EXAMENUL NEUROLOGICNEUROLOGIC

Examenul neurologic

Anamaneza Examenul obiectiv general Examenul neurologic Examenul neurologic !!! Daca anamneza, examenul obiectiv nu

se potrivesc, unul sau celalalt (sau amandoua) sunt gresite

=> este necesara reluarea examinarilor

Anamneza

Cat mai detaliata Urmareste toate simptomele

Modalitate de instalare: acut, subacut, cronicModalitate de instalare: acut, subacut, cronicOrdinea cronologica a aparitieiEvolutie: stationar, regresiv, progresiv, pusee, Tratamente anterioare

Simptome neurologice Tulburari de mers Paralizii Atrofii musculare Tulburari de echilibru si

coordonare

tulburari de vorbire: afazie, disfonie, disartrie

Tulburari de vedere: diplopie, amauroza, hemianopsie, cecitatecoordonare

Sindroame vertiginoase Miscari involuntare Dureri, disestezii

(hiperestezie dureroasa, alodinie)

Parestezii, amorteli Tulburari sfincteriene Pierderi de cunostinta

hemianopsie, cecitate Tulburari ale auzului Tulburari de deglutitie Cefalee Tulburari psihice

Examenul clinic general

Toate aparatele si sistemele trebuie evaluate

Atentia se focuseaza pe segmentele unde Atentia se focuseaza pe segmentele unde sunt modificari

Sunt importante si lucrurile care nu pare ca au legatura cu boala actuala!!

Examenul neurologicscop: localizarea leziunii/leziunilor Evaluarea functiilor psihice

Starea de constienta Starea functiilor psihice

Examinarea nervilor cranieniEvaluarea functiei motorii Evaluarea functiei motorii Scaderea fortei musculare Miscari involuntare Tulburari de echilibru si coordonare Tonusul muscular ROT Reflexe patologice

Evaluarea functiilor senzitive Evaluarea mersului

Starea de constienta Constient examinarea functiilor psihice Constienta alterata

Somnolena reacie ntrziat la stimuli verbali i o reacie prompt la stimuli dureroireacie prompt la stimuli dureroi

Obnubilare ambele modaliti de stimulare au un rspuns ntrziat.

Stupoare reacie greoaie la stimuli verbali i aprare ntrziat la stimuli dureroi.

Coma nu au deloc rspuns la stimuli verbali. Rspunsul la stimuli dureroi depinde de profunzimea comei

DESCHIDEREAOCHILOR

SPONTANLA COMAND VERBALLA STIMULARE DUREROASABSENT

4321

RSPUNSUL VERBAL PROMPT, ORIENTATCONFUZNEADECVATNEINTELIGIBIL

5432

Scala Glasgow

NEINTELIGIBILABSENT

21

RSPUNSUL MOTOR INTIT, LA COMANDINTIT, LA STIMULI DUREROIFR INT, LA STIMULI DUREROISINERGISME N FLEXIESINERGISME N EXTENSIEABSENT

654321

Examinarea functiilor psihice Limbajul Orientarea Perceptia Perceptia Memoria Praxia Capacitatea de concentrare Rationamentul, logica Dispozitia

Nervii cranieni

Examenul nervilor cranieni Examinarea da relatii despre nervii

cranieni, dar si despre trunchiul cerebral, cerebel, emisferele cerebrale, transmiterea sinaptica

Nervii cranieni au componente motorii, senzitive, vegetative

Primele doua perechi de nervi cranieni sunt, de fapt, prelungiri ale substantei cerebrale, nu au structura nervilor periferici

Nervul olfactiv

AnamnezaScaderea sensibilitatii mirosului

Leziuni ale mucoasei olfactiveLeziuni ale tracturilor olfactive Leziuni ale tracturilor olfactive

Perceperea unor mirosuri inexistente (halucinatii)- leziuni cerebrale

Examinarea mirosului: cu betisoare imbibate in substante aromate (! Nu iritante) care se miros cu fiacare nara pe rand, cealalta fiind acoperita

Tulburari vizuale Anamneza

Diplopie (vedere dubla)Alterarea monoculara, binoculara a vederiiScaderea acuitatii vizualeScaderea acuitatii vizualeModificari ale campului vizual

Scotoame Scotoame luminiscente hemianopsie

Sistemul vizual

Nervul optic Acuitatea vizuala

Optotip Evaluare clinica:

Vedere incetosata Vedere incetosata Numara degetele Percepe miscarile mainii Percepe senzatia de lumina

