2010 Md Nita Tiberiu

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE“CAROL DAVILA” BUCUREȘTI

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

TEZĂ DE DOCTORATSTUDIU COMPARATIV AL OSTEOSINTEZEI

CU PLĂCUȚE RESORBABILE ȘI NERESORBABILE ÎN FRACTURILE DE MANDIBULĂ

- REZUMAT -

CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFICPROF. DR. ALEXANDRU BUCUR

DOCTORANDTiberiu Niță

2010

Cuprins pagina 2

CUPRINS

PARTEA GENERALĂCapitolul 1. Clinica fracturilor de mandibulă ................................................2

1.1. Etiologia fracturilor de mandibulă ....................................................21.2. Frecvența fracturilor de mandibulă ...................................................81.3. Clasificarea fracturilor de mandibulă ...............................................91.4. Factori ce influențează relația între fragmentele osoase fracturate ....................................................................................................141.5. Clinica fracturilor de mandibulă .....................................................161.6. Examenul radiologic și imagistic în fracturile de mandibulă ......17

Capitolul 2. Noțiuni de fiziologie a vindecării osoase .................................212.1. Morfologia osoasă ..............................................................................212.2. Procesul de vindecare a fracturilor ..................................................222.3. Vindecarea osoasă primară ..............................................................242.4. Vindecarea osoasă secundară ...........................................................272.5. Particularități ale vindecării osoase ..............................................31

Capitolul 3. Principii de tratament în fracturile de mandibulă .................333.1. Obiective .............................................................................................333.2. Alegerea metodei de tratament în fracturile de mandibulă .........343.3. Osteosinteza ........................................................................................35

Cuprins pagina 3

Capitolul 4. Materiale neresorbabile utilizate în traumatologia oro-maxilo-facială. Analiza conceptelor biologice și aspecte mecanice ..........44

4.1. Imobilizarea internă rigidă ...............................................................464.2. Imobilizarea internă nonrigidă ........................................................474.3. Concepte biologice ale imobilizării interne rigide ........................474.4. Efectele compresiunii la interfața osoasă ........................................524.5. Concepte generale ale imobilizării fracturilor cu miniplăcuțe de osteosinteză .................................................................................................... 534.6. Tensiune versus compresiune ...........................................................544.7. Materiale și instrumentar .................................................................57

Capitolul 5. Materiale bioresorbabile utilizate în traumatologia oro-maxilo-facială. Analiza conceptelor biologice și aspecte mecanice ..........63

5.1. Aspecte de biomecanică ale materialelor resorbabile ...................645.2. Biocompatibilitatea și reacțiile tisulare ..........................................685.3. Rezultatele studiilor experimentale asupra osteosintezei cu dispozitive resorbabile din literatura de specialitate ............................705.4. Sistemul polymax rapid – synthes ..................................................71

PARTE SPECIALĂCapitolul 6. Metoda elementului finit cu aplicație în osteosinteza oro-maxilo-facială .......................................................................................................78

6.1. Conceptele de bază ale metodei elementelor finite cu aplicație în osteosinteza oro-maxilo-facială ..........................................786.2. Principiile fundamentale ale metodei elementelor finite cu aplicație în osteosinteza oro-maxilo-facială ..........................................826.3. Avantajele, dezavantajele și limitele metodei elementelor finite cu aplicație în osteosinteza oro-maxilo-facială ...........................896.4. Discretizarea .......................................................................................916.5. Surse de erori în modelarea cu elemente finite cu aplicație în osteosinteza oro-maxilo-facială ..........................................................94

Cuprins pagina 4

6.6. Noțiuni de biomecanică cu aplicație în osteosinteza oro-maxilo-facială ............................................................................................976.7. Analiza statică a ansamblului mandibulă – plăcuța de osteosinteză folosind metoda elementelor finite (mef) .......................996.8. Prezentare de caz..............................................................................131

Capitolul 7. Analiza statistică a fracturilor de mandibulă din cazuistica clinicii de chirurgie oro-maxilo-facială București .....................................138

7.1. Metodele de studiu ..........................................................................1387.3. Rezultate ............................................................................................1427.2. Prelucrarea și interpretarea rezultatelor........................................1417.4. Discuții ..............................................................................................198

Capitolul 8. Studiu clinic și terapeutic al fracturilor de mandibulă tratate prin osteosinteză cu plăcuţe și șuruburi ..................................203

8.1. Leziuni traumatice dento-parodontale asociate .........................2048.2. Aspecte practice ale osteosintezei cu miniplăcuțe și șuruburi ...2108.3. Accidente în inserarea plăcuțelor de osteosinteză ......................2118.4. Complicațiile osteosintezei .............................................................2168.5. Particularități ale osteosintezei cu plăcuțe în fracturile de mandibulă ................................................................................................2198.6. Individualizarea osteosintezei cu plăcuțe în funcție de localizarea și formele de fracturi ...........................................................2208.7. Discuții ..............................................................................................256

Capitolul 9. Concluzii .......................................................................................257

Bibliografie ...........................................................................................................264Anexe ...................................................................................................................276

Introducere pagina 5

INTRODUCERE

Tratamentul fracturilor de mandibulă rămâne o provocare pentru specialiști, în condiţiile în care necesitatea reabilitării funcţionale și fizionomice, cu reinserţia socială rapidă a pacientului, a generat o tendinţă crescândă de chirurgicalizare în patolologia traumatică oro-maxilo-facială.

Vindecarea primară a fracturilor mandibulei apare doar în situaţia în care fragmentele osoase sunt stabile unul faţă de altul, suprafeţele inter-fragmentare fiind corect aliniate, iar la nivelul focarului de fractură există o bună vascularizaţie. La pacienţii cu fracturi de mandibulă, osteosinteza internă rigidă asigură condiţii de vindecare osoasă primară, compresia realizată la locul fracturii conduce la o mai bună adaptare, o stabilitate fricţională între segmentele osoase fracturate cu posibilitatea apariţiei fenomenului de osteoinducţie.

