalului medical:

- Convorbirea psihoterapeutică: prin care i se explică cu răbdare bolnavului cauzele stării pe care o experimentează. Acest fapt poate liniști bolnavul și ameliora starea sa.

- Asistentul medical trebuie să știe că manifestările pacientului sunt cauzate de apariția tulburărilor psihice legate de boală și va reacționa cu tact, adică adecvat la starea bolnavului.

3.4. BOLNAVUL din clinicile de CHIRURGIE

”...nu e voie să tratezi trupul fără a trata sufletul.” Socrate

În general procedurile chirurgicale produc nu numai o traumă fizică ci și una psihică, iar operația nu poate fi considerată reușită dacă psihicul rămâne rănit.

Principalele efecte psihice asociate intervenției chirurgicale (după N.P. Petrov):

- neliniște sau calm- încredere sau neîncredere- răbdare sau nerăbdare- recunoștință sau resentimente, etc.

Psihicul bolnavului suferă o traumă începând cu investigația din policlinică – unde se confruntă cu necesitatea operației, urmând operația propriu-zisă și terminându-se cu șederea în salon, unde bolnavul intră în contact cu ceilalți bolnavi.

6

Tipuri de atitudini ale bolnavului față de operație (după Vinogradov):

a) supraevaluarea riscului operator: depresie, anxietate, teamă cu privire la sfârșitul letal, amenințarea complicațiilor postoperatorii, atenție exagerată acordată simptomelor somatice, așteptare pasivă a sfârșitului letal.

b) neîncredere în medici.c) ascunderea simptomelor pentru a evita operația.

Fenomene care preced manifestările postoperatorii:

- neliniște- anxietate preoperatorie- tulburări de somn

Fenomene psihologice postoperatorii:

- labilitate emoțională- scăderea reactivității la stimulii externi- scăderea și diminuarea intereselor

Atenție! Personalul mediu sanitar nu trebuie să comunice bolnavului în mod neselectiv date cu privire la nereușita intervenției, dacă e cazul.

3.5. BOLNAVUL CANCEROS

Etapele pe care le parcurge bolnavul de cancer:

1. Spaima în fața diagnosticului- Personalul medical trebuie să insufle încrederea bolnavului în evoluția favorabilă a bolii și în

calitatea terapiei prestate. În discuțiile cu ei, trebuie să li se lase o speranță, pentru că altfel grija excesivă înrăutățește starea lor psihică.

- Se evită discuțiile despre sfârșitul letal2. Încercarea de a fugi de boală, de a o ignora

- În acest stadiu de regulă nu apar manifestări ipohondrice- Tentativele de suicid sunt destul de rare- Apar manifestări depresive discrete- Este sesizată o oarecare izolare de anturaj- Se accentuează unelel trăsături de personalitate

3. Mobilizarea generală a tuturor funcțiilor psihice

7

4. Faza terminală: se caracterizează prin aceea că bolnavii își conservă capacitatea de a spera în vindecare și nu apar semne de supărare

- În unele cazuri se obervă manifestări de tip oniric- Manifestări depresive- Manifestări suicidare – ele apar mai rar sau sunt absente- Fenomene de intensitate psihotică: delir, depresie, manifestări paranoide, iluzii, halucinații,

hipobulie (= reducereea activității voluntare), modificări ale percepției timpului (care trece mai repede)

- Personalitatea este conservată- Forța intelectuală și orientarea spre scop sunt reduse- Vorbirea devine greoaie; negativism verbal- Forța afectivă scade- Îngustarea câmpului psihic- Scăderea simțului critic- În mod frecvent perioada dinaintea sfârșitului se desfășoară fără teamă de moarte

Conduita personalului medical:

- Orice interacțiune, abordare a bolnavului de către personalul medical se face ținându-se cont de structura psihică a bolnavului

- Investigația pentru depistarea precoce a cancerului trebuie făcută cu tact- Medicul aduce la cunoștință diagnosticul- Dacă s-a hotărât să nu i se comunice bolnavului diagnosticul – întreg personalul medical

terbuie să fie atent ”să nu se dea de gol”, trebuie să-și controleze nu numai conținutul afirmațiilor, ci și expresiile mimice.

- Nu trebuie să se vorbească în șoaptă în prezența bolnavului

Psih. ADINA DANCIU

Dec. 2013

8