SEMIOLOGIE CHIRURGICALĂ 28.10.2007

CURS 3

Traumatismele abdominale Tegumentele şi peretele abdominal nu prezintă soluţii de continuitate cutaneo-parietale: - contuzii abdominale - urmarea accidentelor de circulaţie, accidentelor de muncă şi a celor sportive; Tegumentele şi peretele abdominal prezintă soluţii de continuitate: - plăgi abdominale - urmarea utilizării armelor albe şi armelor de foc dar şi a circumstanţelor de la categoria precedentă; - până la peritoneu - plăgi nepenetrante; - inclusiv peritoneul - plăgi penetrante;

Pentru înţelegerea manifestărilor patologice şi fundamentarea măsurilor terapeutice este necesară precizarea câtorva noţiuni de anatomie topografică abdominală cu aplicabilitate directă la capitolul traumatismelor abdominale.

Se poate astfel considera că abdomenul prezintă patru sectoare cu importanţă diferită pentru examenul clinic al traumatizatului:abdomen intratoracic-diafragm, ficat, splină, stomac; abdomen propriuzis-intestin subţire, intestin gros, vezica urinară(plină), uter(gravid); abdomen pelvin-rect, vezica urinară, uretra, intestin subţire, uter şi anexe; retroperitoneu-duoden, pancreas, uretere, vasele mari abdominale, rinichi.

Incidenţa leziunilor viscerale în cursul traumatismelor abdominale.Particularităţi epidemiologice.Contuziile abdominale: - ansamblul leziunilor produse printr-un traumatism inchis; - accidentele rutiere produc » 60% din leziuni; - frecvenţa leziunilor splinei şi ficatului este aproximativ egală - leziunile splinei sunt mai frecvent evidente clinic şi necesită tratament chirurgical. Leziunile hepatice sunt mai frecvent sublinice descoperindu-se la ecografie sau CT; - contuziile lezează mai frecvent organele parenchimatoase decât pe cele cavitare; - tinerii tolerează contuziile mai bine decât vârstnicii din cauza diferenţei de elasticitate a ţesuturilor. - dacă nu suntem în posesia unei tehnici imagistice sofisticate, examenul iniţial clinic nu pune diagnosticul imediat ci trebuie repetat la fiecare 30 min; acesta va face să se observe evoluţia traumatizatului: ♣ către dispariţia traumatismului-inseamna ca este lezat doar peretele abdominal; ♣ către apariţia unei contracturi abdominale - înseamnă că este perforat un organ cavitar şi peretele abdominal; ♣ către apariţia unui sindrom de hemoragie internă.Plăgile abdominale - plăgile abdominale penetrante - pot afecta un viscer parenchimatos provocand hemoragii, un viscer cavitar sau mai multe viscere simultan; - poarta de intrare a unui corp contondent poate fi abdominală sau la distanţa: toracic, fesier, perineal; - in caz de poartă de intrare abdominală, explorarea de urgenţă a plăgii ne poate arăta integritatea sau atingerea peritoneala iar in ultimul caz explorarea se face prin laparoscopie; - plăgile toracice asociate celor abdominale apar la 25% din traumatizaţi; - leziunile viscerale apar în 80% din plăgile prin arme de foc şi 20-30% din plăgile prin arme albe; - radiografia simplă insoţită de o ecografie abdominală permit decelarea unui epanşment aeric sau cu conţnut lichidian intraperitoneal ce necesită acţiune chirurgicală. Primul ajutor în traumatismele abdominale - aplicarea unui pansament steril la nivelul plăgilor; - nu se vor extrage corpii străini vizibili la nivelul tegumentelor; - în caz de evisceraţie se va acoperi leziunea cu un pansament umed şi se va mobiliza cât mai puţin pacientul;

1

- se asigură permeabilitatea căilor respiratorii; - se canulează o venă periferică la membrul superior şi se începe administrarea de lichide; - se asigură transportul rapid la un centru specializat;În triajul spitalului : - pacientul comatos se intubează şi se trece la ventilaţia mecanică; - se schimbă cateterul venos periferic cu unul mai mare şi se asigură resuscitarea volemică; - se poate trece la explorarea leziunilor abdomenului;

