Noiuni de implantologie oral3CuprinsAbrevieri.............................................................................................................. 81. Introducere.................................................................................................... 102. Locul implantelor n stomatologie ............................................................... 122.1. Perioada pretehnic.................................................................................. 122.2. Revoluia realizat de anestezie ............................................................... 122.3. Revoluia realizat de implantologie........................................................ 132.3.1. Protezrile conjuncte ........................................................................ 132.3.2. Protezrile adjuncte .......................................................................... 132.3.3. Parodontologie.................................................................................. 132.3.4. Endodonie........................................................................................ 142.3.5. Ortodonie......................................................................................... 142.3.6. Chirurgia oro-maxilo-facial............................................................. 143. Istoricul implantologiei orale....................................................................... 153.1. Perioada antic......................................................................................... 153.2. Perioada medieval.................................................................................. 153.3. Perioada fundamentrii ............................................................................ 163.4. Perioada premodern ............................................................................... 163.5. Era modern............................................................................................. 173.6. Perioada contemporan............................................................................ 204. Anatomia maxilarului i a mandibulei ........................................................ 234.1. Maxilarul ................................................................................................. 234.1.1. Descriere anatomic.......................................................................... 234.1.2. Vascularizaia maxilarului ................................................................ 244.1.3. Inervaia maxilarului ......................................................................... 244.2. Mandibula................................................................................................ 254.2.1. Descriere anatomic.......................................................................... 254.2.2. Vascularizaia mandibulei................................................................. 264.2.3. Inervaia mandibulei ......................................................................... 26Cuprins44.3. Modificrile anatomice ale oaselor maxilare. Implicaii n implantologiaoral ................................................................................................................ 275. Materiale utilizate n implantologia oral .................................................. 295.1. Materiale utilizate n realizarea mplantelor endoosoase ......................... 295.1.1. Biocompatibilitatea........................................................................... 295.1.2. Compatibilitatea mecanic................................................................ 305.1.3. Funcionalitatea i adaptabilitatea clinic ......................................... 305.2. Materiale utilizate n tehnicile de augmentare osoas.............................. 345.2.1. Materiale de adiie osoas................................................................. 355.2.1.1. Materiale autologe ..................................................................... 365.2.1.2. Materiale omologe ..................................................................... 375.2.1.3. Substitueni sintetici de os.......................................................... 375.2.1.3.1. Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de biosticle............................................................................................................ 385.2.1.3.2. Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz de fosfattricalcic (TCP) .................................................................................... 385.2.1.3.3. Materiale sintetice de augmentare osoas pe baz dehidroxiapatit (HA)............................................................................. 395.2.2. Membrane utilizate n tehnicile de augmentare osoas..................... 395.2.3. Mijloace de meninere a membranelor de augmentare osoas.......... 416. Diagnosticul preoperator, bilanul radiologic, preprotetic i estetic........ 436.1. Bilanul radiologic ................................................................................... 456.2. Bilanul preprotetic i estetic ................................................................... 467. Clasificarea edentaiilor n restaurrile protetice pe implante.................497.1. Oferta osoas n nlime ......................................................................... 507.2. Oferta osoas n lime............................................................................. 507.3. Oferta osoas n lungime.......................................................................... 507.4. Oferta osoas n angulaie........................................................................ 517.5. Relaia coroan-implant ........................................................................... 517.6. Clasificarea ofertei osoase (diviziunile ofertei osoase)............................ 518. Clasificarea implantelor............................................................................... 618.1. Implante subperiostale i intracorticale.................................................... 628.2. Implante endoosoase................................................................................ 658.2.1. Transfixaia dentar .......................................................................... 718.2.1.1. Transfixaia fr rezecie apical dup Wirz.............................. 748.2.2. Implantele imediate........................................................................... 788.2.2.1. Implantul Bioceram Tip E (Mrchen) ....................................... 808.2.3. Implantele tardive ............................................................................. 848.2.3.1. Implantele cilindrice .................................................................. 848.2.3.1.1. Sistemul IMZ...................................................................... 858.2.3.2. Implantele urub ........................................................................ 89Noiuni de implantologie oral58.2.3.2.1. Sistemul Brnemark............................................................ 898.2.3.2.2. Sistemul ITI - Bonefit ......................................................... 918.2.3.2.3. Sistemul KSI-Bauer ............................................................ 938.2.3.2.4. Sistemul Pitt-Easy-Bio-Oss................................................. 948.2.3.2.5. urubul bicortical al lui Garbaccio ..................................... 968.2.3.3. Implantele lam.......................................................................... 978.2.4. Aprecieri asupra implantelor endoosoase ....................................... 1019. Timpii de inserare a implantelor ............................................................... 1049.1. Materiale i dotare minim .................................................................... 1049.2. Anestezie, incizii i suturi ...................................................................... 1059.3. Timpii de foraj ....................................................................................... 1069.3.1. Preforarea ....................................................................................... 1079.3.2. Forajul iniial .................................................................................. 1079.3.3. Preforajul intermediar ..................................................................... 1089.3.4. Forajul intermediar ......................................................................... 1099.4. Implante nurubate................................................................................ 1099.4.1. Forajul terminal .............................................................................. 1109.4.2. Evazarea cervical .......................................................................... 1109.5. Implante cu urub cu tarodaj prealabil ................................................... 1119.6. Impante autoforante ............................................................................... 1129.7. Implante cilindrice impactate................................................................. 1139.8. Implante lam ........................................................................................ 1159.9. Suturi ..................................................................................................... 1159.10. Tehnici chirurgicale de punere n funcie n vederea ncrcrii ........... 1169.11. Tehnici moderne de avangard ............................................................ 1179.11.1. Sinuslift......................................................................................... 11810. Etape de restaurare protetic.................................................................. 12010.1. Generaliti .......................................................................................... 12010.2. Conexiuni i modaliti de agregare ntre infra- i suprastructur........ 12110.2.1. Conexiuni directe ntre implant i stlp......................................... 12210.2.2. Conexiuni indirecte ntre implant i stlp ..................................... 12210.2.3. Agregarea prin cimentare.............................................................. 12410.2.4. Agregare prin nurubare .............................................................. 12510.2.5. Agregarea prin mijloace speciale de meninere sprijin i stabilizare.................................................................................................................. 12710.2.5.1. Agregarea prin telescopare .................................................... 12710.2.5.2. Agregarea prin intermediul magneilor .................................. 12810.2.5.3. Agregarea prin sisteme speciale de tip culis.........................12810.2.5.4. Agregarea prin intermediul unor bare cu clrei................... 12910.2.5.5. Agregarea prin combinarea mai multor mijloace speciale demeninere sprijin i stabilizare .............................................................. 12910.3. Tehnici de amprentare ......................................................................... 13010.3.1. Tehnica indirect .......................................................................... 131Cuprins610.3.2. Tehnica direct ............................................................................. 