45.Osteonecroza - Dr.sova Rares

7/22/2019 45.Osteonecroza - Dr.sova Rares

1/92

DR RARES SOVA


2/92

DEFINITIEeste o afectiune plurietiologica darmonopatogenica.

- Mai este cunoscuta ca boala Chandler sau

osteocondritis disecans

- Inregistreaza o crestere semnificativa a frecventei

datorata dezvoltarii tehnicii si cunoasterii medicale

dar si prin cresterea bolnavilor dializati sau subcorticoterapie


3/92

- Este foarte important de a diagnostica precoceNACF

deoarece aceasta boala infirmizanta ce afecteaza in

principal tinerii poate fi oprita in evolutia sa in stadiile

initiale.

- Un alt argument pentru un diagnostoc precoce este

bilateritatea bolii ce variaza intru-un procent de 30-70%

- Medici de familie, reumatologii si radiologii trebuie sa se

gandeasca la posibilitatea unei NACF ori de cate ori

examineaza un pacient cu durerii la nivelul solduluisingura atitudine corecta cand nu poate fi identificata o

cauza a durerilor este indrumarea pacientului catre

ortoped


4/92

ANATOMIE PATOLOGICA

- Leziunea principala in NACF este o zona de necroza in formade pana (triunghiulara) ce se dezvolta la polul superior al capului

femural

- cartilajul articular va ramane in primele etape ale bolii intact,nutritia acestuia realizandu-se in special prin imbibitie din lichidul

sinovial. Astfel capul femural va ramane rotund pentru mult timp

- Spatiile intratrabeculare ale osului necrotic sunt invadate de

muguri conjunctivo-vasculari porniti de la tesutul medular

sanatosindepartandu-se astfel micile fragmente necroticeconcomitent cu o depunere de os nou

- Radiologic va aparea o densificare a zonei respectice


5/92

- procesul reparator este oprit deoarece raman zone de os

necrotic neinvadat de tesutul conjunctiv

- se vor creea astfel faliiintre tesutul osos necrozat si cel

reparator care (sub influenta stresului mecanic) determina

microfracturi si transfomrarea tesutului vascular in fibros

- concomitent acelasi proces are loc si la nivelul tesutului osos

subcondralproducandu-se fractura subcondrala


6/92

- intervalul dintre intreaga zona

necrozata si tesutul osos medularocupat de tesut fibros dens

izoleaza zona ca un sechestru

- pe radiografie zona de

demarcatie este reprezentata de o

linie radiotransparenta cunoscuta

sub numele de semnul semilunei

- capul femural este inca sferic


7/92

- Solicitarile ce se vor exercita in

continuare pe zona fragilizata vorduce la o prabusire progresiva in

zona portantala inceput numai la ousoara infundare a sechestrului

(semnul decrosajului)

- cartilajul datorita pierderii

suportului osos cat si prin

interceptarea aportului vascular din

circulatia subcondrala se uzeaza

pana la denudarea osului necrozat


8/92

VASCULARIZATIA CAPULUI FEMURAL

- inelul arterial de la baza colului

femural asigura nutritia atat

capului cat si colului femural

- partea posterioara a inelului

provine din artera circumflexa

mediala iar partea anterioara din

circumfleza laterala

- ramurile ascendente ale

acestui inel penetreaza capsula

dand nastere arterele epifizare si

metafizare


9/92

- arterele epifizare mediale se anastomozeaza cu

vasele epifizare mediale si vascularizeaza intre o

cincimea si o treime din capul femural

- arterele epifizare laterale (aproximativ 26) patrund in

capul femural din posterior si superior fiind protejate

de o teaca fibroasa. Vascularizeaza cea mai mare

parte a capului femural


10/92

Nutritia cartilajului articular

- se realizeaza prin imbibitiedin lichidul sinovial dar si de lanivelul circulatiei subcondrale prin stratul sau profund

- vasele precapilare subcondrale ce isi au originea in maduva

osoasa trec prin canaliculele osoase si continua cu anse lungila nivelul stratului cartilaginos profund

- acest tip de distributie este diferit de circulatia medulara si

este specific pentru joncitunea osteo-cartilaginoasa.