Reducerea timpurie a fracturilor prin imobilizarea internă rigidă a micșorat perioada în care bolnavii necesitau asistare respiratorie și a contribuit la scăderea morbidităţii cauzate de perturbările metabolice consecutive traumatismului și tratamentului acestuia. Imobilizarea internă rigidă în tratamentul fracturilor faciale permite restabilirea ocluziei și a arhitecturii osoase, paralel cu eliminarea sau minimalizarea perioadei de imobilizare intermaxilară.

Despre utilizarea materialelor resorbabile în chirurgia fracturilor de mandibulă, sunt disponibile încă puţine studii clinice, în care aparent nu apar diferenţe semnificative pe termen scurt între sistemele de osteosinteză resorbabile în ceea ce privește stabilitatea și morbiditatea. Totuși pe termen lung, nu se pot trage încă concluzii certe privind eficienţa materialelor resorbabile în chirurgia Oro-Maxilo-Facială.

Partea generală pagina 6

PARTEA GENERALĂ

Fracturile de mandibulă prezintă diverse mecanisme etiopatogenice, cele mai frecvente fiind reprezentate de accidentele rutiere și de agresiunea umană, fenomene care acoperă 90% din totalul cauzelor acestor traumatisme.

Majoritatea leziunilor traumatice ale osului mandibular sunt deschise în cavitatea orală, realizându-se soluţii de continuitate ce predispun relativ frecvent la complicaţii imediate sau tardive.

Diagnosticul fracturilor de mandibulă se obţine pe baza datelor revelate de anamneză, a examenului clinic riguros, corelat cu observaţiile explorărilor paraclinice. Toate aceste date coroborate permit stabilirea diagnosticului de certitudine și adoptarea unei metode optime de tratament.

Procesul de vindecare a fracturilor reprezintă un proces dinamic, ce include o multitudine de mecanisme complexe și interactive, care guvernează fenomenele de reparaţie a fracturilor osoase, cu restaurarea cât mai anatomică a defectelor post-traumatice.

Elementele cheie în consolidarea osoasă primară sunt alinierea și stabilitatea obţinute prin fixarea internă rigidă. Când o fractură este redusă anatomic și stabilitatea este asigurată, apare un contact direct între corticalele osoase, cu persistența unui mic spaţiu inter-cortical.

Vindecarea primară și cea secundară pot reprezenta evoluţia normală a unei fracturi, de aceea trebuie subliniat faptul că vindecarea primară nu înseamnă în mod necesar un fenomen reparator mai rapid, așa cum nici cea secundară nu reprezintă o vindecare întârziată.

Vindecarea cu succes a fracturii implică formarea unui os regenerat fără cicatrici, care nu se distinge din punct de vedere arhitectural, histologic


și mecanic de osul nativ. Totuși, condiţiile necesare unei evoluţii favorabile nu sunt întotdeauna prezente; prin urmare, chirurgul trebuie să anticipeze posibilitatea consolidării întârziate, incorecte sau chiar lipsa acesteia.

Obiectivul tratamentului în fracturile de mandibulă constă în reducerea în poziţie corectă, anatomică a fragmentelor osoase dislocate și contenţia lor până la consolidarea completă, în scopul obţinerii unei refaceri osoase anatomice, cu restabilirea unei funcţionalităţi normale a aparatului dento-maxilar.

În principiu, fiecare formă anatomo-clinică de fractură mandibulară beneficiază de un tratament individualizat. Alegerea metodei de tratament definitiv trebuie făcută în funcţie de forma anatomo-clinică a fracturii, dar și în funcţie de starea generală a bolnavului.

Datorită necesităţii de a corela multiplii factori caracteristici diverselor forme anatomo-clinice ale fracturilor de mandibulă, nu se pot elabora „scheme-tip” de tratament, în vederea obţinerii unei imobilizări cât mai corecte și eficiente. Pentru o fractură mandibulară se va alege metoda de tratament definitiv adecvată, adaptată în funcţie de tipul și localizarea focarelor de fractură.

Dificultatea reducerii fragmentelor fracturate din cauza tracţiunii exercitate de musculatura masticatorie, a condus la necesitatea expunerii chirurgicale a focarului de fractură și la aplicarea dispozitivelor de imobilizare internă.

Astăzi principiul de bază enunţat de AO/ASIF pentru obţinerea vindecării optime în fracturile de mandibulă este imobilizarea rigidă internă realizată prin fixarea suprafeţelor osoase stabil-funcţional cu ajutorul unor dispozitive corespunzătoare, aplicate corect chirurgical.

Plăcuţele resorbabile se bucură de popularitate în special datorită lipsei necesităţii unei a doua intervenţii chirurgicale pentru ablaţia dispozitivului de fixare. Datorită faptului că plăcuţele resorbabile prezintă o rigiditate apropiată de cea a ţesutului osos, utilizarea acestora în imobilizarea fracturilor permite o reducere semnificativă a stress shielding-ului.


Pe de altă parte, cele mai incriminate complicaţii ale imobilizării cu plăcuţe de osteosinteză resorbabile sunt reprezentate de formarea de fistule, osteoliza la sediul inserării plăcuţelor și reacţiile de corp străin tardive.

Alte dezavantaje ale plăcuţelor de osteosinteză resorbabile sunt date de durata limitată de viaţă, modificarea rezistenţei în timp, precum și costurile ridicate. De asemenea, reacţiile tisulare adverse reprezintă cele mai redutabile dezavantaje în cazul folosirii plăcuţelor de osteosinteză resorbabile.

Despre utilizarea materialelor resorbabile în chirurgia fracturilor de mandibulă, sunt disponibile încă puţine studii clinice, în care aparent nu apar diferenţe semnificative pe termen scurt între sistemele de osteosinteză resorbabile în ceea ce privește stabilitatea și morbiditatea. Totuși pe termen lung, nu se pot trage încă concluzii certe privind eficienţa materialelor resorbabile în chirurgia Oro-Maxilo-Facială.

