30_Neuroborreliosi

NEUROBORELIOZA

Prof. M.Gavriliuc, sef

Catedră Neurologie,

USMF “Nicolae

Testemitanu” din

Republica Moldova

Date istorice

●AFZELIUS, 1910: Erythema cronicum mygrans

●GARIN și BUJADOUX, 1922: meningoradiculita

asociată mușcăturii de căpușă

●BANNWARTH: sindromul meningitei limfocitare

asociate cu radiculoneurită

●In mijlocul anilor 1970: artrita Lyme ulterior

supranumită boala Lyme

●SPIELMAN, 1979: Ixodes dammini

●REIK et al., 1979: sindromul neurologic in

boala Lyme

Date istorice

●Willi BURGDORFER, 1981 a izolat spirocheta

Lyme

●STEERE et al. 1983 ●BENACH

et al. au obținut cultura Borrelia Burgdorferi

NEUROBORELIOZA

Etiologie: spirocheta Borrelia burgdorferi

Bacterie gram-negativă cu

dimensiuni de 4-30 μm / 0,2-0,3 μm,

cu 7-11 flageli la fiecare extremitate,

mobilă, microaerofilă, cu

multiplicare lenta la 30-37 °C.

Celula microbiană constă din cilindru

protoplasmatic, înconjurat de

memrană celulară, apoi flageli și în

fine de o membrană externă fragilă.

Scanning electron micrograph

Etiologie: spirocheta Borrelia burgdorferi

Antigenii proteici de bază aparțin

fracției flagelare.

Identificarea tipului speciei se

datorează antigenilor membranei

externe, care includ proteinele

Osp (outer - surface protein)

și

Hsp (heat shock proteins).

Hsp înseși constituie ținta unui

răspuns imun specific: peptidele lor

sunt recunoscute de limfocitele T

CD8 sau CD4.

Borrelia burgdorferi Gene-Protein index

http://www.pasteur.fr/recherche/borrelia/Welcome.html

Baza biologică Borrelia burgdorferi

sensu lato 1. Borrelia burgdorferi sensu stricto

2. Borrelia garinii

3. Borrelia afzelii

Baza biologică Borrelia burgdorferi

sensu lato

1. Borrelia burgdorferi sensu stricto

2. Borrelia garinii

3. Borrelia afzelii

Primul este agentul cauzal al maladiei

Lyme în America de Nord, altele două

apar în special în Europa.

Vectorii maladiei Lyme: căpușele Ixodes

Ixodes scapularis predominant în SUA, Ixodes pacificus

în California, Ixodes ricinus în Europa

Vectorii maladiei Lyme: căpușele Ixodes

Colectarea științifică a

căpușelor

Ciclul de viață bienal al căpușei de cerb

primăvară vară

toamnă iarnă


PRIMĂVARĂ VARĂ

TOAMNĂ IARNĂ


SPRING SUMMER

FALL WINTER


primăvară vară

toamnă iarnă

Epidemiologia Maladiei Lyme

În 2002, 23,763 cazuri de maladie Lyme au

fost raportate de CDC (Centers for Disease

Control and Prevention ) in SUA.

Cazurile raportate de

boala Lyme, SUA, 2000

Maladia Lyme are o

distribuție vastă în

zonele temperate

nordice ale lumii.

Incidența totală a

cazurilor raportate in

SUA este de circa 7 la

100,000 populație, dar

această cifră este

considerabil

subraportată.

http://www.cdc.gov/

Epidemiologia maladiei Lyme

Răspândirea I. Ricinus în

Europa

Ratele europene pot fi similare. Un număr de

69 cazuri la 100,000 persoane a fost raportat în

Suedia de nord, frecvența maximă fiind notată

la categoria de vârstă de 5-9 și 60-69 ani.