11/92

- Aportul sanguin la nivelul structurilor

osteocartilaginoase este conditionat nu numai de

anatomia acestora dar si de un sistem dinamic care sa

fie capabil sa asigure un aport sanguin constant si

eficient

- poate fi cuantificat cu ajutorul presiunii osoase si al

fluxului sanguin


12/92

Presiunea osoasa

- a fost descrisa de Ficat

- se poate masura cu ajutorul unui trocar cu diametrul exterior de3,2 cm si cel interior de 2 mm

- se introduce in centrul capului femural pe cale

trohanterocerviala sub control RXtv

- presiunea venoasa variaza de la o regiune la alta (epifize,

metafiza, diafiza)

- presiunea intraosoasa este legata indirect de presiunea

sistemica

- poate fi influentata de contractia musculara, ligatura arterei

femurale sau ocluzia venei femurale- la nivelul capului femural se inregistreaza valori mai mari decat

in regiunea marelui trohanter.

- o presiunea injur de 30 mm coloana Hg este considerata

normala


13/92

Fluxul sanguin

- poate fi studiat prin Doppler sau RMN

- este corelat cu presiunea arteriala intramedulara- Valoarea normala este de 10ml/minut

- Este influentat de debitul cardiac si contractia

musculara


14/92

ETIOLOGIE

- Este mai frecventa la barbatidecat la femei 4:1

- Varsta medie intre 40-60 ani

Sunt cunoscuti multi factori etiologici asociati cu aceasta boala :

Alcoolismuleste discutabil desi procentul de alcoolici in randul

bolnavilor cu NACF este crescut

Hipercolesterolemia si hiperlipemia - sunt frecvent asociate cuNACF actualmente presupunndu-se ca emboliile grasoase pot

produce boala


15/92

Administrarea de corticoiziutilizati ca tratament de fond

intr-o serie de boli de tip autoimun, inflamator sau alergic pot

produce NACF

- Corticoterapia prelungita cu doze mari (>30 mg prednison

/zi) este un risc major dar mecanismul patogenic nu este inca

cunoscut

- susceptibilitatea la NACF postcorticoterapie variaza de la

un individ la altul, observandu-se chiar variatii intre solduri la

acelasi individ

- in general riscul de boala creste proportional cu doza sidurata tratamentului

- administrarea de doze mari in bolus favorizeaza aparitia

NACF postcortizonice


16/92

Hiperuricemia si gutasunt frecvent prezente la pacientii cu

NACF

Anemia cu celule falciformeNACF apare atat la homozigoti

cat si la heterozigoti. Aglutinarea celulelor falciforme poate

produce embolii cu ischemie consecutiva

Boala de chesoneste implicata constant in etiologia NACF.

Bulele de gaz (azot) producand obstructia vaselor


17/92

- In aproximativ 15-20% din cazuri etiologia ramane

neprecizata fiind cunoscuta ca necroza idiopatica a capului

femural

- Intr-un procent de 30-50% boala este bilaterala dar afectareanu este simetrica

- Rolul microfracturilor pe fond de osteoporoza in regiunea

antero-superioara nu a fost stabilit.


18/92

PATOGENIE

- NACF este un infarct osos localizat in portiunea

anterosuperioara a capului femural

- osul necrotic are un modul de elasticitate de 70% din cel al

osului sanatos iar rezistenta la fracturare scade la 50%

- In osul normal apar succesiv microfracturi trabeculare datorita

traumatismelor sau stresului fiziologic dar sunt reparate de un

proces fiziologic constant asigurat de celulele vii ale osului

- in osul necrotic acestemicrofracturi se insumeaza ducand la

colapsul osos al zonei subcondrale din zona de sprijin

- va rezulta astfel o incongruenta articulara generatoare de

artroza precoce si invaliditate


19/92

Conform teoriei sindromului compartimental (Ficat) cauza

ischemiei este hiperpresiunea in microcirculatia medularasinusoidala ce ca duce la ischemie osoasa

- termenul de necroza avasculara presupune o leziune arteriala

si un infarct in zona corespunzatoare

- Studierea cazurilor de NACF secundare corticoterapiei a dus

la concluzia ca pe langa leziunile ischemice ale capului femural

produce si leziuni arteriosclerotice coronariene, hiperlipidemie sihipervascozitate sanguina. Leziunile anatomopatologicer fiind

similare cu cele obervate la pacientii diabetici, cardiaci si

alcoolici.