Partea specială pagina 9

PARTEA SPECIALĂ

Metoda elementului finit cu aplicaţie în osteosinteza oro-maxilo-facialăÎn prezent metoda elementelor finite (MEF) este aproape generalizată

în proiectarea asistată și are aplicabilitate în numeroase domenii datorită numeroaselor avantaje.

Metoda elementelor finite (MEF) este o metodă aproximativă de rezolvare a ecuaţiilor cu derivate parţiale care se bazează pe "echivalarea" mediului continuu printr-un model de calcul discret. Ecuaţiile diferenţiale sunt transformate în ecuaţii liniare. Mărimile care definesc o problemă prin funcţii continue (o infinitate de valori) se limitează la un număr finit de necunoscute (grade de libertate), alese arbitrar de analist.

Aspectele geometrice ale modelării sistemului osteo-articular uman, în vederea unor analize cu elemente finite (AEF), sunt dominate de necesitatea elaborării și utilizării unor modele spaţiale. Marea majoritate a elementelor osoase au forme geometrice complicate, dezvoltate în spaţiu.

Pentru realizarea unor modele pentru AEF este necesară determinarea efectivă, cantitativă, cât mai precisă a geometriei prototipului (de exemplu, o mandibulă) prin măsurarea coordonatelor spaţiale într-un număr cât mai mare de puncte. Această operaţie este laborioasă și presupune existenţa unor dispozitive, instalaţii și aparate de măsurare adecvate.

Scopul analizei statice folosind metoda elementelor finite a ansamblului mandibulă – plăcuţă este de a studia comportamentul mecanic atât al plăcuţei de osteosinteză cât și a mandibulei în cazul tratamentului chirurgical al fracturilor.


Sistemul ideal de osteosinteză trebuie să fie suficient de puternic și rigid pentru a face faţă încărcărilor funcţionale și a permite evoluţia normală a fracturii.

Scopul studiului de faţă este să estimeze comportamentul pe care îl are mandibula fracturată după plasarea unor plăcuţe de osteosinteză confecţionate din titan, respectiv material resorbabil tip Poly-L/DL-lactide, în cazul unei fracturi mediene.

Studiul a fost realizat folosind jumătate de mandibulă pe care au fost fixate prin șuruburi două plăcuţe la nivelul liniei de fractură mediane. A fost aleasă această configuraţie pentru de a observa starea de deformaţie și de tensiune la interfaţa mandibulă– plăcuţă.

Studiul a constat într-o analiză comparativă între ansamblul mandibulă-plăcuţă, dispozitivul de fixare fiind realizat din titan și ansamblul mandibulă-plăcuţă, cu plăcuţa confecţionată din material resorbabil.

În modelul de element finit utilizat, ţinându-se cont de rolul limitat al dinţilor în biomecanica mandibulară‚ determinantul anterior (dinţii) a fost deselectat, ceea ce a simplificat modelajul.

Modelarea plăcuţelor a fost realizată dupa aceleași principii, scanarea imaginilor CT și importarea în programul MIMICS v.12. După schiţarea bidimensională a suprafeţelor plăcuţei s-a realizat modelajul geometric 3D și importarea în ANSYS pentru a finaliza modelul plăcuţei, realizându-se simularea cu ajutorul volumelor.

Pentru a putea simula comportamentul mecanic al ansamblului mandibulă-plăcuţă de osteosinteză, ansamblul folosit în mod frecvent în practica chirurgicală în vederea refacerii zonei fracturate, este necesar a se discretiza (" împărţi") structura în elemente finite.

În studiul de faţă, pe modelul de element finit a fost simulată o fractura pe linia mediană, cele două fragmente fracturate au fost fixate prin intermediul a două miniplăcuţe cu șuruburi.

Referitor la modul de încărcare pentru a se obţine efectul de forfecare în zona fracturii mediane s-a ţinut cont de forţele introduse de mușchi 175 N, iar forţa de 310 N reprezentând încărcarea maximă rezultată în urma


procesului de masticaţie a fost aplicată pe toata zona superioară a mandibulei ca forţă distribuită.

Deoarece distanţa dintre fragmentele osoase indică stabilitatea sau rigiditatea imobilizării acestora, aceasta a fost minimalizată. Plăcuţele au fost fixate după o adaptare perfectă la suprafaţa osoasă prin șuruburi. Poziţionarea plăcuţelor în raport cu linia de fractură a fost de tip simetric, numărul de șuruburi utilizate pentru fixare fiind egal (câte doua de fiecare parte a liniei de fractură). Interacţiunea stabilită între plăcuţe și os a fost analizată utilizând programul ANSYS.

În studiu s-au luat în consideraţie 3 posibilităţi de poziţionare a plăcuţelor de osteosinteză, atât pentru cele din titan cât și pentru cele confecţionate din material resorbabil.

De menţionat că poziţionarea la nivelul structurii simulate a presupus o poziţionare aparent incorectă, care nu respectă exact zonele de tensiune și de compresiune.Acest fenomen trebuie interpretat în contextul în care, prin convenţia stabilită înainte de simulare a fost exclusă zona procesului alveolar, ceea ce justifică inserarea aparent hazardată.

În cazul poziţionării plăcuţelor de osteosinteză la mijlocul înălţimii corticalei externe, am observat că în mandibulă tensiunile echivalente calculate conform criteriului von Mises sunt foarte mici, tensiunea maximă apărând în plăcuţa de titan ceea ce reprezintă un fenomen benefic, deoarece refacerea osului se va realiza foarte rapid și în condiţii optime; tensiunile transmise în mandibulă sunt foarte mici.