Diagnosticul traumatismelor abdominale Anamneza - este în general dificilă, chiar cu ajutorul aparţinătorilor sau asistenţei; - este important de cunoscut natura şi caracteristicile agentului traumatizant, a armelor albe sau de foc cauzatoare de plăgi; - în accidentele rutiere se va specifica dacă pacientul purta sau nu centura de siguranţă; Examenul obiectiv - examinarea pacientului trebuie să fie completă, cu notarea tuturor leziunilor asociate. Inspecţia - trebuiesc identificate şi cele mai mici leziuni tegumentare - escoriaţii, echimoze - care pot indica prezenţa unei leziuni abdominale subiacente. Sunt importante mai ales cele laterale sau posterioare care pot semnala o leziune în retro-peritoneu. Orificiile plăgilor pot fi marcate cu clipuri radioopace pentru a uşura identificarea leziunilor la examenul radiologic sau ecografic. În absenţa unor leziuni toracice evidente, disfuncţia respiratorie poate indica o leziune diafragmatică sau subdiafragmatică (hepatică-splenică).Ne interesează eventuala apariţie a unui hematom la locul traumatismului. Palparea - durerea abdominală intensă, apărarea musculară, pozitivarea semnului Blumberg (apăsare profoundă şi apoi eliberare imediată a peretelui abdominal, semn urmat de o durere de scurtădurata la acest nivel ceea ce reprezintă o dovadă a iritaţiei peritoneale, implicit o suferinţă abdominală acuta sau acutizata) indică de regulă o leziune viscerală cu peritonită - indicaţia operatorie este absolută. Durerea suprapubiană sau laterală poate semnala o fractură de bazin cu hematom retroperitoneal. Percuţia - căutam prezenţa unei serozitaţi prehepatice anormale: gazos, aeric, echivalentul unui neoperitoneu sau preznţa unei matităţi pe flancuri ce ne arată că există conţinut lichidian. Cateterizarea vezicii urinare şi sondajul gastric pentru depistarea hemoragiei fac parte integrantă din examenul obiectiv, la fel tuşeul rectal pentru depistarea leziunilor sau sângerării. Examinări de laborator - nu sunt relevante în primele ore de la accident. - se determină uzual hematocritul, amilazemia, transaminazele, leucocitoza, glicemia, ionograma serică, mai degrabă pentru a obţine valori de referinţă privind monitorizarea ulterioară; - diagnosticul hemoragiei severe se face pe baza parametrilor hemodinamici şi nu a analizelor de laborator; - se vor investiga prezenţa hematuriei microscopice, a prezenţei sângelui în sucul gastric - hiperamilazemia serică persistentă trebuie să atragă atenţia asupra unor leziuni pancreatice sau duodenale;

Explorări paraclinice Examenul radiologic - are o valoare globală limitată la traumatizatul abdominal. Elementele esenţiale obţinute la radiografia simplă pot fi reprezentate de fracturile de bazin, fracturile scheletului toracic inferior, fracturi ale coloanei vertebrale. Mai pot fi detectate prezenţa de aer în peritoneu semnalând perforaţii ale tubului digestiv, sau ştergerea umbrei psoasului - semn de hemoragie în retro-peritoneu. Tomografia computerizată - este esenţială în evidenţierea leziunilor orga-nelor parenchimatoase şi a hemoragiilor retroperitoneale. Este mult mai puţin performantă în depistarea leziunilor organelor cavitare. Ecografia abdominală - este aproape la fel de performantă ca şi CT în evidenţierea leziunilor organelor parenchimatoase, a prezenţei aerului sau lichidului în peritoneu, fiind indicată în special în explorarea contuziilor abdominale şi mai puţin a plăgilor penetrante. În plus, poate fi repetată frecvent, este neinvazivă şi ieftină. Laparoscopia diagnostică - devine tot mai frecvent utilizată în contuziile abdominale şi oferă unele facilităţi terapeutice. Paracenteza şi lavajul peritoneal diagnostic (LPD)

