Cererepentru plata sumelor rămase neîncasate de către pensionarul decedat

SE APROBĂ

Înregistrat sub numărul_____________Din ________________ 200_____Viza pentru controlul financiar preventiv

__________________(semnătura)

__________________(semnătura şi data)

Către_________________________

Subsemnatul(a) ________________________________ cu cod personal de asigurări sociale _____________________________________ domiciliat(a) în str. ____________ nr. __________ blocul ____ scara ___ etaj___ ap.______ judeţul (sectorul) _______ posesor act identitate seria ______ nr.___________________________ eliberat de __________________________ la data de ___________ în calitate de _______________ vă rog ca în baza dosarului de pensie nr. _______________ şi a celorlalte acte sa aprobaţi plata.

- pensie pe luna_______________ anul_________________

În susţinerea cererii mele, declar pe propria răspundere următoarele:

Defunctul are (nu are) urmaşi cu drept la pensie şi ca la data decesului se află (nu se află) în îngrijirea subsemnatului(ei).

Odată cu prezenta depun şi următoarele acte:

- certificat de deces (copie şi original)- talon de pensie al decedatului- acte de stare civilă (solicitant)

Data Semnătura

_________________________ _________________________

Kérvényelhalálozott nyugdíjasnak ki nem fizetett pénzösszegek folyósítása iránt

JÓVÁHAGYTA

Iktatószám_____________Dátum ________________ 200_____Előzetes pénzügyi ellenőrzés

__________________(aláírás)

__________________(aláírás és dátum)

A _________________________ figyelmébe,

Alulírott ________________________________, társadalombiztosítási személyi szám: _____________________________________, lakhely: helység:_______________, ____________ utca, __________ sz., ____ tömbház, ___ lépcsőház, ___ emelet, ______ lakrész, _______ megye (kerület); személyi igazolvány száma: ______/_________, kiállító hatóság: ______________________, kiállítás kelte: ________________________, mint _______________, kérem a(z) _______________ sz. nyugdíjazási iratcsomó és a további iratok alapján jóváhagyni a(z).

- évi_________________ _______________ havi nyugdíj kifizetését.

Kérelmem alátámasztására, saját felelősségre kijelentem a következőket:

Az elhalálozottnak van (nincs) nyugdíjjogosult utódja, aki(k) az elhalálozás időpontjában alulírott gondozásában van/vannak (nincs/nincsenek).

Kérvényemhez az alábbi iratokat is mellékelem:

- halotti bizonyítvány (másolat és eredeti)- elhunyt nyugdíjszelvénye- anyakönyvi kivonatok (kérelmező)

Dátum Aláírás

_________________________ _________________________