Probleme de diagnostic topic şi etiologic în afectarea nervului trigeminian

Anatomia:

1) Nervul trigemen (perechea V) este cel mai voluminos dintre toţi nervii cranieni. Nervul trigemen este un nerv mixt: senzitiv şi motor. Trunchiul nervos conţine şi fibre care conduc impulsuri vegetative.

Rădăcina senzitivă, care are originea în ganglionul luiGasser, situat în cavum Meckeli. Ganglionul gasser a fost descris de anatomul francez Antonio Hirch în 1765 şi numit în numele profesorului sau anatomul Iohan Gasser.

Celulele ganglionului lui Gasser au o ramură periferică ce formează porţiunea senzitivă a trigemenului şi formează ramura oftalmică (I), ramura maxilară (II) şi ramura maxilară inferior sau mandibulară (III).

2) Distibuţia ramurilor:Ramura oftalmică asigură:a) sensibilitatea frunţii, pleoapei superioare, nas, conjuctivă, cornee, meningele

frontoorbitar, a sinusurilor frontal şi sfenoidal;b) preluarea fibrelor secretorii pentru glandele lacrimale prin nervul intermediar;c) fibre simpatice, ce pleacă de la ganglionul ciliar şi inervează muşchii netezi:

tarsal al pleoapei şi orbital.Ramura pătrunde prin fanta sfenoidală în cavitatea craniană ajungînd în ganglionul Gasser.Ramura maxilară inervează tegumentele pleoapei inferioare, buzei superioare, aripa nasului, regiunii geniene anterioare, dura mater, mucoasa bolţii palatine, vălul palatin, amigdalele, pulpa dentară a maxilarului superior şi o parte din fosele nazale şi ajunge în ganglionul Gasser prin ramura rotundă.Ramura mandibulară intră în cutia craniană prin gaura ovală şi asigură:a) sensibilitatea tegumentelor buzei inferioare, regiunei mentoniere,

geniomasteriene, temporale, fibre senzitive pentru limbă, planşeul bucal, arcada dentoalveolară inferioară;

b) fibre vegetative parasimpatice de la ganglionul otic, care inervează glandele salivare sublinguale şi submandibulare;

c) fibre gustative ale nervului lungual prin choarda timpanului (nervul intermediar);

d) fibre motorii pentru muşchii: maseter, temporal, pterigoidieni, burta anterioară a digastricului, milohioidian.

Nervul trigemen conţine şi fibre vegetative şi senzoriale care vin din nervul glosofaringian şi intermediarul lui Wrisberg şi din simpaticul cervical. Aceste fibre merg la ganglionii anexaţi fiecăruia din ramurile trigemenului: ganglionul oftalmic anexat nervului nazal pentru secreţia glandei lacrimale, ganglionul sfenopalatin anexat nervului maxilar superior şi ganglionul otic anexat nervului maxilar inferior.

Rădăcina motorie ia naştere din nucleul masticator situat în partea mediană a calotei protuberanţiale, deasupra perechii a VII şi intern faţă de nucleul senzitiv. Fibrele motorii a nervului trigemen asigură inervaţia muşchilor masticatori.

Ramurile senzitive a trigemenului eşind din g.Gasser traversează spaţiul pontocerebelos, intră în protuberanţă pe faţa anterolaterală, unde fibrele se împart în trei rădăcini:

a) rădăcina ascendentă scurtă fascicolul care se termină în nucleul trigeminal superior, aflat în zona nucleului locus coeruleus;

b) rădăcina orizontală, ce se termină în nucleul senzitiv pontin;c) rădăcina descendentă, care se termină în nucleul tractului spinal

(pontobulbar).Nucleii nervului trigemen sunt situaţi în trunchiul cerebral, şi reprezentanţi în

bulb, punte, mezencefal: nucleul tractului spinal, nucleul principal pontin, mezencefalic (proprioceptiv) şi nucleul somatomotor (masticator).1. Nucleul tractului spinal (senzotermoalgic) se întinde caudal de la nivelul

mediopontin şi devine continuu cu cornul posterior, unde se echivalează cu substanţa gelatinoasă Rolando al măduvei spinării pînă la segmentul I-IV. Acest nucleu este format din trei părţi: orală, interpolară şi caudală.

Sensibilitatea termică şi dureroasă ajunge în acest nucleu prin cele trei ramure ale nervului trigemen de la nivelul feţii, scalpului anterior, orbitei, cavităţii bucale şi nazale, sinusurilor şi dinţilor. Fig.

În acest nucleu sensibilitatea algotermică are o reprezentare somatotopică:în partea orală, anterioară a nucleului se termină fibrele nervoase ce conduc sensibilitatea de la receptorii situaţi mai aproape de linia mijlocie a feţei, iar în porţiunea caudală, posterioară a nucleului se proectează fibrele ce vin din părţile feţei mai îndepărtate de linia de centru (zonele de inervaţie topografic de tip segmentar, zonele Zelder) Fig.

În nucleul tractului spinal mai este o particularitate de proecţie a ramurilor trigeminiene – fibrele ce provin din ramura oftalmică sunt situate în partea ventrală a nucleului, fibrele ramurei maxilare ocupă partea mijlocie, iar cele ce provin din ramura mandibulară sunt proectate în partea inferioară a nucleului. Datorită acestor somatotopi şi reesă că dermatoamele părţii frunte este reprezentată în partea ventrală a nucleului, iar bărbia în partea dorsală. Fig.

De menţionat că părţile orale şi interpolare a nucleului tractului spinal realizează reflexele legate de clipit, lacrimare şi salivaţie.2. Nucleul principal pontin primeşte sensibilitatea tactilă şi discriminativă a feţei şi

capului.3. Nucleul mezencefalic (proprioceptiv) primeşte fibrele aferente, prin nervul

trigemen de la muşchii mimicii, limbii, extrinseci al globului ocular, masticatori şi fibre senzitive de la dinţi, periodont şi palatul dur.

