Schema diagnosticului clinic

1. Boala principală.

1. Complicaţia bolii principale.

3. Boală concomitentă.

Boala principală

- entitatea nosologică, care prezintă cel mai mare pericol în momentul de faţă pentru viaţă, sănătatea şi capacitatea de muncă a bolnavului, poate deveni cauza directă a morţii şi în legătură cu aceasta necesită măsuri terapeutice de urgenţă.

În practica anatomopatologică drept boală principală se consideră aceea, care a dus la moartea bolnavului.

Ca boală principală poate figura doar o anumită entitate nosologică în conformitate cu Clasificaţia internaţională a maladiilor.

Complicaţia bolii principale

reprezintă procesul patologic, care nu se dezvoltă de sine stătător, ci este legat etiologic şi patogenetic cu boala principală în mod direct sau prin alte complicaţii, care l - au precedat. Complicaţiile pot fi letale şi subletale.

Boala concomitentă

entitatea nosologică, care nu este legată etiologic şi patogenetic cu boala principală, nu influenţează considerabil evoluţia ei, nu periclitează capacitatea de muncă şi viabilitatea bolnavului şi nu are importanţă în tanatogeneză.

Schema diagnosticului morfopatologic

Boala principală. Entitatea nosologică (sau echivalentul ei), stadiul bolii, activitatea procesului, forma (varietatea) clinico-anatomică (sau localizarea procesului patologic), manifestările clinico-anatomice, varianta histologică a procesului, etiologia (rezultatul examenului bacteriologic, bacterioscopic sau virusologic). Denumirea şi data intervenţiei chirurgicale (operaţie, biopsie, puncţie, proceduri instrumentale), hormonoterapie, radioterapie aplicate în legătură cu boala principală sau manifestările ei.

Complicaţia bolii principale. Sindromul clinico-anatomopatologic şi manifestările lui, procesele clinico-morfologice. Starea patologică. Intervenţii curative sau de diagnostic întreprinse în legătură cu complicaţia bolii principale.

Boală concomitentă. Entitatea nosologică (sau echivalentul ei), manifestările ei clinico-morfologice şi complicaţiile.

Exemplu de diagnostic morfopatologic

Boala principală. Apendicita acută gangrenoasă. Operaţie (data): apendectomie, drenarea cavităţii abdominale.

Complicaţiile bolii principale: Perforaţia peretelui apendicelui vermicular. Peritonită difuză fibrino-purulentă. Pneumonie focală confluentă bilaterală.

Boli concomitente. Cardiopatie ischemică: cardioscleroză microfocală aterosclerotică. Adenom de prostată.

Cauza morţii – peritonita fibrino-purulentă difuză, cauzată de perforaţia apendicelui vermicular ca complicaţie a apendicitei acute gangrenoase.

Exemplu de diagnostic morfopatologic

Boala principală. Cardiopatie ischemică: infarct miocardic acut macrofocal al peretelui anterior al ventriculului stîng cu extindere la peretele lateral şi porţiunea anterioară a septului interventricular în faza de necroză, ateroscleroză stenozantă a arterelor coronariene (plăci fibroase multiple cu exulceraţii şi calcinoză în artera coronariană stîngă cu stenoza lumenului ei pînă la 70%), tromboza obliterantă a arterei interventriculare anterioare. Complicaţiile bolii principale: Ruptura peretelui anterior al ventricolului stîng. Tamponada pericardului.Boli concomitente. Hepatită cronică activă. Boala ulceroasă: ulcer gastric cronic în regiunea curburii mici în fază de remisie.Cauza morţii – ruptura inimii cu tamponada cavităţii pericardului ca complicaţie a infarctului miocardic macrofocal antero-septal-lateral.

Exemplu de diagnostic morfopatologic

Boala principală. Boala bronşiectatică cu abcese cronice bronhogene în ambii plămâni.

Complicaţiile bolii principale. Amiloidoză renală. Uremie: peritonită, pericardită şi pleurită fibrino-hemoragică, gastroenterită erozivă hemoragică, diateză hemoragică (hemoragii maculoase şi punctiforme multiple în piele), edem cerebral.

Boli concomitente. Guşă coloidă. Colelitiază (litiaza veziculei biliare).

