REFRACTIA OCULARAGlobul ocular este un mediu refringent care totalizeaza 60 de dioptrii. Mediile refringente sunt : - corneea 45 dioptrii - umorul apos - cristalinul 15 dioptrii - corpul vitros Ochiul normal din punct de vedere al refractiei se numeste ochi emetrop ; imaginea razelor venite de la infinit se formeaza pe retina. Viciile de refractie se numesc ametropii.

Viciile de refractie (Ametropii)Ametropiile pot fi sferice : hipermetropia si miopia asferice : astigmatismul Hipermetropia Hipermetropia este un viciu de refractie in care focarul razelor venite de la infinit se formeaza inapoia retinei. Imaginea poate fi adusa pe retina numai prin efort acomodativ. Hipermetropul in stare de repaus acomodativ nu vede bine nici aproape, nici la distanta. Pentru a vedea el foloseste acomodatia. Hipermetropia poate fi data de: Ax antero-posterior mai scurt hipermetropie axiala, constitutionala Indice de refractie al mediilor oculare mai scazut afakie. Curbura mai redusa a suprafetelor refringente corneea plana. Dupa gradul ei, hipermetropia poate fi: Mica, pana la 3 d Medie, 3-6 d Mare, peste 6 d Dupa raportul cu acomodatia, hipermetropia este: Manifesta care nu poate fi compensata de acomodatie. Hipermetropia manifesta este prezenta la adulti si batrani. Latenta compensata de acomodatie. Hipermetropia latenta este prezenta la copil. Totala care reprezinta suma dintre hipermetropia manifesta si latenta, si care se obtine prin paralizia acomodatiei.1

Exista un paralelism fiziologic intre acomodatie si convergenta. Hipermetropul, folosind in exces acomodatia, foloseste in exces convergenta; la hipermetrop se poate produce strabism convergent insotit sau nu de ambliopie functionala. Strabismul si ambliopia trebuie tratate la varsta de 3-7 ani. Tratamentul hipermetropiei Corectia hipermetropiei se face cu lentile sferice, convexe, convergente (+), pentru aproape si pentru distanta, prescriindu-se lentila cea mai puternica cu care pacientul vede bine, pentru a relaxa acomodatia. Aceasta corectie este foarte importanta in primii 4 ani de viata pentru a preveni tulburarile echilibrului oculomotor si consecintele lor. Exista mai multe posibilitati de corectie a hipermetropiei in functie de numarul de dioptrii, de varsta pacientului, putandu-se face corectie optica cu lentile aeriene, cu lentile de contact, sau corectie chirurgicala. La copilul mic trebuie determinata hipermetropia totala dupa cicloplegie. Corectia optica cu lentile aeriene Hipermetropia asimptomatica la copii sub 7 ani trebuie corectata numai dupa refractie cicloplegica mai mare de +2d. La copilul sub 4 ani cu strabism se face corectie optica totala. La copilul peste 4 ani se prescriu lentila convergenta maxima care ofera o acuitate vizuala maxima. La tanar si adult se prescrie corectia optica subiectiva cu cea mai mare lentila convergenta, dupa determinarea obiectiva a refractiei cicloplegice. Dupa 40 de ani, hipermetropia totala se sumeaza cu valoarea presbiopiei . Miopia Este starea de refractie oculara in care razele ce vin de la infinit isi formeaza focarul inaintea retinei, formand pe retina o imagine neclara. Miopia, prezenta doar in mod exceptional de la nastere, poate avea caracter progresiv si se poate insoti de complicatii grave, cu alterarea membranelor oculare. Miopia este:2