În Europa, borelioza

Lyme este pe larg

apreciată în ariile

forestiere. Cel mai

frecvent maladia a fost

notata în centrul

Europei și Scandinavia,

în special în Germania,

Austria, Slovenia și

Suedia.

http://www.cdc.gov/

Epidemiologia maladiei Lyme în Europa

(nr. de cazuri # la 100.000)

Polonia 2001:

2473 # 6,4

Letonia 2002: 328 #

14,0 Lituania 2002: 894 # 25,7

Rusia 1999: 5,5 la 100.00

reg. Leningrad 2002: 111 #

6,7

Rep. Karelia 2002: 25 # 3,3

reg. Arhangelsk 2002: 39 #

2.97

reg. Murmansk reg. 2 # 0,2

Ucraina pînă la 1.000

cazuri anual

Moldova: 31 cazuri

raportate in 2003

Romania 2001: 3 # 0.01

Particularităţile răspândirii teritoriale a

căpuşelor Ixodes ricinus în RM

Rata contaminării

căpuşelor cu borrelii:

22,6% în zona de Nord,

34,0% - în zona de Centru,

57.6,5% în zona de Sud,

in mediu pe RM – 35,9%.

Numărul de cazuri raportate de borelioza Lyme în perioada 2000-2009 - 234

2000 – 3

2001 – 4

2002 – 13

2003 – 35

2004 - 30

mun. Chişinau – 69 bolnavi

Orhei – 19;

Vulcăneşti, Ialoveni, Hinceşti, Calaraş, Cimişlia, câte - 3;

Grigoriopol, Rîbniţa, Tiraspol, câte –2;

Dubăsari, Sîngerei, Bălţi, Edineţ - câte 1.

Repartizarea teritorială a cazurilor de îmbolnăviri pentru

perioada 2000-2005

2005 – 28

2006 - 20

2007 - 39

2008 - 29

2009 - 33

Impactul economic al maladiei

Lyme asupra societății

În 1998 a fost realizata o analiză

farmacoeconomică a bolii Lyme.

Aceasta a estimat costul ei în SUA

pentru o perioadă de 5 ani la 2,5

bilioane $. ( Maes E. et al., 1998)

Inocularea intradermală a Borrelia Burgdorferi după

mușcătura de căpușă:

Spirochetemia cu diseminare

largă: piele, sistem nervos,

articulații și inimă

Patogenia și Fiziopatologia bolii Lyme

Reacția sistemului

imun

Stadiul 1. Localizat.

Manifestările clinice ale maladiei Lyme

Stadiul 2. Diseminat.

Stadiul 3. Persistent.

Infecția precoce

Infecția tardivă (poate

apărea pe parcursul 1

an și mulți ani mai

târziu)

Până la 90% din pacienții infectați vor dezvolta Erythema Migrans

caracteristică (eritemul apare în locul atașării căpușei la interval de 1 - 30

zile după mușcătură, deși majoritatea leziunilor vor fi descoperite spre

sfârșitul 1ei săptămâni.




http://www.emedicine.com/med/images/Large/1596med1346-02.jpg

Mușcătura de Căpușă

Erythema Migrans (Stadiul 1)

Sindrom pseudogripal

MANIFESTĂRI NEUROLOGICE (15% din pacienți)

( în Stadiul 2 și/sau în Stadiul 3)

Manifestările Neurologice ale maladiei

Lyme (aproximativ 15% din pacienți)

Aproximativ 1/3 din toți pacienții cu

eritem migrator nu vor dezvolta ulterior

manifestări ale bolii Lyme, pe când 2/3

dintre pacienți vor dezvolta.


Sindromul Bannwarth ( triada ):

Manifestările Clinice ale Neuroboreliozei acute

(stadiul 2 al BL)

2) Neurita craniană,

1) Meningita limfocitară,

3) și radiculoneurita algică.

Rar:


(stadiul 2 al BL)

Sindrom Guillain-Barré,

Plexită,

Encefalită.