2

Paracenteza este indicată în cazurile critice cu mare probabilitate de hemoragie abdominală, când nu există posibilitatea altor explorări de urgenţă. Se execută în cele patru cadrane periferice ale abdomenului, în plină matitate, cu un ac de puncţie spinală. Dacă se extrag 0,5 ml de sânge necoagulabil rezultatul este considerat pozitiv. Rezultatul negativ nu exclude hemoragia. Lavajul peritoneal diagnostic se execută astfel : - se goleşte vezica urinară cu sonda Foley; - se pregăteşte peretele abdominal ca pentru intervenţia chirurgicală; - printr-o incizie subombilicală de 3 cm se introduce în peritoneu un cateter de dializă - dacă se extrag spontan 5-10 ml sânge necoagulabil, rezultatul este pozitiv. - se instilează rapid pe cateter 1000 ml ser fiziologic care se extrag prin sifonaj; - dacă lichidul extras este sanghinolent, bilios sau fecaloid, proba este pozitivă; - dacă lichidul extras conţine microscopic peste 100.000 hematii/mmc = pozitiv; Indicaţiile LPD : - pacient inconştient cu suspiciunea de leziune abdominală; - pacient cu contuzie abdominală evidentă şi examen obiectiv incert; - pacient cu leziuni multiple şi stare de şoc inexplicabil; - pacient cu traumatism toraco-abdominal; - pacient cu leziune de coloană vertebrală; - pacient intoxicat, cu suspiciunea de traumatism abdominal; - pacient cu diagnosticul de traumatism abdominal confirmat, dar care trebuie operat pentru o altă leziune şi nu poate fi monitorizat altfel; Contraindicaţiile LPD: - antecedente de intervenţii chirurgicale, peritonită difuză; - obezitate morbidă; - uter gravid; - şoc hemoragic; Indicaţia operatorie absolută în traumatismele abdominale se referă la : - semne clinice de peritonită; - stare de şoc aparent inexplicabilă; - evisceraţia; - hemoragie refractară la hemostatice; - alterarea stării generale în cursul observaţiei clinice; - LPD care sugerează hemoperitoneul; Măsuri preoperatorii imediate :

- canularea unei vene mari - safenă, subclavie, jugulară;- administrarea unui antibiotic performant - cefalosporină;- profilaxia tetanosului;

Tuşeul rectal - permite exploatarea cavităţii peritoneale prin intermediul fundului de sac Douglas. - dureros - reacţie peritoneală; bombat - scurgere peritoneală; Examenul sumar de urina - se efectuează pentru descoperirea unei hematurii, aceasta fiind urmarea unei contuzii renale sau viscerale. Leziunile diafragmului - apar în » 4% din traumatismele abdominale şi toracice. Leziunile interesează hemidiafragmul stâng în 90% din cazuri; - sunt importante datorită posibilităţii hernierii intratoracice a viscerelor abdominale care ulterior se pot strangula; - diagnosticul va fi suspicionat la pacientul cu insuficienţă respiratorie sau aspect radiologic de revărsat pleural stâng care nu se remit după toracostomia aspirativă; - plăgile penetrante epigastrice pot interesa diafragmul, de aceea explorarea intra-operatorie a acestuia este obligatorie; - rezolvarea chirurgicală prin sutură se rezolvă de regulă în cursul laparotomiei;

