ENTEROPATIA INDUSA DE GLUTENiEnteropatia indusa de gluten (EGS - enteropatia gluten sensibila) este definita clasic prin incapacitatea permanenta de a tolera glutenul (componenta netolerata din faina) caracterizata prin tulburari primare de absorbie intestinala, leziuni histologice dominate de atrofie vilozitara la nivelul duodenului si jejunului, precum si de regresie clinica si histologica la excluderea glutenului din alimentaie si recidiva clinica si histologica in decurs de maximum 2 ani de la reluarea alimentaiei cu gluten.EGS este o boala multifactoriala, expresie a rspunsului imunologic anormal la gluten prezent la subiecii predispusi genetic.Epidemiologie.EGS se poate prezenta sub forma simptomatica, asimptomatica si latenta. Incidena cazurilor simptomatice a fost evaluata la 12-203 cazuri la 100.000 locuitori, variind larg cu regiunea geografica. Rudele asimptomatice ale pacienilor prezint o incidena de 10% a leziunilor specifice EGS.6.1. Etiopatogenie.EGS este considerata astzi o boala multifactoriala, in a crei producere intervin factori genetici si factori de mediu. Factorii genetici transmit predispoziia pentru GSE, fiind exprimata printr-o susceptibilitate la gluten. Caracterul familial al bolii este cunoscut de mult, date fiind prezenta bolii asimptomatice 10 % din rudele pacientilor si la 75% din gemenii monozigoti, precum si a formei simptomatice la 2-5% dintre rude. Se considera ca transmiterea este de tip poligenic, cea mai mare parte dintre gene fiind situate pe cromozomul 6, in vecintatea genelor complexului major de histocompatibilitate (CMH), S-a constatat asocierea dintre efectele genelor predispozante pentru GSE si genele CMH de clasa a doua.

Factorii de mediu sunt reprezentai de prezenta in alimentaie a proteinelor coninute in faina graminaceelor, posibil asociate cu infecia enterala cu virusul APC,

