DOSAR DAUNA NR .

DECLARATIE / AVIZARE DE ACCIDENT RASPUNDERE CIVILA AUTO EXTERNA / CARTE VERDE

- se completeaza de catre conducatorul autovehiculului la data accidentului

DETALII ACCIDENT

Data accidentului : ... ora locala

Locul accidentului : ara.............................. soseaua/autostrada............... Km ............ Loc. ......................... Str. ..... Nr.

DATELE AUTOVEHICULULUI ASIGURAT (se completeaza obligatoriu)

Nr. inmatriculare . Categorie.................... marca........................ tip .....

REMORCA / SEMIREMORCA (daca a fost atasata)

Nr. inmatriculare . Categorie.................... marca........................ tip .........

DATE PROPRIETAR autovehicul asigurat

Adresa: Loc. .. Str. ........... Nr. ., Bl......., Ap.. Jud. Tel./Fax........ e-mail .

DATE Conducator auto la data accidentului .

CNP (se completeaza obligatoriu) .

Adresa: Loc. .. Str. ........... Nr. .., Bl......., Ap. Jud. Tel./Fax........ e-mail . Permis conducere nr. ...... categ. ........... Eliberat de valabil pana la data de ..

PAGUBE PRODUSE ALTOR PERSOANE (NU autovehiculului condus de Dvs.)

PAGUBE MATERIALE

A. Autovehicule 1. Nr. inmatriculare . Categorie.................... marca........................ tip .............

Avarii produse .

2. Nr. inmatriculare . Categorie.................... marca........................ tip ..............

Avarii produse .

B. Elemente de drumuri sau spatii verzi

Avarii produse .....................

..................

C. Elemente de constructii

Avarii produse .....................

..................

D. Altele (denumire) ......................

Avarii produse .....................

PERSOANE RANITE DA NU Nr. raniti . Prezentati toate informatiile pe care le detineti cu privire la persoanele vatamate in urma accidentului rutier: ..................

..................

..................

..................

..................

Descrieti circumstantele in care a avut loc accidentul / dinamica (se completeaza obligatoriu) daca spatiul este insuficient, utilizati o pagina separata: ............................................................................................................. ..................

..................

..................

SE ANEXEAZA OBLIGATORIU COPIE CARTE IDENTITATE (BULETIN) SI COPIE PERMIS AUTO

..................

......................................................................................................................................................................................................

SCHITA ACCIDENTULUI (cu detalii privind semnalizare rutiera, sensurile de mers, intentii de deplasare, toate vehiculele implicate, etc. - daca spatiul este insuficient, utilizati o pagina separata)

CERCETAREA ACCIDENTULUI

A fost prezenta politia la locul accidentului ? DA NU

A fost prezenta ambulanta la locul accidentului ? DA NU

Ati primit act de politie ? DA NU Daca DA, se anexeaza !

Ati dat declaratie scrisa la politie ? DA NU

Ati fost amendat ? DA NU

S-au facut fotografii la locul accidentului ? DA NU

A fost copiata cartea verde ? DA NU

Ati completat si semnat constatarea amiabila? DA NU Daca DA, se anexeaza !

VINOVATIE

Va considerati vinovat de producerea accidentului ? DA NU

Credeti ca este culpa comuna ? DA NU

Considerati vinovat pe altcineva ? DA NU

Daca DA, pe cine ? ..

Argumentati pozitia dumneavoastra privind vinovatia producerii accidentului ......................................................................... .....................................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................

Exista martori care sa va sustina ? DA NU Nr. martori .

Nume, telefon, adresa: ..

Avarii suferite de autovehiculul (condus de) Dvs. : ................................................................................................

.

.

Declar pe proprie raspundere ca cele mentionate mai sus corespund realitatii. In caz contrar, voi suporta consecintele penale pentru declaratii false, conform Codului Penal.

Data Conducator auto asigurat, la data accidentului ...........................................................

(semnatura)