13210.3.3. Amprentarea stlpului protetic definitiv ....................................... 13310.4. Realizarea modelului preliminar i a lingurii individuale .................... 13310.5. Amprentarea final a cmpului protetic prin tehnica direct ............... 13410.6. Confecionarea modelului de lucru...................................................... 13610.7. Confecionarea plcii de contenie i nregistrare pe modelul de lucru 13710.8. Suprastructura...................................................................................... 13810.8.1. Principii de realizare a suprastructurii .......................................... 14010.8.2. Punte total mobilizabil sau supraprotezare ? ............................. 14111. Reconstituiri protetice pe implante n diferite situaii clinice ............... 14811.1. Edentaia parial ................................................................................. 14811.1.1. Edentaia redus (bre unidentar) .............................................. 14811.1.2. Edentaia intercalat...................................................................... 14911.1.3. Edentaia terminal ....................................................................... 15011.2. Edentaia total .................................................................................... 15211.3. Proteze fixe implanto-purttoare.......................................................... 15411.4. Proteze fixe cu agregare mixt (conexiuni dento-implantare).............. 15412. Principii gnatologice n restaurrile protetice pe implante...................15912.1. Conceptele ocluziei funcionale n protetica tradiional .....................16112.2. Conceptele ocluziei funcionale n protetica pe implante.....................16112.3. Avantajele i dezavantajele respectrii principilor ocluziei cu proteciemutual n protetica implantologic.............................................................. 16412.4. Particulariti ocluzale ale punilor pe implante................................... 16513. Aspecte parodontale n implantologia oral........................................... 16813.1. Etiopatogenia afeciunilor periimplantare............................................ 17013.2. Microbiologia subgingival i implantele dentare ............................... 17513.3. Periimplantita i eecul de implantare.................................................. 17613.4. Terapia afeciunilor periimplantare...................................................... 17913.5. Concluzii.............................................................................................. 18014. Implantele endoosoase n ortodonie....................................................... 18214.1. Aportul implantologiei orale n tratamentul ortodontic........................ 18314.1.1. Indicaii ......................................................................................... 18314.1.1.1. Migrri dentare la nivelul aceleai arcade..............................18314.1.1.2. Migrri interarcadice.............................................................. 18314.1.1.3. Deplasri osoase .................................................................... 18314.1.2. Tipuri de implante utilizate n ortodonie ..................................... 18314.1.3. Tipuri de deplasri ........................................................................ 18414.2. Influena ortodoniei n tratamentul cu implante.................................. 18414.2.1. Indicaii ......................................................................................... 18414.2.1.1. Amenajarea spaiului protetic ................................................ 18414.2.1.2. Corectarea axelor dentare (spaiul interradicular).................. 184Noiuni de implantologie oral714.2.1.3. Amenajarea tisulara preimplantar ........................................ 18515. Igiena endobucal n implantologie......................................................... 18616. Osteointegrarea i osteodezintegrarea.................................................... 18816.1. Osteointegrarea.................................................................................... 18816.2. Biocompatibilitatea materialului.......................................................... 18916.3. Designul implantelor............................................................................ 19016.4. Textura suprafeei ................................................................................ 19216.5. Tehnica chirurgical ............................................................................ 19316.6. Condiii de ncrcare............................................................................ 19416.7. Verificarea osteointegrrii ................................................................... 19517. Complicaii perimplantare. Etiologie i tratament ................................ 19617.1. Generaliti........................................................................................... 19617.2. Etiologia distruciilor periimplantare................................................... 19717.3. Aspecte microbiologice ....................................................................... 19717.4. Prevenirea complicaiilor periimplantare............................................. 19817.5. Tratamentul suprafeei implantare ....................................................... 19817.6. Posibiliti de tratament ale afeciunilor periimplantare ...................... 19917.6.1. Msuri chirurgicale (pentru clasele 2 i 3).................................... 20017.6.2. Msuri de regenerare tisular (pentru clasele 3 i 4).....................20018. Documentaie i statistic......................................................................... 20119. Legislaie i responsabilitate n implantologia oral.............................. 205Abrevieri8AbrevieriADAATMAWBMPBSOIBCDMDDTIDTDDFDBDGZIFDBAHAICOIIMZITIKSIMEBMET- American Dental Association (lb. englez) - AsociaiaMedicilor Stomatologi din SUA- articulaie temporo-mandibular- apatit-wolastonit- bone morphogenetic proteins (lb.englez) - proteinemorfogenetice osoase- Bulgarian Society of Oral Implantology and Biomaterials(lb. englez) - Societatea Bulgar de Implantologie Orali Biomateriale- Council on Dental Materials and Devices (lb. englez) Comisia pentru materiale i aparate stomatologice- dispozitiv de transfer indirect- dispozitiv de transfer direct- demineralized freeze dried bone allografts (lb. englez) os demineralizat refrigerat i uscat- Deutsche Gesellschaft fr Zahnrtzliche Implantologie(lb. german) - Societatea German de ImplantologieOral- freeze dried bone alografts allografts (lb. englez) - osalogen refrigerat i uscat- hidroxiapatit- International Congress of Oral Implantologists (lb.engleza), mai este intalnit i Colegium InternationaleOris Implantorum- Intramobile Zylinderimplantate (lb. german) - implantcilindric intramobil- International Team for Implantology (lb.englez) Societatea Internaional pentru Implantologie- Kompressions Schrauben Implantat (lb. german) implant urub de compresiune- microscopie electronic cu baleiaj- microscopie electronic cu transmisieNoiuni de implantologie oral9NIDRGOIPIMPTFEPTFE-eROGTCPTPFSZWK- National Institute of Dental Research (lb. englez) institutul naional de cercetri dentare- sterreicische Gesellschaft fr Orale Implantologie(lb.german) - Societatea Austriac de ImplantologieOral- poziie de intercuspidare maxim- politetrafluoroetilen- politetrafluoroetilen expandat- regenerare osoas ghidat- tricalciumphosphate (lb. englez) - fosfat tricalcic- Titan Plasma Flame Spray- Zweiteilliges Wurzestift-Kronenaufbau (lb. german) DCR bicomponent1. Introducere101. Introduceren acest sfrit de secol lansarea unor metode i procedee noi terapeutice afcut posibil separarea unor ramuri din stomatologia tradiional. Una dintreacestea este implantologia oral sau mai corect, reabilitrile proteticepe implante,care au deschis o nou er n stomatologie i a cror dezvoltare imprevizibil nu oputem anticipa azi cu precizie.Implantologia oral este un amestec de chirurgie dento-alveolar, protetici gnatologie. Reconstituirile protetice pe implante s-au extins mult n ultimele doudecenii att n Europa ct mai ales peste ocean.Principiul osteointegrrii i cunoaterea aspectelor particulare de ncrcarei echilibrare gnatologic a implantelor a permis atingerea unor cote desuccesmemorabile (90-92% pentru maxilar i 98% pentru mandibul) sitund astfelimplantologia la nivelul celor mai fiabile tehnici din stomatologie iexplicnddezvoltarea ei actual.Anual se inser sute de mii de implante care se "ncarc" ulterior cusuprastructuri protetice. Muli oameni scap de comarul protezelor mobilesau irefac integritatea arcadelor n condiii de confort sporit datorit proteticiiimplantologice.Reconstituirile protetice pe implante presupun nsuirea unor noiuniprecise att despre inserarea implantului (timpul chirurgical) i realizareasuprastructurii protetice, ct mai ales despre integrarea gnatologic a acestora.La UMF Timioara Disciplina de Implantologie Oral a luat fiin n 1994i a funcionat timp de doi ani ca disciplin facultativ pentru studeniidin aniiterminali.nfiinarea acestei discipline i dotarea ei tehnico-material s-a datoratnmare msur doctorilor Ottaviano Tapparo din Mnchen - Germania i MichaelMick din Viena - Austria, precum i eforturilor conducerii UMF Timioaracare aneles s sprijine astfel i Facultatea de Stomatologie. De un real folosne-au fostsfaturile i ajutorul dezinteresat al D-lui Dr. Walter Fetzer din Redwitz - Germania,ICOI fellow.Descoperirile i ntregul coninut informaional al implantologiei orale seamplific i se modeleaz ntr-un ritm foarte alert.La ora actual tratamentele suprafeelor implantare, materialele de adiie,tehnicile speciale de evitare a obstacolelor anatomice se schimb aproape de la an laan. Viitorul nu prea ndeprtat ne va aduce implantul de mugure dentar, modelareaosoas dirijat la precizie milimetric precum i o estetic aproape perfect aNoiuni de implantologie oral11restaurrilor protetice.Implantologia oral a dus la schimbarea unor principii i a rsturnatconcepii n stomatologie n general i n protetic n special. De aceea n 1996 laBucureti, Iai, Cluj i Timioara ea a devenit disciplin obligatorie. Astfel viitorulmedic stomatolog primete un minim necesar de cunotiine ntr-un domeniu reltivvast pe care ulterior prin cursuri postuniversitare i-l va putea mbogi mereu.2. Locul implantelor n stomatologie122. Locul implantelor n stomatologieStomatologia a suportat de la nceputurile ei i pn azi o serie deimpacte cu nenumrate descoperiri tiinifice care i-au schimbat direcia.Cauciucul, anestezia, polimerii sunt doar cteva exemple n acest sens.Implantele dentare au revoluionat stomatologia de o manier impresionant,viitorul implantologiei orale fiind greu de anticipat.2.1. Perioada pretehnicCraniile i dinii fosili descoperii ne demonstreaz c strmoii notrii,mai ales ncepnd cu australopitecii au prezentat o patologie buco-dentarrecunoscut i azi: carii, parodontopatii marginale, traumatisme dentare etc.Primele "secvene dentistice" dateaz de la egipteni (papirusul Ebers - dinanul 3700 .e.n.). Escavnd n 1931 la Playa de Los Muertos (Honduras), Cranindescoper un craniu din anul 600 .e.n. cu un dinte artificial sculptat dintr-o piatropac