Dacă se utilizează plăcuţe realizate din material resorbabil tensiunea maximă apare în mandibulă și nu în plăcuţele de osteosinteză. Acest fenomen poate fi explicat ţinându-se cont de proprietăţile plăcuţelor, materialul resorbabil fiind de tip elastic, modificându-și proprietăţile în timp.

După aplicare, plăcuţa resorbabilă are doar rolul de a fixa fragmentele fracturate, fără să intervină direct în consolidarea osoasă, permiţând dezvoltarea de tensiuni în zona fracturii, care pot determina efecte negative din punct de vedere al vindecării osoase.


În cazul poziţionării plăcuţelor de osteosinteză la nivelul zonelor de tensiune și de compresie, tensiunea maximă se dezvoltă în plăcuţa din titan, șuruburile de fixare (realizate din același material) fiind foarte puţin tensionate. De asemenea, se poate observa că tensiunile transmise mandibulei sunt foarte scăzute.

Pentru plăcuţele realizate din material resorbabil, tensiunea maximă apare în mandibulă și nu în plăcuţele de fixare. Acest fenomen poate fi explicat ţinându-se cont de proprietăţile de material ale plăcuţelor - materialul resorbabil fiind elastic, modificându-și proprietăţile în timp.

După inserare, plăcuţa resorbabilă are rolul doar de a fixa fragmentele fracturate fără a interveni direct în consolidarea osului; mai mult acestea permit dezvoltarea de tensiuni în zona frontală, ceea ce poate conduce la efecte negative din punct de vedere al refacerii osului.

Rezultatele obţinute în cazul plăcuţelor de osteosinteză poziţionate perpendicular între ele, la nivelul zonei de tensiune și pe marginea bazilară au demonstrat că în osul mandibular tensiunile echivalente determinate conform criteriului von Mises sunt foarte mici, tensiunea maximă apărând în plăcuţa din titan , ceea ce favorizează vindecarea osului în foarte bune condiţii.

Pe de altă parte, se constată că în cazul plăcuţelor confecţionate din material resorbabil tensiunea maximă apare în mandibulă și nu la nivelul plăcuţelor. Acest fapt poate fi interpretat în contextul proprietăţilor de material ale plăcuţelor. Dispozitivele resorbabile sunt materiale elastice, care își modifică proprietăţile în timp.

După aplicare, dispozitivele resorbabile au strict rol de a fixa fragmentele, fără să contribuie la consolidarea osoasa; pe de alta parte, acestea pot permite dezvoltarea de tensiuni în zona fracturată, ce afectează negativ refacerea osoasă.

Rezultatele pe termen lung ale osteosintezei cu plăcuţe și șuruburi depind în mare masură de factorii biomecanici, concentrarea stressului influenţând remodelarea structurii osoase.

Totuși, studiile clinico-experimentale nu au ajuns la un consens în ceea ce privește materialul, tipul, numărul plăcuţelor și șuruburilor de osteosinteză.


În aceste condiţii, analiza asistată de computer a relaţiei biomecanice între mandibulă și plăcuţă prin metoda elementului finit este necesar să fie evaluată în continuare.

Analiza statistică a fracturilor de mandibulă din cazuistica Clinicii de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială BucureștiBaza de studiu a tezei de doctorat a fost constituită dintr-un lot de 709

de pacienţi cu fracturi de mandibulă internaţi în Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo–Facială București în perioada ianuarie 2004 – decembrie 2008.

Studiul de faţă a fost de tip retrospectiv, colectându-se datele unui număr de 709 pacienţi internaţi în Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială București pe o perioada de 5 ani.

Au fost analizaţi o serie de parametri consideraţi semnificativi pentru evaluarea atitudinii terapeutice faţă de fracturile de mandibulă. Pentru colectarea datelor a fost creat un fișier tip „bază de date”, în care au fost introduși toţi parametrii luaţi în considerare pentru a fi studiaţi.

Prezentarea rezultatelor obţinute a fost structurată astfel:A. Analiza parametrilor întregului lot de pacienţi;B. Analiza parametrilor la pacienţii la care s-a realizat osteosinteză cu

plăcuţe și șuruburi;C. Corelaţii statistice între parametrii analizaţi la pacienţii la care s-a

realizat osteosinteză cu plăcuţe și șuruburi;D. Discuţii.Datele referitoare la parametrii evaluaţi au fost introduse în calculator

în tabele de baze de date din modulul Microsoft Access din pachetul de programe Microsoft Office 2003 Professional.

Prelucrarea primară a datelor rezultate în urma analizei a fost efectuată cu ajutorul modulului Microsoft Excel din pachetul de programe Microsoft Office 2003 Professional.

Datele au fost prelucrate și analizate statistic utilizând programul JMP Start Statistics specializat în calcule statistice știinţifice.


În funcţie de caracterul continuu sau nominal al variabilelor analizate, au fost utilizate patru tipuri de analize:

- regresia liniară;- analiza univocă, ANOVA (one-way analiysis of variance);- analiza tabelelor de contingenţă;- regresia logistică.Pentru fiecare dintre aceste tipuri de analiză statistică a fost obţinută

semnificaţia statistică a corelaţiei dintre mărimile studiate (cunoscută sub valoarea p), dar a fost păstrat termenul matematic, specific fiecărei analize efectuate; limita semnificaţiei statistice a fost menţinută la valoarea de p < 0,05.

Tabelele de incidenţă au fost apreciate din punctul de vedere al dependenţei între cei doi factori de clasificare cu ajutorul testului Chi pătrat, reţinând doar rezultatele mai mici de 5%, considerat drept prag suficient de semnificaţie statistică.

La testele de comparare a mediilor, Log rank și Chi Square, a fost folosită următoarea interpretare a valorilor lui “p”, obţinute prin testele de mai sus:

- p < 0.05, diferenţa între cele două medii a fost semnificativă (S);- p < 0.01, diferenţa între cele două medii a fost înalt semnificativă

(HS);- p < 0.001, diferenţa între cele două medii a fost foarte înalt

semnificativă (VHS);- p > 0.05, diferenţa între cele două medii a fost nesemnificativă

(NS).În ceea ce privește caracteristicile demografice ale lotului de pacienţi

analizat în lucrarea de faţă, acestea diferă într-o anumită măsură de cele prezentate în literatura de specialitate, din acest motiv și rezultatele obţinute trebuind analizate diferenţiat.