20/92

Circulatia de la nivelul capului femural a fost studiat prin

angiografii repetate ale arterelor epifizare laterele si sectiuni

histologice. Astfel au fost descrise 3 zone de vascularizatie:

- Zona normala (NVZ)

- Zona vasculara reparatorie (RVZ)

- Zona venoasca avasculara (AVZ)

S-a ajuns la concluzia ca

blocajul circulator este

localizat la limita dintre NVZ si

RVZ - zona corespundeconcentrarii maxime a

solicitarilor mecanice


21/92

Emboliile grasoase pot determina ocluzii intra sau extra-

osoase ale vaselor mici ele fiind incriminate in etiologia NACF

- originea acestor depuneri lipidice poate fi reprezentata

de lipoproteinele plasmatice, ficatul gras sau pur si simpluadipocitele din maduva osoasa

- hipertrofia si necroza adipocitelor din maduva osoasa

sunt leziuni primare ce pot determina boala

E t i t t i h i t lt t l hi i ii


22/92

Este unanim acceptat ca ischemia este rezultatul hiperpresiunii

prin blocajul vascular de la nivelul osului subcondra lsi diminuarii

consecutive a fluxului sanguin.

Ischemia va duce in special la nivelul zonei portante la scaderearezistentei mecanice si explica aparitia fracturilor subcondrale

Dupa apartitia leziunilor necrotice medulare are loc o reactie detipul tesutului de granulatie ce explica si scaderea rezistentei

mecanice a osului subcondral si fracturarea trabeculelor la stresul

mecanic normal

Aceasta prima faza este succedata de sechestrarea, colapsul si

fragmentarea zonei afectate a capului femural ajungandu-se in

final la leziuni degenerative de tip artrozic


23/92

DIAGNOSTIC

- Cu cat diagnosticul este mai precoce cu atat rezultateletratamentului sunt mai bune

- Diagnosticul intr-o faza incipienta reprezinta idealul spre

care trebuie sa tinda orice ortoped

- Anamneza este deobicei nespecifica

- primele simptome sunt durerile urmate de mers

schiopatat si reducerea progresiva a mobilitatii soldului

- boala poate fi asimptomaticain stadiile initiale

- in 50% din cazuri afectiunea este bilaterala dar cu evolutie

asimetrica, examinarea atenta a soldului controlateral fiind

obligatorie


24/92


25/92


26/92

Cea mai utilizata metoda este examenul radiologic

- in stadiile initiale desi pacientul poate prezenta dureri si apartine

unei grupe de risc modificarile radiologice pot lipsi

- O radiografie de fata normala trebuie s releve urmtoarelerepere:

interliniu articular regulat cu o nlime de 3mm;U-ul radiologic, cu latura extern corespunztoare arrire-fond-

ului cotilului ilatura intern corespunztoare peretelui intern al

bazinului;arcul cervico-obturator este linia care reunete marginea

inferioar a ramului ilio-pubian cu marginea infero-intern acolului, prelungit pe corticala intern a diafizei femurale.


27/92

Morfologia radiologic

normal a articulaiei oldului

ainterliniul articular;

bU-ul radiologic;

carcul cervico-obturator


28/92

fals p rof i l Lequesne

permite:

- masurarea unghiul de acoperire anterioar acotilului (normal 25 grade):

- aprecierea exact a gradului de anteversie acolului femural;

-stabilirea indicaieide osteotomie a oldului


29/92

profil Dunlap

permite msurarea unghiului de anteversie, care normal sesitueazntre 12-15 grade. Este patologic < 10 sau > 20 grade


30/92

Stadializarea cl in ico -radiologic n NACF

Clasif icarea Ficat s i Arlet:

Stadiul 0infraclinic iinfraradiologic, n care suspiciunea de NACFpoate fi confirmat prin examenul de rezonan magnetic nuclear ianamnez.Stadiul Ipreradiologic, reprezint stadiul n care apar modificriminime (uoar osteoporoz) la un old simptomatic, dureros.

Radiografia convenional este n continuare negativ sauneconcludent

- tomodensitometria relev o zon de necroz sub forma uneiimagini dense centrale care i-a pierdut aspectul stelat (semnul

Dihlmann).- Testele hemodinamice atest creterea presiunii medulare

intracefalice


31/92

Stadiul IIapar primele manifestri

radiologice sub forma unorarii decondensare (osteoscleroza

subcondral) alternnd cu zone poroticesau geode, astfel nct aspectul capului

femural este caracteristic, ptat.

Osteonecroza se evideniaz sub formaunei zone lenticulare n regiuneaanterolateral a capului femural, peradiografii de fa i fals profil, princlasica imagine n coajde ou.


