Tema: Anestezia tronculară periferică a n. mandibular: anestezia mandibulară la spina Spix şi anestezia torusală.

1. Anatomia topografică a mandibulei.

Mandibula este unicul os mobil al craniului, fiind constituit din corp dispus orizontal, pe care sunt fixaţi dinţii şi două ramuri orientate vertical, care servesc la formarea articulaţiei temporomandibulare şi inserţia muşchilor masticatori. Aceste două porţiuni se unesc sub un unghi, formând unghiul mandibulei, pe faţa externă a căruia se află tuberozitatea maseterică, iar pe cea internă – tuberozitatea pterigoidă.

Corpul mandibulei are forma unei potcoave şi i se descriu două feţe – una externă şi alta internă, o margine inferioară bazală şi una superioară alveolară.

Pe partea anterioară a corpului mandibulei, pe linia medie, se află protuberanţa mentală, mărginită lateral de o proeminenţă, numită tubercul mental. Posterior de tubercul, la nivelul spaţiului dintre molarii unu şi doi,se află orificiul mental, ce prezintă orificiul de deschidere a canalului mandibular, prin care trece artera şi nervul omonim.

Pe faţa internă a corpului mandibulei proeminează spinul mental, lateral de care se află fosa digastrică, locul de inserţie a muşchiului omonim. Sub spina mentală începe linia milohioidiană, care are o direcţie postero-superioară şi laterală, ce împarte faţa internă a corpului mandibulei în doua fosete: una superioară – foseta sublinguală, pentru glanda sublinguală, şi una inferioară – foseta submandibulară pentru glanda salivară cu acelaşi nume.

Ramurile mandibulei. Pe faţa internă observăm orificiul mandibular situat la 2 cm inferior de incizura mandibulei, care duce în canalul mandibulei . Canalul trece în profunzimea mandibulei şi se termină pe faţa ei externă cu orificiul mental. Posterior de orificiul mandibular trece şanţul milohioidian determinat de traiectulmănunchiului vasculonervos milohioidian.Ramura mandibulei se termină cu două apofize – una anterioară, apofiza coronoidă, şi alta posterioară, apofiza condilară . Între ele se află incizura mandibulei . De la baza apofizei coronoide trece creasta buccinatorie.

Apofiza condilară este alcătuită din cap şi col;; pe faţa anterioară a colului se află foseta pterigoidiană pentru inserţia muşchiului pterigoid lateral.

1 – processus coronoideus;2 – incisura mandibulae;3 –ramus mandibulae;4 – tuberositas masseterica,5 – corpus mandibulae;6 – foramen mentale;7 – protuberantia mandibulae;8 – processus condylaris;9 – foramen mandibulae;10 – tuberositas pterygoidea,11 – linea mylohyoidea;12 – fovea submandibularis.

2. Anatomia topografică a n. mandibular.Nervul mandibular constituit din 2 radacini:

Senzitiva (reprezentind o parte din prelungirele periferice ale neuronilor din ganglionul Gasser) Motora

Este ramura cea mai voluminoasa din ramurile trigemului.

Iese din craniu prin gaura ovala, sub care se imparte in 7 ramuri pe care didactic le impartim in ramuri colaterale si ramuri terminale.

1

Ramurile colaterale sunt:1. R.laterale: N.temporal profund mijlociu

Distribuie portiunii mijlocii a m.temporal. N.temporomasterin:

Se distribuie fasciculelor posterioare ale m.temporal. O ramura iese din groapa zigomatica, trecind prin incizura sigmoida si se distribuie m.maseter.

N.temporobucal: Patrunde printre cele 2 fascicule ale m.pterigoidean lateral, trece apoi intre apofiza coronoida a mandibulei si tuberozitatea maxilarului, ajungind la fata laterala a m.buccinator. Aici da mai multe ramuri dintre care unele inerveaza pielea obrazului, iar altele strabat m.buccinator, pt a inerva senzitiv mucoasa obrazului.Din nerv se desprinde inainte de a ajunge in regiunea geniana, n.temporal profund anterior pt portiunea anterioara a m.temporal.Din n.temporobucal se mai desprinde o ramura pt muchiul pterigoidean lateral.