Glutenul este proteina coninuta in faina graminaceelor in concentraie de 7-11%. Acesta este compus din glutetimina si gliadina, aceasta din urma fiind fraciunea responsabila de apariia leziunilor epiteliului intestinal. Gliadina este un poliepetid cu greutatea moleculara de aproximativ 30.0O0-75.OO0D, cu un mare grad de polimorfism. S-au descris patru grupe de gliadina in funcie de mobilitatea electroforctica: , si , toate avnd efect agresiv asupra epiteliului intestinal. S-a constatat ca gliadina A, component major al a-gliadinei este cea mai nociva dintre toate grupele de gliadina separate electroforetic.Ipoteza infectoasa cu virus APC serotip 12 se bazeaz pe urmtoarele observaii; la 89% din pacieni este prezenta in antecedentele apropiate o infecie enterala virala, precum sidocumentarea analogiei structurale intre proteina Elb a serotipului 12 a virusului APC si un peptid cu activitate antigenica crescut obinut din scindarea glutenului,Astfel, este posibil ca infecia virala urmata de expunerea la gluen sa declaneze mecanismele patogenice ale EGS printr-o reacie imuna cu mecanism ncruciat.S-au emis ipotezele a trei posibile mecanisme de declanare a EGS:1. Deficitul uneia sau mai multor peptidaze intestinale avnd ca rezultat lipsa scindrii unor peptide cu efect nociv nu este un mecanism argumentat convingtor;2. Mecanismul citotoxic, prin aciunea directa a peptidelor din gliadina asupra epiteliului jejunal;3. Mecanismul imunologic are ca element central ideea ca tabloul clinic si histologic al EGS este declanat de rspunsul imun al organismului la prezenta gliadinei . Acest mecanism este argumentat prin depistarea unor mriceii ai rspunsului imun celular si umoral, de unele aspecte histopatologice, precum se rspunsul prompt la corticoterapie,A.Markerii rspunsului imun umoral sunt: anticorpi specifici antigliadina de tip IgA (AGA, curata nalta de sensibilitate si specificitate) si IgG prezeni in titru inalt; anticorpi anti gluten tipIgA, IgM, IgG. Activarea rspunsului imun umoral poate fi probata indirect prin obiectivarea lanivelul mucoasei jejunala a proliferrii plasmocitare. Prezenta AGA este considerata oanomalie imunologica permanenta la bolnavii cu EGS, care persista dup remiisiuneaclinica si histologica; AGA sunt prezeni si in formele latente de EGS fiind folosii inscreeningul acestei afeciuniB.Markerii rspunsului imun celular sunt: creterea importanta a numrului de limfociteintraepiteliale, cu predominenta limfocitelor T CD8 si apariia unei subpopulatii de limfocite TCD3+, cu rol necunoscut.Dup teoria patogenezei imunologice sunt necesare 3 etape in constituirea EGS:1) Ptrunderea in enterocite a gliadinei sau a peptidelor sale inainte de a fi scindate in aminoacizii componeni.2) Enterocitele, care au si rol de celule prezentatoare de antigen, prezint gliadina limfocitelor T;3) Interaciunea dintre complexul gliadina-receptor specific si receptorul membranar al limfocitelor T conduce la declanarea rspunsului imun si constituirea leziunilor mucoasei jejunale: distrugerea epiteliului vilozitar si apariia infiltratului limfo-plasmocitar, cu instalarea atrofiei vilozitare,6.2. MorfopatologiaLeziunile mucoasei intestinului subire prezint intensitate maxima la nivelul duodenului si jejunului proximal, diminuandu-se progresiv spre ileon, care in majoritatea cazurilor este integru.n microscopia optica: atrofie vilozitara subtotala cu alungarea criptelor, astfel incat raportul vilozitati/ cripte este mult redus. Enterocitele au forma ciboidala, cu nuclei dispui dezordonat, iar intraepitelial sunt prezente limfocite in numr mare. Se noteaz hiperplazia celulelor caliciforme, cu hipersecretie de mucus. La nivelul laminei proprii exista infiltrat limfo-plasmocitar bogat, posibil asociata si prezenta si mastocite si eozinofile.In microscopia electronica: dezorganizare mitocondriala, vacuolizarea aparatului Golgi, dilatarea ribozotnilor si desprinderea lor de pe rcticulul endoplasmic rugos; ingrosarea membraneibazale, microvili scuri in numr redus, dezorganizai; aspect anormal al jonciunilor intercelulare,de unde si creterea permeabilitatiimucoasei jejunale.Studiile de histochimie arata prezenta in cantitate redusa a unor enzime celulare; esteraza, fosfataza, succinil-dehidrogenaza.6.3. FiziopatologieLeziunile mucoasei duodeno-jejunale duc la apariia a trei tipuri de modificri fiziopatologice:malabsorbtia primara, maldigestia si exsudatia eno-intestinalade apa si proteine. Acestea determinaaparitia diareei cronice, cu steatoree, care au ca efect instalarea sindromului carential.1. Malabsorbtia primara este consecina reducerii suprafeei totale de absorbie a jejunului din cauza atrofiei vilozitare si a reducerii capacitii de absorbie a enterociteior. Malabsorbtia primara intereseaz toate sectoarele alimentare, dar predominanta este malabsorbtia lipidelor responsabila de apariia steatoreei. Malabsorbtia vitaminelor liposolubile conduce la rahitism, sindrom hemoragipar sau tulburri de troficitate tegumentara.2. Maldigestia este rezultatul alterrii mai multor etape ale procesului de digestie. Cauzele sunt urmtoarele: a) deficitul de sinteza al enzimelor digestive la nivelul epiteliului intestinal, indeosebi al dizaharidazelor, urmat de cel al peptidazelor; b) insuficienta pancreatica exocrina; c) ali factori: popularea bacteriala jejunala, dilutia enzimelor endo-intestinale in prezenta exsudatiei lichidiene excesive.3. Exsudatia endo-intestinala de lichide si proteine reprezint un alt aspect al suferinei epiteliului jejunal care isi pierde in lumen o parte importanta din constituenii proprii.6.4. Tablou clinicDebut: este de obicei situat intre vrsta de 8 luni - 2 ani. Este precedat cu cteva luni de introducerea in alimentaie a alimentelor cu gluten si apare ca sindrom diareic cronic asociat cu sindrom carential.Sindromul diareic consta din scaune frecvente, pstoase sau pstos apoase, de culoarea argilei, cu suprafaa lucioasa, cu resturi alimentare incomplet digerate. Diareea cu caracter steatoreic se insoteste de inapetenta, vrsaturi, colici si meteorism important.Sindromul carential se caracterizeaz prin: deficit de dezvoltare somatica, deficit in dezvoltarea psiho-motorie, intarziere in apariia dentitiei; degete hipocratice si alte manifestri ale carenelor determinate de malnutritie si maldigestie.Copilul are un aspect caracteristic, cu membre subiri, cu esut celular subcutanat practic absent si abdoment mult mrit de volum prin meteorism; in unele cazuri sunt prezente degete hipocratice. Tabloul clinic asociaz si tulburri de comportament (copil retras, cu facies trist).6.5. Explorri paracliniceTeste pentru explorarea digestiei si absorbiei: examenul microscopic al scaunului releva: pH acid, coninut in grsimi neutre si acizi grai, fibre musculare parial digerate, amidon nedigerat;