Cauza morţii – uremia cauzată de amiloidoza rinichilor, care s-a dezvoltat ca complicaţie a bolii bronşiectatice.

Exemplu de diagnostic morfopatologic

Boala principală. Ciroza hepatică micronodulară (portală).

Complicaţiile bolii principale. Hipertensiune portală. Ascită (3 l). Hemoragie masivă din varicele esofagiene. Anemie posthemoragică acută.

Cauza morţii – hemoragie masivă din varicele esofagiene, care s-au dezvoltat în legătură cu hipertensiunea portală (anastamoze porto-cavale).

Exemplu de diagnostic morfopatologic

Boala principală. Glomerulonefrită subacută progresivă (histologic – glomerulonefrită productivă extracapilară cu semilune).

Complicaţiile bolii principale. Hipertensiune renală. Hemoragie cerebrală: hematom în regiunea occipitală stîngă a encefalului. Edem cerebral.

Cauza morţii – dereglarea acută a circulaţiei cerebrale cu hemoragie parenchimatoasă intracerebrală.

Exemplu de boală iatrogenă

Boala principală. Lupus eritematos diseminat, tratat cu corticosteroizi.

Complicaţiile bolii principale. Ulcer gastric acut steroid cu perforaţia peretelui stomacului. Peritonită fibrino-purulentă difuză. Ulcerul gastric s-a dezvoltat ca complicaţie a terapiei cu corticosteroizi a lupusului eritematos diseminat. Deoarece terapia cu corticosteroizi a fost indicată şi efectuată corect (în doze terapeutice) diagnosticul de lupus eritematos diseminat se include în rubrica bolii principale. Cauza morţii – peritonita fibrino-purulentă difuză, cauzată de perforaţia ulcerului gastric acut steroid.

Exemplu de boală iatrogenă

Boala principală. Ulcer gastric acut perforant pe fondul tratamentului îndelungat cu corticosteroizi, aplicat în legătură cu diagnosticul greşit de lupus eritematos diseminat.

Complicaţiile bolii principale. Peritonită difuză fibrinopurulentă.

În cazul de faţă ulcerul gastric steroid este inclus în rubrica boli principale, deoarece tratamentul cu corticosteroizi s-a efectuat conform diagnosticului greşit de lupus eritematos diseminat.

Exemplu de boală iatrogenă

Boala principală. Perforaţia peretelui atriului drept cu cateterul în cursul cateterizării venei subclavia.

Complicaţiile bolii principale. Tamponada sacului pericardic cu lichid de infuzie. Edem pulmonar.

Perforaţia peretelui atriului drept s-a produs în urma efectuării incorecte a cateterizăii venei subclavia (în scop de tratament); din această cauză ea se include în rubrica bolii principale. Cauza imediată a morţii – tamponada pericardului cu lichid de infuzie.

Exemplu de boală iatrogenă

Boala principală. Embolie aeriană în cursul laparascopiei efectuate în legătură cu diagnosticul de „abdomen acut”.

Probă pozitivă pentru embolia aeriană a ventriculului drept.

Complicaţiile bolii principale. Edem pulmonar.

Embolia aeriană s-a dezvoltat ca complicaţie a laparascopiei, care a fost întreprinsă în scop diagnostic; se include în rubrica boli principale.

Exemplu de boală iatrogenă

Boala principală. Peritonită postoperatorie în urma desfacerii suturilor aplicate pe locul traumatizării intestinului gros în cursul operaţiei de herniotomie şi plastie a orificiului herniar.

Boală de fond. Hernie inghinală din stânga.

Complicaţiile bolii principale. Şoc septic.

Peritonita postoperatorie în cazul de faţă se include în rubrica boli principale, deoarece ea s-a instalat în legătură cu traumatizarea accidentală a colonului în cursul operaţiei de herniotomie şi plastie a orificiului herniar.

Hernia inghinală este considerată ca boală de fond. Cauza morţii – şocul septic.

Exemplu de boală iatrogenă

Boală principală. Corp străin (pensă chirurgicală) lăsat din greşeală în cavitatea abdominală după operaţie de rezecţia stomacală.Boală de fond. Boala ulceroasă: ulcer gastric cronic în regiunea curburii mici.Complicaţia bolii principale. Abces interintestinal. Peritonită difuză purulentă. Pneumonie focală bilaterală postoperatorie.