32/92

Stadiul IIIeste marcat de colapsulosului subcondral, iar procesul de

nfundare a zonei necrotice devineevident, transformndu-se ntr-un

veritabil sechestru.

Mai este cunoscut ica semnulsemilunei ieste patognomonic pentru

NACF stadiul III.


33/92

Stadiul IVeste stadiul evolutivfinal i const n modificriartrozice avansate.

Pensarea spaiului articular imodificrile osoase radiologice,sunt caracteristiceunei coxartroze secundare

evoluat.

Steinberg propune o clasificare a leziunilor evolutive din NACF


34/92

Steinbergpropune o clasificare a leziunilor evolutive din NACF

utiliznd ntreaga gam imagistic existent actualmente pentruexplorare curent: computer-tomograf (CT), rezonanmagnetic nuclear (RMN), scintigrafie (S) i radiologie clasic

(Rx).

Stadiul 0Rx, S,CT, RMN: negative;Stadiul IRx: negativ,S, CT, RMN: pozitive;

Stadiul IIRx: scleroz i imagine

pseudochistic a capului

Stadiul II


35/92

Stadiul IIIRx: colaps

subcondral i imagine ncoaj de ou, cusfericitatea capului pstrat

St di l IV R d f l i f ti til idi


36/92

Stadiul IVRx: deformarea capului fr atingere cotiloidian;Stadiul VRx: deformarea capului cu pensare superioar iatingere cotiloidian;Stadiul VIRx: aspect distructiv, degenerativ de coxartroz

avansat.


37/92

Clasif icarea Comitetul Japonez de Cercetarebazat pe

mrimea i localizarea zonei de necroz

Tip 1necroz n poriunea capului femural n contact cu

suprafaa de sprijin acetabular;Tip 2nfundarea zonei necrozate;

Tip 3leziuni chistice unice sau multiple n capul femural.

Tip 1A Tip 1B Tip 1C

Tip 1A

Tip 2 Tip 3A Tip 3B


38/92

Ohzono propune o clasificare n raport cu care se apreciaz,clinic, gravitatea evoluieinecrozei.

Stadiile IA, IB, ICscleroz limitat;Stadiul IIdeformarea capului; radiograficStadiul IIIA, IIIBaspect chistic.

Stadiile IA, IB, IIIAforme uoare;Stadiile II, IIIBforme medii; clinic

Stadiul ICform grav.


39/92

Tomografia computerizat

Este o metodmodernde diagnostic care a ctigatteren

n ultima perioad,fiind una din modalitileimagistice celemai fiabile de diagnostic precoce iultraprecoce al NACF,de regul, n stadiile 0 - I, infraradiologice, cu valoareprognosticiterapeuticremarcabil

Fiabilitatea i acurateea diagnosticului de NACF este nstadiile precoce, infraradiologice, de 80-100%


40/92

Rezonana magnetic nuclear (RMN)

Este o tehnic relativ nou de diagnostic care are avantajul c

este neinvaziva

Principiul metodei const n evidenierea protonilor dehidrogen care se comport ca nite dipolintr-un cmp

magnetic puternic

RMN msoar factori diferii de cei decelai radiografic sauscintigrafic, reflectnd distribuia nucleilor mobili ai moleculelorde hidrogen. Semnalul puternic relevprezena adipocitelor ia celulelor hematopoetice n mduv i furnizeaz o evaluareindirect a fluxului sanguin normal.

Necroza ischemic se datoreaz diminurii aportului


41/92

Necroza ischemic se datoreaz diminurii aportuluisanguin i anoxiei celulare. Celulele hematopoetice, celemai sensibile la anoxie, mor primele, urmate de osteocite iadipocite.

Necroza aseptic a capului femural se pune n eviden prinRMN, ca rezultat al distrugerii mduvei osoase, printr-unsemnal modificat, triunghiular subcondral. RMN este o

metod de diagnostic mult mai sensibil dect CT sauscintigrafia, cu o fiabilitate i precizie de diagnostic de 90100% n stadiile incipiente, 0 - I, ale NACF


42/92


43/92

Scintigrafia osoasa

Este o metod de investigaie imagistic specific,care se efectueaz injectnd intravenos un izotopmarcat, de regul99Te

n cazul necrozei, scintigrafia este pozitiv cnd seobserv o zon de hiperfixaieosoas pe o ariecircumscris de la nivelul capului femural afectat.