Dacă în literatura anglo-saxonă majoritatea pacienţilor sunt tineri, politraumatizaţi, victime ale unor traumatisme de mare energie, în lotul de faţă predomină pacienţii de vârstă medie, victime ale agresiunilor umane, fără leziuni traumatice asociate.


Remarcabilă este prezenţa unor cazuri, deși reduse numeric, de fracturi „în os patologic”, produse pe fondul administrării din ce în ce mai frecvente pe plan naţional a medicaţiei pe bază de bisfosfonaţi. În aceste condiţii, obiectivele tratamentului fracturilor de mandibulă sunt reprezentate de realizare a unui tratament cât mai puţin dureros, restabilirea cât mai bună a funcţionalităţii aparatului dento-maxilar, cu o durată redusă a tratamentului și o reinserţie socio-profesională rapidă.

Un număr de 709 pacienţi cu fracturi de mandibulă au fost incluși în studiul nostru retrospectiv realizat pe o perioadă de 5 ani (2004-2008).

Cel mai tînăr pacient a avut 4 ani, iar cel mai bătrîn 74 de ani, vârsta medie fiind de 37,5 ani. Incidenţa maximă s-a înregistrat pentru pacienţii având vârsta în intervalul 26-35 (33,7%).

Distribuţia pe sexe a pacienţilor, a evidenţiat o incidenţă mare la cei de sex masculin (88%), în concordanţă cu studii asemănătoare din literatura de specialitate. De asemenea, majoritatea pacienţilor a provenit din mediul urban (62%).

Agresiunea umană (82%) a fost principala cauză a traumatismelor cranio-faciale cu fracturi de mandibulă, urmată apoi de accidentele rutiere (5%).

În funcţie de numărul liniilor de fractură 41,88% dintre pacienţi au prezentat fracturi simple, 48,94% fracturi duble, 7,61% fracturi triple și 1,55% fracturi cominutive; 9,39% dintre pacienţi erau edentaţi total mandibular, 40,84% erau edentaţi parţial, iar 50,64% aveau dentiţie completă, chiar dacă prezentau leziuni dento-parodontale complicate.

În funcţie de localizarea liniilor de fractură se observă că incidenţa maximă a fost pentru fracturile de unghi (31%), corp (29%) și condil (20%).

Intervalul de timp cel mai frecvent înregistrat între momentul producerii traumatismului și momentul prezentării, cu iniţierea tratamentului de urgenţă a fost de 12-24 de ore (392 de pacienţi).

Tratamentul definitiv a fost mai frecvent de tip ortopedic, osteosinteza cu plăcuţe și șuruburi fiind utilizată numai în 30,04% dintre cazuri (213 pacienţi).


La pacienţii la care s-a realizat imobilizarea internă rigidă, se observă că majoritatea au avut fracturi duble (123 de pacienţi) și simple (76 de cazuri), iar 56,6% au prezentat o linie de fractură localizată la nivelul unghiului.

Dintre pacienţii care au beneficiat de osteosinteză cu plăcuţe și șuruburi, în 6,1% dintre cazuri s-a folosit o singură miniplăcuţă la un focar de fractură, la 6,57% s-au utilizat trei miniplăcuţe, o proporţie de 80,28% a fost reprezentată de aplicarea a două miniplăcuţe, 5,63% au primit plăcuţe de compresie, 3,28% o miniplăcuţă și o plăcuţă de compresie, iar restul de 2,8% au beneficiat de inserarea unei plăci de reconstrucţie primară.

Plăcile de reconstrucţie s-au folosit în special la fracturile în os patologic (osteomielita), cazuri de consolidare vicioasă la o mandibulă atrofiată edentată total după osteosinteză cu sârmă, după fractura miniplăcuţei și după fractura post-odontectomie 48 la o mandibulă edentată subtotal.

Examenul radiologic realizat după efectuarea tratamentului de urgenţă a evidenţiat că 53,5% dintre pacienţi aveau un diastazis mai mic de 5 mm, 44,13% un diastazis mai mare de 5 mm, iar 2,3% aveau o fractură de tip cominutiv.

Intervalul de timp mediu între momentul producerii traumatismului și intervenţia chirurgicală a fost de 6,81 zile.

La 8,92% dintre pacienţi, preoperator s-a practicat extracţia dinţilor cu leziuni dento-parodontale irecuperabile. Tratamentul dinţilor din focarul de fractură s-a adaptat la situaţia clinică, la 1,9% realizându-se tratament conservator endodontic, iar la 13,6% efectuându-se extracţia preoperatorie a dinţilor; la 22,53% dinţii au fost îndepărtaţi intraoperator, iar la 15,02% postoperator.

Dintre cei 89 de pacienţi cu fracturi care aveau o linie de fractură la nivelul unghiului, cu molarul de minte prezent în focar, la 73 s-a realizat extracţia pre sau intraoperator.

Osteosinteza cu plăcuţe și șuruburi nu s-a realizat pentru toate focarele de fractură în 20 de cazuri de fracturi multiple, neoptându-se pentru chirugicalizarea fracturii de condil.


Cu excepţia a 12 pacienţi (5,63%), toţi ceilalţi au avut blocaj rigid intermaxilar postoperator prin ligaturi intermaxilare din sârmă (51,17%), ligaturi intermaxilare fixate pe șuruburi monocorticale (3,75%), imobilizare intermaxilară cu atele (24,88%).