În cazul de faţă – greşeala tehnică – lăsarea accidentală a pensei din greşeală în cavitatea abdominală în cursul operaţiei de laparotomie şi de rezecţie a stomacului – este inclusă în rubrica boli principale, iar boala ulceroasă, pentru care s-a efectuat intervenţia chirurgicală este considerată ca boala de fond. Cauza morţii – peritonita difuză purulentă, legată patogenetic cu prezenţa corpului străin în cavitatea abdominală.

Evaluarea corectitudinii diagnosticului clinic (confruntarea cu diagnosticul morfopatologic)

• Coincidenţa completă a diagnosticului clinic şi morfopatologic principal (a bolii principale);

• Divergenţa diagnosticului clinic şi morfopatologic principal (nu s-a diagnosticat boala principală);

• Divergenţa diagnosticului după complicaţii vital-importante, care au agravat evoluţia bolii principale sau au cauzat decesul;

• Divergenţa dintre diagnosticul clinic şi morfopatologic după boli concomitente importante.

Divergenţele de diagnostic principal

3 categorii:

• după principiul nosologic (de ex., diagnosticul de infarct miocardic în loc de pancreatită necrotică);

• după etiologie (de ex., diagnosticul de endocardită reumatismală în loc de endocardită bacterială);

• după localizarea procesului patologic (de ex., diagnosticul de cancer pancreatic în loc de cancer al papilei duodenale).

Boala principală combinată

a. boli concurente – două afecţiuni stabilite la bolnav simultan, care sînt independente din punct de vedere etiologic şi patogenetic şi fiecare aparte poate cauza decesul bolnavului (de obicei este greu de stabilit cu certitudine care din ele a fost letală);

b. boli asociate – două afecţiuni, fiecare aparte nefiind letale la momentul dat, dar dezvoltându-se simultan la unul şi acelaşi bolnav se agravează reciproc şi condiţionează decesul;

c. combinaţia boli principale cu o boală de fond – o afecţiune care a jucat un rol important în dezvoltarea şi evoluţia nefavorabilă a bolii principale sau a determinat gravitatea ei deosebită şi a contribuit la apariţia complicaţiilor letale.

Exemple de boli concurente

a) 1. Cardiopatie ischemică: infarct miocardic acut macrofocal. 2. Boală cerebro-vasculară: hemoragie intracerebrală

masivă.

b) 1. Cancer pulmonar cu metastaze multiple în ganglionii limfatici mediastinali, vertebre şi creier. 2. Glomerulonefrită cronică difuză. Nefroscleroză bilaterală (ratatinarea secundară a rinichilor). Uremie.

Exemplu de boli asociate

1. Cancer hepatic colangocelular cu metastaze în limfo- ganglionii regionali şi plămâni.

2. Ciroză hepatică portală decompensată. Hipertensiune portală. Dilatarea varicoasă a venelor esofagului şi rectului. Hemoragie masivă din varicele esofagiene.

Cauza morţii – hemoragie din varicele esofagiene, care sunt legate patolgenetic cu hipertensiunea portală, evoluţia progresivă a căreia a fost condiţionată atât de ciroza portală cît şi de cancerul hepatic.

Exemplu de boli asociate

1. Valvulopatie cardiacă reumatismală: stenoză mitrală.

2. Emfizem pulmonar cronic obstructiv difuz cu hipertensiunea micii circulaţii şi hipertrofia ventriculului drept.

Cauza morţii – insuficienţa cardiacă cronică (decompensarea inimii drepte), evoluţia progresivă a căreia a fost legată patogenetic atât cu stenoza mitrală cît şi cu hipertensiunea pulmonară, determinată de emfizem.

Exemple de combinaţie a bolii principale cu o boală de fond

1. Adenom de prostată. Pielonefrită cronică ascendentă. Septicemie urogenă2. Diabet zaharat.

Cauza morţii – Septicemie urogenă, legată patogenetic cu adenomul de prostată; apariţia septicemiei şi evoluţia ei gravă a fost favorizată de diabetul zaharat.

1. Dilatarea varicoasă a venelor membrelor inferioare cu tromboflebită. Tromboembolia paradoxală a arterelor cerebrale. Infarct ischemic cerebral.2. Viciu cardiac congenital: defect septal interatrial (persistenţa găurii ovale).