Miopie axiala axul ocular antero-posterior este mai lung decat normal. Miopia de indice refractiv indicele de refringenta al mediilor oculare este crescut; apare in cataracta nucleara sau la debutul cataractelor subcapsulare anterioara sau posterioara. Miopia de curbura prin marirea curburii suprafetelor refringente in cheratocon. In raport cu lungimea axului antero-posterior, miopia este: Mica pana la -3d. Medie intre -3-6d. Forte peste -6d. Fortissima peste -10d. Dupa modul de evolutie, miopia este: Miopia benigna, miopia simpla apare in jurul varstei de 6-7 ani, se dezvolta in perioada scolaritatii, avand o evolutie progresiva pana in jurul varstei de 20 de ani cand devine stationara. Ea nu depaseste 6-7d si nu se insoteste de complicatii oculare. Are un caracter slab evolutiv, putand fi de natura ereditara sau generata de conditii de munca necorespunzatoare (iluminare insuficienta, pozitie vicioasa a capului si corpului, munci migaloase excesiv de aproape). Miopia maligna, miopia degenerativa evolueaza progresiv, putand atinge valori de -20d - -40d. si poate fi insotita de leziuni intraoculare de tip coroidoza miopica. Ochiul miop nu vede la distanta. Pentru a vedea clar, miopul ingusteaza fanta palpebrala. Pentru a vedea clar, miopul trebuie sa apropie lucrurile de ochi, de aici rezultand necesitatea unei suprautil;izari a convergentei cu slabirea convergentei. Miopul are astenopie musculara, care consta in slabirea convergentei care produce o deviatie in afara unui ochi, cu instalarea unui strabism divergent, si disparitia vederii binoculare. Tratamentul miopiei Corectia optica a miopiei se face cu lentile sferice divergente, concave (-), prescriindu-se cea mai mica valoare dioptrica cu care pacientul vede, pentru a nu transforma ochiul miop intr-unul hipermetrop. Corectia miopiei simple poate fi optica, cu lentile aeriene sau cu lentile de contact, si corectie chirurgicala.3

La copii si la tineri se prescriu aceleasi lentile pentru aproape si pentru distanta, optand pentru lentila cea mai slaba care da o vedere normala. La adultii cu miopii mari se prefera corectia partiala: pentru distanta se prescrie corectie totala, iar pentru aproape, se prescrie o lentila mai slaba, lasand 3 dioptrii necorectate. Copiilor miopi li se va impune o tinuta corecta in banci, iluminare corecta, si pe cat posibil, limitarea eforturilor oculare. Corectia miopiei cu lentile de contact elimina micsorarea imaginilor, a efectului prismatic si a aberatiilor de sfericitate. Tratamentul medicamentos se adreseaza patologiei corioretiniene induse de miopia degenerativa. Este necesar tratamentul afectiunilor oculare asociate decolare de retina, glaucom. Tratamentul cu miotice in glaucom este contraindicat din cauza scaderii acuitatii vizuale si a riscului de a induce rupturi retiniene periferice si dezlipire de retina. Astigmatismul Este o ametropie de curbura, in care exista o diferenta de refringenta intre meridianele principale ale corneei. Exista un astigmatism fiziologic (simplu, miopic, regulat) de pana la 1d (0,5-1d), determinat de compresia pe care pleoapele, prin contractia orbicularului, o exercita pe cornee, si care este compensat prin acomodatie. Astigmatismul poate fi : Conform regulei, in care meridianul vertical are o curbura mai mare decat cel orizontal. Invers regulei, in care meridianul orizontal are o curbura mai mare decat cel vertical. Astigmatismul este: Regulat are aceeasi refringenta pe toate punctele unuoi meridian, insa meridiane diferite au refringenta diferita. Neregulat refringenta variaza in puncte diferite ale aceluiasi meridian. Este mai rar si este datorat leziunilor corneene cicatriceale sau cristaliniene (cataracta incipienta). Acuitatea vizuala este mult scazuta si nu poate fi ameliorata prin corectie optica. In functie de refractia meridianelor principale (vertical/orizontal sau oblice, perpendiculare intre ele), astigmatismul este:4

