CONSULTAȚIA KINETOTERAPEUTULUI Formular pentru consultația kinetoterapeutului efectuată în cadrul campaniei de promovare „Acum și în Republica Moldova!”

Date despre pacient:

Nume, Prenume Anul nașterii

Localitate Telefon

Sex □ masculin □ feminin E-mail

Limba vorbită: □ română □ rusă □ altă limbă:

Consultația: Rezultate: 1. Anamneză / problema descrisă de pacient: 1. Diagnoza a fost stabilită cu precizie? Da □ (treceți la p. 3)

Nu □

2. Cauza lipsei diagnozei:

2. Rezultatul inspecției / palpării regiunii cu problemă: 3. Pacientul a acceptat programul (algoritmul) de reabilitare

propus de Dvs.?

Da □ (treceți la p. 7)

Nu □

4. Principala cauză ne acceptării programului:

Este scump □ Nu crede în eficiența prog. □

3. Diagnoză: Nu crede în centru / specialist □ Rezerve față de condiții □ Hernie de disc gr. I II III IV AVC Traume Altă cauză:

Intervenții chirurgicale

Altă diagnoză:

4. Program (algoritm) de reabilitare propus: 5. Ce întrebări au fost adresate de către pacient referitor la programul de recuperare?

6. Care a fost raspunsul dat de Dvs. la aceaste întrebări?

5. Includerea în programul recomandat a mijloacelor și tehnicilor de recuperare cu aplicarea (subliniați):

Program pentru Coloană vertebrală

Program Posttraumatic

Program de rcuperare după AVC

7. Sursa din care a aflat pacientul despre Neokinetica / Ofertă curentă

Kinetoterapie Laser Terapie ocupațională De la specialiștii centrului □ Internet (precizați în altă..) □ Terapie manuală Ultrasunet Electrostimulare Radio Noroc □ De la medic / specialist □ Kinesio taping Electroterepie Neuromove Russkoe Radio □ De la prieten/rudă □ Tracție vertebrală Shockwave Logopedie Jurnal TV □ Panou stradal □ Fitness medical (indv) Drenaj limfatic VitalStim Moldova 1 □ Altă sursă: David Spine Concept Hidromasaj Alter G 6. Mențiuni / Complicații concomitente: Date despre consultație:

Data Ora Durata

Kinetoterapeut:

Nume, Prenume Semnătura

Introdus în formular on-line

Data Ora

Asistent:

Nume, Prenume Semnătura

Martie 2015