Aceasta se datoreaz unei hipercaptri a izotopuluimarcat, sugernd o reacie regenerativosoasn

jurul zonei necrozate.


44/92


45/92

TRATAMENT

- Este variabil in functie de stadiul evolutiv:

- inainte sau dupa prabusirea sechestrului capului

femural

T t t l i i t b i ii h t l i


46/92

Tratamentul inaintea prabusirii sechestrului:

I. Tratamentul conservatorcu descarcare totala sau partiala

a capului femural s-a dovededit a fi ineficace. Chiar lapacientii in stadiul I evolutia merge catre apartitia unui

schestru si prabusirea acestuia

II. Forajul decompresiv (Ficat) pare singura metoda eficace in

aceasta etapa a bolii

- A fost practicat initial in scop diagnostic pentru determinari

manometrice

- stimuleaza ameliorarea durerii prin stimularea drenajuluivenos

forajul incepe cu punctia capului femural pentru determinari


47/92

- forajul incepe cu punctia capului femural pentru determinari

manometrice

- decompresiase practica manual cu o trefina de 8 mm

- Dupa foraj se indica plombarea defectului osos cu o grefa

corticospongiosa chiar vascularizata.


48/92

F j l d i d lt t b d l i tii


49/92

Forajul decompresiv da rezultate bune doar la pacientii

diagnosticatii in stadiul I Ficat

iii. Stimularea electricaasociata cu forajul decompresivpoate sa dea rezultate mai bune

iv. Osteotomiile femurale

au ca drept scop aducerea unei suprafete de cartilajintact la nivelul suprafetei de sprijin

- produc si o stimulare a circulatiei si crestere a a

fluxului sanguin

- interventiile chirurgicale sunt complexe rezultatelenefiind intodeauna pe masura asteptarilor


50/92

Tipul de osteotomie variaza in functie de dimensiunea sitopografia zonei de necroza

- examenul radiografic preoperator are drept scop stabilirea

unghiului de osteotomie ce poate deplasa zona de necroza inafara zonei de sprijin:

- anterior osteotomie de flexie sau rotationala

- posterior osteotomie de extensie

- intern osteotomie de varizare

Kerboul a sugerat ca unghiul necrotic ce se obtine prin insumarea


51/92

Kerboula sugerat ca unghiul necrotic ce se obtine prin insumarea

unghiurilor delimitand zona de necroza pe radiografiile de fata si

profil are o valoare prognostica. O valoare a acestuia de peste 200

grade contraindica osteotomia

Tehnica osteotomiilor trebuie aleasa in functie de valoarea


52/92

Tehnica osteotomiilor trebuie aleasa in functie de valoarea

unghiului Kerboul:

- osteotomie de flexie este indicata in cazurile cand unghiul

Kerboul < 150 grade

- osteotomia rotationala este indicata in cazurile cand valoarea

acestuia este intre 150-200 grade

IV.Hemiartroplastia de tip resurfacing


53/92

IV.Hemiartroplastia de tip resurfacing

- este o varianta alternativa atractiva de tratament pentru

pacientii tineri cu osteonecroza avansata deorece capitalul osos

propriu este pastrat

- momentan este o tehnica aflata inca in studiu si

rezultatele nu pot fi considerante a fi relevante

Tratamentul dupa prabusirea sechestrului:


54/92

Tratamentul dupa prabusirea sechestrului:

I. Osteotomiile intertrohanteriene avand rezultate mediocre in

acest stadiu sunt indicate doar inanintea prabusiriisechestrului;

II. Hemiartroplastiilepar a fi solutia ideala cand cavitatea

cotiloida este intacta. Este considerata justificata deoarece

conversia intr-o artropalstie totala este mai usoara din punct

de vedere tehnic


55/92

III. Artroplastiile totale constituie cea mai buna solutie la pacientii

cu prabusirea zonei de necroza

- Majoritatea pacientilor fiind tineri interventia chirurgicala

trebuie practicata cu multa atentie

- Protezele totale necimentate sunt preferate datorita duratei

lor de viata mai lunga si riscului mai mic de complicatii

postoperatorii fiind considerate gold standard

- Trebuie subliniat riscul de infectii crescut la pacientii cuimunodepresie si stabilitate primara si secundara deficitara la

pacinetii osteoporotici sub tratament cu corticosteroizi.