care nlocuia un incisiv lateral stng inferior. Radiografiile au demonstratexistena n jurul acestui implant a unui esut osos compact. Saville descoper nEcuador cranii din perioada preinca cu incrustaii dentare de pietre preioase, dari preparaii osoase maxilare pentru" implante" la nivel de incisivi laterali superiori.Din cele relatate reiese clar c ideea de a "implanta" se pierde n negura timpurilori nu a avut restricii geografice.2.2. Revoluia realizat de anestezieAnestezia general i apoi cea local au revoluionat stomatologia.Anestezia, a eliminat durerea i a permis dentitilor i ulterior stomatologilor sprelungeasc diferii timpi operatori pentru finalizarea unor procedee terapeutice.Progresele anesteziei ca i asepsia i antisepsia au permis unor pionieri aistomatologiei s lanseze ideea inserrii implantelor dentare care ulteriors devinstlpi suplimentari.Harris, Znamenski i Payne pot fi socotii deschiztori de drumuri pnprin anii 1900 n acest domeniu. Greenfield n 1902 a fost primul care a deschis ofereastr spre implantologia modern.Noiuni de implantologie oral132.3. Revoluia realizat de implantologieAnestezia a revoluionat ntr-adevr stomatologia, dar implantologia orala rsturnat concepii, a permis dispunerea unor stlpi suplimentari sau inexisteni ia adus un suflu nou n protetic, mai mult, a generat apariia unei protetici noi.Moses Strock, Formigini, Linkow, dar mai ales Pasqualini i Per Ingvar Brnemarkau adus un aport de credibilitate remarcabil implantelor dentare. Concepia deosteointegrare, regenerare tisular dirijat, grefele osoase, interveniile de sinus-liftau contribuit la extinderea indicaiilor implantelor dentare i la creterea rateisucceselor. Implantele dentare au penetrat n aproape toate ramurile stomatologiei.2.3.1. Protezrile conjuncteImplantele dentare au generat posibilitatea apariiei stlpilor suplimentari,sau au eliminat necesitatea mutilrii unor dini naturali: edentaiile unidentare beneficiaz de refaceri protetice pe implante, fr amai fi necesar prepararea dinilor limitrofi breei pentru o punte; edentaiile terminale se pot proteza graie implantelor cu lucrriconjuncte; edentaiile pariale cu bree ntinse de peste trei dini pot fi rezolvate culucrri conjuncte prin inserarea unor implante ce devin stlpi suplimentari; edentaia total mandibular sau maxilar poate fi la ora actualrezolvat graie implantologiei orale, prin lucrri conjuncte; de obicei se inser cincisau ase implante la mandibul n zona interforaminal, sau ase - opt implante lamaxilar pe care se agreg o suprastructur fix.2.3.2. Protezrile adjuncteImplantele dentare au influenat favorabil i terapia edentailor ntinse carebeneficiaz de tratament prin proteze mobilizabile.Edentaii totali, nu pot beneficia n toate situaiile de reconstituiri proteticeconjuncte prin inserarea a ase-opt implante n zona interforaminal. Protezelemobile, n special cele mandibulare, pot fi mai greu stabilizate. Inserarea a douimplante pe care se solidarizeaz o bar cu sau fr clrei poate contribui lastabilizarea unei proteze mobile. Chiar i retenia unei proteze pariale mobilizabilepoate fi mbuntit considerabil prin inserarea unor implante prevzute cumijloace speciale de meninere i stabilizare evitnd aplicarea unor croete pe dininaturali.2.3.3. ParodontologieMarea dilem a parodontologiei actuale este: a conserva sau aimplanta ?. Metodele conservatoare din parodontologie reclam tratamentelungi,laborioase i chiar dureroase cu un prognostic ndoielnic, de maximum civaani.Extracia unui dinte parodontotic la momentul oportun permite conservareaunuisuport osos suficient pentru inserarea unui implant n condiii optime. Prelungireaterapiei parodontale sau recidivele aceste maladii pot antrena pierderiosoase2. Locul implantelor n stomatologie14considerabile, situaii cnd inserarea unor implante devine imposibil sau cel puindificil.Transfixarea dinilor mobili cu nsuficien parodontal vine adeseori najutorul parodontologilor, pentru ai putea conserva pe arcade.2.3.4. EndodonieEecurile din endodonie: recidivele leziunilor periapicale, canaleleimpermiabile, dinii fracturai etc. duc adeseori la necesitatea ndeprtrii unor dini.Inserarea unui implant imediat, procedeu pe care-l poate nva orice endodontcalificat, poate s-l salveze adeseori din situaii neplcute.2.3.5. OrtodonieImplantele sunt din ce n ce mai utilizate n ortodonie pentru tracionareaunor dini la pacieni cu edentaii pariale. Implantele servesc drept suport pentruaplicarea unor fore intraorale ce contribuie la redresarea i/sau repoziionareaacestor dini. Publicaii recente atest c un implant poate servi la deplasarea unuiasau a doi dini monoradiculari sau chiar a doi molari.2.3.6. Chirurgia oro-maxilo-facialImplantele se folosesc tot mai des i n chirurgia oro-maxilo-facial pentrudeplasarea sau stabilizarea unor fragmente osoase deplasate sau transplantate.Obinerea de rezultate spectaculoase este posibil i n traumatologia maxilo-facialasociat sau nu cu edentaii, dar mai ales pentru fixarea unor epiteze.Din cele expuse se poate desprinde faptul c implantele dentare aurevoluionat nu numai protetica dentar ci aproape toate domeniile stomatologiei.Noiuni de implantologie oral153. Istoricul implantologiei oraleStudiile de patologie dentar relev prezena unei forme deosebite de cariei abrazie la dinii omului n epoca preistoric. Babilonienii (500 .e.n.)emitlegenda "viermelui dentar". Herodot descrie practica medicinii n EgiptulAntic,inclusiv problema bolii dinilor. Weinberger referindu-se la Herodotus subliniazprezena unui mare numr de specialiti n medicin din Egiptul Antic inclund peHesi-Ra (aprox. 1900 .e.n) recunoscut ca primul tehnician dentar - "great one thetoothers and the physicians".Codul lui Hamurabi (aprox. 2600 .e.n.) menioneaz persoane carepracticau extracia dinilor. Dezvoltarea societii umane a pus noi probleme nrezolvarea pierderilor dentare, respectiv de nlocuire a dinilor extrai prin mijloaceartificiale. Congton (1915) este primul care folosete termenul de "implantation"pentru a desemna "operaiunea de introducere a unei rdcini naturale sau artificialentr-o alveol creat artificial n procesul alveolar".n vederea unei retrospective ordonat, istoricii mpart evoluiaimplantologiei n ase etape distincte:1) perioada antic - de la nceputuri pn n anul 1000 e.n.2) perioada medieval (1001-1799)3) perioada fundamentrii (1800-1910)4) perioada premodern (1910-1930)5) perioada modern (1931-1977)6) implantologia oral contemporan (1978 - prezent)3.1. Perioada anticPerioada antic este marcat de civilizaiile egiptului antic, maya i celedin orientul mijlociu. Materielele cele mai utilizate n vederea inlocuirii structurilordentare lips erau dini de animale sau sculptai din filde.3.2. Perioada medievaln domeniul transplantului dentar, Evul Mediu este dominat de numelemedicului arab Abul Casis - cunoscut i sub numele de Abul Casim (936-1013),care a preconizat transplante din os de bou. n Japonia n sec. XV-XVI sunt descriseproteze din lemn ancorate n rdcini dentare - tipul implantului endodontictimpuriu.3. Din istoricul implantologiei orale16n Europa, Ambroise Par descrie avantajele transplantelor. PierreFauchard (1978-1761) i John Hunter (1728-1793), sunt nume reprezentativepentru sec. XVIII legate de transplantul dentar. nc n acea perioad auexistatcritici la adresa implantelor din filde, os, metale sau dini umani apreciate canesatisfctoare - Thomas Rowlandson. Cu toate acestea se observ dorina,cutarea de a nlocui dinii lips prin implantare.3.3. Perioada fundamentriiAdevrata implantologie endoosoas ncepe n sec. XIX. Magilio, n 1809,a inserat un implant de aur n alveola unui dinte proaspt extras. La sfritul anilor1800 renasc procedeele de folosire a dinilor naturali ca implante. W.J. YoungerdinSan Francisco, este acreditat pentru introducerea acestor intervenii n SUA.Congdon scrie - "implantarea dinilor naturali pare s i dat rezultate satisfctoare,iar cazurile de eec s-au datorat resorbiei sau exfolaiei.Younger scrie n 1893 "sunt fericit s constat c aceste operaii (implante)au intrat al 8-lea an de via". Harris n anul 1887 raporteaz n "Dental Cosmos"c a implantat un dinte din porelan ntr-o alveol creat artificial. Edmuns din NewYork raporteaz n 1889, implantarea unei capsule metalice n spaiul ocupatdepremolarul superior drept. Capsula este din platin acoperit cu plumb i sudat cuargint pur. Znamenski n 1891, descrie implantarea unor dini din porelan,gutaperc i cauciuc. Bonwell - n 1895 - practic implantri de tuburi din aur sauiridium ca suport pentru viitoare coroane.La ntlnirea Asociaiei Naionale Dentare din anul 1898 R.E. Payne estecel care pentru prima dat prezint un caz clinic - Implantul unei capsule de argint.3.4. Perioada premodernR. E. Payne i E. J. Greenfild domin primele dou decade ale sec. XX nproblema implantologiei. Payne prezint implantul su capsul la al 3-lea CongresDentar Internaional (fig.3.1).Fig.3.1. lmp|anru| precon|zar oe R.E. Pa,ne in '989.Noiuni de implantologie oral17Greenfield a fost primul care a prezentat o documentaie de fotografiiidiagrame legate de un procedeu original de implant. El i-a pus urmtoareantrebare: "dac un chirurg poate utiliza metale n tratamentul osului dece nu arputea face aceasta i un dentist ?". Tot el subliniaz importana asepsiei n cadrulinterveniilor chirurgicale dentare. Jonn Roberts cunoscut chirurg al timpului scriec, n momentul n care Geenfield descriindu-i operaia, vorbete de sterilizareainstrumentelor i asepsia local cu past de bismut, el nu mai este numai dentist ci ichirurg. Burton Lee-Thorpe scrie: "am examinat un pacient al doctorului Greenfieldn gura cruia el a implantat o rdcin artificial n urm cu 18 luni. Rdcinaartificial este solid fixat n maxilar iar esutul gingival este perfect sntos n jurulmarginii cervicale". Tomkins n 1925 a implantat dini din porelan. Brill (1936) aintrodus tije din cauciuc ntr-o alveol creat artificial. Adams (1937), a patentatunimplant submergent cilindric n form de urub (screw) avnd un manon gingivalneted i un element de retenie extern de form rotunjit. Driskel remarccorect,asemnarea de form i principiu a implantului Adams cu implantele moderne.3.5. Era modernEra modern a implantului n stomatologie ncepe n mod cert la sfritulanilor `30 cu lucrrile lui Venable, Strock i Goldenberg. n 1937 Venableperfecioneaz aliajul Cr-Co-Mo astzi cunoscut sub numele de vitalium. Acest aliajface posibil apariia tipului nou de implant n procedeele protetice aledecadeiurmtoare.Implantele endoosoase de stadiul In 1939 Alvin i Moses Strock imagineaz implantul dentar tip urub dinvitalium (fig.3.2). Strock n 1940 perfecioneaz implantele de tip transdentar iendoosos implante apreciate ca satisfctoare timp de 17 ani.Fig.3.2. lmp|anru| |mag|nar oe $rrock s| /|v|n in '9J9.3. Din istoricul implantologiei orale18Tot Strock iniiaz studii experimentale pe animale , pentru a verificarspunsul tisular la implantele introduse n maxilare la cine. El prezintprobelehistologice ale unei posibile congruene osoase la nivelul implantului dup oanumit perioad de funcionare. Aceasta este prima dovad a osteointegrriisauapoziiei osoase.Implantul subperiostalEvoluia implantului subperiostal ncepe cu comunicarea de patent a luiDahl n 1942. Gershkoff i Goldenberg l viziteaz pe Dahl n Suedia i aducnSUA conceptul de implant subperiostal. Iniial