Nucleul principal pontin şi nucleul mezencefalic (analogul nucleului graţilis şi cuneatus) realizează funcţia sensibilităţii profunde.4. Nucleul somatomotor (masticator) a nervului trigemen este situat în tegumentul

pontin, medial de nucleul senzitiv.Axonii motoneuroni din nucleul masticator ies din punte, se alătură de

rădăcina mandibulară senzitivă şi ajung în ganglionul Gasser, apoi intră în componenţa ramurei mandibulare. Funcţia acestui nucleu dirijează activitatea muşchilor masticatori: temporal, cei doi pterigoideni, tensor al timpanului, al vălului palatin, milohioidianul şi pîntecul anterior al muşchiului digastric.

Funcţia voluntară a masticaţiei se controlează prin căile corticonucleare, inervaţia este corticală bilaterală, adică nucleul nervului trigemen primeşte aferenţe corticale atît directe şi încrucişate. Funcţia involuntară şi tonusul muşchilor masticatori se realizează prin sistemul extrapiramidal şi formaţiunei reticulare.

Nucleii nervului trigeminean constituie numeroase reflexe ale trunchiului cerebral:1. Reflexul osteotendinos masticator de nivel mezencefalic – trigemino-trigeminal;2. Reflexul cornean pontin-trigemen-facial;3. Reflexul suptului pontin-bulbar realizat prin căile aferente a nervilor V, IX iar

calea eferentă – nervii V, VII, IX, şi XII;4. Reflexul lacrimal (pontin) – trigemen (ramura oftalmică) – facial (nucleul

lacrimal);5. Reflexul de strănut – trigemen-centrii expiratori, reticulari, bulbari şi coarnele

anterioare medulare cu angajarea muşchilor abdominali intercostali etc.;6. Reflexul deprsor cardiac (bulbar) – trigemino-vagal.

De menţionat că toate aceste reflexe se realizează prin participarea formaţiunii reticulare a trunchiului cerebral.

Nucleii senzitivi a nervului trigemen fac sinapsă cu formaţiunea reticulară a trunchiului cerebral din sistemul masiv multisinaptic paleoreticulotalamic. Acest sistem formează tractul senzitiv ascendent nespecific situat pe partea medială care apoi se proiectează difuz, controlateral în cortexul cerebral, unde este percepută durerea lentă. Axonii de la nucleii sensibilităţii algotermice şi tactile se încrucişează la nivelul mediopontin şi apoi au traiect ascendent şi se termină în nucleul ventral posterior a talamusului, tractul specific trigeminotalamic. Prin braţul posterior al capsulei interne ajunge în girusul postventral şi reprezintă o localizare şi intensitate a durerii rapide.

Căile trigeminale ascendente mediale, reticulo-corticale se proiectează atît în diferite părţi corticale cît şi în sistemul limbic ce sunt responsabile de funcţii comportamentale, emoţii şi explică răspunsuri afective la dureri trigeminiene (depresii, furie, teamă).

Conexiunile căilor senzitive cu nucleul magnus al rafeului şi cu formaţia reticulată situat în protuberanţa trunchiului cerebral prin tracturile ascendente enumerate mai sus şi descendente cu axonii ce coboară către regiunea substanţei gelatinoase ce participă în formarea durerii explică survenirea durerii prin coenteresarea acestor conexiuni şi permite administrarea unor preparate farmacologice ce pot ameliora anumite tipuri de durere.

Metodica examinării nervului trigeminianExamenul clinic se face prin examinarea funcţiei senzitive, motorii, reflexelor

şi vegetative.

I. Examenul sensibilităţii1. Sensibilitatea subrective: important sunt datele bine culese anamnestice prezente

senzaţiilor: dureri, amorţeli, furnicături etc. în diverse regiuni ale feţei.Pentru stabilirea diagnosticului topic şi etiologic a patologiei de nerv trigeminian

este important determinarea particularităţilor caracteristice ale durerii: debutul (brusc

sau lent), localizarea, intensitatea, durata (în formă de criză sau permanentă, continuă, periodică) timpul de apariţie (ziua sau noaptea), caracterul senzaţiilor dureroase.2. Examinarea punctelor dureroase Valleix prin palpare supraorbital, suborbital (fosa

conina) şi mentonier ce constituie locul de emergenţă a ramurilor nervului trigeminian. Fig.

3. A constata prezenţa diferitor zone trigger pe anumite teritorii ale feţii sau a cavităţii bucale cu ajutorul unor stimuli banali, declanşarea, paroxismului dureros.

4. Examinarea sensibilităţii se face ţinînd seama de o serie de condiţii:a) înainte de a trece la examinarea vom familiariza pacientul cu excitantul

respectiv;b) în timpul examinării pacientul - ochii acestuia vor fi închişi pentru a nu vedea

aplicarea excitantului; Fig.c) se va evita sugestionarea pacientului;d) în momentul examinării pacientul va răspunde afirmativ “da” la fiecare

aplicare a excitantului;e) se examinează sensibilitatea simetric în zonele celor trei ramuri (I,II,III) ale

nervului trigeminian conform dermatoamelor de inervaţie a fiecărei ramure şi apoi fiecare ramure între ele (depistarea variantă de tip periferic);

f) se examinează asemenea pe plan orizontal de la urechi spre linia mediană, conform zonelor de inervaţie nucleară segmentară (varianta de tip segmentar);

g) se examinează sensibilitatea la faţă şi la trunchi, mîni şi picioare, pentru a constata tipul topografic, tulburării sensibilităţii variantele: corticale (hemitip sau altern de trunchi cerebral);

h) este necesar de repetat examenul sensibilităţii apoi să tragem concluziişe;i) de menţionat că metodica de examinare a sensibilităţii este obiectivă, dar

datele obţinute la pacient sunt subiective.5. Examinarea sensibilităţii tactile se efectuează prin atingerea pielii cu o bucată de

vată, unde pacientul cu ochii închişi la fiecare atingere trebuie să răspundă “da”. Fig.

6. Sensibilitatea termică se examinează folosind două eprubete cu apă caldă şi rece pe locul studiat, alternativ, unde fiecare atingere trebuie să simtă şi să deosebească diferenţa temperaturii.