teste de malabsorbtie: testul de ncrcare cu D-xiloza, cu glucoza, cu lipiodol. Valorile patologice indica prezenta malabsorbtiei primare.

Dintre testele de explorrae globala a digestiei si absorbiei: bilanul steatoreei arata pierderi fecale mai mari de 10% din aportul alimentar; bilan azotat negativ,

Examenul cu bariu al tubului digestiv evideniaz modificri nespecifice: stomac si anse jejunale mult dilatate, hipcrsecretie gastrica, responsabila de aspectul 'in fulgi de zpada al bariului; hipersecretie jejunala, cu continut imprecis al anselor jejunale si cu fragmentarea masei de bariu. Pliurile jejunale pot fi ingrosate difuz (in 'teanc de farfurii')sau terse (semnul mulajului). Dup evacuarea intestinului, bariul poate ramane sub forma unor pete inegale ca mrime si inegal repartizate - efect de 'imprastiere. Examenul histopatologic al mucoasei jejunale Teste imunologice: dozarea cantitativa a imunoglobulinelor;

determinarea anticorpilor antigliadna tip IgA si IgG, anticorpi antireticulinici si anti-endomisiali de tip IgA;

nivel sczut al limfocitelor T circulante;

determinarea antigenelor HLA de clasa a 2-aTeste de explorare a sindromului carential au ca obiectiv principal decelarea carenelor deproteine, glucide, lipide, minerale, vitamine. Acestea sunt: Proteinemia totala si proteinograma; Glicemia;

Lipidemia totala; colesterolemia;

Ionograma serica; calcemia; fosfatenua; calcularea produsului fosfo-calcic;

Fosfataza alcalina; Radiografia de pumn; Hemograma si examenul frotiului de snge periferic, completate cu valoarea sideremiei;

Determinarea concentraiei serice ale vitaminelor lipo- si hidrosolubile, care nu sunt insa investigaii de rutina,

6.6. Diagnostic pozitivSe face pe urmtoarele criterii: Triada clasica: diaree cronica cu steatoree, scdere in greutate sau curba ponderala staionara cu deficit sometic, distensie abdominala;

Valori patologiceale testelor de absorbie intestinala;

Atrofie vilozitara cu hiperplazia criptelor si anomalii ale epiteliului de suprafaa la examenul histopatologic;

Anticorpi antigliadina prezeni; Test terapeutic pozitiv: remisiune clinica si histologica in decurs de cteva sptmni la excluderea glutenului din alimentaie;

-Test de provocare pozitiv: recidiva clinica si/ sau histologica la reluarea alimentaiei cu gluten. Se efectueaz dup 2 ani de alimentaie fara gluten. Daca apar modificri clinice si histologice se revine la dieta fara gluten, care se menine toata viata,6.7. Diagnostic diferenialAl tabloului clinic include:-Fibroza chistica;- Enterocolita trenanta cu sindrom celiac; - A--lipoproteinemia;- Giardiaza;- Intoleranta la proteinele laptelui de vaca la sugar.Diagnosticul diferenial al atrofiei vilozitare se face cu urmtoarele:

- Malnutritia protein-calorica; Gastro-enterita acuta si sindromul post-enteric; Giardiaza;