Campul vizual Optotip Clinic: comparativ cu campul vizual al examinatotului

Examenul de fund de ochi

Oculomotricitatea

Examinarea oculomotricitatii

Paralelismul axelor globilor oculomotori Miscarile globilor oculomotori in toate

directiiledirectiile Pupilele (! Egalitatea pupilara) Reflexul fotomotor

DirectConsensual

Observatii

Ptoza palpebrala Strabism Anizocorie = inegalitate pupilara Anizocorie = inegalitate pupilara(este afectata pupila fara reflex fotomotor)

Paralizia nervului oculomotor comunN III

Paralizia nervului trohlearN IV

Paralizia nervului accesorN VI

Nervul trigemen

imagine

Nervul trigemen Anamneza:

ParesteziiDureriHipo/anestezie

Patologie Nevralgia esentiala de trigemen ( nu sunt

semne neurologice)Nevralgia secundara de trigemen ( alaturi de

alte semne neurologice)

Examinarea nervului trigemen Sensibilitatea fetei

Ramuri: oftalmic, maxilar, mandibular Cu o perie, tampon de vata, atingere cu degetul

Reflexul cornean: atingerea corneei cu un Reflexul cornean: atingerea corneei cu un tampon curat de vata determina inchiderea pleoapei Bratul aferent: nervul trigemen Bratul eferent: nervul facial

Reflexul mandibular: in leziuni ale trunchiului cerebral

Nervul facial

Examinarea nervului facial Se urmareste simetria fetei

In repaus In timpul mimicii Se solicita efectuarea unor miscari care evidentiaza

asimetria: Se solicita efectuarea unor miscari care evidentiaza

asimetria: Incretirea fruntii Inchiderea/inchiderea fortata a pleoapelor Deschiderea gurii, aratarea dintilor, zambitul Muschiul platisma: impingerea barbiei contra rezistenta

Examenul gustului: betisoare imbibate in solutii saline si dulci care ating cele 2/3 anterioare ale limbii

Paralizia facialaCentrala periferica

Spasmul facial

Nervul acustico-vestibular

Examinarea nervului acustico-vestibular Componenta auditiva

AudiogramaCeas, miscarea firelor de par in fata

conductului auditiv externconductului auditiv externProbele instrumemtare: diapazon

Componenta vestibularaProba RombergProba bratelor intinseNistagmus

Hipoacuzie De perceptie:

Afectarea urechii interne Afectarea nervului acustic La probele instrumentare nu este nicio deosebire intre La probele instrumentare nu este nicio deosebire intre

partea afectata si cea sanatoasa De transmisie

Afectarea urechii externe Afectarea urechii medii La probele instrumentare la urechea afectata

transmiterea osoasa este mai buna decat transmiterea aeriana

Sindromul vestibular Sindromul vestibular periferic (armonic,

sistematizat) Leziuni ale urechii interne, nervului vestibular Proba Romberg- caderea spre partea afectata Proba bratelor intinse: deviere spre partea afectata Nistagmus in privirea laterala spre partea sanatoasa

(sau se agraveaza la privirea spre partea sanatoasa) Sindromul vestibular central (dizarmonic,

nesistematizat) Leziuni ale cailor vestibulare in trunchiul cerebral sau

cerebel Caderea nesistematizata Nistagmus nesistematizat

Nervii IX, X, XII

Anamneza: tulburari de deglutitie, fonatie Examinarea - examenul cavitatii bucale

Valul palatin in repaus si in miscareValul palatin in repaus si in miscareReflexele velopalatineLimba:

Aspect (atrofii, fasciculatii) Miscari: protruzie, miscarea laterala

Aspectul cavitatii bucale

Protruzia, miscarea limbii

Paralizia valului palatin

Paralizia limbii

Nervul accesor

Nervul accesor

Nerv strict motor Muschii trapez si sternocleidomastonidian Paralizia determina torticolis Paralizia determina torticolis

Examenul functiei motorii Semne de deficit: deficit motor Semne ale disfunctiei: miscari anormale Examinare:

Observarea, analiza miscarilor involuntareProbele de parezaProbele de pareza

Forta musculara segmentara, miscari segmentare

Tonusul muscularROTReflexe patologice

Miscari involuntare

Localiazarea Ritmicitatea Amplitudinea Amplitudinea Intensitatea Apariia/agravarea n repaus sau activitate Modificarea n funcie de medicaie sau de

condiii fiziologice (oboseal, adoptarea unor poziii, emoii)

Modul n care interfer cu activitatea zilnic.