7. Sensibilitatea dureroasă se foloseşte un ac cu vîrf ascuţit şi se efectuează în acelaşi mod ca şi în examinarea sensibilităţii tactile.

8. Sensibilitatea kinetică se determină prin mişcarea tegumentelor în direcţia sus-jos.9. Sensibilitatea de vibraţie se efectuează aplicînd picioruşul diapazonului cu tembru

jos care se aplică simetric piciorusul pe proeminenţele osoase ale feţei şi se apreciază durata perceperii vibraţiei.

10.Sensibilitatea complexă:a) Dermolexia – capacitatea de a recunoaşte figuri simple (cifre, litere) desenate

de examinator pe tegumentele feţei bolnavului;b) Discriminarea sensibilităţii – posibilitatea de a percepe şi a deosebi două

atingeri simultante făcute cu vîrful compasului Weber, aplicîndu-le simetric şi în diverse segmente. Se compară datele obţinute cu cifrele normale.

Se vor examina la fel punctele dureroase vegetative în segmentele cervicale vertebrale şi percusia sinusurilor pentru excluderea sinusurilor frontale, maxilatre şisimpalgia vertebrogenă cervicală.

II. Examenul motilităţii1. Aspectul facial – asimetria feţei şi determină prin prezenta atrofiei uni- sau

bilateral a muşchilor masticatori.2. Examinarea motilităţii active. Pentru evidenţierea lor propunem bolnavului să

execute mişcări în diverse direcţii să deschidă sau să închidă gura sau mişcări de masticaţie. Pentru examinarea forţei musculare propunem bolnavului să strîngă cu dinţii o spatulă întrodusă între arcadele dentare; aceasta va ieşi cu uşurinţă de partea lezată.

3. Atrofii musculare şi tonusul muscular se evidenţiază propunîndu-i bolnavului să execute mişcări de masticaţie iar mînele examinatorului se vor plasa pe muşchii masticatori. Astfel se va aprecia gradul de atrofie şi palpator deminuarea sau abolirea tonusului muscular. Fig.

III. Examenul reflexelora) Reflexul cornean se examinează prin atingerea cu o bucăţică de vată efilată de

cornee, globul ocular privind în partea opusă excitaţiei; se observă o mişcare de clipire. Reflexul cornean include calea aferentă a nervului trigemen (stimularea receptorilor corneei, ramura, ganglionul Gasser, rădăcina şi tractul spinal trigemen, conexiunea cu formaţiunea reticulară şi calea eferentă a nervului facial, ce inervează muşchiul orbicular al ochiului. Fig.

b) Reflexul mandibular se examinează prin percusia uşoară a ciocanului de reflexe pe bărbie, bolnavul fiind cu gura intredeschisă. Răspunsul este contracţia musculaturei şi ridicarea de masticaţie şi deridicare bruscă a mandibulei. Arcul reflex-trigemen-trigemen. Fig.

Terminologia1. Nevralgie - dureri paroxizmale;2. Neuropatie - dureri permanente;3. Prosopalgie - (grec.”prozop”- faţa, ”algos” - durerea);4. Vegetalgie - dureri difuze prin afecţiuni sistemului vegetativ;5. Glosalgie - (grec.”glossa”- limba, ”algos” - durerea);6. Stomatalgie - (grec. “stomo”- gura, ”algos” - durerea);7. Trizm - (grec.” Trismos”- contracţii muşchilori masticatori);8. Bruxizm - (grec. “bruxo”- de a scrisni din dinţi);

SIMPTOMATOLOGIA

Se deosebesc două forme de nevralgii: nevralgia trigeminală esentială (primară) şi nevralgia trigeminală simptomatică (secundară).

Particularităţile clinice ale nevralgiei trigeminale esentiale

Se caracterizează prin:1) dureri paroxismale, ce apar în teritoriu nervului trigemen.Frecvenţa - 4 cazuri la

100.000 locuitori, mai frecvent la vîrsta peste 40 ani, preponderent femeiile în raport de 2:1prevalenţa pentru ramura dreaptă.

2) crize unilaterale dureroase cu caracter fulgerător.3) durerea respectă strict zone de inervaţie a ramurilor nervului trigemen, punctul

maximal al durerii este la nivelul denturii inferioare sau superioare, eventual în globul ocular.

4) durata crizei de cîteva secunde pînă la o minută, crizele pot deveni treptat mai frecvente (starea de rău nevralgic). Bolnavii înterpretează că crizele durează nu secunde, dar mai mult.

5) crizele apar brusc fără cauze, "din senin" şi dispar, că apoi din nou să se repete, dar nu se succed cu o anumită reguralitate.

6) caracteristic este atitudinea şi comportamentul bolnavului în momentul crizelor dureroase. Bolnavul îşi întrerupe activitatea, devine agitat, geme, facînd nişte mişcări cu mîna în regiunea occipitală a capului şi în acelaşi timp îşi protejează faţa de atingerea, indică zona dureroasa, dar nu ne permite să ne atingem de ea. La fel caracteristic este în timpul crizei şi aspectul feţei, ce prezintă diverse grimase, iar după finisarea crizei faţa este obosită. Se observă,că bolnavul este în asteptarea urmatoarei crizei. Pentru evitarea crizelor bolnavii la fel au nişte atitudini particulare: nu se spală pe faţă ,barbatii nu se berberesc, umblă îmbrobodiţi ,ca să se apere de frig, nu vorbesc şi nu-şi asigură igiena bucală, nu se alimentează pentru a evita mişcarea mandibulei. Deseori unii bolnavi, prezentîndu-se la medic, sunt insoţiţi de unele persoane pentru a explica acuzele.

7) crizele preponderent apar pe parcursul zilei, excepţional noaptea, dacă pacientul acuză durerea în timpul somnului, de care se trezeşte ,diagnoza de nevralgie trigeminală este dubioasă .Unii pacienţi afirmă,că durerile pot dispărea pe parcursul verii sau iernii şi reapărea din nou cu schimbarea anotimpului.