Enteropatia auto-imuna;- Intoleranta la proteinele laptelui de vaca;- Intoleranta la proteinele din soia sau alte proteine;- Hipogammaglobulinemia;- Carena mariala severa;- Forme iatrogene dup: neomicina, citostatce, radioterapie;- Sprue tropical;- Sprue colagen;- Diareea intractabila de origine necunoscuta;Forme cliniceSunt descrise: forme tipic, paucisimptomatice, atipice (cu constipatie sau cu tablou clinic dominat de modificri extradigestive - edeme, tetanie).Evoluie. ComplicaiiEvoluia naturala este cronica, cu agravare progresiva si deces prin infecii intercurente, denutritie progresiva, complicaii, care pot fi digestive sau generale.Complicaii digestive: jejuno-ileita ulceroasa, cu risc de hemoragii digestive si stricturi intestinale in evoluie, fara rspuns la tratamentul medicamentos; volvulus, tumori maligne; limfom intestinal; neoplasm al cavitii bucale, faringelui, esofagului, dar riscul de malignitate este prezent numai la pacienii netratati.Complicaiile generale: criza celiaca'(diaree severa, vrsaturi, sindrom de deshidratare acuta de gradul III, cu colaps, acidoza metabolica, cu decompensare rapida), anemia megaloblastica.6.8. Tratament Dietetic:-excluderea glutenului din alimentaie - a oricrui preparat din gru sau secara; sunt permise preparate din porumb si orez*- asigurarea unui aport caloric cu 25% mai mare dect cel uzual pentru vrsta copilului; - aport proteic la limita superioara a celui necesar fiziologic;-adaptarea dietei la toleranta digestiva mult redusa in primele sptmni. - dieta f ara gluten trebuie meninut pe toata durata vieii pacientului. Medicamentos: are caracter patogenic, predominant substituiv si mai rar funcional,Tratamentul substitutiv consta in preparate din fier, acid folie, vitamine liposolubile si hidrosolubile; preparate din calciu; enzime pancreatice; la iniierea tratamentului se administreaz soluii de amino-acizi 10 ml/kc 2-3 /sptmna.Tratamentul patogenetic funcional consta din administrarea de prednison 1-2 mg/kc/zi timp de 1-2 sptmni si este indicat la pacienii aflai in stare critica in momentul iniierii tratamentului si la pacienii in criza celiaca.PrognosticNetratata, boala are un prognostic infaust.Sub tratament dietetic corect, prognosticul este bun, pacienii cu EGS avnd aceeai sperana de viata apreciata pentru populaia generala din zona geografica respectiva.ProfilaxieMeninerea alimentaiei naturale cel puin 3 luni si introducerea glutenului cat mai trziu in alimentaia sugarului sunt masuri care si-au dovedit eficienta in ultimii ani prin scderea incidenei GSE.Capitolul 7FIBROZA CHISTICAFibroza chistica (FC) este cea mai frecventa boala genetica letala care este transmisa autosomal recesiv (AR) la populaia de rasa alba, constnd intr-o suferina generalizata a glandelor exocrine, predominant a celor care secreta mucus, exprimata clinic prin triada: insuficienta pancreatica exocrina, boala pulmonara cronica si concentraii crescute de clor si sodiu in sudoare.7.1.Etiopatogenie.FC este consecina unei mutaii genetice la nivelul unei gene situate pe braul lung al cromozomului 7 in poziia 31, care fiziologic codifica sinteza unei proteine reglatoare a funciei canalelor de clor (CFTR - cystic fibrosis transmembrane conductance regulator). Ultimele cercetri certifica faptul ca este vorba de o varietate de mutaii genetice afectnd acest locus, avnd o singura expresie fenotipica - tabloul clinic al FC. Boala este transmisa (AR). In urma mutaiilor genetice se sintetizeaz o proteina anormala incapabila de a controla transportul transmembranar al ionului de clor. Aceasta deficienta determina scderea transportului apei, dependent direct de cel al ionilor de CI si alterarea sintezei glicoproteinelor, cu consecina producerii unor secreii vscoase. Suferina sistemica a organismului este dominata de afectarea pancreasului exocrin si a arborelui bronsic.7.2.Fiziopatologie.Mecanismul central este reprezentat de reducerea secreiei de ion bicarbonic si de apa ca urmare a transportului trabsmembranar deficitar al clorului, cu urmtoarele repercusiuni:

La nivelul pancreasului exocrin sucul pancreatic are alcalinitate redusa si este vscos, obstruand canaliculele si determinnd dilatarea si ruperea acinilor, cu eliberarea de enzime autolitice si autodigestia pancreasului. La 85 - 90% din pacieni se instaleaz insuficienta pancreatica exocrina, care determina:

- Maldigestia cu malabsorbtia secundara a lipidelor, proteinelor si amidonului. Maldigestialipidelor se afla pe primul plan; rezulta din deficitul de enzime pancreatice pe de o parte siconcentraia redusa de acizi biliari de cealalt parte. Diaree cronica cu steatoree care apare prin maldigestia lipidelor. Are ca rezultat instalarea carenelor multiple (lipide, proteine, carbohidrati, vitamine din grupul ADEK, electroliti).