56/92


57/92

OSTEOCONDROZA SOLDULUI(BOALA LEGG-PERTHES-CALVE)


58/92

DEFINITIE- este o entitate clinica si radiologica caracterizata

prin necroza ischemica a nucleului cefalic al femurului


59/92

ISTORICAfectiunea a fost descrisa separat de LEGG (1910)in SUA, PERTHES (1910) in Germania si CALVE in

Franta(1910)

- in 1920 Walderstorm o denumeste coxa plana luand inconsideratie aspectul final al capului femural


60/92

Cresterea soldului

- capul femural este format din nucleul epifizar inconjurat de

cartilajul de crestere sferic

- colul femural creste in lungime prin cartilajul de conjugare

epifizo-metafizar care are forma de L si are o activitate de

crestere particulara in 3 etape:


61/92

Zonele de crestere care sunt in armonie si intr-o crestere

normala vor definitiva morfologia extremitatii superioare a

femurului

Aceasta activitate depinde de vascularizatia zonei si de

fortele mecanice ce se exercita la nivelul regiunii

Cavitatea cotiloida joaca rolul unui mulaj emisferic si

asigura dezvoltarea congruentaa articulatiei soldului

Vascularizatia extremitatii superioare a femurului


62/92

Vascularizatia extremitatii superioare a femurului

- cartilajele de crestere sunt vascularizate de arterele

circumflexe laterala si mediala

- circumflexa laterala asigura vitalitatea nucleului epifizar si

zona germinala a placii conjugale

- partea superficiala a calotei cartilaginoase este hranita

prin imbibitie din lichidul sinovial


63/92

Anatomie patologica

Leziunea principala consta in necroza nucleului cefalic, ce seface prin 3 stadii de evolutie histologica:

1. Faza de necroza in care se constata:

la nivelul maduvei osoase: osteocitele sunt alteratechiar moarte; vasele sunt dilatate si pline cu sangede staza; modificari degenerative ale maduvei osoase

- la nivelul tesuturilor moi din jur: sinoviala si capsula

sunt edematiate si congestionate


64/92

2. Faza de regenerare:

- proliferarea tesutului conjuctiv bogat vascularizat

- focare de resorbtie osoasa- formarea de os nou si imatur

- reluarea osificarii endocondrale

Pe langa aceste semne favorabile se constata si semne

de deteriorare:

- alterari metafizare

- cartilajul de conjugare ingrosat si neregulat

- in aceasta periaoda capul femural este de consistenta

scazuta fiind expus la turtire mai ales in caz de excentrare si

incarcare (mers)


65/92

3. Stadiul tardiv

- se caracterizeaza prin reaparitia tesutului spongios normal

care ocupa in grade diferite zona necrozata- pot persista zone de necroza, zone de tesut conjuctiv sau

cartilaginos

ETIOPATOGENIE


66/92

ETIOPATOGENIE- predominanta masculina4:1

- varsta de electie 4-8 ani

- tulburari ale dezvoltarii osoase: intarzierii in maturarea osoasa scheletica

- procentaj crescut la rasa de culoare neagra

Se pot sistematiza 3 factori principali:

1. Factorul vasculareste cel mai adesea invocat.- initial are loc un episod ischemic ce produce necroza

vasculara declansat de:

- o embolie arteriala

- tromboza in situ

- comprimarea vaselor nutritive de tendonul psoasului

- fenomenul de tamponada articulara: presiunea intra-

articulara crescuta, hemartroza, hidartroza


67/92

2. FACTORUL MECANICeste des semnalat producand

microtraumatisme vasculare sau cartilaginoase

3. FACTORUL CONDROPATIC descris de Duriez dupa care

intarziere in maturare scheletica si alte osteocondrocite asociate

ar fi provocate de aceasta atingere a structurilor cartilaginoase

Acesti trei factori se intrica putandu-se formula concluzia: ca pe

un teren predispus se poate declansa episodul ischemic sinecroza consecutiva.

SIMPTOMATOLOGIE


68/92

Tabloul clinic este sarac. Simptomele obisnuite sunt:

- durerea

- schiopatarea

- limitarea miscarilor

- amiotrofia coapsei

Durerea

- intensitate moderata, jeneaza mersul rareori este vie

- localizata fie la genunchi fie pe fata interna a coapsei

- este calmata de repaos si accentuata de activitate

Schiopatare

- este intodeauna prezenta

- este influentata de oboseala si durere

Examinarea clinica evidentiaza


69/92

a a ea c ca e de t a a

- amiotrofie a coapsei de 2-3 cm

- semnul Trendelenburg pozitiv

- limitarea miscarilor

- stare generala buna

Probele biologice - sunt normale


70/92

Modul de instalare a simptomelor este variabil:

1. Schiopatare insotita sau nu de durere cu carecter

intermitent. Dupa cateva zile aceastea cedeaza.