8) caracteristic şi frecvent pentru nevralgie trigeminala este prezenţa unor zone "trigger", situate în diferite pşrţi: pielea feţei, mucoasa labială, cavitatea bucală (gingia, dentura, limba), unde cu ujutorul unor stimuli banali (inghititul, tusea, stranutul) sau altor mişcări voluntare (deschiderea sau închiderea gurii, masticaţia, mişcări ale limbii, vorbirea) pot declanşa paroxismul dureros.

9) crizele dureroase sunt asociate cu manifestări pe teritoriu dureros:*vegetative congestia feţei şi a conjunctivei;*secretorii hiperlacrimaţie, salivaţie sau hipersecreţie nazală, hipersudoraţie;

10) paroxismul dureros este asociat cu apariţia spasmului musculaturei feţei (tic doulourean), mai frecvent în ramura III-a a nervului trigemen, care deformează faţa, mai ales în ramura afectată şi care cedează odată cu dispariţia durerilor;

11) un alt semn caracteristic al nevralgiei primare este absenta modificărilor obiective în teritoriul ramurei afectate (dereglări de sensibilitatea a reflexelor cornean şi mandibular, care sunt păstrate. Există doar o sensibilitate la presiunea punctelor dureroase Walleix a ramurei afectate, care poate persista şi între crizele dureroase;

12) lipsa sau imposibilitatea evidentierii a unor factori etiologici şi patogenici prin investigaţii paraclinice:

a) radiologice pentru excluderea patologiei odontogene, sinuzitelor;b) TC si RMN pentru excluderea unor patologii intracraniene (tumori, leziuni

traumatice, inflamatorii, demielinizante(ca exemplu scleroza multiplă) etc.;c) consultaţia stomatologului, ORL;

Potenţialul evocat trigeminal patologic 80% dintre pacienţi cu nevralgie simptomatică faţa de 30% dintre pacienti cu nevralgia primară de trigemen

TRATAMENTULReiesînd din concepţie că în patogenia nevralgiei trigeminale primare

participă formatiunea reticulară a trunchiului cerebral, care antrenează structurile suprasegmentare, ce duc la dezechilibrarea mecanismelor inhibitori centrali, care la rîndul lor pot fi stabilizate prin anticonvulsivante.Tratamentul poate fi divizat in 4 directii principale:

1. medicamentosprima alegere: Carbamazepina: la început cu 200 mg cu mărirea dozei cu 100-

200 mg la 5 zile pînă la 800-1000 mg/ zi. Efect pozitiv apare la 2-3 zi, iar efectul complect survine la 3-4 sapt., apoi se trece la doze de mentinerea 250 mg.

a doua alegere: Fenitoin - iniţial 100 mg zilnic, creştere cu 100 mg pînă la 300 mg, iar la necesitate la 500 mg. se mai folosesc preparate: valproat de Na- 300 mg/zi cu mărirea dozei cu 150mg pînă la 1200 mg/zi, doza de menţinere 600 mg.

2.fizioterapeuticlazer cu frecvenţa de 5 hz 1-2 min pe zona afectată, dar nu mai mult de 10 min sumar.Cura durează 15 zile cîte o procedură pe zi şi se repetă peste 3-4 saptămîni.

3.blocadeblocade locale ale zonelor trigger,ramurilor nervului trigemen duc la stoparea impulsurilor ascendente reticulo-talamico-corticale şi ameliorează crizele dureroase.Blocadele sunt binevenite în nevralgia trigemeniană simptomatică.

4.proceduri invazive- crioneuroliza cu efect favorabil pînă la 80% cu durata eficientei săptîmînală- rizotomie retroganglionară sau parţială- termocoagulare etc.

EVOLUTIE SI PROGNOSTICpentru fiecare pacient aparte este imprevizibil.

Neuralgia trigeminala secundara (simptomatica)

Particularitatile cliniceSe deosebesc de cele ale nevralgiei primare prin urmatoarele:

1. durerea este mai violentă şi are un caracter mixt, adică poate fi atît paroxistică cît şi constantă, unde pe fondul dureros permanent pot apărea paroxisme nevrologice, care sunt mai prelungite şi mai difuze;

2. examenul neurologic obiectiv evidenţiază :

a) prezenţa punctelor dureroase Walleix a ramurilor trigemen afectate şi în acelaşi timp nu sunt prezente zonele triger;

b) dereglări a sensibilitaţii pentru toate formele atît celei superficiale cît şi profunde sub formă de hiper-, hipo- sau anestezie pe teritoriul ramurei afectate;

c) reflexul cornean diminuat sau abolit pentru ramura oftalmică;d) reflexul mandibular la fel devine abolit în afectarea ramurii mandibulare, iar în

cazurile mai avansate- paralizie cu atrofia a muşchilor masticatori;e) tulburări vegetative- căderea părului sau carunteţie, pigmentaţie, atrofia,

cheratita neuropatica (apare prin afectarea ramurii oftalmice şi se caracterizează prin apariţia de ulceraţii pe cornee care pot determina pierderea vederii);

3. Participarea şi altor nervi cranieni (VI, VII, VIII) şi prezeanţa altor semne neurologice;

4. Examinarea neuro-stomatologică şi investigaţii suplimentare permite determinarea mai multor cauze cu sedii topografice extra sau intracraniene, ce afectează nervul trigemen.

Cauzele nevralgiei trigeminale sunt convenţional clasificate în extracraniene si intracraniene.

Extracraniane odontogene( pulpite, gingivite, peridontite, erupţia dinţilor, granuloame, osteomielita, proteze dentare, chisturi etc.), îngustarea canalelor osoase oval şi rotund prin care trec ramurine n. trigemen, exostoze, tonzilite, mezotimpanite, infectii virotice( herpes zoster), reumatice, patologia vasculară şi inflamatorie ale cavităţii orbitale (anevrisme ale arterei carotide, tromboflebite de sinus cavernos, sindromul Tolosa- Hunt), intoxicaţii, modificări endocrine etc.

Intracraniene compresiuni tumorale (meningioame de cavum Meckel cu afectarea ganglionului Gasser, pneurinomele acustice, metastazele bazale şi vasculare (anevrisme, angioame, arahnoidite postraumatice si inflamatorii, scleroza multiplă).