Tablou clinic de pancreatita acuta sau recidivanta in 10 - 15% din cazuri.

Diabet zaharat insulino - dependent instalat tardiv in evoluie.

Prolapsul rectal apare indirect, prin dilatatia data de volumul crescut al scaunelor steatoreice, de hipotrofia musculaturii intesinale, precum si de creterea presiunii abdominale in timpul episoadelor de tuse.

La nivelul epiteliului intestinal La nou-nascut tablou clinic de ileus meconial (meconiu vscos prin acelai mecanism).

La copil poate apare echivalenta de ileus meconial (sindromul de obstrucie ileala joasa - SOIJ) data de concentraia crescut a chimului si de vascozitatea mucusului intestinal, care duc la prelungirea tranzitului intestinal.

Invaginatia intestinala apare prin acelai mecanism.

La nivelul arborelui biliar si al ficatului Litiaza colesterolica. Hepatopatia cronica cu evoluie spre ciroza biliara, data de efectul hepatotoxic al acizilor biliari; deficitul de acizi grai eseniali; anomaliile rspunsului imun celular; bila vscoasa, cu drenaj dificil.

La nivelul arborelui bronsic Bronsiectazii: vascozitatea secreiilor determina staza, cu obstrucia si dilatarea progresiva bronsica.

Infecii pulmonare cu Stafilococcus aureus, Escherichia coli, Haemophilus influenzae la copil si Pseudomonas aeruginosa la adolescent.

La nivelul aparatului urogenital la baieti, sterilitate data de vascozitatea crescut a secreiilor dinductulii testiculari.La nivelul glandelor sudoripare - creterea concentraiei ionilor de clor si sodiu din sudoare.7.3. Morfopatologie.Se noteaz un spectru lezional foarte larg, care intereseaz aproape toate esuturile. Acestea pot fi prezente inca de la natere: nou-nascut hipotrofic; uneori malformaii congenitale asociate.Pancreasul prezint leziuni variabile, funcie de severitatea bolii. Leziunile sunt focale, distribuite neuniform in masa pancreatica: concretiuni eozinofile intraluminale - gradul I; dilatare canaliculara, microchiste, atrofie exocrina, fibroza intra si interlobulara - gradul II; atrofie acinara si liposcleroza - gradul III; obliterare canaliculara cu pierderea totala a celulelor acinare, fibroza extensiva - gradul IV.Glandele salivare submandibulare si sublinguale prezint acini dilatai.Tubul digestiv prezint: mucus dens, aderent; celule caliciforme dilatate;

cripte cu coninut vscos.Ficatul poate prezenta: zone de fibroza si pericolangita, trombi biliari, steatoza hepatica;

ciroza biliara focala sau multilobulara cu proliferarea canaliculelor biliare si reacie fibroblastica difuza;

colangita sclerozanta, stenoza distala a caii biliare comune, obstrucia sau atrofia cisticului, microcolecist, atrofia sau fibroza colecistului, litiaza biliara.

Aparatul respirator fara modificri patologice la nou-nascut;

hipertrofia si hiperplazia glandelor bronsice submucoase; metaplazia caliciforma a epiteliului bronsic - de instaleaz in perioada neonatala.

bronsiectazii difuze, fibroza peribronsica, emfizem - tardiv in evoluie.

Aparatul genito-urinar distensia si obstrucia cu mucus a glandelor colului uterin la sexul feminin si a celor periuretrale la sexul masculin. Atrofie corticala testiculara si epididimala, concretiuni prostatice si la nivelul veziculelor seminale.

Nefrocalcinoza la 33% din cazuri.

Sistemul nervos central posibil distrofie neuro- axonala.