2. R.mediale: N.muschiului pterigoidean medial : pt m.pterigoidean medial.

3. R.posterioare: N.auriculoreporal

Se desprinde din n.mandibular prin 2 radacini care cuprind intre ele a.maningee mijlocie.Aceastea se unesc apoi intr-un singur nerv care inconjoara colul condilului mandibular, trecind prin butoniera retrocondiliana a lui Juvara.Iesit din groapa zigomatica, nervul urmeaza un traiect ascendent, inaintea conductului auditiv extern. Se distribuie la tegumentul regiunii temporale si da ramuri comunicante cu ramura temporo-faciala a n.facial, ramuri parasimpatice secretorii pt parotida, ramuri auriculare pt conductul auditiv extern si ramuri pt pielea tragusului si helixului.

Ramurile terminale:1. N.alveolar inferior

Nervul se desprinde de la aproximati 2 cm sub gaura ovala, indreptindu-se in jos si inainte intre cei 2 muchi pterigoidieni, apoi intre m.pterigoidian medial si fata interna a mandibulei.Ajuns la orificiul superior al canalului dentar de pe fata mediala a ramului mandibular, patrunde in acest orificiu. Parcurge impreuna cu vasele alveolare toata lungimea canalului si ajunge la nivelul orificiului mentonier, unde se imparte in 2 ramuri terminale:

• N.incisiv : (n dentar infero-anterior) continua traiectul n.alveolar inferior in arcul mentonier si inerveaza dintii frontali inferiori, parodontiul, osul alveolar si mucoasa vestibulara de la linia mediana la canin.

• N.mentonier : iese prin gaura mentoniera si se imparte in ramuri labiale si mentale.Ramurile lui colaterale sunt:

N.milohioidian : care se desprinde din trunchi deasupra gaurii mandibulare, distribuindu-se m.milohioidian si pantecului anterior al digastrului.

N.dentari infero-posterior formati din:• O ramura posterioara care se desprindee inainte ca nervul sa intre in gaura

mandibulara. Aceasta inerveaza regiunea molarului de minte.• O ramura pentru M1 si M2 care se desprinde in nr de 2-3 din canalul mandibular in

portiunea dista a acestuia. N.dentari inferiori si mijlocii: pt regiunea premolarilor.

2. N.lingualSe disprinde din trunchiul posterior al nervului, este situat inaintea n.alveolar inferior intre cei 2 pterigoidieni, apoi intre pterigoidianul medial si fata interna a mandibulei si patrunde in plaseul bucal, aflindu-se imediat sub mucoasa planseului.Canalul WartHon incruciseaza n-lingual si se gaseste deasupra lui. Catre extremitatea anterioara a limbii, nervul se termina prin mai multe ramuri destinate mucoasei linguale care acopera fata interna a limbii, marginile ei si 2/3 anterioare de pe fata dorsala a acesteia.Ramurile colaterale inerveaza planseul bucal, amigdala palatina si o parte din mucoasa valului.

2

Primeste ramuri comunicante de la:• Coard timpanului trimisa de n.facial• N.alveolari inferiori• N.milohioidian• N.hipohlos.

Ganglionul Otic – este situat pe fata mediala a n.mandibular, imediat sub gaura ovala.Aferente: Micul n.pietros Un ram simpatic din plexul simpatic care inconjoara meningea mijlocie. Un ram sensitiv din n.mandibular

Eferente: O ramura pt m.pterigoidian medial si tensorul valului palatin O ramura pt m.ciocanului.

Ganglionul Otic reprezinta un centru de legatura a fibrelor parasimpatice secretorii, provenind din glosofaringian si destinate glandei parotide.

3. Teritoriile de inervaţie senzitive şi motorii ale n. Mandibular.

Teritoriile de inervatie senzitiva:• Tegumentul din regiunea temporala• Urechea si conductul auditiv extern• Tegumentul genian• Buza inferioara si menton• Mucoasa jugala• Limba (2/3 anterioare)

• Dintii inferiori cu ligamentul parodontal si osul alveolar

• Osul mandibular• A.T.M• Glanda parotida

Teritoriile de inervatie motorii:• Muschii pterigoidean, maseter, temporal, buccinator, valului palatin

4. Anestezia n. alveolar inferior pe cale orală la spina Spix.

Este una dintre anesteziile cele mai folosite in practica stomatologica. Sunt descrise atit tehnici orale, cit si tehnici cutanate, utilizate fiecare in fuctia de situatia clinica.