TRATAMENTUL

1. înlăturarea cauzei generatoare2. medicamente antinevralgice3. blocarea este bine venită şi se efectueaza în locurile clasice

2-3 ml lidocaina 2% + 20-30 mg hidrocortizon + vit. B 12 1000-5000 mg4. acupunctare

NEURALGIA TRIGEMINALĂ CU LOCALIZAREA LA NIVELUL SINUSULUI CAVERNOS

TABLOUL CLINIC:a) dureri în teritoriul oftalmicului şi a maxilarului superior în prezenţa punctelor;b) hipo- sau anestezie în teritoriul ramurei oftalmice a n. trigemen;c) abolirea reflexului cornean;

d) oftalmoplegia externă şi internă cu midriază ( prin infectarea nervilor III, IV, V) şi exoftalmie;

e) edem palpebral şi chemosis prin deranjarea circulaţiei venoase;

Etiologia:a) tromboflebite ale sinusului cavernos;b) sindrom Tolosa-Hunt;c) anevrisme ale arterei carotide şi malformaţiile arterio- venoase;d) tumori ale nazofaringelui regiunii hipofizare craniofaringiome metastazice etc.;e) leziuni traumatice cu fracturi a bazei craniului şi regiunii orbitale;

Diagnosticul diferenţial între nevralgia trigeminală şi nevralgiile prin afectarea g. geniculaţi, sfenopalatini, nazociliar, nevralgia glosofarin giană şi simpatologia cervicală.

Prin nevralgia ganglionului geniculat (sindromul Hunt)a) se caracterizează prin dureri violente continue sau poate fi şi paroxismale, care survin pe un fon dureros permanent;b) punctul de plecare şi de declanşare a durerii este conductul auditiv şi auriculul mastoidian, durerea uneori iradiază în frunte, în globul ocular şi la nivelul mucoasei nazale, gangionul geniculat aparţine nervului intermediar Wrisberg situat de nervul facial. Aferentele ganglionului geniculat prin coarda timpanului asigură sensibilitatea gustativă în 2/3 anterioare ale limbii;c) prin aceasta se explică că sinromul dureros este asociat de dereglări ale sensibilităţii gustative a părţii anterioare ale limbii şi în unele cazuri cu paralizie facială ipsolaterală;d) erupţia zosteriană în canalul auditiv în caz de infectie virală Herpes Zoster localizată în ganglionul geniculat;

Nevralgia glosofaringianaSe manifestă clinic prin:a) dureri violente care au puncte de plecare în amigdala, la baza limbii şi pe partea

posterioară a vălului palatin cu iradierea spre ureche, articulaţia temporomandibulară şi spre gît;

b) b) paroxisme dureroase pot fi asociate cu hiper- sau hipo- salivaţie şi senzaţia de gust amar;

c) badijonarea bazei limbii, a regiunii amigdaliene şi a peretelui posterior a faringelui face să dispară temporar durerea, obiectivizînd prin asta diagnosticul de nevralgie glosofaringiană;

Nevralgia ganglionului sfenopalatin (sindrom Sluder)Simptomatic se caracterizează prin:a) dureri unilaterale foarte violente cu punctul de plecare în globul ocular cu iradiere

spre mucoasa nazală, văl palatin, sinusul maxilar, gingia superioară şi faringe;

b) durerile sunt însoţite de dereglări vegetative: hiperemia conjunctivei şi edemul mucoasei nazale, rinoree hipersalivaţie;

c) criteriu de diagnostic important: stoparea accesului dupa prelucra rea zonelor posterioare a meatului nazal mediu cu sol. dicaina 2% sau sol. cocaina 5%

Etiologia:1. procese inflamatorii ale sinusului etmoid şi comun, alte sinuzite2. infecţii odontogene3. amigdalită cronică 4. infecţii generale( virale, inclusiv gripale, infecţii respiratorii acute etc.)5. factori alergici, mecanici, psihogeni, constituţionali6. devierea septului nazal7. insuficienţa vasculară la pacientul HTA şi ateroscleroza cerebrală8. neidentificată

Nevralgia nazo-ciliara (sindromu Charlin) Se manifestă prin :a) dureri pulsative care pornesc din ganglion nazociliar şi iradiază spre globul ocular,

spre mucoasa nazală şi ramura mandibulară, uneori în tîmplă şi ureche;b) deseori durerea este asociată cu dereglări vegetative: lacrimare, rinoree, congestie

conjunctivală;

Simpatalgia cervicală (nevralgia nervului Arnold,Barre- Lieon)

Evoluiază în crize paroxistice avînd un aspect clinic de nevralgia asemanatoare cu a trigeminului cu atît mai mult că ea poate coiexista cu nevralgia trigeminală. Particularitătţile clinice:a) simpatalgia cervicală se incepe în regiunea cefei şi iradiază în jumătatea

respectivă a părţii occipitale, auriculare si mastoidiene, difuz profundă cu iradierea în orbită;

b) durerile au caracter continuu sau paroxizmale şi sunt declanşate prin mişcări ale capului;

c) deseori paroxizmele dureroase sunt asociate cu vertij, vijiituri în urechea şi ameţială;

d) la palpaţie sunt prezente punctele dureroase cervicale, paravertebrale cu asocierea sindromului Horner ipsolateral şi asimetriei TA

e) radiografia vertebrală, cervicală depistează devieri patologice (cervicoartroză, osteohondroză, anomalii craniocervicale)

Tratamenta) imobilizarea segmentelor cervicale + gulerb) blocarea simpaticului cu ameliorări bunec) preparate antinevralgice: (paracitamol, ketanov, nesteroidiene: nimesil, naclofen)

d) local cu gel -unguent Fastum-gel, Diclofenac- gele) fizioprocedurij) acupunctura

Nevralgii şi cefalei de diverse localzări şi leziuni topografice

Este necesar de diferenţiat nevralgia trigeminală de alte facialgii locale cauzate de algiile dentare, sinuzite, artrita temporo-mandibulara.