7.4.Tablou clinicEste variabil din punctul de vedere al vrstei de debut, complexitii si gravitaii simptomelor. Forma clasica este dominata de sindroamele digestiv, respirator si carential la care se pot adaug semnele de suferina a celorlalte aparate si sisteme.A)SIMPTOMELE DIGESTIVE includ simptome pancreatice, intestinale si hepatobiliare.1.Simptomele pancreatice; Diaree cronica cu steatoree: prezenta la 85 - 90% din pacieni. Este consecina insuficientei pancreatice exocrine. Scaunele sunt caracteristice, frecvente, voluminoase, fetide, lucioase, cu picaturi de grsimi. Abdomenul este meteorizat.Pancreatita recurenta se manifesta prin dureri abdominale paroxistice, vrsaturi, creterea concentraiei serice a amilazei si lipazei.2.Simptomele intestinale:- ileus meconial; SOIJ, caracterizat prin dureri colicative abdominale predominent in cadranul inferior drept; la palpare se evideniaz masa fecala pseudo-tumorala in regiunea ileo-cecala, prezente la pacientii cu antecedente de ileus meconial;

prolaps rectal; invaginatia intestinala;3.Simptomele hepatobiliare;- icter colestatic cu debut in perioada neo-natala si evoluie prelungita;- litiaza biliara cu calculi colesterolici;- sindrom hepato-splenomegalic, exprimnd hepatita cronica; ciroza hepatica; posibil adenocarcinom biliar.

Alte simptome digestive posibile sunt cele date de esofagita de reflux, ulcerul duodenal, stenoza duodenala, pneumatoza coli. Se pot asocia rar adenocarcinomul pancreatic sau ileal, boala Crohn.B)SIMPTOME RESPIRATORII (boala pulmonara cronica) debuteaz in 75% din cazuri inperioada de sugar cu: tuse iniial seaca, ulterior productiva, cu exacerbri nocturne.

dispnee expiratorie, wheezing, reducerea capacitii de efort, polipnee. La examenul fizic: torace emfizematos, raluri bronsice tranzitorii, degete hipocratice.

Cord pulmonar cronic, tardiv, dup instalarea bronsiectaziei.

Complicaii: atelectazie, hemoptizie, pneumatocele.C)SINDROMUL CARENTIAL: intarziere somatica si pubertara anemie feripriva

simptomele date de malabsorbtia secundara a vitaminelor liposolubile: deformri osoase in contextul rahitismului (malabsorbtia vitaminei D); tegumente aspre, rugoase (malabsorbtia vitaminei A); sindrom hemoragipar (malabsorbtia vitaminei K); tremor, ataxie, oftalmoplegie, areflexie ce exprima distrofia neuromusculara secundara malabsorbtiei vitaminei E.

D)SIMPTOME RENALE: tardive, sunt generate de nefrocalcinoza. Pot apare pielonefrita acutasau cronica, sau insuficienta renala progresiva.E)SIMPTOME DIN PARTEA APARATULUI GENITAL:-amenoree secundara la femei;- sterilitate; hidrocel; criptorhidie; hernii inghinale la brbai.F)SISTEMUL ENDOCRIN: diabet zaharat tardiv in evoluie;G)DEZECHILIBRE HOMEOSTATICE: pot apare in de condiii de cldura excesiva cefavorizeaz pierderea de apa, clor si sodiu in sudoare.H) MANIFESTRI PSIHICE: apar mai ales la copiii de vrsta colara si la adolesceni.7.5. Investigaii diagnostice.Includ investigarea insuficientei pancreatice exocrine, a suferinei intestinale, hepatobiliare, respiratorii, a sindromului carential, la care se adaug testele diagnostice ale fibrozei chistice: testul sudorii, analiza ADN.1.Explorarea insuficientei pancreatice exocrine:Evaluarea steatoreei:, examenul microscopic al scaunului in coloraie Sudan III evideniaz picaturile de grsime; bilanul steatoreei (pe 72 ore) indica pierderi fecale de lipide in procent de pana la 80% din cantitatea de lipide ingerate. Testele de absorbie normale pentru lipide exclud malabsorbtia primara din cauzele steatoreei, rmnnd ca rezultat al maldigestiei lipidelor.

Testele enzimatice directe si indirecte indica prezenta insuficientei pancreatice exocrine;

Explorrile imagistice: ultrasonografia, tomografia computerizata, colangiopancreatografia endoscopica retrograda - releva modificri variabile ale aspectului pancreasului, dar fara specificitata pentru diagnosticul de fibroza chistica.