3

Leziunile splinei - splina este organul abdominal cel mai frecvent interesat în contuziile abdominale; - orice plagă penetrantă a hipocondrului stâng sau regiunii lombare stângi trebuie suspicioată de leziune splenică; - semnele clinice pot fi greu interpretabile - mecanismul traumatismului poate fi un element hotărâtor pentru diagnostic. Semnele clinice de hemoragie, durerea spontană şi la palpare în hipocondrul stâng şi mai ales durerea în umărul stâng sunt înalt evocatoare pentru o leziune splenică. - datele de laborator - hiperleucocitoza şi scăderea hematocritului nu sunt specifice pentru leziunea splenică; - ecografia şi CT sunt examinările de elecţie pentru diagnosticul leziunilor splinei; - LPD confirmă hemoperitoneul dacă acesta este prezent; - morfopatologic, leziunile splinei pot merge de la hematomul intrasplenic fără leziune capsulară şi fără hemoperitoneu, până la explozia splinei cu inundaţie peritoneală; - indicaţia operatorie este absolută chiar în absenţa hemoperitoneului. La adulţi intervenţia indicată este de regulă splenectomia - curativă în traumatismele cu leziune capsulară, profilactică în traumatismele fără leziune capsulară, pentru evitarea hemoragiei în doi timpi. - la copii, dacă sunt stabili hemodinamic, intervenţia poate fi temporizată sub observaţie clinică atentă şi, dacă este posibil, se tratează conservativ. În caz de intervenţie chirurgicală, în funcţie de morfopatologia leziunii se pot utiliza procedee conservative - suturile hemostatice sau splenectomiile parţiale.

Leziunile ficatului - datorită dimensiunilor sale importante, ficatul este cel mai adesea interesat în traumatismele abdominale sau toraco-abdominale; - ficatul + splina ocupă » 75% din totalul leziunilor viscerale; - datorită unor mecanisme de hemostază spontane performante 85% din leziunile ficatului nu mai sângerează în momentul laparotomiei; - tabloul clinic poate fi estompat la un pacient cu leziune minoră, stabil hemodinamic; - la un pacient cu traumatism toraco-abdominal drept şi stare de şoc leziunea hepatică trebuie suspicionată în primul rând; - LPD, ecografia şi CT sunt metodele de elecţie pentru descoperirea leziunilor hepatice; - în evoluţie pot apărea semnele de peritonită datorită scurgerii de bilă; - morfopatologic leziunile pot interesa parenchimul hepatic, elemente vasculare importante, elemente biliare importante; - tratamentul chirurgical are de rezolvat mai multe probleme : - excizia zonelor de parenchim hepatic devitalizat;

- hemostaza; - rezolvarea leziunilor biliare majore; - drenajul eficient al cavităţii peritoneale; - leziunile superficiale se pot sutura hemostatic;

- zonele de parenchim devitalizat se excizează periferic sau extensiv - segmentectomii, lobectomii - leziunile vaselor mici se rezolvă prin ligatură, cele ale vaselor mari (venă portă, vene suprahepatice, venă cavă inferioară) se repară prin tehnici de chirurgie vasculară; - leziunile biliare se rezolvă în funcţie de situaţie - colecistul poate fi extirpat, CBP trebuie anastomozată, canalele biliare intraparenchimatoase pot fi ligaturate; - hematoamele intraparenchimatoase fără corespondent clinic major pot fi ignorate iar dacă ulterior apare hemobilia (fistulă bilio-vasculară tradusă clinic prin hemoragie digestivă superioară) se va trata corespunzător la pacientul stabil şi cu controlul constantelor biologice; - drenajul trebuie să fie corect şi eficient deoarece există posibilitatea unor complicaţii postoperatorii - necroze hepatice şi hemoragii în doi timpi, fistule biliare, abcese subfrenice;

Leziunile stomacului4

- apar la 5-10% din pacienţii cu plăgi abdominale penetrante; - tabloul clinic de peritonită difuză apărut la un pacient cu plagă penetrantă epigastrică poate fi atribuit în primul rând stomacului, mai ales dacă pe sonda gastrică se extrage sânge. Absenţa acestui semn nu exclude o leziune gastrică - indicaţia intervenţiei chirurgicale este dictată de prezenţa peritonitei; - explorarea intraoperatorie a stomacului trebuie să fie completă - ambele feţe, curburi, zona esogastrică, indiferent unde este localizată prima leziune descoperită; - repararea leziunilor gastrice este facilitată de vascularizaţia excelentă a peretelui şi materialul suficient executării unei suturi în condiţii bune; - leziunile stomacului în cursul unei contuzii abdominale apar atunci stomacul este plin iar presiunea exercitată pe abdomen poate cauza explozia acestuia;