Radiografia este normala. Dupa cateva saptamani

simptomele reapar si radiografia arata semnele bolii

2. Mersul cu piciorul in rotatie interna, observat de parinti

fara dureri sau schiopatare

3. Descoperirea semnelor radiologice in cursul uneiexaminarii pentru alte afectiuni

EXAMENUL RADIOGRAFIC


71/92

- este obligatoriu efectuarea radiografiei de fata a bazinului si

profil a extremitatii superioare a femurului

- citirea radiografiei este metodica comparativ cu soldul opus

In stadiul incipient apar primele semne radiologice:

- nucleul cefalic este mai mic

- imagine en coup dongle o linie clara subcondrala(fractura subcondrala)

- Modificarea omogenitatiinucleului epifizar


72/92

- banda clara metafizara sub cartilajul de crestere

- Largireainterliniei articulare

Clasificarea radiologica


73/92

Clasificarea Catteralse bazeaza pe aspectul radiografic alcapului femural:

GRUPA I


74/92

- leziunea este localizata in partea anterioara a epifizeinuexista imagine de sechestru

- reconstructia se face cu pastrarea sfericitatii capului femural

deci prognostic bun

Grupa II

le i nea interesea a mai m lt de j matate din partea


75/92

leziunea intereseaza mai mult de jumatate din parteaanterioara. Zona mediala, laterala si posterioara sunt

intacte

- se evidentiaza imagine de sechestru ovalar- reconstructia se face cu pastrarea sfericitatii, zona

laterala intacta se opune aplatizarii

Grupa III

leziunea intereseaza cea mai mare parte a epifizei


76/92

- leziunea intereseaza cea mai mare parte a epifizei

- cartilajul de crestere este afectat

- riscul de colaps este maresi reconstructia se face pe un nucleu

epifizar deformat

Grupa IV


77/92

se caracterizeaza prin lezarea intregii epifize- risc de colaps foarte mare

- reconstructia se face pe un nucleu epifizar complet

deformat cu prognostic rau

Clasificarea Salter si Thompson


78/92

- Se bazeaza pe intinderea fracturii subcondrale

Grupa A- cand fractura intereseaza mai putin din jumatate din epifiza

(grupa 1 si 2 Catteral)

- marginea laterala este pastrata si actioneaza ca o coloana

de sprijin

Grupa B

- cand fractura intereseaza mai mult de jumatate din capul

femural ( grupa 3 si 4 Caterral)

- marginea laterala este lezata cu risc mare de colaps al

epifizei


79/92

Clasificarea Salter si Thompson este mai simpla sipermite incadrarea cazului de la debut, putandu-se

stabili prognosticul

Clasificarea Cattreal necesita o perioada de 4-6 luni de

evolutie pentru a putea stabili cu certitudine un grupprognostic stabilit tardiv

Scintigrafiavizualizeaza gaura scintigrafica infaza preradiologica a bolii dar nu este un


80/92

faza preradiologica a bolii, dar nu este un

semn patognomic pentru diagnostic

Rezonanata magnetica nucleara (RMN)


81/92

- prezinta un mare interes pentru diagnosticul si prognosticul bolii

- permite vizualizarea modificarilor capului femural inaintea

semnelor radiologice

F l li i


82/92

Formele clinice

- formele clinice la copilul mic sub varsta de 4-5 ani au

prognostic bun indiferent de tratamentul aplicat

- Displazia Mayercaracterizata prin aspectul muriform alnucleului epifizar si ameliorarea constanta a afectiunii

- formele abortivemanifestate prin lezarea restransa anucelului epifizar

- Formele bilateraleprezente la 10-15% din cazuri,leziunea poate fi simultana si simetrica dar mai frecvent

sunt decalate in timp

Prognostic


83/92

- depinde de:

- grupa in care este incadrata leziunea dupa una din cele 2

clasificari- existenta semnelor de risc deumite head at risk

1. Semnul Gageimagine clarape partea laterala a epifizei

2. Calcificari externemiciopacitati pe partea externa a

a epifizei

3. Excentrarea capului femural4. Leziuni metafizare

5. Cristalizarea cartilajului de

conjugare

Diagnosticul diferential


84/92

1. Sinovita tranzitiva - se manifesta prin schiopatare, limitarea

miscarilor de abductie si rotatie. Radiografia este normala.