Mielită Transversă,

Alte leziuni cutanate

în acest stadiu pot fi

asociate

manifestărilor

neurologice ale BL:

LYMPHADENOSIS

BENIGNA CUTIS

Manifestările Clinice ale Neuroboreliozei

acute (stadiul 2 al BL)

MENINGITA LIMFOCITARĂ:

-Poate apărea concomitent cu alte manifestări

neurologice sau izolat

- Persistă 3-4 luni

- Cefalee episodică, Dureri Cervicale, Fotofobia

- Redoare occipitală moderată

- Statut confuzional mediu spre moderat, dificultăți de

memorie

- Semnele Kernig și Brudzinski de obicei lipsesc

Manifestările Clinice ale Neuroboreliozei

acute (stadiul 2 al BL)


(stadiul 2 al BL)

MENINGITA LIMFOCITARĂ:

-Examinarea LCR pune în evidență pleocitoză

limfocitară, normoglicorahie și proteinorahie moderată.

-Producerea intratecală de anticorpi anti-Borrelia

burgdorferi poate fi detectată în 50 - 90 % cazuri.

-PCR LCR poate fi utilizat pentru amplificarea ADN

B. Burgdorferi și este pozitiv în 30 - 40 % din pacienții

cu meningita Lyme.


(stadiul 2 al BL)

NEURITA CRANIANĂ:

- Virtual orice nerv cranian poate fi implicat:

n. VII > n.II > nn. VI; III; IV > n.V > nn. IX-XII

- Cel mai frecvent afectat este nervul facial

- de obicei se manifestă în primele 4 săptămâni de

la infectare

- cefalee și fatigabilitate

- poate fi bilateral

RADICULONEURITA DUREROASĂ


(stadiul 2 al BL)

- Durere severă de caracter înțepător,

arzător cu distribuție radiculară

- Deseori membrul afectat este cel care a

fost atacat de căpușă

- În decurs de zile sau săptămâni în membrul afectat pot

fi urmărite slăbiciuni sau hiporeflexie

- Poate mima o monoradiculopatie mecanică

MIELITA TRANSVERSĂ:

- Frecvent apare la nivelul inflamației radiculare

în sindromul Bannwarth și de obicei variază la

nivel dorsal Th 4 și Th 10;

-Se poate dezvolta în ore, zile sau luni de la

infectare;

- Unii pacienți dezvoltă un sindrom Brown-

Sequard complet.


(stadiul 2 al BL)

ENCEFALOMIELITA FOCALĂ:

-Afectarea evidentă a substanței albe

- Examinarea LCR pune în evidență pleocitoză

limfocitară, o proteinorahie moderată și producere

intratecală de anticorpi anti-Borrelia burgdorferi.

Manifestările Clinice ale Neuroboreliozei tardive

(stadiul 3 al BL)

NEUROPATIE PERIFERICĂ :

Simptome senzitive, în

special parestezii distale în

distribuție ciorapi și mânuși.

Manifestările Clinice ale

Neuroboreliozei tardive (stadiul 3 al BL)

Frecvent apare concomitent

cu Acrodermatitis Chronica

Atrophicans, o manifestare

cutanată cronică a infecției

borelice observată în Europa,

și mai rar în America de Nord.

NEUROPATIA

PERIFERICĂ: Studiul electrofiziologic

demonstrează o

radiculoneuropatie senzitivo-

motorie medie cu pierdere

axonală, diminuarea

componentei distale a

amplitudinii potențialului de

acțiune (în special a celui

senzitiv), o încetinitre

nesemnificativă a vitezelor de

conducere și o denervare

musculară moderată distală și

paraspinală.



Examenul LCR este de

obicei normal.

ENCEFALOPATIA LYME:

Dificultăți minore de memorie și cognitive frecvent

însoțite de fatigabilitate și slăbiciune generală.

Testările neuropsihologice sunt anormale.

Modificările LCR pot fi sau nu prezente.