Nevralgii şi cefalee în afecţiunile stomatologice şi rinogeneAlgiile dentare sunt localizate în diferite părţi ale capului şi feţei în corespunderea cu dintele afectat. De exemplu , afectarea unui premolar superior determină dureri în regiunea inervată de ramura a II-a a trigemenului şi este insoţită de hipersecreţie lacrimală şi salivară, fotofobie, injectarea conjuctivală. Afectarea unui premolar inferior provoacă dureri cu localizare în ramura a III-a a trigemenului cu acceleaşi semne associate. Aceasta repartizare regională nu are totdeauna valoarea absolută, nu fiecare dinte are o localizare destinată în care se manifestă durerea referită, deoarece durerea dentară poate să apare şi în alte regiuni- în vertex, în regiunea occipitală, retroorbital intraauricular etc. Durerea dentara se numară printre cele mai frecvente şi violente forme ale durerilor cranio-faciale şi printre celealte suferinţe umane “cine n-a suferit de durerea de masale nu ştie ce este durerea”. Durerea dentară este violentă, continuu, preponderent noaptea, insuportabilă, chinuitoare, de aceia nu în zadar se vorbeşte: "două boli sunt pe lumea şi destul de grele- dragoste de fată mare şi durerea de masele".

Durerile odontogene se explică prin faptul că receptorii ramurei nervului trigemen, ce inervează dinţii, comparativ cu receptorii pielii ( 200 receptori la 1 cm2) ajunge la un numar de 20000-30000.

Cauzele cele mai frecvente ale durerilor dentare sunt: caria, pulpita acută, abcese periapicale si periodontale.

Pulpita acută este stadiul urmator al cariei netratate şi se manifestă prin dureri localizate în anumite regiuni sau poate să iradieze în vertex, ceafă, ochi sau poate să generalizeze.

Durerea dentară cauzată de abces dispare odată cu evacuarea abcesului.Radiografia sau panorama tuturor dintilor deseori obiectivizează concret

patologia dentară.Tratamentul radical stomatologic duce la dispariţia durerii.

Sinuzitele prezintă cauza cea mai frecventă a cefaleei de natura otorinolaringologică.Sinuzita frontală acută

Se deosebeşte clinic prin dureri cu caracter nevralgic, localizate supraorbital cu iradiere în frunte omolaterală, care deseori se transforma într-o cefalee violentă hemicraniană cu fotofobie şi congestie conjunctivală. Durerea uneori devine continuă şi are un orar fix: apare dimineaţa, creste treptat în intensitate în cursul zilei şi dispare către seara.

Sinuzita maxilară

Durerea apare în cursul unei rinite acute după care bolnavul simte o durere vie în obrazul omolateral sinusului afectat, ce iradiază în dinţi maxilari şi în regiunea supra- si suborbitală.

Sinuzita etmoidală acutăSe manifestă printr-o durere intensă localizată frontal în orbită şi în rădăcina

nasului, insoţită de obstrucţie nazală( nas înfundat) uni- sau bilaterala, secreţie mucoasă,, anosmie.La percuţie şi presiunea sinusului apare durerea.Examenul radiologic obiectivizează diagnosticul sinuzitei

Nevralgia temporo-mandibulară, sindrom Costense manifestă prin dureri cu caracter nevralgic, dar durează mai mult timp şi sunt localizate preauricular, supraorbital, temporal,vertex sau occipital.Durerea este sensibilă la mobilizarea şi la palparea articulaţiei temporo-mandibulare la care se adaugă şi crepitaţii

Durerea iradiază în ureche, limbă şi mandibulă mai ales după masticaţie,la căscat îngheţit.Nevralgia apare la adulţi trecuţi de vîrsta mijlocie şi mai ales la cei adentaţi (deci lipsa dinţilor), ce aduce la contracţia excesivă a maseterilor şi degenerarea articulaţiei temporomandibulare.

Bruxizmul ar putea să aibă de asemenea un rol important în apariţia acestui sindrom.

Tratamentul cauzal:a) medicamente antinevralgiceb) rezultate bune prin blocajul analgetic al articulaţiei temporo-mandibulară cu

lidocaina şi hidrocortizol.c) masaj local cu Fastum-gel, diclofenac-geld) fizioproceduri: ultrasunet cu hidrocortizon.

Cefalgiile vasculare înclud următoarele entităţi nozologice:Migrena, cefalea Cluster, arteriita temporala, simpatalgia cervicala

Migrenase diferentiază de nevralgia trigeminiană prin:a) in antecedente bolnavilor migrene demonstrativ este factorul ereditar;b) prezenţa crizelor migrenoase în anamneza;c) prevalenţa la femei 4:1;d) frecvente la 15-40 de ani, des 15-25 şi foarte rar după 45 de ani, şi dispariţia lor la

menopauză, în acelaşi timp ameliorarea evidentă în timpul sarcinii, ce dovedeşte rolul factorului endocrin în patogenia crizelor migrenoase;

e) criza migrenoasă dureaza de la cîteva ore pînă la cîteva zile, dar poate transfera în status migrenos- mentinerea durerii mai mult de 72 ore în ciuda tratamentului;

f) după crizele dureroase bolnavul adoarme şi trezîndu-se fără cefalee;g) în afara crizelor persoana este practic sanatoasă;

Migrena în ciorchină, cluster

Definiţie: Cefalgia în ciorchine este o formă particulară de cefalee vasculară, strict localizată unilateral, mai accentuată fronto-orbitală (peri sau infraorbital), apărînd în crize succesive, de scurtă durată.Sinonime: eritroprosopalgia (Bing, 1913), nevralgia ciliară sau migrenoasă (Harris, 1926), eritromelalgia capului sau cefalgia histaminică (Horton, 1914), cefalgia în ciorchine (Kunkle, 1952), nevralgia nervului petros superficial (Gardner, 1947), nevralgia migrenoasă periodică (Erohina, 1973).Clinica: 1. Cefalgia – apare la adulţi tineri după 23 ani, la bărbaţi 90%, 8:1.2. Frecvenţa bolii este mai redusă decît a migrenei, proporţie 2:100.3. Durerea apare brusc fără prodroame în regiunea orbitală, fronto-temporală sau

poate cuprinde întreaga hemifaţă, fiind strict unilaterală, de caracter pulsativ, uneori sub formă de arsură.