implantul subperiostal s-a fcut frampentarea direct a osului receptor. Isaian Lew (1951) este autorul tehnicii deamprentare osoas direct i de executare a procedeului n doi timpi pentruimplantul subperiostal. Metoda amprentrii osoase directe a fost experimentat i deBerman i Marziani.Evoluia implantului subperiostal include implantul subperiostal unilateralcu aripioar lingual a L. Linkow (1955) i implantul fluture a lui Bodin (1950),care ncalec creasta alveolar. Salagaray i Soll introduc o metod simpldeimplant subperiostal cu o baz orizontal aerian. Trainin la Londra elaboreazimplante subperiostale similare cu cele din SUA. Weber 1968 prezint implantulsu universal. Cranin (1978) imagineaz bara continu - "brookdale". D`Aliceintroduce folosirea inelului pentru fixarea implantului subperiostal cu ajutorulunuiurub.James la sfritul anilor 70` recomand folosirea suprafeelor orale aleambelor ramuri n favoarea suportului scheletului subperiostal.E. Popa dup o experien de 20 de ani (1957-1977 - peste 200 de cazuri)n domeniul implantului subperiostal elaboreaz tehnica implantului subperiostalintracortical tehnic ce s-a bucurat de succes i care, astzi, n luminanoilorcercetri de osteointegrare i tehnologie a implantului, ar fi relansat ntr-o nouvariant.Linkow n ultimii 15 ani propune implantul tripodal ca o derivaie aimplantului subperiostal total cu indicaie n cazurile de resorbie osoas marcat lamandibul n zona premolarilor i molarilor. Implantul este constituit dintreielemente subperiostale, unite prin conectori supragingivali aerieni lateral la nivelulfeei externe a ramului ascendent mandibular n zona unghiului mandibular,nform de flan i frontal n regiunea crestei alveolare ntre orificiile mentoniere.Implantul este executat din titan prin turnare.Implantul endoosos de stadiul IIForme noi de implante endoosoase s-au dezvoltat n perioada dintre anii1940-1960. Formigini, n 1947, pune bazele implantului elicoidal spiralatsimplu,executat din oel inoxidabil sau din tantal.Zepponi - un colaborator al lui Formigini perfecioneaz implantul, iniialexecutat manual, ajungnd la implantul turnat. Chercheve completeaz implantul luiFormigini prin mrirea gtului implantului i imagineaz implantul elicoidal spiralatdublu. Tot el introduce i un instrumentar propriu n tehnica chirurgical.Marziani folosete implante rdcin confecionate din porelan sau acrilatpentru stabilizarea protezelor mobile. Scialom propune implantul tip ac(pin)Noiuni de implantologie oral19tripodal (fig.3.3); trei ace subiri din tantal sunt inserate intraososi solidarizateextern pentru a suporta elementul de suprastructur. Benoit i Micheletfolosescimplantul transosos utiliznd modelul implantului lui Scialom.Fig.3.3. lmp|anru| rr|pooa| precon|zar oe $c|a|om.Perioada anilor 50-60 a fost o perioad de experimente n dezvoltareaunor noi tipuri de implant. Aceast perioad este dominat de personalitatea lui L.Linkow. El a dezvoltat pe baza implantului urub (screw) a lui Lew, a experienelorlui Pasqualini i a implantelor cilindrice ale lui Muratori, implantulpropriu - ventplant. Acest implant prezentat n 1963 are particulariti similare cu implantulcapsul a lui Greenfield din 1913 i cu implantul contemporan Core-venti SwissHollow Baschet.Linkow este considerat cel mai important autor n dezvoltarea implantuluilam (blade), implant ce a dominat anii 60-70 i nceputurile lui 80.Fig.3.4. lmp|anru| |ama a |u| l|nkou.3. Din istoricul implantologiei orale20Acest implant lam, cunoscut sub numele de blade-Linkow sau Linkowblade-vent a fost introdus n 1967 (fig.3.4). Linkow pune bazele dezvoltriiprofesionale a organizaiei stomatologilor implantologi, care n 1951 devineAmerican Academy of Implant Dentisry. Implantele lam au fost perfecionate dectre Weiss, Viscido, Halm i Mish. Ulterior, Heinrich i Kawahara au imaginat noitipuri de lame.Small i Misiek propun implantul Staple experimentat mai nti pe animale(1966-1967) i aplicat ca metod clinic ntre 1968-1973. n 1986, ei prezint 16ani de observaie asupra acestui tip de implant.Per-Invar Branemark a efectuat un studiu complex de experimente aimplantelor dentare in Suedia pe care l-a nceput n 1951.Kawahara n 1970 experimenteaz implantul ceramic , n Japonia. GrupulITI n Elveia elaboreaz implantul Swiss Hollow Basket. Astfel sferaimplantologiei orale se extinde i continu s se extind i n prezent. n 1975 Juilletdezvolt un implant cu form nou - implantul disc (fig.3.5 ).Fig.3.5. lmp|anru| o|sc a |u| Ju|||er.3.6. Perioada contemporanImplantologia oral contemporan ncepe din 1978, dat cnd are locConferina Institutului American de Sntate, care s-a inut la Harward. Aceastconferin s-a exprimat asupra implantologiei orale cu aprecieri potrivite.n 1980, trei factori determin continuarea dezvoltrii implantologieiorale: Rezultatele Conferinei de la Harward 1978. Credibilitatea tiinific a studiilor de la Gteborg. Extinderea cercetrilor stiinifice n domeniul implantologiei.Grupul de la Gteborg (Suedia) a nceput studiile experimentale n 1951,ns americanii au devenit ateni la importana contribuiei acestor experimente abian 1981-1982, cnd acestea au fost comunicate. Studii experimentale pe animale auconfirmat biocompatibilitatea noului sistem de implant, cunoscut la nceput subNoiuni de implantologie oral21numele de Biotes i apoi ca Nobelpharma implant. S-au adus primele rezultate decercetri "in vivo" la nivelul osului, asupra unei posibile necroze osoase datoratesupranclzirii prin frezaj iar alte cercetri atest necesitatea procedeelorchirurgicale aseptice concept menionat pentru prima dat nc din 1915 dectreGreenfield.Prin cercetrile tiinifice fcute s-au adus dovezi privind ataareaepitelial la implantele ceramice, din vitalium i titan ,acestea asigurndproteciabiologic a infrastructurii implantului. S-a demonstrat realizarea interferenei osuluicu implantul, determinnd stabilitatea structural a acestuia, care astfels poatservi ca stlp pentru coroane sau puni dentare. Aceste date au constituit bazacreterii prestigiului implanto-logiei dentare ntre 1980-1990 i sporirea interesuluipentru implantologia oral, cu apariia unor noi modele de implante.ITI Swiss Basket a lui Sutter i colaboratorii de la Institutul Strauman, esterezultatul cercetrilor ncepute n 1974 pe baza conceptului structural a luiGreenfield.A. Kirsh a conceput implantul IMZ n 1974, implantul su cilindric fiindfolosit n Germania din 1978. La nceputul anului 1970, Kawahara, dup studiiexperimentale pe animale, concepe implantul ceramic cilindric-cristal unic de oxidde aluminiu . Dup experimente clinice, implantul este introdus n S.U.A., nti defirma Johnson&Johnson i apoi de Kyocera Corporation (1980), care a isubvenionat experimentele extensive pe animale precum i investigaiile clinice.Majoritatea implantelor au fost concepute dup modelul implantului n 2 etape a luiBranemark.Implantul Core-vent, un implant "co", n dou etape, a fost introdus deNieznik n 1982.Implantele cilindrice similare implantului Nobelpharma ca: Sterioss,Flexiroot, Osseodent, Screw-vent, Swede-vent au fost introduse dup 1982.Implantul cu numele Integral, un implant similar cu IMZ dar cu nvelidehidroxiapatit, a fost introdus n 1984, apoi i alte sisteme de implanteau preluataceast metod de placare a implantului de titan cu hidroxiapatit. n legtur custatutul profesional al implantologiei trebuie precizat c n 1972 ADA1ia oatitudine precaut fa de implantul dentar. Raportul acestei asociaii evideniaz c"este o acceptare evident limitat a implantologiei dentare ca o profesie n sineaceasta fiind un punct de vedere unanim pe plan internaional". Dup consultarealiteraturii de specialitate ADA conchide :"implantologia dentar a progresat nultimii 20 de ani i a ctigat teren pe multe planuri". Locul implantologiei dentareva fi clar numai cnd experimentri sistematice i raportri viitoare vordovedi oconcepie unitar . Cercetrile fundamentale i cu adevrat tiinifice (cu miciexcepii) au fost aproape inexistente pn n 1972.n 1973 CDMD2, mpreun cu NIDR3au organizat un simpozion cu tema"Implante dentare". Pe baza raportului de la acest simpozion i a celui citat anterior,1ADA - Arer|car 0erla| Assoc|al|or (lb. englez) - Asociatia Medicilor Stomatologi din SUA2CDMD - Courc|| or 0erla| Valer|a|s ard 0ev|ces (lb. englez) - Comisia pentru materiale i aparatestomatologice3NIDR - Nal|ora| lrsl|lule ol 0erla| Researcr (lb. englez) - institutul naionalde cercetri dentare3. Din istoricul implantologiei orale22ADA, recomandat n 1974: "implantele dentare endoosoase pot fi considerate cafiind ntr-o nou faz tehnic i este nevoie de o susinut cercetare tiinific".ADA - "implantul endoosos nu este indicat n acest moment ca o tehnic de rutinn practica medical"n 1980 i 1981, ADA selecteaz criteriile de acceptare provizorie aproiectului de implant dentar. Acceptarea s-a extins n domeniul materialelordentare, instrumentelor i echipamentului pentru implantul endoosos. Totui, poziiade a nu se folosi implantul endoosos, n practica de rutin rmne neschimbat.Reiese, n mod evident, c evalund mpreun cu pacientul, beneficiile i riscurile,implantul osos poate fi totui folosit. Responsabilitatea stomatologuluiconst nalegerea tipului de implant i informarea complet a pacientului asupra posibilitiiapariiei eecurilor i a unor riscuri.n 1986, numai un singur implant - Biotes a lui Nobelpharma a fostacceptat provizoriu.n urma evalurii cercetrilor tiinifice, n raportul Consiliului pentrumateriale dentare, instrumente i echipamente, se precizeaz: "este necesar i ncontinuare o cercetare tiinific, implantul nefiind recomandat pentru folosin derutin n practica clinic".Consiliul a iniiat n 1976, centralizarea pe plan naional a datelor legatede implante. S-au obinut date de la 93 de practicieni, legate de 1885 implante,efectuate pn n anul 1987. Concluziile arat c "rezultatele au fost n concordancu poziia consiliului i c este necesar continuarea cercetrii tiinifice".Din 1987, nc trei tipuri de implante au obinut aprobarea provizorieaConsiliului pentru Materiale Dentare i Devize:- Interpore - IMZ n 1988.- Oraltronix Bade n 1989.