2.Evaluarea suferinei intestinaleExamenul radiologie in ileusul meconial evideniaz: anse intestinale dilatate datorita unui coninut cu aspect de "sticla pisata" dat de amestecul materiilor fecale cu bule de gaz; absenta aerului in colonul distal; nivele hidroaerice si aer extraluminal (semn de perforaie) in fazele tardive ale bolii. Clisma baritata: microcolon colabat; delimitarea distala a masei de meconiu.

SOIJ: modificri asemntoare

Ultrasonografia, examenul CT permit diagnosticul diferenial cu procesele tumorale. Testele de incarcare cu dizaharide - curbe plate ale concentraiilor serice ale minizaharodelor componente.

3.Evaluarea suferinei hepato-biliare: Testele biochimice funcionale uzuale; Ultrasonografie eventual cu Doppler;

Scintigrafie hepato-biliara; Colangiografie; Punctie-biopsie hepatica.4.Evaluarea suferinei respiratorii (boala pulmonraa cronica):Radiografie toracica: la sugar: emfizem pulmonar sau aspect de bronhopneumonie; la copilul mare si adolescent - pneumonii lobare sau segmentare; colectii pleurale.

Testele funcionale respiratorii indica disfunctie ventilatorie iniial obstructiva, ulterior mixta; Examenul bacteriologic al sputei.Evaluarea sindromului carential se face prin testele uzuale:Hemograma;Glicemia; Proteinemia; Lipidemia; Ionograma serica.-Testul sudoratiei este cea mai concludenta explorare biologica din FC. Este pozitiv in 99% dincazuri. Consta in determinarea concentraiei ionilor de CI in secreia sudoripara dupstimuarea prin iontoforeza cu pilocarpjna. Valorile mai maricde 60 mEq CUI sunt consideratepatologice. Sunt considerate "suspecte " valorile in jur de 50 - 60 mEq/l la sugarul mic.Analiza ADN are o specificitate de 100% in diagnosticul FC.'tForme clinice.Tabloul clinic cunoate o varietate foarte mare de la un caz la altul:-tablou clinic tipic; boala pulmonara cronica obstructiva fara insuficienta pancreatita exocrina;

forma cu ciroza biliara;

-forma cu ileus meconial si SOIJ;bronite cronice cu constituirea tardiva a bronsiectaziei;-sterilitate masculina.7.6.Diagnostic pozitiv.Se face prin testul sudorii, respectiv analiza ADN in urmtoarele condiii: la nou-nascut: sugerat de ileusul meconial, icter colestatic prelungit, antecedente familiale pozitive, screening neonatal;

la sugar si copilul mic: asocierea steatoreei cronice ci sindromul carential si infecii respiratorii recidivante;

adolescent: boala pulmonara cronica asociata cu degete hipocratice, bronsiectazii;

insuficienta pancreatica exocrina;

diabet zaharat insulino-dependent cu debut juvenil;

dureri abdominale recidivante cu masa abdominala palpabila;

obstrucie intestinala neexplicata;

antecedente familiale sugestive pentru FC.

7.7.Diagnostic diferenial.Se face cu:-alte cauze de steatoree: enteropatia gluten-sensibila, enteropatia cronica nespecifica,limfangiectazia intestinala, a--lipoproteinemia, intoleranta la proteinele laptelui de vaca lasugar;-alte cauze de insuficienta pancreatica exocrina: deficite enzimatice izolate, sindromulSchwachman-Diamond, pancreatita cronica, malnutritia grava;*-alte cauze de boala pulmonara cronica: TBC, astmul bronsic, boala Hamman-Rich,hemosideroza, sarcoidoza, bronsiectaziile de alte etiologii.7.8. Tratament.1. Tratamentul insuficientei pancreatice exocrine: este substitutiv cu enzime pancreatice (extract de pancreas porcin). Se prefera preparatele bogate in lipaza condiionate sub forma de microsfere cu degradare la nivel duodenal. Se administreaz in timpul meselor, cu o doza de 1000-2000 UI lipaza/120 ml alimente la sugar si 500 Ul/kc la copil. In caz de necesar crescut de lipaza se pot asocia antiacide sau antisecretorii gastrice, precum si suplimentare cu taurina.2. Tratamentul ileusului meconial: in formele necomplicate - clisme repetate cu soluii izo-osmolare. In formele complicate - tratament chirurgical.3. Tratamentul SOlJ: necomplicat: polietilenglicol 20 - 40ml/kc/ora (maximum 1 l/ora) per oral si clisma cu substana de contrast solubila (dublu rol - diagnostic si terapeutic prin stimularea secreiei de apa din peretele intestinal), cu reechilibrare'hidroelectrolitica concomitenta pe cale orala.