4. Cefalgia atinge maximul de intensitate în cîteva minute şi îşi păstrează intensitatea pe toată durata crizei, în medie între 10-120 de minute sau chiar şi cîteva ore, după care încetează.

5. Durerea deseori este nocturnă de mare intensitate, care trezeşte bolnavul din somn.6. Crizele desori sînt însoţite de fotofobie, di rinoree, de secreţie lacrimală, hiperemia

sclerelor, uneori blefarospasm, greţurile şi vărsăturile sunt excepţionale. Uneori se poate observa sindromul Horner.

7. Caracteristic este comportarea bolnavilor în timpul crizei, devin într-o stare psihomotorie: din cauza durerilor violente ţipă, devine zbuciumat, nu-şi găseşte locul, umblă încoace-încolo prin odaie.

8. Crizele apar în salve, la re precise, cu regularitate de ceasornic.9. Frecvenţa crizelor uneori pot apărea din 2 în 2 ore timp de mai multe săptămîni

sau luni, astfel încît unii bolnavi se deteriorează psihic şi se gîndesc la sinucidere.10.Între salvele de crize există intervale libere de cîţiva ani.11.Factorul ereditar nu este dovedit.

În patogenia migrenei şi cefaleiei Cluster participă structurile situate la nivelul trunchiului cerebral: formaţiunea reticulară, locus coeruleus, nuclei trigeminian, a dereglarilor neuromediatorilor cu eliberarea substanţilor vazoactive (serotonina, prostoglandine) ce pot duce la dereglarea tonusului vascular, spasme cefalea. Reieşînd din acest principiu şi se bazează tratamentul patogenetic a crizelor migrenoase şi cefaleiei Cluster.

Tratamentul: 1. Folosirea preparatelor antinevralgice, antiepileptice (finlepsin, tegretol)

neeficace.2. În ultimul timp au apărut o serie de noi substanţe capabile să modifice unii din

factorii esenţiali care duc la determinarea crizelor dureroase.Există un grup de preparate, derivate ale acidului lisergic, ce au o acţiune prin efect antiserotoninic, care pot reduce reactivitatea centrilor vazomotorii.

12.Diagnosticul pozitiv stabileşte pe baza tabloului clinic al crizelor care durează de obicei de scurtă durată, care apar în salve regulate.

13.Diagnosticul diferenţial se face cu migrena, se întîlneşte mai frecvent la sexul feminin, crizele durează mai mult timp, există prodroame, apar neregulat.

Nevralgia de trigemenParoxismele dureroase apar limitate pe un anumit teritoriu al nervului, există zone

de declanşare a paroxismului (trigger-zones) şi durează mai puţin de 1 minută, secunde şi nu cedează la vasoconstrictoare de tipul ergotaminei.

Tratamentul crizei1. Aerosol cu ergotamintartrat 3 pulverizări de cîte 0,45 mg la interval de 3 min

(maxim 6 curse/zi).2. Sumatripan (Imirgan) 6 mg s/c.3. Soluţie de lidocaină 4% - instilaţie nazală.

Tratarea crizelor1. Ergotamintartrat (Migrexa) 0,5 s/c, dihidroergotamină 1 mg i/m sau 0,5 mg i/v.

Tratamentul formelor de cefalea “Cluster” episodică şi cronice1. Verapamil (Izoptin) 80 mg/zi de 3 ori sau Methisergid 2-4 mg/zi.

Ineficace preparatele analgetice, B-blocant, neuroleptice, antiepileptice, acupunctura.

Simpatalgia cervicală sindromul Barre-Lyeu, nevralgia nervului occipital al lui Arnold, plexul simpatic paravertebral al arterei vertebrale sau migrena cervicală.Deseori simuleazănevralgia trigemenală şi se manifestă prin dureri pulsative în regiunea occipito-cervicală cu iradierea în regiunea orbitală sau în întreagă hemicranie.Mişcarea capului de înclinare, laterizare sau de rotaţie exagerează durerea.Palparea punctelor paravertebrale a segmentelor cervicale obiectivizează prezenţa cervicalgiei.Algiile cervicale deseori sunt asociate cu manifestări vegetative( greaţă , vomă,paloarea feţei),dereglări vestibulare cu vertij,nistagmus şi dereglări de mers.Simpatalgia cervicală mai frecvent este determinatăde anomalii occipita-cervicale, artroză,osteohondroză cervicală.un rol important declanşator în etiopatogenia cervicalgiei survine la bolnavii care au avut în anamneza traume cranio-cervicale cu hiperxtenzie sau hiperflexie a capului(accidente rutiere sau traume sportive)În stabilirea diagnosticului etiologic se va examina radiografia segmentelor vertebrale cervicale şi cranio-vertebrale.

TRATAMENTUL1. Imobilizarea segmentelor cervicale(guler)2. Tratamentul medicamentos antinevralgice,nesteroide,B-blocator,cinarizină3. Contraindicată terapia manuală şi tracţiuni de nivel cortical

LEZIUNI LA NIVELUL GANGLIONULUI GASSER (de etiologia herpetica)

se manifestă clinic prin:a) dureri îndelungate, violente, permanente sau de tip nevralgic, localizate;b) cu erupţii herpetice pe frunte, pleoape, cornee şi pe pielea maxilarului superior;c) keratita ulceroasă;d) hipoestezie pe teritoriul ramurilor afectate;e) abolirea reflexului cornean;

LEZIUNI LA NIVELUL RADICULO GASSERIANpot fi determinate dea) arahnoidite bazale, ponto-cerebeloase postinfectioase şi otogene, tuberculoase,

posttraumatice;b) anevrizme şi malformatii arteriovenoase;c) neurofibroame şi meningioame a ganglionului Gasser şi rădăcinei,neurinome

acustice şi tumori de unghiul ponto- cerebelos;

Simptomatlogia descrisă mai sus în afectarea ganglionului Gasser cu asocierea afectării altor nervi cranieni, dereglări cerebeloase, semne meningiene etc.Pentru stabilirea diagnosticului se foloseste CT, RMN, LCR.