Leziunile renale - leziunile renale au loc la nivelul parenchimului sau la nivelul hilului; - constituie proporţia cea mai ridicată dintre leziunile uro-genitale; - contuziile se manifestă de regulă prin hematurie - hematuria microscopică este un simptom insuficient pentru indicaţia de explorare chirurgicală. Pielografia intravenoasă nu oferă nici un avantaj diagnostic. Indicaţia operatorie pentru suspiciunea de leziune renală traumatică se sprijină pe trei elemente, din care două sunt obligatorii : - stare de şoc; - hematurie macroscopică - comunicarea hematomului intraparenchimatos cu căile de excreţie ale rinichiului; - leziuni majore asociate (fracturi pelvine, leziuni de coloană vertebrală, leziuni abdominale); - plăgile renale pot produce sau nu hematurie, în funcţie de interesarea aparatului pielo-calicial; - în aceste situaţii pielografia intravenoasă este de un real folos, chiar în absenţa hematuriei; CT(computed tomography) este examinarea de elecţie pentru evidenţierea unei leziuni renale - posibilitatea efectuării acesteia scuteşte pacientul de efectuarea unei arteriografii selective renale - cea mai specifică investigaţie în acest context. Indicaţia operatorie se va stabili pe baza datelor clinice şi CT sau ecografie doppler. Este important de subliniat că ecografia doppler sau CT pot oferi mai multe date morfopatologice decât explorarea intraoperatorie privind : - extinderea hematomului perirenal; - configuraţia leziunii aparatului pielo-calicial; Posibilitatea urmăririi ecografice sau CT a pacientului a scăzut semnificativ numărul intervenţiilor chirurgicale deoarece un număr de leziuni renale - contuzii minore, sau chiar dilacerări ale parenchimului, precum şi leziuni mai puţin importante ale aparatului pielo-calicial pot fi tratate conservativ.

Scopul intervenţiei chirurgicale este oprirea hemoragiei şi salvarea rinichiului dacă este posibil prin suturi hemostatice, nefrectomii parţiale, intervenţii plastice pe aparatul pielo-calicial.

Contuziile vezicale - Vezica urinara este un organ pelvin, protejat prin arcul pubian anterior. Aceasta explică de ce majoritatea traumatismelor de bazin sunt urmate de rupturi de vezică. Leziunile vezicii urinare sunt variabile, drept urmare a etiologiei traumatismelor dar şi gradelor de umplere a vezicii în timpul traumatismelor. Schematic ruptura de vezică poate fi intraperitoneală, ca rezultat al unui traumatism violent hipogastric (lovitura cu piciorul) pe o vezică urinară plină ce explodează în totalitate în regiunea peritoneală; va rezulta un epanşament urinar amestecat cu sânge. Ruptura subperitoneală este rezultatul unui traumatism asociat cu fracturi de bazin - vezica se fixează într-un fragment osos. Leziunea vezicală anterioară sau laterală este întotdeauna subperitoneală şi are drept urmare formarea unei colecţii de urină şi sânge; aspectul este cel al unei celulite. Diagnosticul rupturii de vezică - se pune pe existenţa traumatismului şi prezenţa hematuriei macroscopice. Conduita terapeutică - în cazul sindromului peritoneal se intervine chirurgical rapid cu lavajul cavităţii peritoneale şi reparaţia breşei vezicii; în cazul unei fracturi de bazin cu hematurie macroscopică pacientul este tratat în secţia de urologie; consult ortopedic, cicatrizare, mobilizare la pat.