Complicat: tratament chirurgical

Profilaxia recidivelor de SOIJ (acesta fiind consecina unei doze inadecvate de enzime pancreatice) se face prin creterea dozei de fermeni pancreatici, administrarea de prokinetice (cisaprid), administrarea de laxative sau administrarea orala de rutina de gastrografin sau de mucolitice.4. Tratamentul hepatopatiei cronice cu colestaza acid ursodeoxicolic in doza de 20 mg/kc.5. Litiaza biliara se trateaz medicamentos (acid ursodeoxicolic) sau chirurgical (colecistectomie).6. Terapia sindromului carential se face cu: dieta hipercalorica (130% fata de normal), cu o raie de lipide de 30 - 33% din valoarea calorica totala. In primele sptmni de tratament este recomandata dieta hipolipidica cu trigliceride cu lan scurt si mediu de atomi d carbon.

Tratament substitutiv cu vitamine se face cu: vitamina A 5000 - 10000 UI/z oral; vitamina D 400 - 1000 Ul/zi oral, vitamina E 25 - 50UI/zi la sugar si 100 - 400 Ui/zi la copil oral, vitamina K 2,5 mg/saptamana la sugar si 5 mg/ sptmna la copil. De asemenea se face substituia cu NaCl maximum 2g/zi la sugar si cu Zn (15 mg Zn elemental/zi).

Administrare de anabolizante - norbetalon, deca-durabolin.

7.Tratamentul bolii pulmonare cronice vizeaz: drenajul bronsic se realizeaz prin fizioterapie toracica (grenaj postural, masaj toracic, gimnastica respiratorie), prin medicatie bronhodilatatoare inhalatorie ( agonisti) sau pe cale generala (teofilina) si prin medicatia mucolitica (N-acetil-cisteina, preparat de AND-aza umana, amilorid)

tratamentul si profilaxia infeciilor respiratoriiIn faza terminala a bolii unii pacieni pot beneficia de transplant pulmonar si cardiac, dar exista limitarea data de numrul mic de donatori.In viitorul apropiat se preconizeaz introducerea terapiei genice, constnd din transferul genei care codifica sinteza CFTR.7.9.Evoluie. Complicaii. Prognostic.In lipsa tratamentului boala are o evoluie implacabila ctre exitus, urmare a sumarii suferinei date de boala pulmonara cronica obstructiva, cu cord pulmonar cronic si de sindromul de malabsorbtie cu multiplele deficite nutriionale secundare. De asemenea, in FC exista o incidena crescut a tumorilor maligne ale aparatului digestiv. Tratamentul prelungete supravieuirea, unii pacieni putnd atinge vrsta adulta.Cele mai fecvente complicaii sunt: complicaii pulmonare: hemoptizii, atelectazii, pneumotorax;

digestive: ileus meconial, SOIJ, HDS, ciroza hepatica decompensat cu encefalopatie port-sistemica;

diabet zaharat

sindrom hemoragipar

Prognosticul depinde de severitatea bolii, varsta diagnosticului si intensitatea tratamentului. Durata medie de viata a crescut substantial in ultimii ani sub influenta mijloacelor de tratament moderne. Prognosticul se apreciaza in functie de urmatoarele scoruri:

-scorul clinic Schwachman si Kulchicky, care urmrete starea si activitatea generala, starea denutriie si examenul obiectiv;- scorul radiologie Brashfield.Reprezint factori de prognostic sever valoarea sczuta a scorului clinic, deficitul ponderal important si prezenta Pseudomonas aeruginosa in arborele bronsic.7.10.Profilaxie.Este posibila prin: depistarea heterozigotilor, indirecta (copil cu FC) sau prin analiza ADN;

diagnosticul prenatal, in cazurile cu progenitori heterozigoti prin analiza ADN a preparatului de biopsie de chorion vilozitar si ntreruperea terapeutica a sarcinii in caz de fat homozigot pentru FC.

Screening neonatal prin determinarea radio-imunologica a concentraiei serice de tripsinogen imunoreactiv;

- Sfatul genetic.