LEZIUNI LA NIVEL NUCLEAR PONTO-BULBARSimptomele au selectivitate în dependenţa de 4 nuclei ai nervului trigemen:♦ Nucleul tractului spinal (ponto-bulbar-medular), care realizeaza funcţia termo-

algica ale fetei;♦ Nucleul principal (pontin) asigură funcţia sensibilităţii tactile ale feţei şi capului;♦ Nucleul proprioceptiv (mezencefalic) ce primeşte fibrele aferente de la muşchii

mimici, limbii, extrinseci ai globului ocular, masticatori, de la dinţi, periodont şi palatul dur;

♦ Nucleul masticator ( pontin)- pentru muşchii maseter temporal, pterogoideni, burta anterioară a digastricului şi miohioidianului

Dereglările ale tractului spinal duc la tulburări ale sensibilităţii hipo sau anestezie disociată algo-termică de tip segmentar corespunzător somatotopiei a părţii orale sau caudale.

Nucleul principal si proprioceptiv- respectiv la dereglări ale sensibilităţii tactile şi proprioceptive.

Afectarea nucleului masticator ca şi a ramurei mandibulare a trigeminului duce la urmatoarele manifestări clinice:1. afectarea unilaterală se manifestă prin paralizie muşchiului masticator

a) devierea maxilarului inferior spre partea paralizată cu ocazia deschiderii gurii

b) diminuarea forţei de strîngere a maxilarului inferiorc) atrofia muşchilor masticatori şi maseterd) abolirea reflexului mandibular

Nucleul trigeminian (ramura mandibulară) participă în formarea şi altor simptome şi reflexe:

- în procese de caracter iritativ pot apărea contracţii musculare- trism, tetanos şi tetanie

- sindromul Guna se manifestă prin sinchinezii la mişcarea voluntară a deschiderii gurei sau la masticaţie se deschide ochiul la bolnavul cu ptoza înnascută

- simptom Benua- la deschiderea voluntară a gurei apare clipitul ochiului. Apare în stadia de recuperare a neuropatiei faciale

- Participă în realizarea a unor simptome ale automatizmului oral: Marinescu-Radovici, Bogolepov- Buldog şi în cazuri mai grave – clonusul mandibular

Leziunea nucleară ale trigemunului pot fi realizate de următorii factori etiologici :a) dereglări vasculare din sistemul vertebrobazilar ce se manifestă prin sindromul

altern bulbar Wallenbery şi variantele acestuia asociat cu dizartrie, disfagieb) siringobulbiec) scleroza multiplăd) tumori de nivel pontino- bulbare) scleroza amiotrofică lateralăf) contuzie cerebrala de nivel bulbar

Bolile neuromusculare miastenia, miotonia de tip Tomson la fel se poate manifesta cu patologii a funcţiei motorii a nervului trigemen (pseudoparalizie)

Simptomul esenţial în miastenia este oboseala excesivă la eforturi şi epuizarea rapidă musculară, şi după repaus funcţia se restabileşte. În miastenia topografia afectiunii poate atinge cu predilecţie anumiţi muşchi. Există forme cu simptone exclusiv oculare, cu oftalmoplegii, faciale(diplegie faciala), bulbare (dizartrie, disfagie). La eceşti bolnavi cu miastenie apar şi dereglări de masticaţie, prin afectarea muşchilori respectivi.

Miotonia congenitală Thomson se caracterizează prin limitarea mişcărilor active de deschiderea gurii, de masticaţie şi de vorbire, care survin după o perioadă de repaus.

Afectarile supranucleare motorie de nerv trigemen pot apărea atîta în patologia extrapiramidală cît şi piramidală de nivel cortical.

În boala Parchinson sau simdromul Parchinsonian apare tremorul barbiei asociate cu tremurătura de postură în parţile distale ale mîinilr la nivelul degetelor.

LEZIUNI DE NIVEL TALAMIC, CAPSULARSimdromul talamic se manifestă prina) durerea puternică , violentă şi paroxistică sub forme de arsură cu localizarea

difuză. Produse de excitaţie venite prin căile fasciculului spinotalamic din mediul extern de ordin senzorial (miros, lumina, acustici, tactili, dureroasă sau termică - frigul sau aierul rece) sau chiar psihic, emoţional pot declanşa dureri insuportabile numite hiperpatii

b) In afectarea nucleului median sau conexiunile cu nuclei striaţi durerea poate fi asociată cu "mîina talamică" cu mişcări atetoide

c) durerea este asociată cu hipoestezie contralaterală, preponderent se afectează sensibilitatea profundă, deoarece sensibilitatea algotermică are reprezentare bilaterală în talamus

d) sindromul talamic mai frecvent este realizat prin procesele vasculare ale unor ramure ale arterei cerebrale posterioare.In cazul afectării arterei talamoperforate clinic apar tulburări de sensibilitate la faţă şi mai puţin la membre prin afectarea somatică a nucleului intern semilunar

Sindromul talamic poate fi asociat cu hemipareză, hemianestezie, uneori şi hemianopsie în caz de afectarea şi capsulei interne. ETIOLOGIA: se întîlneşte mai mult în patologia vasculară.

LEZIUNI DE NIVEL CORTICAL

La afectarea lobului parietal pot apărea variante de dereglări ale sensibilităţiia) în procese de exitaţie apare epilepsia senzitiva Jacsoniana în raport cu segmentele

corporale de proiecţie somatotopica a cîmpurilor 3, 1, 2 şi se manifestă clinic prin parestezii contralaterale la nivelul jumatăţii comisurii bucale şi la nivelul degetului mare.

b) la afectarea cîmpurilor 5 şi 7 apar hemiparestezii contralaterale, deoarece aceste cîmpuri au o localizarea somatotopică,dar au o întindere pe toată jumatatea corpului

c) preponderent de acest nivel cortical este afectată sensibilitatea tactilă, profundă şi complexă, fiind ca cea algotermică are conecţiuni corticale bilaterale.