- Core-vent n 1989.La Conferina ADA din 1990, dup dezbateri, pe baza datelor acumulate,au fost acceptate att implantele de tip lam ct i cele cilindrice submerged. Pentruurmtorii ani s-a hotrt ca, orice implant endoosos introdus n SUA, s fie declaratla un centru de stocare a datelor computerizate cu scopul favorizriiunei evaluristatistice a acestora.Anii 90 i nceputul secolului XXI sunt dominai de implantele de stadiul2 din a 2 generaie: Frialit-2, 3-I, Ankylos, cu performane tehnice mbuntite lanivelel finisrii i tratamentul suprafeei de contact cu osul. De asemenea, numrulaccesoriilor diverselor tipuri de implante crete, acoperiind practic orice situaieclinic.Noiuni de implantologie oral234. Anatomia maxilarului i a mandibuleiDin punct de vedere implantologic oasele craniene interesate suntmaxilarul (maxilarul superior) i mandibula (maxilarul inferior).Fig.4.1. Vax||aru| | mano|ou|a |n raporr cu ce|e|are oase cran|ene {veoere lronra|aj4.1. MaxilarulMaxila este un os pereche si neregulat, situat n centrul feei,mprejurulsu grupndu-se celelalte oase ale feei. Maxilarul superior intr n constituiapalatului osos, i delimiteaz unele caviti anatomice: cavitatea bucal superior,cavitatea nazal - lateral, orbita - inferior, fosa infratemporala i pterigopalatin posterior. Fiecare maxil este format n realitate din dou oase care s-au sudat ntimpul dezvoltrii, maxila propriu-zis i osul incisiv.4.1.1. Descriere anatomicMaxila are form de piramid triunghiular i prezint:- trei fee: superioar - orbitar, postero-extern - pterigomaxilar ianterolateral - jugal;- o baz intern care formeaz pereii laterali ai foselor nazale;4. Anatomia maxilarului i mandibulei24- patru procese: alveolar, frontal, palatin i zigomatic.Fig.4.2. Dsu| max||ar {norma |arera|aj.In procesul alveolar al maxilei sunt implantai dinii arcadei superioare.4.1.2. Vascularizaia maxilaruluiVascularizaia maxilarului superior este realizat printr-un aport dublu:extern i intern, existnd numeroase anastomoze la nivelul mucoasei palatine.Arterele care asigur vascularizaia sunt ramurile osoase ale arterei sub-orbitale,jugale i palatine posterioare (fig.4.2).Fig.4.3. vascu|ar|za(|a max||aru|u| | a mano|ou|e|.Aportul sanguin extern este asigurat de artera suborbital, jugal,sfenopalatine i artera palatina posterioar.Vascularizaia intraosoas este dat de arterele suborbitale, jugale, antroalveolare i sfenopalatine.4.1.3. Inervaia maxilaruluiInervaia este asigurat de nervul trigemen prin: nervul dentar superior,Noiuni de implantologie oral25nervul infraorbital i nervul lacrimal (fig.4.3).Fig.4.4. lnerva(|a max||aru|u|.4.2. MandibulaMandibula este un os median i nepereche, i constituie singurmaxilarul inferior. Este singurul os mobil al feei, articulndu-se cu osul temporalla nivelul ATM1.4.2.1. Descriere anatomicMandibula prezint un corp i dou ramuri ascendente.Corpul mandibulei are form de potcoav, cu concavitatea spreposterior. Acesta prezint:- doua fee: lateral i anterioar;- doua margini: superioar care contribuie la formarea alveolelor dentaren care sunt implantai dinii arcadei inferioare, i marginea inferioara care esterotunjit.Fig.4.5. Vano|ou|a {norma |arera|aj.Ramurile ascendente se desprind din fiecare extremitate a corpului1ATM - articulaie temporomandibular4. Anatomia maxilarului i mandibulei26mandibulei. Ele prezint, pe faa intern, orificiul de intrare a canalului dentarinferior (n proximitatea spinei lui Spix) care cantoneaz nervul dentar inferior iartera dentar inferioar.Marginea superioar a ramurilor ascendente corespunde apofizeicoronoide i condilului n jurul caruia se inserp capsula ATM.Fig.4.6. Vano|ou|a {norma |arera|aj.4.2.2. Vascularizaia mandibuleiAportul vascular extern este asigurat de artera submental, maseterin,pterigoidian, facial i lingual.Vascularizaia intern, endoosoas este dat de artera dentar inferioari de artera condilian.Fig.4.7. vascu|ar|za(|a mano|ou|e|.4.2.3. Inervaia mandibuleiNervul mandibular este ramura cea mai voluminoas a nervuluitrigemen. Este cantonat n canalul manibular care ncepe la nivelul guriimandibulare, urmez un traiect curb. Corezpunzator apexurilor celor doiNoiuni de implantologie oral27premolari inferiori se orientez spre vestibular, dnd natere gurii mentoniere.Uneori exist o continuare evident a canalului mandibular - canalul incisiv careconine terminaiile nervoase i vasele sanguine pentru canin i incisivii inferiori.Fig.4.8. lnerva(|a mano|ou|e|.4.3. Modificrile anatomice ale oaselor maxilare.Implicaii n implantologia oralResobia crestelor alveolare ale maxilarului i mandibulei consecutivpierderii dinilor au o semnificaie deosebit atunci cnd se dorete inserare unorimplante endoosoase. Urmarit n dinamic resorbia osoas este mai accentuatn primele sptmni dup extracia dentar, reducndu-se ca intensitate treptat.Fig.4.9. $ec(|une rransversa|a pr|n max||ar | mano|ou|a |a n|ve|u| mo|ar||or.a} rapoarre |nreraarcao|ce |a oenrar; b} |meo|ar oupa exrrac(|e | c} oupa v|noecarea comp|eraposrexrrac(|ona|. $e ooserva o p|eroere verr|ca|a |mporranra oe os.4. Anatomia maxilarului i mandibulei28La nivelul mandiblei resorbia crestelor osoase n zona frontal este de4 ori mai rapid dect ceade la maxilar. De asemenea este mai accentuatlingual, modelul de resorbie mandibular fiind unul centrifug, n comparaie cucel maxilar unde este centripet.Canalul mandibular situat n mod obinuit la n ivelul apexului dinilor,consecutiv resorbiei va fi situat tot mai superior, afectnd dimensiunea verticalaa corpului mandibulei (oferta osoas vertical).La maxilarul superior prezena sinusului maxilar afecteaz ofertaosoas verical, n special dup extracia dentar cnd sinusul poate trimiteanumite prelungiri corespunzatoare zonelor din care au fost extrase dini - golfurisinusale. Acestea apar n special consecutiv extraciei molarului de aseanisuperior (fig.4.10).Fig.4.10. $ec(|une pr|n max||ar - se ooserva lormarea unu| go|l s|nusa| consecur|vexrrac(|e| mo|aru|u| pr|m super|or | a premo|aru|u| pr|m super|or.Noiuni de implantologie oral295. Materiale utilizate n implantologia oralImplantele n general sunt confecionate din materiale strineorganismului, care se introduc ntr-un sistem biologic. Anglosaxonii folosesctermenul de "biomateriale", care a fost definit de ctre European Society ofBiomaterials n felul urmtor: "Biomaterialele sunt materiale fr via, utilizate ndomenii medicale (de exemplu, implante dentare), cu scopul de a produce ointeraciune cu sistemul biologic" (Wagner, 1991).5.1. Materiale utilizate n realizarea mplantelorendoosoasen cursul anilor s-a ncercat utilizarea unui numr variabil de materialepentru confecionarea implantelor, din care au supravieuit doar cteva, care posedanumite proprieti obligatorii ce se impun n vederea obinerii unui succes petermen lung. O condiie obligatorie impus tuturor biomaterialelor este asigurarealipsei de nocivitate local i general. Trebuie evitate materialele careaucomponente toxice, cancerigene, alergice i/sau radioactive. n general,biomaterialele trebuie s fie compatibile din punct de vedere biologic,mecanic,funcional i s se adapteze uor unor tehnologii clinice i de laborator.5.1.1. BiocompatibilitateaPrin biocompatibilitate se nelege posibilitatea ca un organism viu stolereze n anumite limite, fr a determina apariia unor reacii de aprare, unmaterial strin de el, inserat n intimitatea lui. Rateitschack i Wolf au definitbiocompatibilitatea astfel: "un material este biocompatibil dac la nivelul unuiorganism viu produce doar reacii dorite sau tolerate" sau "un materialcu obiocompatibilitate optim nu produce reacii tisulare nedorite". Se nelege c existmai multe grade de compatibilitate. O biocompatibilitate absolut este outopie(Williams).n sensul mai restrns al termenului pot fi luate n considerare doar acelemateriale la care reaciile mediului vital n care sunt introduse sunt att denensemnate, nct acestea nu se influeneaz negativ reciproc. Un rol determinant lau procesele chimice, fizico-mecanice, electrice i cele specifice de suprafa.Ca etalon n ceea ce privete biocompatibilitatea materialelor folosite nimplantologia endoosoas, este considerat n primul rnd reacia lor cu osul, cutoate c comportarea mucoasei n regiunea periimplantar este tot att de5. Materiale utilizate n implantologia oral30important. Aceasta se datoreaz faptului c majoritatea cercetrilor n legturcubiocompatibilitatea acestor materiale provine din domeniul chirurgiei ortopedice,care utilizeaz doar implante intraosoase i unde nu se ridic problemeperiimplantare la nivel de tegumente sau mucoase. Materialele din careseconfecioneaz implantele trebuie s determine reacii fiziologice la nivelulesuturilor nconjurtoare (osos, conjunctiv, epitelial). Interaciunea dintreimplanti esuturile periimplantare nu are voie s induc, prin coroziune, liz osoas ibiodegradare la nivelul suprafeei acestuia, modificri secundare n organism(metaloze) sau o instabilitate biologic a implantului. Nu este permisdectutilizarea unor materiale standardizate prin norme internaionale.5.1.2. Compatibilitatea mecanicBiomaterialele utilizate n implantologia oral trebuie s asiguretransmiterea forelor ocluzale esuturilor de susinere. n acest sens, eletrebuie sprezinte o rezisten mecanic suficient pentru a nu suferi modificri n cursulexercitrii forelor fiziologice.n legtur cu proprietile mecanice ale diferitelor materiale utilizate nimplantologie, Newesely afirm c "elul cercetrilor tehnologice trebuie sfiedezvoltarea unui material pentru implante, cu o rezisten mecanic suficient i oelasticitate adaptat osului".Parametrii mecanici ai unui material, care atest aceste caliti, suntmodulul de elasticitate i rezistena la traciune. De aici se poate conchide cmaterialele polimerice i aliajele pot ndeplini mai bine aceste cerine, ntimp cematerialele ceramice, fiind mai fragile i rigide, nu pot ndeplini n aceeai msuraceste condiii.La ora actual, nu este nc pe deplin clarificat, ce fel de modul deelasticitate este de preferat - mare, mic sau o anume izoeleasticitatecu osul(Rateitschak, Wolf).5.1.3. Funcionalitatea i adaptabilitatea clinicFuncionalitatea i adaptabilitatea clinic se refer la implantul n sine,care trebuie:- s fie clinic utilizabil, oferind posibiliti de protezare esteticeifuncionale;- s permit sterilizarea i, ulterior igienizarea corespunztoare;- s poat fi inserat i, eventual, ndeprtat fr manevre chirurgicalelaborioase.Exist multe criterii de clasificare a materialelor din care seconfecioneaz implante, cea mai convenional fiind aceea imunologic (tabelulnr.1). Aceasta mparte biomaterialele n patru clase: materiale autologe, omologe,heterologe i aloplastice. Materialele aloplastice sunt sintetizate n tabelul nr.2.Transplantele autologe de os i dini s-au dovedit a fi practicabile. Astfel,dinii autologi replantai sau transplantai se fixeaz n os pe o durat limitat(3-5ani). Cu timpul ns se produce o rezorbie radicular, rdcina fiind nlocuit deNoiuni de implantologie oral31esut osos neoformat. Implantele de transfixaie prelungesc cu ceva durata de viaadinilor replantai sau transplantai.Tabelul 5.1. Clasificarea materialelor de implant din punct de vedere imunologic.HATER|ALE 0R|C|NE UT|L|ZAREAuT0L00E(AuT00ENE)aulop|asl|e(de |a ace|a;| orgar|sr) lrarsp|arl de d|r|| rep|arlar| de d|r|| lrarsp|arle osoase0V0L00E(AL00ENE)roreop|asl|e(de |a ur a|l |rd|v|d a| ace|e|a;|spec||) oarca de oase(corservare c|a||l|ca||ol|||zare)lETER0L00E(XEN00ENE)relerop|asl|e(de |a ur |rd|v|d d|r a|la spec|e) os dev|la||zal, deprole|r|zal co|ager, ge|al|raAL0PLA3TlCEa|op|asl|e(raler|a|e s|rlel|ce) rela|e cerar|ca raler|a|e p|asl|ceTabelul 5.2. Materiale aloplastice.HATER|ALE 0E 0R|C|NE H|NERALA HETALE HATER|ALE 0E LECATURACerar|ca a|ur|roasa- rorocr|sla||ra- po||cr|sla||ra0rupa l|laru|u| T| pur a||aje de T|- T| 5A| 2,5Fe- T| A| 1v- T| A| ZNoCoro|ra;||: T| lA T| TCP A|203 lACerar|ca pe oaza de ox|d de z|rcor|u- slao|||zalor - ox|d de Vg- slao|||zalor - ox|d de YlTarla|u| Valer|a| p|asl|c cerar|ca peoaza de lA8|osl|c|e (cerar|ca sl|c|oasa)- sl|c|a 1535 - lercr- cerar|ca sl|c|oasa Aw- cerar|ca sl|c|oasa - Cerav|la|- cerar|ca sl|c|oasa - Ved|cerarA||aje de Au F|ore de C raler|a|e p|asl|ce epox|d|ce po||su|lor|u l|az|r|uCerar|ca pe oaza de loslal de ca|c|u- cerar|ca lA- cerar|ca TCPA||aje de Cr-Co-Vo___________Implantele endoosoase sunt confecionate exclusiv din materialealoplastice, care pot fi: metale, aliaje, ceramic, materiale plastice.Avantajelematerialelor aloplastice fa de cele autologe, omologe iheterologe sunt:- disponibilitatea practic nelimitat;- manipulare mai uoar dect a