Astigmatism simplu este acela in care un meridian principal este emetrop, iar al doilea meridian principal, perpendicular pe primul, este miop sau hipermetrop. Corectia optica a acestui tip de astigmatism se face cu ajutorul unei lentile cilindrice care, in corectia optica, se asaza perpendicular pe meridianul astigmat. Lentila cilindrica este convergenta sau divergenta in functie de tipul de astigmatism simplu, hipermetropic sau miopic.- 2D - 2D cyl ax 0 E + 2D +2D cyl ax 0 E

Astigmatism compus este acela in care ambele meridiane sunt hipermetroape sau mioape, diferenta dintre meridianele principale fiind mai mare de 1d. Corectia optica a acestui tip de astigmatism compus se face teoretic cu 2 lentile cilindrice perpendiculare. Acest astigmatism poate fi insa transformat intr-un viciu de refractie sferic care va fi corectat cu o lentila sferica si un viciu de refractie de tip astigmatism simplu, care va fi corectat cu lentile cilindrice. In acest fel, pacientul primeste o corectie optica cu o lentila combinata sferocilindrica.- 2D - 2D cyl ax 90 -1D cyl ax 0 - 1D sf -1D cyl ax 0 -1D + 1D +1D cyl ax 0 +3D cyl ax 90 +1D sf +2D cyl ax 90 +3D

Astigmatism mixt in care unul din meridiane este miop, iar celalalt este hipermetrop.5

- 1D +2D -1D cyl ax 0 +2D cyl ax 90 -1D sf +3D cyl ax 90 +2D sf -3D cyl ax 90

Un astigmat nu vede bine nici aproape, nici la distanta, vede deformat si are astenopie acomodativa. Astigmatismul nu este progresiv, iar ochiul astigmat nu prezinta leziuni organice. Tratamentul astigmatismului Tratamentul astigmatismului este reprezentat de corectia optica sau chirurgicala. Corectia optica se face cu lentile cilindrice sau sferocilindrice aeriene sau cu lentile de contact torice: La copii se face corectia totala a astigmatismului. La adulti se incearca corectia totala a astigmatismului. Daca pacientul nu o suporta, se scade puterea cilindrului (trebuie crescut insa echivalentul sferic) sau se roteste axul cilindrului spre 90 sau 180. Corectia chirurgicala a viciilor de refractie chirurgia refractiva Este indicata in scop cosmetic, intoleranta la lentile de contact, profesional(sportivi, artisti, etc) dupa operatii pe glop cu erori refractive. 1. incizii de relaxare keratotomie radiara pentru miopiile intre 1-4 dioptrii 2. implante intracorneene cu aplatizarea corneei centrale si a meridianului mai astigmat ( miopii, keratoconus, presbiopie) se folosesc inele intracorneene periferice sau lentile intracorneene. 3. chirurgia refractiva cu laserul Excimer.La nivelul corneei se produce fotoablatie. Se indica in miopiile pana la 10-12 D, hipermetropie pana la 5 D, astigmatism pana la 3 D, anizometropie. Tehnicile sunt : - PRK se indeparteaza cu laserul epiteliul cornean - Keratomileusis in situ LASIK- se creeaza un volet cornean suspendat in balama si se face o ablatie a stromei corneene lu laserul Excimer.6