Pentru pacienţii cu fracturi la care diastazisul este mai mare de 5 mm, incidenţa tulburărilor ocluzale este de 28,72%, ceea ce reprezintă 64,29% din cazurile cu aceasta complicaţie; diferenţa este semnificativă statistic (Likelihood Ratio, p- Prob>ChiSq =0,0215; Pearson Prob>ChiSq= 0,0265).

Toţi pacienţii au fost dispensarizaţi postoperator pe o perioada de un an, pentru a se putea colecta toate datele necesare studiului. Astfel, s-a putut evalua statistic tipul și incidenţa complicaţiilor osteosintezei cu plăcuţe și șuruburi.

Cea mai frecventă complicaţie secundară întâlnită a fost cea infecţioasă (supuraţii periosoase sau de spaţii fasciale primare), la 21 dintre pacienţi (9,85%). Intervalul de timp postoperator la care au debutat a fost în medie de 11,05 zile postoperator, cu o marjă de eroare de 1,5 zile.

În literatura de specialitate, incidenţa acestei complicaţii a tratamentului chirurgical variază între 3% și 32%, dar este greu de realizat o comparaţie între rezultatele studiilor, deoarece există diferenţe între materialele de osteosinteză utilizate, tehnicile chirurgicale aplicate și diversitatea designului acestor dispozive.

Putem concluziona că lipsa unui protocol terapeutic adresat dintelui din focarul de fractură poate fi o sursă a apariţiei infecţiilor postoperatorii, fără a putea fi excluse alte cauze legate de erori de tehnică operatorie (selecţionarea, adaptarea și poziţionarea plăcuţelor, reducerea diastazisului, etc.), chiar dacă din studiu nu am putut stabili corelaţii clare cu semnificaţie statistică.

Corelaţia dintre dintele din focarul de fractură și infecţiile postoperatorii nu a avut semnificaţie statistică. Astfel, dintre cei 21 de pacienţi, într-un singur caz se realizase extracţia preoperator, iar în 4 cazuri intraoperator .

Toţi acești pacienţi au beneficiat de antibioterapie, iar tratamentul chirurgical a constat în incizia supuraţiei pe cale orală (38,09%) sau cutanată


(61,01%), extracţia dintelui din focarul de fractură (38,09%) sau îndepărtarea materialului de osteosinteză (28,57%).

Infecţiile postoperatorii au fost corelate statistic cu persistenţa mobilităţii în focarul de fractură ( (p) Prob>ChiSq = 0,0053; Pearson Prob>ChiSq = 0,0004).

În aceste cazuri, deși se recomandă reintervenţia și realizarea osteosintezei cu placă de reconstrucţie primară, în nici o situaţie clinică nu s-a putut definitiva astfel tratamentul, pacienţii refuzând opţiunea terapeutică propusă.

De asemenea, am observat că incidenţa infecţiilor postoperatorii mai este corelată cu gradul de deplasare a fragmentelor osoase (Indicele de probabilitate , Likelihood Ratio p=0,0492), incidenţa de 20% din pacienţii cu fracturi cominutive și 14,89% din cei cu diastazis mai mare de 5 mm, respectiv cu valoarea intervalului de timp dntre momentul producerii traumatismului și cel al intervenţiei chirugicale (Prob>ChiSq fiind de 0,0107).

Rata de apariţie a infecţiei postoperatorii crește semnificativ cu vârsta pacientului, această asociere statistică fiind elocventă (Prob>ChiSq = 0,0045).

Tulburările ocluzale postoperatorii au apărut la 19,7% dintre pacienţi (42 de cazuri), dintre aceștia, un număr de 20 prezentând fracturi multiple, la care osteosinteza nu s-a realizat și pentru fracturile de condil. În 4 cazuri, reducerea incompletă a diastazisului la nivelul corticalei linguale a dus la apariţia tulburărilor ocluzale.

Apariţia modificărilor ocluzale a fost corelată statistic cu următorii parametri: nerealizarea osteosintezei la nivelul tuturor focarelor de fractură (Prob>ChiSq <0,0001), interesarea unghiului mandibulei (Likelihood Ratio p –Prob>Chi Sq= 0,0019, test Pearson Prob>Chi Sq= 0,0019), respectiv cu prezenţa unui diastazis preoperator mai mare de 5mm (Likelihood Ratio, p- Prob>ChiSq = 0,0215; Pearson Prob>ChiSq= 0,0265).

Pentru pacienţii cu fracturi la care diastazisul este mai mare de 5 mm, incidenţa tulburărilor ocluzale este de 28,72%, ceea ce reprezintă 64,29%


din cazurile cu aceasta complicaţie; diferenţa este semnificativă statistic (Likelihood Ratio, p- Prob>ChiSq =0,0215; Pearson Prob>ChiSq= 0,0265).

Nu am putut corela semnificativ statistic apariţia tulburărilor ocluzale cu tipul și numărul plăcuţelor de osteosinteză folosite, cu infecţiile postoperatorii care au necesitat ablaţia materialului de osteosinteză etc..

Vindecarea osoasă este întârziată la pacienţii fără imobilizare intermaxilară postoperatorie, relaţia având semnificaţie statistică (Likelihood Ratio, p- Prob>ChiSq = 0,0076 ; Pearson Prob>ChiSq= 0,0002).

Un factor ce influenţează consolidarea osoasă este gravitatea traumatismului, apreciat prin mărimea diastazisului preoperator la examenul radiologic.

Doar 11,11% din incidenţa acestei complicaţii apare la pacienţi cu fracturi cominutive de mandibulă, restul apărînd în proporţii egale (44,44%), indiferent de mărimea diastazisului (D</>5 mm); diferenţa nu este semnificativă statistic în studiul nostru (Probabilitate(p) Prob>ChiSq =0,4919; Pearson Prob>ChiSq= 0,2000).

Persistenţa mobilităţii în focarul de fractură postoperator a fost evidenţiată la un număr de 9 pacienţi (4,22%), fiind realizate corelaţii cu semnificaţie statistică cu înaintarea în vârstă (Prob>ChiSq= 0,0469) și cu lipsa imobilizării intermaxilare postoperatorii (Likelihood Ratio p- Prob>ChiSq = 0,0076; Pearson Prob>ChiSq= 0,0002).