Analiza examenului cantitativ în SPECT sugerează că

pacienții cu encefalopatia Lyme cu deficit de memorie

au o perfuzie redusă ce afectează primordial ariile

subcorticale frontotemporale și ganglionii bazali.



Diagnosticul Diferențial al Neuroboreliozei Lyme

- Sleroza Multiplă

-Alte infecții cronice ale Sistemului Nervos

- sifilis

- leptospiroza

- mononucleoza

- infecția cu parvovirus

- artrita reumatoidă

Diagnosticul de laborator al Neuroboreliozei Lyme

- Borrelia burgdorferi poate fi cultivată in vitro și

poate fi izolată din leziunile cutanate tipice

(erythema migrans, acrodermatitis chronica

atrophica)

- Reacția de polimerizare în lanț (PCR) pentru

detectarea ADN bacterial.

Detectarea ADN specific B. Burgdorferi prin

PCR calitativă convențională și electroforeză

în gel de agaroză



Tehnicile utilizate pentru detectarea anticorpilor

către antigenul borelic:

- Imunofluorescența (IFA)


Tehnicile utilizate pentru detectarea

anticorpilor către antigenul borelic:

-testul imunoenzimatic ELISA (enzyme-linked

immunosorbent assays)

-testul Western blot

- Imunofluorescența (IFA),

Testul Western

blot al serului

unui câine infectat

cu B. Burgdorferi,

colectat la interval

de 8 săptămâni,

începând cu

bandeleta 1 cu

ziua expunerii la

mușcătura de

căpușă.



Recomandările actuale ale Centrului de Control și Prevenție a

maladiilor (CDC) din SUA prevăd o procedură din 2 testări

consecutive.

1. La pacienții cu simptome sugestive pentru boala Lyme

prima etapă este de a aprecia titrul de anticorpi. Acesta poate

fi un titru total sau separat pentru imunoglobulina G (IgG) și

imunoglobulina M (IgM).

2. A doua etapă este de a confirma titrele pozitive prin tehnica

Western blot. Un rezultat pozitiv pentru imunoblot IgM

prevede vizualizarea a 2 din următoarele 3 bandelete: 23

kDa, 39 kDa, și 41 kDa. Un imunoblot pozitiv pentru IgG

prevede prezența a 5 din următoarele bandelete: 18, 21, 28,

30, 39, 41, 45, 58, 66, și 93 kDa.

Tratamentul Neuroboreliozei Lyme

- BL precoce diseminată este tratată timp de 2-3

săptămâni

- BL tardivă presupune un tratament continuu de patru -

șase luni (JOSEPH J. BURRASCANO JR., 2000).

- Tratamentul trebuie individualizat.


ANTIBIOTICE

1. Tetracicline: doxiciclina și minociclina.

2. Penicilie: amoxicilina și penicillin V per/os.

3. Cefalosporine de generația III: cefuroxim

axetil, ceftriaxon, cefotaxim.

4. Macrolide și azalide: azithromicina,

claritromicina, eritromicina.

- La pacienții cu manifestări cutanate precoce sunt

efective amoxicilina 1.5 g/zi sau doxiciclina 200

mg/zi, administrate timp de 3 - 4 săptămâni

- Pentru pacienții cu meningită sau alte manifestări ale

SN sunt recomandate penicilina sau cefalosporinele de

generația a treia cu penetrabilitate bună în SNC așa ca

ceftriaxon (2 g/zi) sau cefotaxim (6 g/zi).

- La unii pacienți concomitent cu antibioticele sunt

utilizați corticosteroizii pentru controlul durerii

radiculare.



ALEGEREA ANTIBIOTICULUI

TRATAMENTUL ORAL:

Amoxicilina – Adulți: 1 g q8h plus probenecid 500mg q8h; deseori sunt necesare doze

până la 6 g /zi

Sarcină: 1 g q6h și ajustare.

Copii: 50 mg/kg/zi divizate în 3 prize.