Tipuri de miscari involuntare Miokimii Fasciculatii Mioclonii Mioclonii Tremor Atetoza, coree, balism Distonii Ticuri Sindromul picioarelor nelinistite

Probele de parez

Pentru membrele superioare, proba bratelor intinse: ridicarea membrelor la nivelul umerilor cu faa palmar a minii n sus. Pe partea paralizat pacientul aduce mna n pronaie n deficitele de mic intensitate i nu o poate ine ridicat sau nu po poate ridica, n deficitele de ine ridicat sau nu po poate ridica, n deficitele de intensitate mai mare

Pentru membrele inferioare: proba Mingazzini: membrele inferioare ridicate la 45n

extensie proba Barr: membrele inferioare ridicate n flexie coapsa

pe bazin si gamba pe coapsa, la 90 Pacientul n decubit ventral: gambele ridicate la 45

Fora muscular segmentaramiscari segmentare Se examineaza miscarile la nivelul tuturor articulatiior:

abducia/adductia la nivelul umarului flexia-extensia n articulaia cotului pensa digital, flexia/extensia coapsei pe bazin flexia extensia genunchiului flexia-extensia gleznei.

Cuantificarea deficitului se face cu Medical Research Council (MRC) Cuantificarea deficitului se face cu Medical Research Council (MRC) Scale for Muscle Strength: 0 - nicio miscare 1 - schiteaza miscari 2 face miscari in planul patului 3 face miscari antigravitationale 4 face miscari antirezistenta 5 miscari normale

!!! Pentru fiecare miscare este necesara cunoasterea: Muschiului/grupului muscular Nervului Radacinii

Tonusul muscular Rezistena pe care o opun masele musculare la

realizarea micrilor pasive, datorat elasticitii fibrelor musculare i reflexelor tonice.

Bilant articular anterior! (ankiloze, redoare articulara)articulara)

Examinarea: Palparea maselor articulare Executarea unor micri pasive repetate de flexie-

extensie a membrelor n: articulaia cotului articulatia radio-carpian articulatia genunchiului.

Abducti si adductia bratelor

Flexia si extensia cotului

Extensia pumnului

Flexia si extensia coapsei

Flexia si extensia genunchiului

Flexia dorsala si plantara a piciorului

Modificari are tonusului muscular Hipotonia: scderea / absena rezistenei musculare Hipertonia: creterea rezistenei musculare

spasticitatea este o hipertonie elastic, in lama de briceag

Se poate evidenia mai bine dac micrile de flexie-extensie sunt realizate rapidEste mai accentuat la primele micri, apoi cedeaz Este mai accentuat la primele micri, apoi cedeaz

Este mai accentuat pe flexori la membrele superioare i pe extensori la membrele inferioare.

rigiditatea este o hipertonie plastic, roat dinata. determinat de contracia concomitent a muchilor agoniti i

antagoniti n cazurile severe apare blocajul micrii. Prezena acestui aspect la realizarea flexiei-extensiei n articulaia

rodio-carpian se numete semnul Noica. O tehnic de sensibilizare este proba Negro: pacientului i se cere s

ridice membrul inferior de aceeai parte n timp ce examinatorul efectueaz micarea pasiv de flexie-extensie in articulatia radio-carpiana.

Reflexele osteotendinoase (ROT) Au la baz reflexul miotatic. Sunt determinate de lovirea cu ciocanul de reflexe a tendonului

muchiului pe o excrescen osoas ntinderea fusului neuromuscular determin contracia muscular Localizare:

Stilo-radial C6-C7: percutia apofizei stiloide a radiusului. Se Stilo-radial C6-C7: percutia apofizei stiloide a radiusului. Se obtine flexia antebratului pe brat

Bicipital C6-C7: percutia tendonului muschiului biceps brahial la plica cotului. Se produce flexia antebratului pe brat

Tricipital C7-C8: percutia tendonului tricepsului brahial la cot. Se produce extensia antebratului pe brat

Rotulian L2-L4: percutia tendonului rotulian. Se obtine extensia gambei pe coapsa

Achilian L5-S1: percutia tendonului achilian. Se obtine flexia plantara a piciorului

neuron motor

ARCREFLEX

MDUVA

SPINRII

sinapsareceptor

calea aferent1

3

4

STIMUL

neuron motor

efector

RSPUNS

calea eferent

Modificari ale reflexelor

Diminuarea/abolirea= hipo/areflexie, in leziuni ale NMP, cailor sensibilitatii profundeprofunde

Exagerarea in leziuni ale NMCROT viiROT clonloide

Inversarea in leziuni ale maduvei spinarii

Reflexele patologice sunt reflexe prezente la nou nscut care apoi

dispar i reapar n condiii patologice (se pare prin procese de dezinhibiie)

Cel mai cunoscut este semnul Babinski: la stimularea regiunii laterale a plantei se obine

Cel mai cunoscut este semnul Babinski: la stimularea regiunii laterale a plantei se obine extensia halucelui. Este un semn caracteristic leziunii neuronului motor central.