Indicatii: Interventii asupra osului si dintilor pe o hemiarcada si a mucoasei vestibulare de la gaura

mentoniera la linia mediana. Dintilor inferiori si a buzei inferioare

Contraindicatii: Procese inflamatorii sau tumori la locul de punctie.

Tehnici alternative: Anestezia la gaura mentoniera Tehnica Gow-Gates

Pozitia bolnavului este cu capul in continuarea trunchiului sau in usoara extensie, cu arcadele dentare larg deschise, expunindu-se ine regiunea retromolara.

Reperele sunt: Nivelul planului de ocluzie a molarilor inferiori Creasta temporala medie si posterior de marginea anterioara a ramului mandibular Plica pterigomandibulara situata de a lungul marginii anterioare a m.pterigoidean intern.Prin palparea cu indexului minii stingi, cind anestezia se practica pe partea dreapta a bolnavului sau

cu policele, cind anestezia se efectueaza pe stinga se fixeaza puntul pt punctia anestezica.Locul de puntie este intre creasta temporala si plica pterigomandibulara, la 1 cm deasupra planului de

ocluzie a molarilor inferiori.

3

Directia acului este la inceput sagitala antero-posterior, pina cind se ia contact cu osul in zona crestei temporale, corpul seringii raminind paralel cu arcada inferioara.

Acul va progresa apoi in contact cu osul, inaintind in prfunzime pe fata interna a ramurei mandibulei si, pe masura ce patrunde, datorita oblicitatii acesteia, necesitatea mentinerii contanctului cu osul va deplasa progresiv corpul seringii catre linia mediana a mandibulei, ajungind chiar in dreptul caninului sau premolarilor arcadei opuse, in functie de gradul de inlcinare a ramului mandibular.

Injectarea anestezicului se incepe in momentul in care acul atinge osul si continua pina la 1.5-2 cm in profunzime; la 1 cm adincime se anesteziaza n.lingual; apoi la 1.5-2 cm n-alveolar inferioar situat mai posterior.

Anestezia se instaleaza in 5-10 min.

Tehnica Dielaufe:

Punctia anestezica se practica la 1 cm deasupra planului de ocluzie, imediat inaintea lig pterigomandibular pus in tensiune prin deschiderea larga a arcadelor dentare.Seringa fiind in contact cu comisura bucala de partea opusa, acul va avea o directie oblica inapoi si in afara, patrunzind direct pe fata interna a ramului mandibular, fara sa i se schimbe directia.Tehnica avind ca reper principal lig pterogomandibular, poate fi folosita cu succes si la edentatii.

Tehnica Maccary:

Punctia anestezica se face mai sus la 1.5 mm de suprafata ocluzala a molarilor si la 2-3 mm inauntrul crestei temporale.Acul patrunde oblic, seringa venind in dreptul incisivului lateral superior de partea opusa. Introducindu-se acul in profunzime 15 mm, el va ajunge in mijlocul fetei interne a ramurii ascedente, deasupra spinei Spix, unde se lasa depozitul anestezic.

Tehnica Sargenti:

Prin aceasta tehnica, se injecteaza direct solutia anestezica la nivelul gaurii mandibulare, evitindu-se introducerea prea profunda a acului, care dupa Sargenti da prea multe esecuri.Intepatura se face inantrul creste temporale, la 8-10 mm deasupra planului de ocluzie al molarilor, dind acului o directie transversala prin deplasarea seringii, care vine in contact cu arcada dentara superioara, in zona canin-premolari de partea opusa.

Dificulatati:Exista variatii individuale in configuratia anatomica a structurilor locale, ce pot determina dificultati in efectuarea corecta a tehnicii, care se traduc prin neinstalarea anesteziei, cum ar fi:

Variatii de forma si dimensiune ale spinei Spix Inclinare variabila a ramurii mandibulare fata de planul sagital (prea oblica sau paralela cu

planul sagital) Variatii in latime a ramurii mandibulare. Variabilitatea pozitiei gaurii mandibulare in plan vertical (la copii este mai jos decit la adulti, la

batrinii edentati este mai greu de localizat din cauza lipsei unui reper important – planul de ocluzie al molarilor).