Hipoestezia pe traiectul nervului alveolar inferior a fost prezentă preoperator la 48 (82% ) de subiecţi, având caracter tranzitoriu postoperator, excepţie făcând 10 pacienţi (4,69%) care au acuzat tulburări de sensibilitate până la sfârșitul perioadei de dispensarizare de 12 luni.

La controlul radiologic postoperator nu s-a evidenţiat în nici o situaţie lezarea canalului mandibular cu materialul de osteosinteză.

Această complicaţie a fost mai frecventă pentru fracturile de corp și unghi cu diastazis mai mare de 5 mm, fără a se putea realiza o corelaţie semnificativă statistic.

Tulburările funcţionale pe traiectul nervului facial au fost evidenţiate doar pe ramul inferior, fiind evaluate prin examenul clinic al simetriei faciale


în dinamică; acest fenomen a fost observat la 18 pacienţi (8,45%), însă la 12 dintre aceștia lezarea filetului nervos a fost produsă prin traumatism.

După îndepărtarea materialului de osteosinteză, ca etapa a tratamentului chirurgical în infecţiile postosteosinteză, mobilitatea în focarul de fractură a fost semnalată la un singur pacient (11,11% din totalul pacienţilor cu mobilitate postoperatorie); relaţia nu are semnificaţie statistică ( Prob>ChiSq =0,2332; Pearson Prob>ChiSq= 0,1244).

Dehiscenţa plăgii chirurgicale, cu expunerea materialului de osteosinteză a fost întâlnită în 5 cazuri (2,34%), numai după intervenţiile în care s-a realizat abordul focarului pe cale orală.

Menţionez că majoritatea specialiștilor care recomandă îndepărtarea materialului de osteosinteză la 6-9 luni de la inserare nu consideră dehiscenţa plăgii ca pe o complicaţie a tratamentului chirurgical, în condiţiile în care nu se însoţește de tulburări de consolidare.

Studiu clinic și terapeutic al fracturilor de mandibulă tratate prin osteosinteză cu plăcuţe și șuruburiNu există un protocol terapeutic unanim acceptat, neputându-se

adopta un consens privind alegerea unei anumite tehnici într-o anumită formă clinică. Diversificarea mijloacelor imagistice de diagnostic și accesul la aceste mijloace pot crește gradul de rapiditate a unui algoritm terapeutic adaptat fiecarui caz clinic în parte. Accesul la tehnici și la instrumentarul de osteosinteză pot crește calitatea practicii chirurgicale în tratamentul fracturilor de mandibulă.

Pe baza cazuisticii personale, am încercat să identific o serie de elemente care permit argumentarea și susţinerea unei opţiuni terapeutice coerente ce trebuie propusă pacientului cu fractură de mandibulă. Aceste elemente se pot sistematiza după cum urmează:

1. Actualizarea informaţiilor privind metodele de tratament prin osteosinteză cu plăcuţe și șuruburi, specifice fiecărei situaţii clinice particulare;


2. Îmbunătăţirea protocolului de diagnostic și de tratament al dinţilor din focarul de fractură;

3. Exemplificarea unor situaţii anatomice, clinice și lezionale particulare ce cresc coeficientul de dificultate al intervenţiilor chirurgicale;

4. Identificarea factorilor ce pot predispune la apariţia de accidente și complicaţii postoperatorii;

5. Propunerea unui protocol de tratament în fracturile de mandibulă, în funcţie de localizarea liniilor de fractură;

6. Analiza și evaluarea critică a tehnicilor și procedeelor chirurgicale de osteosinteză în fracturile de mandibulă;

7. Descrierea unor aspecte comparative privind cazuistica personală versus datele din literatura de specialitate.

Concluzii pagina 22

CONCLUZII

Conceptele traumatologiei oro-maxilo-faciale, plecând de la principiile clasice de imobilizare stabilă a focarului de fractură, teoretizate de AO/ASIF, au evoluat în paralel cu dezvoltarea și perfecţionarea sistemelor de osteosinteză adaptate leziunilor mandibulare. La ora actuală, se pune accentul pe reducerea caracterului invaziv al procedeelor chirurgicale.

Începând cu 2003, în Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială din București a fost reconsiderat conceptul de osteosinteză pe principiile AO/ASIF și s-a trecut de la osteosinteza „manufacturieră” cu diverse plăcuţe confecţionate artizanal sau de la osteosinteza cu sârmă la cea standardizată utilizând și în prezent trusele și materialul de ostesinteză al unor firme consacrate (STRYKER, SYNTHES, MARTIN).

În condiţiile în care soluţiile terapeutice tradiţionale utilizate în Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facială din București au prevalat în cazuistica analizată, mi-am propus să analizez în ce măsură chirurgicalizarea prezintă un beneficiu real, comparând relaţia dintre avantajele și riscurile acestei opţiuni, sau dacă atitudinea conservatoare rămâne soluţia de elecţie, în condiţiile adaptării metodelor ortopedice la necesităţile funcţionale ale pacienţilor.

Compararea datelor de prevalenţă cu studiile din literatura de specialitate este dificilă din cauza lipsei de standardizare a criteriilor de diagnostic, a metodelor de raportare și a diversităţii populaţiilor. Criteriile de diagnostic sunt diferite, iar uneori definiţia unui criteriu nu este furnizată; definiţia unor parametrii diferă de la un studiu la altul în anumite localizări ale fracturii.

Concluzii pagina 23

În urma prelucrării statistice a datelor, am observat că în cazul pacienţilor cuprinși în studiul nostru care au beneficiat de osteosinteză cu plăcuţe și șuruburi, majoritatea prezentau fracturi instabile, cu diastazis mare, la care reducerea ar fi fost dificil de menţinut prin mijloacele ortopedice.