Doxiciclina – Adulți: 200 mg în timpul mesei; deseori sunt necesare doze până la 600

mg zilnic, remediul fiind efectiv doar la concentrații sanguine înalte. Nu

se indică copiilor și în sarcină. În cazul unor concentrații prea scăzute la

administrarea dozelor tolerabile acesta va fi administrat parenteral.



TRATAMENTUL ORAL:

Cefuroxim axetil – Tratament alternativ care poate fi efectiv în caz de eșec la amoxicilin și

doxiciclin. Util în EM coinfectat cu germeni patogeni comuni.

Adulți și sarcină: 1 g q12h și ajustare.

Copii: 125 până la 500 mg q12h în funcție de greutate.

Tetraciclina – Numai la adulți și nu în sarcină: 500 mg în timpul mesei.



TRATAMENTUL ORAL:

Eritromicina – Răspuns insuficient, nu e recomandat.

Azitromicina – Adulți: 500 - 1200 mg/zi.

Adolescenți: 250 - 500 mg/zi plus hidroxichloroquine, 200-400 mg/zi, sau

amantadine 100-200 mg/zi

Nu va fi utilizat în sarcină sau la copii mici

Claritromicina – Adulți: 250 - 500 mg q6h plus hidroxichloroquine, 200-400 mg/zi, sau

amantadine 100-200 mg/zi.

Nu va fi utilizat în sarcină sau la copii mici.



TRATAMENTUL ORAL:

Augmentin – A nu depăși 3 tablete zilnic din cauza clavulanatului, astfel este

administrat cu amoxicilina.

Chloramphenicol – Nu este recomandat, potențial toxic.



TRATAMENTUL PARENTERAL:

Ceftriaxon – Riscul complicațiilor biliare poate fi minimizat prin pauze in tratament

(de ex: infuzii 5 zile la rând pe săptămână).

Adulți și sarcină: 2g q24h. În caz de afectare difuză severă pot fi

administrate până la 4g zilnic

Copii: 75 mg/kg/zi până la 2g/zi

Cefotaxim – Efectul e comparabil cu cel al ceftriaxonei; fără complicații biliare.

Adulți și sarcină: 2g q8h; poate fi mărită până la 12g zilnic. E

recomandata infuzia continuă.

Copii: 90 - 180 mg/kg/zi dozate q6h (preferențial) sau q8h, a nu depăși

12 g zilnic.



TRATAMENTUL PARENTERAL:

Doxiciclina – Necesită linie centrală pe motiv de causticitate.

Surprinzător efectiv, probabil din cauza nivelului crescut în sânge în

cazul administrării parenteral.

A determina obligator nivelul seric.

Adulți: 400 mg q24h și ajustare în funcție de nivel.

Nu poate fi utilizat în sarcină sau la copii mici.

Azitromicina – Necesită linie centrală pe motiv de causticitate.

Doze: 500 - 1000 mg zilnic la adolescenți și adulți.

Penicillina G –este minimal efectivă și nu e recomandată

Profilaxia Neuroboreliozei Lyme

RECOMANDĂRILE CDC PENTRU VACCINUL LYMErix

(Detect, Manage, and Prevent Lyme Disease, Physician Assistant, March, 2002)

PERSOANELE CARE LOCUIESC, LUCREAZĂ SAU SE ODIHNESC ÎN

ARIILE CU RISC MAJOR SAU MODERAT

Persoanele cu vârsta de 15-70 ani a căror expunere la ariile cu căpușe

infectate este frecventă sau de lungă durată.

Persoanele cu vârsta de 15-70 ani, care au vizitat ariile cu căpușe

infectate, dar șederea lor în aceste zone nu a fost frecventă sau de lungă

durată.

Turiștii cu vârsta de 15-70 ani, a căror expunere in ariile cu căpușe

infectate este frecventă sau prelungită.

30_Neuroborreliosi

Documents

Transcript of 30_Neuroborreliosi