celorlalte;- posibilitatea de a le fi mbuntite proprietile fizice i chimice;- prin standardizarea lor se poate obine un nivel calitativ mai ridicaticonstant.Ca dezavantaj, materialele aloplastice prezint riscul declanrii uneireacii de corp strin, care va duce invariabil la pierderea implantului. Din punctde vedere histopatologic, aceasta este o reacie tisular, care n prezenaunui5. Materiale utilizate n implantologia oral32corp neresorbabil duce la formarea de esut conjunctiv de iritaie care va tinde sexpulzeze corpul strin. Contactul osos periimplantar poate avea ns o reaciespecial de corp strin, favorabil, prin incorporarea implantului n os.n funcie de comportamentul chimic diferit al biomaterialelor, Osborn asistematizat n 1980 reaciile tisulare n trei grupe, mprind astfel materialele ntrei clase de compatibilitate: biotolerat, bioinert i bioreactiv (bioactiv dupOsborn).Strunz a ordonat aceste reacii tisulare a diferitelor materiale n modelehisto-morfologice tipice. Materialele biotolerate (oeluri inoxidabile, aliaje CrCo-Mo, PMMA) le corespunde aa zisa osteogenez la distan (strat separatorde esut conjunctiv format prin interaciunea osului cu ionii metalici toxici), iarmaterialelor bioinerte (titan, tantal, ceramic pe baz de aluminiu) le corespundeosteogeneza de contact (contact ntre suprafaa implantului i os).Pentru materialele bioactive (fosfat de calciu, ceramic sticloas,biosticl i apatite) este considerat ca tipic osteogeneza de legtur, cnd apareo legtur chimic ntre implant i os.O categorie special o formeaz materialele bioinerte cu structurosteotrop. Din aceast categorie putem cita titanul cu suprafa rugoas acoperitcu un strat de TPFS. Aceste materiale, datorit biocompatibilitii chimice imicromorfologice cu osul, realizeaz cu acesta o legtur fizico-chimic,fenomenul histologic la interfa fiind asimilat cu aa-zisa osteogenez delegtur.Stratul separator de esut conjunctiv, n sensul osteogenezei la distan,apare la toate biomaterialele care pe perioada de vindecare nu prezintinactivitate mecanic sau care au fost suprasolicitate, suferind microfracturi lainterfa.Ceramicile utilizate n implantologia endoosoas sunt pe baz de oxidde aluminiu (Al2O3) - bioinactiv i fosfat de calciu - bioactiv. Ceramicilealuminoase produc osteogenez de contact, deci n jurul implantului se va depuneos lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic. Ceramicile pe bazde fosfatde calciu, ca i ceramica sticloas produc osteogenez de legtur prin eliberareade ioni de calciu i fosfat n mediul nconjurtor i absorbia acestora dectremasa osoas. Astfel se realizeaz o legtur chimic ntre implant i substratulosos.Din punct de vedere tiinific i practic, primul loc ca materiale pentruimplantele endoososase l ocup aliajele metalice, deoarece, de obicei prin ofertaosoas redus se impune utilizarea unor forme gracile de implant, dar cuproprieti rezistive crescute (rezisten la compresiune, ncovoiere, traciuneetc.), pentru a putea prelua i transmite osului forele fiziologice care se exercitla acest nivel. n timp ce prin anii '70 se utilizau aliaje de Co-Cr-Mo i tantalulcamateriale pentru implantele endoosoase, la ora actual se prefer implanteleconfecionate din titan pur i aliaje de titan. Rezultate experimentale bune au fostraportate i n cazul utilizrii niobiului.n cazul implantelor de transfixaie nu se poate vorbi de osteointegraren sensul osteogenezei de contact, ci de formarea unui strat de esut conjunctivNoiuni de implantologie oral33pseudoparodontal, care asigur mobilitatea fiziologic dintelui respectiv. n acestsens, cele mai indicate materiale pentru realizarea implantelor de transfixaie suntaliajele pe baz de cobalt, titan i tantal, precum i ceramicile aluminoase naltsinterizate.Ceramicile pe baz de oxid de aluminiu sau pe baz de fosfat de calciusunt mai des utilizate n implantologia endoosoas. Dac la implantele metalicereaciile cu electroliii din esuturile organismului sunt fenomene nedorite, lamaterialele ceramice aceste reacii sunt de dorit. S-a ncercat ca prinreaciicontrolate de suprafa s se creeze condiii care favorizeaz sau induc procesefiziologice n regiunea periimplantar, cum ar fi de exemplu osteogeneza.Acestpresupus mult timp fenomen inductiv s-a reuit numai la produsele pe baz defosfat de calciu. Dar aceste materiale, avnd proprieti mecanice nefavorabile,nu pot fi folosite pentru confecionarea implantelor. Ele au ns un rolfoarteimportant n restaurarea defectelor osoase i pot fi utilizate ca material de adiien jurul implantelor metalice.Implantele endoosoase sunt confecionate doar din ceramic pe baz deoxid de aluminiu. Fabricarea acestora presupune un procedeu special. Pulbereade ceramic este presat, condensat i n aceast stare crud se prelucreazcorpul implantului, dndu-i-se forma definitiv. n aceast faz implantul estesupus unui proces de sinterizare de 1600-1800C. Amintim c ceramica pe bazde oxid de aluminiu (Al2O3) nu are proprietatea de a influena sau induce procesefiziologice n esuturile periimplantare, ea fcnd parte din grupa materialelorbioinerte. Osteogeneza este una de contact.Ceramica pe baz de fosfat de calciu este ideal n ceea ce privetetolerana biologic, compoziia ei chimic fiind aproape identic cu a HA(Ca5(PO4)3OH). Dup cum n organism HA nu se gsete sub aceai formchimic i cristalin omogen, nici produsul ceramic nu este aa. n funciedevariaia compoziiei, de procesul de fuziune i de rcire dirijat, rezultcomportarea biologic diferit a produselor pe baz de fosfat de calciu.Ca materiale de baz se folosesc apatite naturale (din corali i oase) darn special pulbere de fosfat de calciu produs pe cale chimic. Pulbereapentrufabricarea acestor materiale este presat la o presiune foarte mare (10000-20000psi) i supus unui proces de fuziune la 1000-1300C. Materialul astfel obinuteste o ceramic neresorbabil, pentru care se folosete denumirea de"hidroxiapatit". Produsul se transform (n funcie de condensare i/saumodificarea componentelor dar mai ales prin ridicarea temperaturii procesului defuziune peste 1450C) n tricalciu sau fosfat octocalcic (Dielert, Osborn). Acesteproduse, de la o temperatur mai ridicat, devin resorbabile. n general nliteratur este folosit termenul de TCP (tricalciumphosfate). Resorbiamaterialului poate fi influenat i de microporozitatea produsului la suprafacare este i un rezultat al procesului de rcire dirijat. n ceea ce priveterezistena la compresiune, aceste materiale au valori favorabile, ele fiind de 7-8ori mai mari dect ale osului spongios i de circa 2 ori mai mare dect ale osului.De exemplu, produsul ceramic Allotropat (Heyl) are o rezisten la compresiunede 400 MN/m2, fa de numai 40-60 MN/m2i 150-200 MN/m2ct are osul5. Materiale utilizate n implantologia oral34spongios respectiv osul cortical. Coeficientul de elasticitate i rezistena latraciune sunt nesatisfctoare, aceste materiale fiind foarte casante.De pe suprafaa produselor pe baz de fosfat de calciu sunt eliminaiioni pozitivi de calciu, ioni negativi de fosfat, precum i ioni hibrid. Acestfenomen de suprafa favorizeaz reuita unui implant intraosos, proceselededemineralizare consecutive, fapt ce le justific denumirea de bioactive.Muli cercettori cum ar fi Clarc & colab., Schweiber, Donath i Dielertau artat c materialele pe baz de fosfat de calciu favorizeaz desigurosteogeneza, ns n ciuda acestui fapt nu li se poate atribui calitateade a fiosteoinductive fenomen care a fost presupus mult timp. La aceste materiale nus-au constatat nici un fel de reacii toxice sau de respingere.Deoarece materialele pe baz de os deproteinizat, ct i HA sub formde pulbere sunt supuse rapid proceselor biologice de resorbie, ele sefolosescastzi n tratamentul de restaurare al defectelor osoase periimplantare. Suntaa-zisele produse de fuziune, sau ceramici pe baz de fosfat de calciucare sefolosesc fie n amestec fie singure.5.2. Materiale utilizate n tehnicile de augmentareosoasn tehnicile de augmentare osoas (numite i regenerare osoas ghidat ROG) se utilizeaz cu precdere dou tipuri de materiale - implantele de adiiei membranele. i la ora actual acestea sunt ntr-un continuu proces deoptimizare i perfecionare, experimentndu-se n permanen noi tipuri demateriale care s ntruneasc ct mai multe dintre condiiile cerute(biocompatibilitate, manipulare uoar, pre de cost redus etc.). Implantele deadiie, dup cum am menionat i n capitolul 5.1, se clasific din punctdevedere imunologic n:- materiale autologe - autogrefe (fragmente osoase de la acelaiindivid);- materiale omologe - alogrefe (esuturi provenite de la un individdiferit al aceleai specii);- materiale heterologe - xenogrefe (esuturi provenite de la un individdin alt specie);- materiale aloplastice (substane sintetice).Membranele de regenerare, n funcie de materialul din care suntconfecionate sunt:- neresorbabile (realizate din fibre de celuloz hibrid, cauciuc (materialde dig) sau politetrafluoroetilen expandat [PTFE-e]);- resorbabile (acid polilactic, copolimeri ai acizilor glicolic sau lactic,colagen).n vederea obinerii unei fixri primare n cazul membranelor s-auimaginat pini de fixare - suruburi de dimensiuni reduse cu ajutorul croraNoiuni de implantologie oral35acestea sunt fixate de osul subiacent. Acetia pot fi i ei clasificain funcie dematerialul din care sunt confecionai n:- neresorbabili (acid polilactic);- resorbabili (titan)5.2.1. Materiale de adiie osoasn ultima perioad tehnicile de regenerare osoas ghidat, sunt utilizatetot mai des n diferite situaii clinice. Astfel prin ROG se poate obine:- un substrat osos favorabil plasrii implantelor;- un oarecare control al atrofiei crestelor alveolare;- refacerea unor defecte osoase.Diversificarea tehnicilor de regenerare tisular nu ar fi fost posibil frdezvoltarea i punerea la punct a unor procedee care s permit obinerea de noitipuri de materiale. Toate materialele utilizate n ROG n scopul subtituiriiesutului osos constituie o nou clas de materiale cunoscute sub numeledeimplante de adiie. Acestea n funcie de sursa de provenien i de structura lorsunt clasificate n: materiale autologe, omologe, heterologe i substituenisintetici de os (vezi tabelul 5.3).Tabelul 5.3. Tipurile implantelor de adiie utilizate n regenerarea tisular ghidat.T|p 0r|g|ne Exemp|e|rlraora|e - lrarsp|arle de d|r||- rep|arlar| de d|r||- lrarsp|arle osoase (rerlor, luoeroz|lale, elc.)Hater|a|eauto|oge(aulogere,aulogrele)- |esulur| de|a ace|a;||rd|v|dexlraora|e - sporg|oasa ;| redu|ara d|r creasla |||acaHater|a|eomo|oge(a|ogrele)- prover|le de|a ur |rd|v|d,d|ler|l gerel|c,a| ace|ea;|spec||- sporg|oasa relr|gerala cor||rrd redu|ara d|r creasla |||aca ;| ossporg|os cr|ocorserval de |a capu| lerura|;- os a|oger relr|geral ;| uscal - F08A (lreeze dr|ed oore a|ogralls);- os der|rera||zal relr|geral ;| uscal - 0F08A (der|rera||zed lreezedr|ed oore a||ogralls);Hater|a|ehetero|oge(xerogrele)- prover|lede |a ur|rd|v|d d|ra|la spec|eAseraralor cu raler|a|e|e oro|oge doar ca sursa de prover|er|a esleur |rd|v|d d|rlr-o a|la spec|e.- os relr|geral ;| uscal - F08A (lreeze dr|ed oore a|ogralls);- os der|rera||zal relr|geral ;| uscal - 0F08A (der|rera||zed lreezedr|ed oore a||ogralls);o|osl|c|e - |ogran (0rlr|v|la, 3uA)- PAw 1 (Porel| 3RL, Rorar|a)- Per|og|as (u3 8|oraler|a|s Corp., 3uA)- ||map|ant (l|rerau 0|asWer|e, 0errar|a)pe oaza de loslallr|ca|c|c (TCP)- 6erasorb (Curasar, 0errar|a) - oela-TCP- K.8.