Pe de altă parte, osteosinteza cu plăcuţe și suruburi permite reducerea corectă și completă a diastazisului (sub vizualizare directă). Totuși, rezultatele funcţionale sunt direct proporţionale cu experienţa echipei chirurgicale în utilizarea sistemului de osteosinteză aplicat.

În final, alegerea metodei de tratament rămâne în final la latitudinea pacientului, în condiţiile unei informări corecte asupra procedurii, precum și de posibilităţile materiale personale ale acestuia, achiziţionarea dispozitivelor de imobilizare revenind acestuia.

Introducerea unui Program Naţional de Traumatologie Oro-Maxilo-Facială ar trebui să devină un deziderat major, astfel incât să se poată crește accesibilitatea faţă de dispozitivele de osteosinteză, prin acoperirea costurilor, cel puţin parţială, de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.

Utilizarea plăcuţelor de osteosinteză resorbabile în fracturile de mandibulă este grevată de o serie de aspecte negative, printre care menţionez versatilitatea redusă, manipularea și conturarea plăcuţelor resorbabile este mai dificilă, comparativ cu cele din titan, timpul operator fiind astfel prelungit, lipsa de radio-opacitate, preţul de cost și , nu în ultimul rând, stabilitatea acestora, care dictează de fapt mecanismul vindecării osoase.

În lipsa unei argumentaţii știinţifice concludente, am decis iniţierea unui studiu experimental care să estimeze comportamentul pe care îl are mandibula fracturată după plasarea unor plăcuţe de osteosinteză confecţionate din titan, respectiv material resorbabil tip Poly-L/DL-lactide, în cazul unei fracturi simfizare.

În acelasi timp, s-a realizat analiza comparativă între ansamblul mandibulă– plăcuţă, dispozitivul de fixare fiind realizat din titan și ansamblul mandibulă – plăcuţă, cu plăcuţa confecţionată din material resorbabil.

Concluziile studiului au fost că cele două tipuri de plăcuţe de osteosinteză prezintă un comportament biomecanic diferit, și că există

Concluzii pagina 24

diferenţe semnificative între deformaţiile mecanice înregistrate la același tip

de încărcare pe cele două tipuri de dispozitive.

Cel mai viabil concept terapeutic în osteosinteza cu plăcuţe și șuruburi

este adaptarea individualizată a metodei de imobilizare, principiu acceptat

cvasi-unanim pe plan mondial în traumatologia oro-maxilo-facială.

Acest concept unifică cele două direcţii tradiţionale menţionate,

punând accentul pe ideea că planul de tratament optim al fracturilor de

mandibulă trebuie stabilit de la caz la caz, în funcţie de cerinţele biomecanice

și de particularităţile locale ale fracturii respective.

Plecând de la aceste observaţii, am considerat inoportună schiţarea

unui protocol de selecţionare și de aplicare a plăcuţelor de osteosinteză, ci

am încercat să formulez o serie de sugestii privind abordarea problemelor pe

care le pune acest tip particular de fracturi, corelând datele cele mai recente

publicate în literatura de specialitate, cu soluţiile terapeutice pe care le-am

utilizat în cazuistica personală.

Stabilirea indicaţiilor tratamentului chirurgical ţine cont în primul

rând de traiectul și de localizarea liniei de fractură, leziunile traumatice

asociate și de particularităţile de teren ale pacientului.

Indicaţia chirurgicală a fost stabilită și prin corelarea cu analiza

caracteristicilor biomecanice pe care le incumbă fractura abordată.

Opţiunile terapeutice în fracturile subcondiliene , sintetizate tradiţional

de Zide și Zent (1983), trebuie reconsiderate prin existenţei deplasării

fragmentelor fracturate și prin reducerea înălţimii ramului mandibular.

Succesul osteosintezei cu plăcuţe și șuruburi depinde în principal de

reducerea anatomică corectă și completă, urmată de imobilizarea stabilă a

fragmentelor. Pentru obţinerea acestui deziderat sunt esenţiale adaptarea și

conturarea cât mai precisă a plăcuţelor de osteosinteză.

Consider recomandabil ca reducerea corectă a unei fracturi de

mandibulă în cursul intervenţiei chirurgicale să fie verificată sub control vizual

direct asupra focarului, și nu doar prin evaluarea relaţiilor ocluzale statice.

Concluzii pagina 25

Ţinând cont de adaptarea dificilă a plăcuţelor de compresie în lipsa disponibilităţii trusei specifice de osteosinteză, nu am utilizat frecvent aceste dispozitive.

Argumente împotriva utilizării acestui tip de plăcuţe sunt oferite și de datele din studiile de specialitate, care nu au evidenţiat superioritatea plăcuţelor de compresie comparativ cu miniplăcuţele de osteosinteză, riscul supurativ postoperator fiind mai ridicat în prima situaţie, din cauza conturării dificile și a acumulării de tensiuni la nivelul șuruburilor cu apariţia fenomenelor osteitice.

Utilizarea plăcilor de reconstrucţie este benefică în cazul fracturilor în os patologic, viciilor de consolidare, respectiv în leziunile traumatice cominutive.

În lipsa unui consens în literatura de specialitate asupra căii de abord, prin prisma experienţei personale susţin opţiunea pentru abordul cutanat (cervico-facial).

Nu optăm pentru renunţarea la imobilizarea intermaxilară postosteosinteză, deși există tendinţa la ora actuală de limitare globală a acestui procedeu.

Menţinerea imobilizării intermaxilare cu ajutorul implanturilor monocorticale, pentru o durată scurtă de timp postoperatorie, permite obţinerea unor rezultate favorabile, evitând în același timp o serie de inconveniente specifice mijloacelor tradiţionale de imobilizare cu atele și ligaturi interdentare.

2010 Md Nita Tiberiu

Documents

Transcript of 2010 Md Nita Tiberiu