Dezinserţia de mezenter5

- ca urmare a traumatismelor abdominale; - antrenează rupturi vasculare cu hemoragii intraperitoneale; - poate fi un sindrom mixt în care semnele sunt amestecate cu cele ale peritonitei; În cazul accidentelor de circulaţie, centura diminuează gravitatea contuziilor, dar creşte numărul dezinserţiilor intestinale. Traumatismul pancreasului - contuzia pancreasului rezultă în urma traumatismului epigastric violent, glanda fiind sfâşiată datorită sprijinului pe coloana vertebrală; - tabloul clinic asemănător cu cel al contuziilor grave abdominale: colaps, contracţie abdominală; - ecografia rar ne dă o imagine clară datorită prezenţei gazelor în intestin; - tomografia cu substanţă de contrast - ne ajută să recunoaştem leziuni şi precizează tipul traumatismului ce poate fi: contuzie simpla, ruptură verticală, strivire; prognosticul este grav. - sunt cazuri în care tabloul clinic este nesemnificativ, afecţiunile pancreasului se descoperă tardiv, prin formarea în spatele stomacului a unui pseudochist pancreatic; - în contuziile pancreasului trebuie recunoscute şi contuziile duodenului; Formele asociate ale traumatismelor abdominale - contuzia splină+rinichi → tabloul clinic complex; - contuzia toraco-abdominală - semne clinice dificil de interpretat; - traumatism toracic+apărare epigastrică: datorat de o leziune intraabdominală asociată ; - în acelaşi timp apărarea abdominală este dată de fractura de coastă bazală. Un traumatizat prin cădere poate asocia o leziune a aortei abdominale cu leziune rahidiană. La un traumatizat cranian aflat în comă a cărei anamneză clinică nu poate fi efectuată semnele clinice pot fi înşelătoare: semne fals-pozitive sau fals-negative şi traumatismele să fie severe. Examenele paraclinice - ecografia, tomografia (dacă ecografia este negativă). Contuzia prin strivire - reprezintă o formă gravă de leziuni periferice ce duc la complicaţii renale severe; la rândul lor aceste complicaţii în majoritatea cazurilor aduc moartea prin anurie; - pentru a se produce simptomul este necesar ca o masă musculară să fie privată de irigare, la nivelul membrelor inferioare; - compresiunea trebuie să exercite mai mult de 2h dar mai puţin de 15h, interval în care se realizează o suprimare a circulaţiei analogă unei amputaţii. Contuzia prin suflu - formă gravă de leziune viscerală cauzată de deplasarea radială a aerului sau apei sub efectul unei explozii puternice; - contuzia prin suflu crează leziuni multiple abdominale şi toracice. Examinarea peretelui abdominal. Herniile - reprezintă ieşirea spontană a viscerelor în afara limitelor normale ale cavităţii abdominale pelvine; Se întâlnesc: a) hernia congenitală - persoane cu dispoziţie congenitală; b) hernia de slabiciune - în acea zona a peretelui abdominal unde musculatura este mai puţin tonică; Necomplicată, hernia este un lucru mai mult sau mai puţin vizibil, mai mult sau mai puţin jenant, însă dacă se strangulează poate ucide în câteva ore. Localizarea herniei - regiunea inghino-femurală; - regiunea ombilicală; În faţa unei tumefacţii care işi are sediul în una din aceste zone, un examen metodic şi bine condus trebuie să permită prin semnele clinice punerea diagnosticului de hernie. Există doua categorii de hernie: - hernia cu volum mic la unii indivizi cu stare generală buna,cu perete abdominal puternic;există recidivă; - hernia voluminoasă, veche de mulţi ani care beneficiază de consolidare parietală prin aplicarea unei plase sintetice.

6

Caractere generale ale herniei - mod de instalare variabil: în copilărie hernie congenitală; ca urmare a unui efort; hiperpresiune abdominală; - din punct de vedere funcţional: greutate la locul herniei şi tracţiune; - volumul lor este variabil: creşte în poziţie verticală şi după efort, şi scade în repaus şi decubit dorsal. Examinarea se practică la un bolnav în picioare apoi în decubit dorsal. Acest examen pune în evidenţă următoarele caracteristici: indiferenţă la palpare, reductibilitate, uneori unele zgomote sau golgorisme - a fost vorba de intestin. - impulsiunea la tuse; - această tumefacţie la palpare se continuă cu un pedicul ce comunicăa cu cavitatea abdominală; - tumefacţie indoloră reductibilă cu expansiune la tuse. În funcţie de momentul apariţiei şi raporturile anatomice ale peritoneului cu: testicul şi tegument (hernie ombilicală), se explică cele două mari varietăţi de hernie; - congenitală: prin persistenţa canalului peritoneal în interiorul cordonului spermatic; - de slabiciune: legate de o distensie sau ruptură musculară din regiunea inghinală. Herniile inghinale - în regiunea inghinală acestea pot fi deasupra ligamentului inghinal şi se numesc inghinale, sau sub ligament şi se numesc femurale; Herniile inghinale se decoperă uşor pentru că proemină sub piele şi în funcţie de locul de exteriorizare întâlnim doua varietăţi:

1. Hernia oblica externă congenitală, persistă în canalul peritoneo-vaginal;2. Hernia ombilicală apare din abdomen prin orificiul inghinal profund şi parcurge traiectul inghinal.

- hernia inghinală directă se produce datorită slăbirii musculaturii in cursul vieţii sau a imbătranirii.  - hernia inghinală indirectă se produce printr-o deschidere a canalului inghinal ce normal trebuie sa se închidă înainte de naştere. Această deschidere permite ca ţesuturile sa protruzioneze prin acest canal. Herniile inghinale indirecte sunt mai frecvente la băieţi deoarece dupa coborarea testiculelor prin canalul inghinal, orificiul abdominal al acestui canal poate să nu se închidă complet. La femei, de asemenea herniile inghinale indirecte sunt mai frecvente decat cele directe.

Herniile femurale - cele mai rare, cu frecvenţă mai crescută la femei; - favorizate de sarcină si atrofie musculară predominantă la femeile in vârstă; - caracterizate de impulsiune si exapansiune; - intervenţia chirurgicală la femeile grase se face în prezenţa durerii;

Hernia ombilicala - este rezultatul distensiei ombilicale limitat la planul musculo-aponevrotic al inelului ombilical. Herniile ombilicale se împart în mici şi voluminoase. Cele mici apar la copii dar şi la adulţi sub formă de mase mici tumorale la nivelul ombilicului; la apăsare se reduc uşor. Hernia ombilicală voluminoasă este greu de redus; este acoperită de o piele subţire, de multe ori sediul unei dermatoze cronice sau ulceraţii. Forme particulare ale herniei ombilicale la bolnavii cu ciroză favorizate de presiunea abdominală crescută - există riscul ca ulceraţia cronică să fie sursă de infecţie a lichidului de ascită. Herniile starngulate - contenţia bruscă şi starngularea conţinutului hernial; - în caz de deconţinut intestinal rezultă ocluzie intestinală prin strangulare şi facelarea ansei intestinale ce poate duce la deces. Toate herniile sunt susceptibile de starngulare. Simptomatologie - durere vie la nivelul herniei, greţuri, varsaturi; - întreruperea tranzitului intestinal pentru gaze si materii; - durerea locală semn capital apărut spontan, se accentuează la palpare, este maximă la nivelul gâtului sacului de hernie; - alteori herniile strangulate nu conţin intestin ci conţin epiploni ce pot sa se ocluzeze. În cazul unui bolnav ce se prezintă în urgenţă şi prezintă: durere, vărsături, oprirea tranzitului, meteorism; se face de obicei palparea regiunii herniale.

7

Eventraţia peretelui abdominal - ieşirea sub piele a viscerelor abdominale; - rar se întâmplă spontan; - se datorează unui defect de cicatrizare a unei incizii postoperatorii; - eventraţia poate survenii: toate tipurile de incizie favorizate de ventroze si incidente postoperatorii: tuse, efort de vărsătură, supuraţii, hematoame; - pot fi precoce sau tardive; - o eventraţie voluminoasă ieşită subcutanat conţinând anse intestinale produce golgorism, nu pune probleme de diagnostic, în schimb o mica eventraţie trebuie depistată la palpare; - de obicei tomografia permite diferenţierea structurii parietale; - efectuarea unei tomografii în două circumstanţe; - dubiu diagnostic la obeză: evidentiază o mică eventraţie; - eventraţie mare pentru a realiza bilanţul diminuării orificiului musculo-aponevrotic;

8