Acest sindrom este rezolutiv dupa o extensie de cateva zile

iar RX ramane normala si la 3-4 luni de la debut

2. Sinovita reumatismala a solduluiscintigrafia arata

hiperfixatie

3. Condrodistrofiileprezinta leziuni pe craniu, rahis si mana

4. Osteonecrozele secundare dupa tratamentul luxatieicongenitale a soldului dupa fracturile colului femural etcauaspecte radiologice diferite si semne clinice corespunzatoare.

TRATAMENT


85/92

Principii

- recentrarea soldului pentru a pastra congruenta cap cotil

- descarcarea soldului in perioada cand epifiza este fragila

- pastrarea mobilitatii soldului care favorizeaza hranirea

cartilajului articular

METODE TERAPEUTICE


86/92

Tratamentul ortopedic cuprinde

1. Tractiunea continua cu abductia coapselor care este aplicat in

centre specializatePoate fi aplicata si la domiciliu cu ajutorul unei aparaturi

speciale

Are un mare dezavantajscoaterea copilului din mediulobisnuit si necesitatea supravegherii permanente

2. Ortezele de mers

aparatul Chicago are sprijin ischiatic ce realizeaza o


87/92

- aparatul Chicagoare sprijin ischiatic ce realizeaza odescarcare a soldului

- aparatul Atlantaplaseaza soldurile in flexie siabductie

Tratamentul chirurgical are ca scop scurtarea evolutiei si

bti t ii ld l i


88/92

obtinerea recentrarii soldului

1. Osteotomia femurala de derotare si varizare realizeaza o

derotare de 20-25 grade si un varus de 10-15 grade

- accelereaza reconstructia epifizei

- amelioreaza rezultatele anatomice: se obtin rezultate

foarte bune la 90 % din pacienti in cazuri de gradul I si

II- diminua durata de imobilizare pana la jumatate,

imobilizarea in aparat gipsat este de 6-8 saptamani,

mersul fara incarcare se permite la 10-12 saptamani

Dezavantaje:- favorizeaza coxa-vara

- produce o scurtare de 1-3 cm


89/92

2. Osteotomiile osului coxalau ca drept scop obtinerea uneibune acoperiri a epifizei femurale


90/92

bune acoperiri a epifizei femurale

- o acoperire buna de catre cotil a epifizei femurale este o

conditie necesara pentru reconstructia epifizei suferinde prin

rolul de mulaj. Cotilul si epifiza influentandu-se reciproc- corecteaza excentrarea fara a modifica unghiurile cervico-

diafizare de aceea sunt de preferat

using

Indicatii terapeutice


91/92

1. pana la varsta de 5 ani

- in grupele I si II fara semne de riscabstinentaterapeutica

- in grupele III si IVcu semne de risc se indicatratament chirurgical in formele excentrate; tratament prin

aparat Atlanta in celalate situatii

2. Intre 6-8 ani:

- la inceput se aplica extensie continua sau aparat Atlanta

- sunt preferate osteotomiile de bazin in cazurile cu semnede risc

3. Peste varsta de 9 ani se indica interventii chirurgicale in

functie de gradul excentrarii si stadiul evolutiv

Bibliografie


92/92

1. Campbell Operative Orthopaedics 11 th edition Mosby

2007

2. Rockwood and Green - Fractures in adults 6thediton

Lippincot williams 2001

3. Patologia aparatului locomotorDinu M. Antonescu EdituraMedicala 2010

4. Ortopedie Editia a II-aPaul Botez Editura Venus 20085. Artroplastia Protetica de Sold Editia a III-aPaul Botez

Venus 2008

6. OSTEOCHONDRITE PRIMITIVE DE HANCHE ou

MALADIE DE LEGG-PERTHES-CALVEhttp://www.pediaos.fr

7. Legg-Calve-Perthes Disease Imaging - Ali Nawaz Khan,

MBBS, FRCS, FRCP, FRCR; Chief Editor: Felix S Chew
http://www.pediaos.fr/http://emedicine.medscape.com/http://www.pediaos.fr/http://www.pediaos.fr/http://www.pediaos.fr/

45.Osteonecroza - Dr.sova Rares

Documents

Transcript of 45.Osteonecroza - Dr.sova Rares