Prezenta de ramuri nervoase accesorii de inervatie a pulpei dentare (in general la premolari si molari). Este posibil ca ramurile sa provina din fibre senzitive satelite ale n.milohioidian sau din fibre sensitive somatice, satelite ale simpaticului.

AccidenteIn timpul patrunderii acului pot fi intepate vasele alveolare care se afla in spatiul pterigomandibular,

impreuna cu formatiunile nervoase (n.lingual, n.alveolar inferior, n.bucal).Patrunderea anestezicului in vas va duce la antrenarea anestezicului in circulatie producind: polare,

palpitatii si lipotimii. Acest neajuns se evita prin aspirarea de control inainte de ainjecta substanta. De asemenea, inteparea vaselor va duce la formarea de hematoame in spatiul pterigo-mandibular car se pot infecta.

Daca se introduce acul medial de plica pterigomandibulara se va infiltra peretele faringian. In acesta situatie nu se va instala anestezia in teritoriul pe care urmeaza sa se intervina, in schimb se va produce o tumefactie voluminoasa in zona pilierilor, bolanvii acuzind jena in deglutitie.

4

Patunderea prea posterior in spatiu pterigo-mandibular va conduce acul in loja parotidei, urmata de anezia n.facial tradusa prin paralizia tranzitorie a muschilor fetei pe partea respectiva. Tot ca accidente se mai citeaza inteparea venei faciale posterioare sau chiar artera carotida externa.

Daca punctia se practica prea lateral, acul ia contact cu ramul mandibular si nu se va obtine anestzia. In aceste cauzuri fie se retrage acul si se va reorienta prin tatonare usoara, fie se va repeta puntia (dupa ce s-a schimbat acul) mai medial.

Cind punctia se practica prea sus (mai cranial), solutia anestezica poate difuza prin incizura sigmoida, ducind la pareza m.maseter cu edem regional.

Unoeri se poate infiltra n.auriculotemporal cu senzatia de anesteziere a urechii externe. Ruperea acului se poate produce atunci cind se utilizeaza ace folosite de mai multe ori, in schimbarile bruste de directie a acului, cind pacientul schimba brusc pozitia capului in timpul anesteziei a acului, cind pacientul schimba brusc pozitia capului in timpul anesteziei si in deschiderile exagerate ale cav bucale in timpul anesteziei cind intra brusc in tensiune lig pterigomandibular care poate rupe acul.

5. Anestezia mandibulară (torusală), procedeul Vaisbrem.

N. dentar inferior, n.lingual si n.bucal se gasesc foarte aproape unul de altul la nivelul tuberculului mandibular.

Tehnica anesteziei: Bolnavul cu gura larg deschisa.

Locul intepaturii: • la dentati: in afara plicii pterigomandibulre, la 0,5 cm. sub planul ocluzal molar sup.• la edentati: in afara plicii pterigomandib., la 1,5 cm sub planul crestei alv. maxilare.

Directia acului: perpendiculara pe mucoasa la locul intepaturii, corpul seringii fiind spre comisura departea opusa in dreptul premolarilor sau molarilor.

Profunzimea: 1,5-2 cm. (Pana cand acul intalneste osul la nivelul tuberculului mandibular, se lasa anestezic pt. n. Dentar inf. si n. bucal. Se retrage acul 5 mm si se depoziteaza anestezic pt. n. lingual.)

6. Anestezia n. alveolar inferior pe cale exobucală submandibulară.

Calea cutanata se utlizeaza in cazurile in care accesul oral este impiedicat de trismus, procese inflamatorii si tumori. Metoda este folosita si pt interventiiile practicate pe mandibula sau plaseul bucal, pe cale cutanata.

Bolnavul va fi pozitionat cu capul in extensie accentuata si rotat de partea opusa pt a degaja regiunea submandibulara si a se pune mai bine in evidenta relieful osos bazilar si unghiul mandibulei.

Locul de punctie:Sub marginea inferioara a mandibulei si la 1.5 cm ( un lat de deget) inaintea marginii posterioare a ramului mandibular. Tesuturile moi submandibulare vor fi imobilizate pe os prin presare cu degetele, fixindu-se in acest mod puctul de puctie.