|. Tr| 6a|c|um Phosphat (K.3.l.-8auer3crrauoe, 0errar|a) - oela-TCP- |obase -pore (C |c|le|, 3uA) - |l -TCPpe o z der|drox| p l|l(lA)- h pset (L|lecore 8|ored|c |, 3uA) - coro|r ||ede lA cu su|l l de c |c|u ( |l rer|r|dr l l)- Fr|os A|g|pore (Fr| lec, 0err r| ) - d|r |ge8ubst|tuen[|s|ntet|c| de os(r ler| |e|op| sl|ce)- suosl r|es|rlel|cepo||rer| de ir|ocu|re |esulur||or dure - lTR po|yrer (l rd T|ssueRep| cererl po|yrer)5. M teri le utiliz te n impl ntologi or l365.2.1.1. M teri le utologeM teri lele utologe (tr nspl nteleutogene) sunt reprezent te defr gmente de esut osos recolt te i tr nspl nt te lcel i individ. Mi ex ctsediul de recolt re i loculde inser re p rincelui i individ (orgnism).Ace st tehnic fost i este folosit n ortopedie de mult vreme.M teri lele utologe se pot cl sificn funcie de regiune de recoltren: intr or le s u extr or le: Tr nspl ntele utologe ( utogene) intr or le:Tr nspl nteleutogene de dini u fost pr ctic te de fo rte mult timp,diniicelui i individ fiind repl nt i s u tr nspl nt i se incorpore z n os,cutimpul nsp re resorbirdcinii lor. Tr nsfix recestor dini le po teprelungi ntr-o o rec re msur persistenpe rc de, procedeul neinfluenndns resorbi rdcinilor.Exist i posibilit te efectu rii unor osteo-dento-tr nspl nte utogene,cnd reuitele sunt m i longevive d c interfeele tr nspl ntului sunt exclusivoso se. Primele rezult te semnific tive cu privire l recolt re intr or l de esutosos fost r port t pentru prim d t n 1960.Sedile de recolt re intror l pot fi: tuberozit te m xil r, mentonul s ucrestele edent te (fig.5.1).bFig.5.1. Pr|nc|p |e|e s|rusur| oe reco|r rem no|ou| oj m x|| r. Tr nspl nten recoltrileili c, d toritprezintv nt jul c frtuitegrele|or oso se |nrr or |e o|n jutogene extr or le:extr ol re se prefer spongio s i medul r din cre stpoteni lului osteogen ridic t. Acest tip de tr nspl ntegmentele osos se obinute sunt suficient de m ri, sunt constidintr-o cortic l i un miez spongios semntor cuo sele m xil re. M i exist i lte zone de recolt releNoiuni de impl ntologie or l37cum r fi epifiz tibiei i c lot cr ni n.dispoziie structur l cgrefelor oso se extr orFig.5.2. Exemp|e oe s|rusur| oe reco|r regrele|or oso se exrr or |e.5.2.1.2. M teri le omologeTr nspl ntele de os logen se re lize z ntre indivizii diferii din punctde vedere genetic i cele i specii. Se descriu trei tipuri de os logen um n crese pot obine de l bnci de os: spongio s refriger t coninnd medul r din cre stili c i osspongios crioconserv t din c pul femur l; os logen refriger t i usc t - FDBA (freeze dried bone logr fts); os deminer liz t refriger t i usc t - DFDBA - (deminer lizedfreeze dried bone llogr fts).Utiliz re osului logen este fo rte limit t d torit proceduriicomplic te degsi poteni li don tori, necesitnd efectu re probelor decomp tibilit te pentruevit respingere impl ntului de ctre org nismitr nsferul de m l dii. M teri lul osos neces r pentru produci de oslogenrefriger t i usc t - freeze dried bone logr fts (FDBA) i os deminerliz trefriger t i usc t - deminer lized freeze dried bone llogr fts (DFDBA)serecolte z l 24 ore post-mortem i p rcurge un numr de et pe succesive fizicei chimice de liofiliz re.Prin refriger re i usc re se obine o scdere m rc ntntigenitiiprodusului. Deminer liz re osului logen refriger t i usc t ofer prinefectuleliberrii unor proteine inductive bone morphogenic proteins (BMP) o creterem rc tpoteni lului osteogen. BMP-urile stimule z form re de os prinosteoinducie, f voriznd diferenierecelulelor prim re nedifereni te nosteobl ti. Din cest motiv, DFDBA re proprieti osteoinductive, pe cndFDBA re c r cter osteoconductiv.5.2.1.3. Substitueni sintetici de osn istori modern stom tologiei, decenii de- rndul gipsul sterilz tfost utiliz t c substituent sintetic de os. Defecte oso se import nte c re rezult un urm chistectomiilor (chisturi m ri i/s u gig nte) s uunor tumoribenigne5. M teri le utiliz te n impl ntologi or l38er u umplute cu gips. Am vut oc zi s vdsemene c zuri dup 10, 20 ichi r 30 de ni de linser rem teri lului c re n ceset interv lenugener tnici o re cie fiind fo rte bine toler t. De ltfel exist o tendin de re ctu lizmetod , bine neles, cu produse m i sofistic te de C SO4. Un exemplu n cestsens fiind produsul H pset (Lifec re Biomedic l SUA) c re conine 35% sulf tde c lciu semihidr t t.5.2.1.3.1. M teri le sintetice de ugment re oso s pe b z debiosticleStr tul superfici l l biosticlelor conine ioni de fosf t, c re influene zpozitiv crist liz re hidroxi p titei i crist le de cu r, c re determinprecipit re dirij tproteinelor pe supr f lor.D torit f ptului c str tul superfici ll bosticlelor prezint un gr dv ri bil de solubilit te, n funcie de compozii chimic succesul lor petermenlung este redus. Prin cretereconinutului de elemente lc line se obine ore ctivit te oso s superio r, d r c re concomitent crete i solubilit tebiosticlelor.n cel i scop , de mbunti legtur os-impl nt Bromer i col b. uel bor t o cer mic sticlo s (Cer vit l), c re se deosebete de biosticle tt princompoziie chimic, ct i prin procesul de sintez. Coninutul n p titcer micii sticlo se determin mec nismul de leg re chimic de esutul osos. nc zul impl ntelor endooso se coperite cu cer mic sticlo s, s- demonstrtexistenunei legturi directe cu osul pe o supr f de pn 97% din supr ftot l impl ntului (Strunz i col b.). C dez v nt j, cer mic sticlo s prezintun gr d v ri bil de solubilit te (st bilit te biologic discut bil) precum i orezisten mec nic sczut. Din ce st c uz, nu po te fi vorb de re lizreunui impl nt endoosos complet din Cer vit l.Vogel i Hol nd (1987) u ncerc t mbuntire proprietilormec nice le cer micilor sticlo se prin posibilit te de turn re le cestor ,el bornd produsul Bioverit, c re nu s- impus ns n clinic c m teri l pentruimpl ntele endooso se.N k mur el bore znumitele sticle AW c re coninp tit(C10(PO4)6)O2) i wol stonit (C O SiO2), ce confer m teri lului proprietimec nice superio re crescnd rezisten l ncovoiere i compresiune. Prin testripe nim le s- demonstr t c rezisten ltr ciune i forfec re cretesemnific tiv dup nser re impl ntului, rezult tetele fiind superio re celorobinute n c zul cer micii pe b z de oxid de luminiu.5.2.1.3.2. M teri le sintetice de ugment re oso s pe b z de fosf ttric lcic (TCP)Cer micile pe b z de fosf t tric lcic (TCP) se pot obine dinhidrogenfosf t de c lciu i c rbon t de c lciu prin sinteriz re l 12000C, i rprintr-o nclzire continu l 13700C se r lize z trecere f zei bet -TCP n f zlf -TCP. Cer micpe b z de TCP pe lng stom tologie i m i gseteNoiuni de impl ntologie or l39utilit te i n ter pi defectelor din otochirurgie itr um tologie csuportmedic mentos (de exemplu pentru Gent micin) n ter pi osteomielitelor.5.2.1.3.3. M teri le sintetice de ugment re oso s pe b z dehidroxi p tit (HA)Cer micile pe b z de HAu o import n clinic deosebit cm teri le de ugment re fie c impl nte dediie pentru coperire impl ntelorendooso se met lice, nlocuind n cest sens cer micile pe b z de TCP d toritproprietilor mec nice superio re.n prezent hidroxil p titeste l rg utiliz tc m teri l de ugment re oso s fie soci t cu m teri le oso se utogene fie ct re.5.2.2. Membr ne utiliz te n tehnicile de ugment re oso sDefectele mici i mijlocii (cu lips de subst n) de lnivelul o selorm xil re, se rezolv de cele m i multe ori exclusiv de c tre org nism. Defectelem ri necesit pentru rezolv re lor, grefe, de obicei din m teri le utologe intri m i les extr or le.n regener re oso s ghid t (ROG) se utilize z const nt o serie defolii din diferite m teri le (c re se rezorb s u nu n timp), pentru izol redefectului osos, pe p rcursul ref ceriicestui . Aceste folii sunt cunoscute subnumele de membr ne. A d r membr nele sunt b riere confecion te dindiferite m teri le resorb bile s u neresorb bile c re sep r defectul ososumplut (refcut) s u nu cu m teri le utologe, omologe, heterologe s ulopl stice, de l mboul muco-periost l.Pe lng rolul de contenie l impl ntelor de diie enumer te m i sus,membr nele mpiedic prolifer re celulelor epiteli le din l mboul mucoperiost l spre defectul osos, prolifer re c re po te compromite o regener reoso s de c lit te.Pn n prezent membr nele se utilize z (de obicei n sociere cuimpl nte de diie) n urmto rele situ ii clinice:- ter pi recesiunilor gingiv le ifurc iilor descoperite le mol rilordin cursul diferitelor forme de p rodontop tii m rgin le;- umplere defectelor rezult te n urmchirurgiei feciunilorp rodoniuli pic l;lte situ ii n c re defectele oso se prute dup pseudotumoriinfl m torii, tr um tisme etc. necesit o ROG;- corecii le supr feelor perimpl nt re i ter pi periimpl ntitelor;- tehnici de ugment re rezervei oso se in impl ntologi or l.H rdwick n 1994enun t princip lele condiii pe c re trebuie s lendepline sc o membr n:- biocomp tibilit te: s nu prezinte efecte toxice i s nu ib unpoteni lntigenic, s nu produc re cii infl m torii loc le s u cestes fieminime.Problemntigenitii s- pus n speci l n c zul membr nelor5. M teri le utiliz te n impl ntologi or l40resorb bile din col gen d torit poteni luluintigenic pe c re moleculele decol gen l prezint. n cest sens n timpul procesului de re liz remembr neloreste elimin t din moleculde col gen segmentul telopepptidic, segmentce sdetermin tfi rspunztor pentru ntigenit teproteinelor. Experimenteleprelimin re pe nim le, precum i utiliz re clinicmembr nelor din col genu demonstr t c pr ctic nu u loc re cii celul re nedorite ( p rii de m crof ges u monocite) provoc te de m teri lul impl nt t do r n c zul unei utilizrinecorespunzto recestui (expunere l mediul buc l, dehiscene etc.)- integr re tisul r: supr fexternmembr nelor trebuie spermit prolifer re esutului conjunctiv gingiv l, pentrust bilizstfelmembr n i smpiedice concomitent prolifer re epiteli l n interioruldefectului osos. ncest scop dimensine minimporilor trebuie s fiedeminim 3 m.- s ndepline sc funci de b rier (s fie celulo-ocluzive) pentrupermite prolifer re celul r selectivlig mentului p rodont l iceluleloroso se. Ace st funcie trebuie meninut timp de 4-6 sptmni. Clinic sdovedit c membr nele trebuie s copere defectele oso se depind m rginilecestor cu minimum 2-3 mm n to te direciile.- s ndepline sc funci de menineresp iului (efect desp cem king) - membr n trebuie s fie destul de st bil pentrumeninedeschis sp iul cuprins ntre supr f impl ntului s u dintelui, peretele osos imembr n. Ace st condiie este fo rte import nt, influennd direct volumul deesut regener t.Pentru c membr nele s ndepline sc l un nivel optim ce st funcies- u im gin t membr nerm te n grosime lor cu fil mente s u benzi detit n(ex. Gore-Tex Augment tion M teri l, W.L. Gore, SUA). Se consider cceste sunt m i greu d pt bile l diferitele situ ii clinice, f pt pentru c resuntutiliz te do r n c zurile cndform membr nei se prete z ex ct l onumitsitu ie clinic.