- keratomileusis epitelial LASEK detasarea epiteliului cornean prin folosirea unei solutii de alcool si rularea sa inapoi pe cornee dupa efectuarea ablatiei laser. - implante fakice atunci cand procedurile cu laser Excimer sunt contraindicate Tulburarile fiziologice ale acomodatiei Presbiopia este tulburarea fiziologica a acomodatiei determinata de scaderea puterii de acomodarea a cristalinului cu varsta. Aceasta scadere acomodativa face ca la varsta de 45 ani ochiul sa nu mai poata vedea clar un obiect de la distanta de 25 cm, distanta obisnuita lucrului de aproape (scris, citit). Aceasta incapacitate de a distinge clar la distanta de 25cm se numeste presbitie si se corecteaza cu lentile convexe. Pentru distanta de 25cm avem nevoie indiferent de varsta de 4 dioptrii (D = 100/f), in timp ce puterea de acomodatie a ochiului este de 3,5D. Pentru a citi clar trebuie sa indepartam cartea la 30cm de ochi sau sa punem in fata ochiului o lentila de + 0,5D care sa compenseze lipsa partiala de acomodatie a cristalinului. La hipermetrop presbitia apare mai repede, lentila corectoare va fi cea potrivita varstei pacientului, la care se adauga corectia hipermetropiei. La miopi presbitia apare mai tarziu si se corecteaza prin insumarea algebrica cu corectia miopiei. Tulburari patologice ale acomodatiei Astenopia acomodativa Astenopia acomodativa sau oboseala acomodativa apare mai ales la hipermetropii care isi suprasolicita acomodatia in efortul vizual de aproape. Simptomatologia clinica este caracteristica : incetosarea pasagera a vederii dupa un anumit timp de lectura, discomfort, dificultati de concentrare asupra lecturii, dedublarea conturului literelor, somnolenta, cefalee. Aceste simptome sunt cu atat mai accentuate cu cat literele sunt mai mici si lumina mai slaba. Obiectiv poate apare discreta congestie conjunctivala, migrene (rar greturi si varsaturi), blefarita eritematoasa. Daca lectura este intrerupta pentru cateva momente, privirea fiind indepartata spre infinit, lectuta va putea fi reluata, dar simptomele reapar.7

Tratamentul necesita in primul rand corectia viciilor de refractie pe care pacientul le prezinta si de asemenea reducerea amplitudinii acomodative cu lentilele convexe (pozitive) care sa asigure confortul necesar lecturii. Spasmul acomodativ Se manifesta prin tulburari ale vederii la distanta si pastrarea ei cvasinormala la aproape. Este o stare de contractura permanenta a muschiului ciliar prin fenomene iritative ale parasimpaticului, antrenand o crestere a puterii de refractie. Contractia muschiului ciliar produce o modificare a curburii cristaline realizand pseudomiopie la emetropi, cresterea defectului la miopi si scaderea lui la hipermetropi. Tratamentul este mai intai profilactic, constand in corectarea viciilor de refractie si respectarea conditiilor de igiena a muncii deaproape. Uneori este necesara instilarea catorva picaturi de atropina 1% in sacul conjunctival in scopul paraliziei muschiului ciliar si disparitiei falsei miopii provocate de contractia exagerata a muschiului ciliar. Paralizia acomodatiei Se caracterizeaza printr-o scadere partiala sau totala a amplitudinii acomodative. Ea se datoreaza parezei sau paraliziei complete a muschiului ciliar care nu se mai contracta si face imposibila bombarea cristalinului. Cauzele unei paralizii a acomodatiei pot fi : instilatii cu atropina, tropicamida, fenilefrina, intoxicatii (botulism, ciuperci), difterie, sifilis cerebral, tabes, meningita TBC, poliomielita anterioara acuta, tumori cerebrale, paralizia perechii a III-a de nervi cranieni (oculomotor comun). Simptomele unei paralizii a acomodatiei variaza dupa starea de refractie a ochiului astfel : - Un emetrop va fi stanjenit doar la lucru la aproape, unde trebuie sa foloseasca acomodatia. - Un hipermetrop nu va vedea clar nici aproape, nici la distanta. - Un miop va fi mai putin stanjenit, mai ales in miopiile peste 3-4D. - Persoanele varstnice, care au o acomodatie redusa din cauza presbitiei, vor fi mai putin deranjate. Tratamentul paraliziei acomodative este in primul rand etiologic. Paleativ se pot face instilatii cu Pilocarpina 1-2%, se pot administra vitamine din grupul B sau se pot prescrie ochelari cu lentile convergente de +4D pentru aproape.8

9