Directia acului:Este de jos in sus traversind partile moi pina cind se ajunge pe planul osos al marginii inferioare a

mandibulei, pe versantul sau intern; se traverseaza insertia inferioara a m.pterigoidian intern, mentinind directia acului verticala pe fata interna

a ramului mandibular, pastrind permanent contactul cu osul;acul va avea o directie paralela cu marginea posterioara a ramului mandibular si la 1.5 cm inaintea

acesteia.Depozitul anestezic va trebui lasat la aproximativ 4-4,5 cm adincime, pt ca substanta anestezica sa vina in contact cu n.alveolar inainte ca acesta sa patrunda in gaura mandibulara. Din aceasta cauza, acul va trebuie sa aiba lungimea de 7-8 cm.

Dificultati:Rugozitatile osoase din zona de insertie a m.pterigoidian intern pot fi uneori mai proeminente, creind un obstacol in calea acului.

5

Pt a le depasi, punctia se va face mai medial de marginea bazilara mandibulara, tatonindu-se cu acul pe masura ce se patrunde in profunzime.

7. Anestezia n. alveolar inferior pe cale exobucală retromandibulară.

Pozitia bolnavului este cu capul rotat pe partea opusa. Se repereaza marginea posterioara a ramului mandibular, unghiul si radacina longitudinala a zigomei.

Locul de punctie:Sub lobulul urechii, la jumatatea distantei dintre radacina longitudinala a zigomei si unghi, imediat inapoia marginii posterioare a ramului mandibular. Este necesar sa se preseze partile moi in momentul punctiei cu indexul minii stingi, fixindu-se in acelasi timp si punctul de intepatura.

Directia acului:Orizontala, direct inainte, pina se ajunge pe os si apoi usor inauntru pastrind tot timpul contactul cu fata interna a ramurei mandibulare.Injectarea anestezicului se face la adincimea de 2,5 cm. La bolanavii cu partile moi mai abundente se va patrunde cu acul 3-4 cm. Procedeul este dificil de executat la pacientii supraponderali, ca si la cei cu hipertrofii parotidiene.

AccidenteNerespectarea tehnicii in timpul travversarii glandei parotide poate duce la lezarea cu acul a n.facial, a.carotide externe sau a v.jugulare.

8. Anestezia n. alveolar inferior pe cale exobucală subzigomatică Bershet-Dubov).

Se utilizeaza exceptional, si anume, atunci cind pacientul prezinta trismus, procese inflamatorii perimandibulare, tumrori chistice voluminoase ale unghiului si ramului mandibular sau alte obstacole, care impiedica accseul pe celelalte cai.

Sa patrunda acul prin incizura sigmoida si este necesar un ac curb care sa se insinueze in spatiul pterigomandibular, ocolind incizura temporo-zigomatica.

Pozitia bolnavului este cu capul in continuarea trunchiului si rotat de partea opusa. Se repereaza prin palpare marginea inferioara a arcadei zigomatice, inaintea condilului temporal si se fixeaza pulpa degetului pe aria tegumentara usor deprisibila dintre aceasta margine si insizura sigmoida.

Locul de punctie:In dreptul incizurii sigmoide, imediat cub marginea inferioara a arcadei zigomatice.

Directia acului:La inceput orizontala spre linia mediana (inauntru) traverseaza pielea si m.maseter, trece deasupra insizurii sigmoide, inaintea colului condilului mandibular. Dupa ce se depaseste marginea osoasa printr-o miscare de rotatie, se da acului directia in jos, mergind pe fata interna a ramurii ascendente in conct cu osul. Se patrunde aproximativ 4 cm, apoi se lasa depozitul anestezic.

Teritoriul anesteziat prin anestia la spina Spix pe caile orala sau externa descrise: Anestezia osului, periodontiului, dintii jumatatii respective mandibulei. Anestezia mucoasei gingivo-alveolare vestibulare in zona incisivilor, caninelor si premolarilor

inferiori. Anestezia tegumentului si mucoasei buzei inferioare ca si tegumentului barbiei in jumatatea

respectiva.Deasemenea, in afara n.alveolar se anesteziaza prin acelasi tehnica si n.lingual cu anestezia limbii si a plaseului bucal de aceasi parte.Incisivii centrali inferiori, primind inervatia din filete rezultate in urma anastomozelor cu ramurile contracolaterale, impun pt anestezierea lor anestezia bilaterala.

6