- m nipul re clinic f cil: diversele forme pref bric te de membr nef cilite z d pt re ldefectul osos. In unele c zuri ns membr n trebuieconform t pentru se d pt ct m i bine i pentru ndeplini proprietile c repot fi influen te de ce st - funcide b rier i menineresp iului.Minim liz recestei condiii po te ve influene neg tive supr ntreguluipl n de tr t ment. Astfel n c zul cnd o membr n nucoper n tot lit teundefect osos ce se doretefi regener t prin tehnici RTG i nu sed pte zs tisfctor l nivelul impl ntului s u lcoletul dent r, ce st nu-ivmeninefunci celulo-ocluziv i de menieneresp iului, f voriznd prolifer recelulelor epiteli le lnivelul defectului, putndu-se chi r supr infect .Estesuficient c do r ctev celule epiteli le s migreze n defectul osos pentru crezult tul s fie compromis. Pn n prezent nu s- u const t t diferenesemnific tive ntre rezult tele ROG obinute cu membr ne resorb bile ineresorb bile.Membr nele n funcie de m teri lul din c re sunt confecion te secl sific n:Noiuni de impl ntologie or l41- neresorb bile: fibre de celuloz hibrid, l tex, politetr fluoroetilenexp nd t (PTFE-e), c re trebuiesc ndeprt te dup o numit perio d, printr-onou intervenie;- resorb bile: pot fi sintetice (polimeri sintetici de exemplu cidpolil ctic, copolimeri i cizilor glicolic s u l ctic) s u n tur le (ex. col gen) ic re nu necesit fi ndeprt te printr-o nou intervenie.T belul 5.4. Cl sific re membr nelor utiliz te n regener re oso s ghid t.T|pu| demembr neH ter| |u| d|n c resunt re ||z teExemp|e de produse comerc| |ece|u|oz r|or|d , | lex- | lex (r ler| | de d|g ),PTFE-e- Core-Tex Per|odont | H ter| | (w.L. 0ore, 3uA)- Core-Tex Augment t|on H ter| | (w.L. 0ore, 3uA) rm r cu r|r n- TefCen (0r |lror|cs, 3uA)neresorb b||elo||| de l|l r, p| se del|l r, ox|z| de|ur|r|u- FR|08 one8h|e|d (Fr| lec, 0err r| )- t|t n-o-tec F0L|E (Pedr zz|r|, 0err r| )- 8|8 (3l3 3yslers, 3uA)- T|omesh (T|o|ox lrp| rls, 0err r| )c|d po||| cl|c ircoro|r ||e cuesler| | c|du|u|c|lr|c- Cu|dor (0u|dor A8, 3ued| )- Atr|sorb (Alr|x L oor lo|res, 3uA)copo||rer| |c|du|u| g||co||c;| | cl|c- V|cry| (Elr|cor, 0err r| )- Reso|ut (w.L. 0ore, 3uA)- Reso|ut X7 (w.L. 0ore, 3uA)r ler| |e s|rlel|cesu|l l de c |c|u - 6 pset (L|lecore 8|ored|c |,3uA)co| ger (l|p ls u/;| lll)- |o-C|de (0e|sl||cr A0, E|ve|| )- |oHend (C |c|le|, 3uA)- 6o|| 6ote, 6o|| T pe (C |c|le|,3uA)- Per|ogen (Co|| ger Corpor l|or,3uA)- P rogu|de (Co||ecl|c , 3uA)- H8R|| (lNC0TP-lCPl, Ror r| )prole|re |er lr|c|| re| re- Emdog |n (8|or , 3ued| )resorb b||er ler| |e r lur |edur r ler - ru r | esle lo|os|l creror rr ler| | de5.2.3. Mijlo ce de menineremembr nelor de ugment reoso sPentru ugment re st bilitii prim remembr nelor pe lngmijlo cele c re confer o fix re prim rcestor (sutur, deren prin procesede co gul re, compresiune perifericmucosei)u fost im gin i pinidedimensiuni reduse c re se inser prin membr n intr osos re liznd o fix re5. M teri le utiliz te n impl ntologi or l42mec nic m i buncestei . Din punct de vedere l designului pot fi comp r icu pionezele. Pn n prezent sunt descrise dou tipuri de pini:- neresorb bili, re liz i din m teri le neresorb bile (ex. tit n)- Frios (Fri tec, Germ ni )- Memfix (Institute Str um nn, Elvei )- resorb bili, re liz i din m teri le resorb bile (ex. cid polil ctic).- Resor-Pin (Geistlich, Elvei )- Le dfix (C lcitek, SUA)Utiliz re pinilor ofer m i multe v nt je n c drul tehnicilor deregener re tisul r ghid t:- diminu semnific tiv complic iile postoper torii: expuneremembr nei, depl s re membr nei de pe defect, plic tur re membr nei;- simplific tehnic oper torie nem ifiind neces r urmrire fixriimembr nei prin mijlo cele convenion le (ex. sutur);- simplific tr seul inciziilor c re num i trebuiesc fcute l rg pentrusecoperi poriunile libere le membr nei (cu mult m i m ri n c zul neutilizriipiniilor).Noiuni de impl ntologie or l436. Di gnosticul preoper tor, bil nulr diologic, preprotetic i esteticn inte de decide efectu re unei ref ceri protetice pe impl nte trebuieefectu t o ev lu re corectcondiiei p cientului cu cele dou l turile s le:condii gener l i condii loc l.Contr indic iile sistemice se refer l :- deficite imunit re m jore;- c rdiop tii m jore, HTA sever, endoc rdite, di beticiiinsulinodependeni;- ciroze hep tice;- feciuni pulmon re cronice obstructive;- mbolnviri frecvente cu utiliz re periodic s u ritmic de steroizi;- boln vi cu neopl sme c re u fcut, f c s u vor f ce chimioter pie;- m l dii endocrine necontrol bile;- feciuni psihotice;- buz de droguri.Redm n continu re o fo ie de observ ie orient tiv cre complet t ntrun prim timp l bil nului po te ghid medicul spre o numit decizie.Impl ntologior l presupune derul reunor procedee dup cumurme z: nestezi , uneori extr cident r (cnd se pr ctic impl nte imedite),cre re p tului osos n vedereinserrii impl ntului, inser re impl ntului,urmrire osteointegrrii (pentru impl ntele de st diul II), confecion resupr structurii protetice i echilibr re ei gn tologic.A d r o ref cere protetic pe impl nte sume z o serie de interveniiiproceduri tr um tice pe c re p cientul trebuie s le suporte. Este dedorit cp cienii notrii s ib o st re gener l bun. Sunt m l dii n c re inserre unuiimpl nt se contr indic: c rdiop tii deconpens te, suferine coron riene,insuficiene hep tice i/s u ren le, discrezii s nguinefeciuni neuropshice,epilepsie, l bilit te psihic ex ger t cu stri de nxiet te, sindro me hemor gipre,lergii, di bet z h r t, lues, TBC m nifest, lcoolism, infecie cu HIV, neopl sme,boli de sistem etc.Se vcord o tenie deosebit boln vilor conv lesceni dup hep titeepidemice, dup ir dieri m sive n scop ter peutic, corticodependenilor, celor c resunt dup tr t mente citost tice. Gr vidit teser reunui impl nt.contr indic, de semene , in6. Di gnosticul preoper tor, bil nul r diologic, preprotetic i estetic44FOAIE DE OBSERVAIE ORIENTATIVNume:______________ Prenume: ______________ D t n terii: _____Adres :_________________________________________________________1.Avei vreo bo l gener l?D /NuD c d , c re ?______________________________________________________________2.Ai fost intern t() n ultimii doi ni ntr-un spit l? D /NuD c d , cu ce di gnostic ?______________________________________________________________3.Lu i perm nent medic mente ?D /NuD c d , ce fel?______________________________________________________________4.n prezent, suntei gr vid ?D /Nu______________________________________________________________5.Avei un din bolile urmto re ?Afeciuni c rdi ce ___________ Afeciuni circul torii ________Di bet _______________________ Afeciuni hep tice ____________Boli hem tologice ____________ Reum tism _____________________Alergie ______________________ Afeciuni ren le ______________Afeciuni le tiroidei _______ Afeciuni neurologice _________Afeciuni respir torii _______ Afeciuni digestive ___________Boli psihice _________________ SIDA (HIV pozitiv) ____________6.Avei tendin l snger re s u form re de echimoze ?D /Nu______________________________________________________________________________D tSemntur__________________Contr indic iile loc le cuprind urmto rele situ ii:- igien buc l deficit r;- prezen unor resturi r dicul re n grosime o selor lveol re;- neopl sme de m xil re i stri prec ncero se;- feciuni le muco sei buc le;- procese infl m torii loc le;- ofert oso s insuficient;- p t osos sl b din punct de vedere c lit tiv;Noiuni de impl ntologie or l45- st tus cervico-oro-f ci l postr dioter pie.D c nu exist contr indic ii gener le s u loc le tunci trebuie efectutun ex men exo- i endobuc l riguros.Endobuc l ne interese z priorit r spectul muco sei c re coper crestelelveol re, contururile oso se (form, dimensiuni), fundurile de s c, dispoziinului p r lingu l (l m ndibul). De semene , este fo rte import nt s se notezecurbur i nclin re crestelor lveol re, gr dul resorbiei vertic lecti tipul de resorbie.Este import nt de tiut: volumul i ntindere sinusurilor m xil re,lungimei nlime crestei (ofertoso s), nivelul pl neuluile,g b ritul breei edent te, grosime mucoperiostului, pozii c n luluiigurii mentoniere, r po rtele rdcinilor dinilor vecini cu zon undeimpl ntul.6.1. Bil nul r diologicEx menul r diologic este oblig toriu. Sepele z li orizont lelime ,foselor n zm ndibul rse v inserdiferite tehniciiprocedee:A. R diogr fi p nor mic evideni z o bun p rte din rezerv oso s.Se pot evidenieventu le chiste rezidu le, dini inclui, leziuni peri pic le leg tede dinii rest ni. R diogr fi p nor mic evideni z nlime i lungimecrestelor edent te ib zei o selor m xil re, topogr fi sinusurilor mxil re ifoselor n z le, tr iectul c n lului m ndibul r i loc liz re gurii mentoniere.Fig.6.1. $cnem reprezenr no zone|e oe oens|r re oso s ce por l| ooserv re pe or o|ogr l|ep nor m|c . l} zon lo rre l vor o|| |nser r|| |mp| nre|or; ll} zon l vor o|||nser r|| |mp| nre|or;lll} zon ce perm|re |nser re |mp| nre|or oo r in num|re cono|(||; lV} zon cre in m or|r rec zur||or nu perm|re |nser re oe |mp| nre;C dez v nt j menionm mrimeconst ntim ginii r diogr fice(f ctor de mrire 1,10 - 1,25 propriu pentru fiec re p r t) cu 30-70%n sensvertic l i cu 20-30% n sens orizont l f de situ i clinic.B. Teler diogr fi de profil se utilize z m iles n situ iile cnd se6. Di gnosticul preoper tor, bil nul r diologic, preprotetic i estetic46pl se z impl nte n zonele nterio re le m xil relor. Re liz t l 5 s u 10 m oferim gini cu dimensiuni ex cte. C lit tebuncestor gr fii permitepreciereformei crestei oso sesp iului rel tiv ntre cortic l i spongio s,predetermin re lungimii impl ntului i structurii tr becul re interne.C. Tomogr fi computeriz t permite reprezent re tridimension losului unde urme z s fie inser t impl ntul. Dei nregistr repropriu-zisseexecut clinic i tehnic ntr-un singur pl n, d torit computerului iunui progr mspeci l, im gine po te fi rsturn t (reform re multipl n), stfel nct seobinim gini de seciuni n to te cele trei pl nuri le sp iului (fig.6.2). Medicul vvestfel o im gine direct, un de seciune i un p nor mic ofertei oso se.Ace st investig ie r diologic este indispens bil n lu re unor deciziic re vize z topogr fi sinusului m xil r,foselor n z le i nervuluident rinferior. De m re folos pentru nceptori n preciere nlimii i limii rezerveioso se.Fig.6.2. Reprezenr re scnem r|cpr|nc|p|u|u| oe oo(|nere|m g|n||or cu un compurer romogr l.} sec(|un| or|zonr |e, b} sec(|un| verr|c |e; c} sec(|un| rr nsvers |e.D. R diogr firetro lveol r este de m re folostt preoper tor ct m iles postoper tor cnd se efectue z contro le de dur t scurt, mijlocie i lung.E. R diogr fi cu film muc tjut l difereniere c lit tivstructuriioso se comp cte de ce spongio s, l edent tul tot l.6.2. Bil nul preprotetic i esteticAvnd n vedere f ptul c un impl nt nu este ltcev dect un stlp pentruviito re supr structur protetic este neces r snticipm viito re luipoziie,r porturile s le ocluz le tt n PIM ct i n din mic. De cee este ide l s se iNoiuni de impl ntologie or l47dou mprente pe b z cror s se confecioneze dou modele c re s se montezentr-un rticul tor cu v lori medii s u ntr-unul p ri l progr m bil.D c p cientul prezint o p tologie ocluz lce st trebuie rezolv tconform c no nelor gn tologice. Apoi cu jutorul unei plci de ce r s u din m sepl stice d pt te printermoform re se pot st bili locurile ex cte unde trebuiescpoziion i viitorii stlpi protetici i impl ntelor. D c se dispune de stlpi omologii de dinirtifici li potrivii se po te chi rnticip designul uneiviito resupr structuri. n situ i cnd se utilize z o pl c tr nsp rent ce st dup osteriliz re pre l bil po te fi utiliz t i intr oper tor pentru poziion reimpl ntelor.Din c drul bil nului preprotetic nu trebuie s lipse sc urmtorii timpi:) ev lu re sp iului inter rc dic;b) n liz pl nului (s u viitorului pl n) de ocluzie (vezi fig.6.3);c) st tusul rc delor;d) formele cres