Alte reflexe patologice: R. naso-palpebral R. de suctiune R. palmo-mentonier (Marinescu-Radovici)

Reflexe cutanate

Reprezinta contractia musculara declansata prin excitarea superficiala a pielii

Au o mare componenta supramedulara Enumerare:

Cutanate abdominale: Superior: T6-T7 Mijlociu: T8-T9 Inferior: T10-T12

Cremasterian : L1-L2 Cutanat plantar: L5-S1

Mersul Mersul este o funcie complex ce implic

interaciunea sistemului motor, de coordonare, a sensibilitii i intervenia funciilor nervoase superioare. Se solicit variate modaliti de mers: Se solicit variate modaliti de mers: Mers pe toata talpa, pe calcaie, pe varfuri, intoarcere

Se urmresc : Postura corpului Pornirea, oprirea, intoarcerea Simetria si marimea pasilor Miscarea sinergica a membrelor superioare Mentinerea directiei de mers

Tipuri patologice de mers Mersul ataxic (direcie nesigur, tendin

de cdere) Mersul hemiparetic (cosit)Mersul hemiparetic (cosit) Mersul paraparetic spastic Mersul stepat Mersul dansant Mersul miopatic Mersul perkinsonian

EXAMINAREA COORDONRII Probe de dismetrie: precizia cu care se face micarea,

cu care este atins o anumit int. probele indice-nas i clci-genunchi miscarea clciul pe creasta tibiei (proba gtului sticlei, a paharului, proba indice-indice (s (proba gtului sticlei, a paharului, proba indice-indice (s

ating vrful unui indice cu cellalt Probe de disdiadocochinezie (micri rapide

alternante): proba marionetelor micri repetate de pronaie supinaie a minilor

Probe de ataxia trunchiului: La ridicarea din clinostatism, pacientul nu fixeaz clciele

pe planul patului ci ridica i picioarele La mpingerea trunchiului n spate de ctre examinator,

pacientul nu face flexia genunchilor i cade pe spate

Acuze senzitive Parestezii: percepii pe care pacienii le simt n absena

unor stimuli obiectivi. Dureri spontane

Permanente: superficiale, profunde Descarcari dureroase, de tip nevralgic Descarcari dureroase, de tip nevralgic Cauzalgia:durere permanent, intens, cu caracter de

arsur, exacerbat de orice micare, de orice atingere. Semne de deficit:

Hipoestezie: scderea sensibilitii Anestezie: nu percep stimulii tactili

Disestezii = percepii anormale ale stimulilor hiperestezia = percepia exagerat a unor stimuli de

intensitate normal alodinia = orice stimul este perceput ca dureros

Sistemul senzitiv

EXAMINAREA SENSIBILITII

Este posibil doar la pacientul contient, i cooperant Sunt examinate toate tipurile de sensibilitate

Sensibilitatea dureroas folosete un ac i pacientul este atins cu vrful i cu gmlia acului. Se cere pacientului s descrie stimulul cu un singur cuvnt: ac sau gmlie.

Sensibilitatea termic: eprubete care conin ap cald i rece. Pacientului i se cere s spun cald-rece, n funcie de eprubeta cu care a fost atins.cere s spun cald-rece, n funcie de eprubeta cu care a fost atins.

Sensibilitatea vibratorie se examineaz cu diapazonul pus n vibraie i aplicat pe excrescenele osoase ncepnd de la membrele inferioare, distal spre rdcin si apoi la membrele superioare.

Sensibilitatea mioartrochinetic se examineaz cernd pacientului s recunoasc poziia n care examinatorul fixeaz anumite segmente corporale (de obicei degetele).

Principii pentru toate: Se compar senzaiile distal - proximal, Se examineaza simetric dreapta-stnga Se examineaza fiecare dermatom sau nerv n parte Localizarea se stabileste incepand de la mijlocul ariei spre periferia acesteia

Aspecte corticale ale sensibilitatii

Stereognozia: recunoasterea unor obiecte pe baza caracterelor lor identificate prin palparepalpare

Discriminarea a doi stimuli: compasul lui Weber

Inatentia senzitiva Schema corporala Anosognozia

Tulburari de sensibilitate

Hemihipoestezie/hemianestezie Sindromul altern sensitiv Nivel de sensibilitate Nivel de sensibilitate Hipoestezie distala in manusi, ciorapi Tulburari segmentare ale sensibilitatii:

dermatom, troncular

Harta standard a dermatoamelor