2 Ards

24.05.2009

1

Insuficienţa respiratorie acutăInsuficienţa respiratorie acută 11

SINDROMUL DE DETRESSINDROMUL DE DETRESĂ RESPIRATORIE ACUTA Ă RESPIRATORIE ACUTA ““SDRASDRA””

ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROMEACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME““ARDSARDS””

DefiniţieDefiniţieSindrom de insuficienţă respiratorie de diverse etiologii, Sindrom de insuficienţă respiratorie de diverse etiologii, caracterizat prin:caracterizat prin:�� edem pulmonar necardiogen (hiperpermeabilitatea edem pulmonar necardiogen (hiperpermeabilitatea endoteliului capilarelor pulmonare)endoteliului capilarelor pulmonare)�� hipoxemiehipoxemie�� Consolidarea parenchimului pulmonar Consolidarea parenchimului pulmonar


ARDSARDSConferinţa de Consens Conferinţa de Consens AmericanoAmericano--EuropeanEuropean

19941994

�� Instalare acută a detresei respiratoriiInstalare acută a detresei respiratorii�� Hipoxemia: Hipoxemia:

ALI (acute lung injury ALI (acute lung injury –– injurie acută injurie acută pulmonară) PaOpulmonară) PaO22 / FiO/ FiO22 ≤≤ 300 mmHg300 mmHg

ARDS PaOARDS PaO22 / FiO/ FiO22 ≤≤ 200mmHg200mmHg�� Rx pulmonar Rx pulmonar –– consolidare pulmonarăconsolidare pulmonară�� Absenţa semnelor clinice de edem pulmonar Absenţa semnelor clinice de edem pulmonar cardiogencardiogen


Etiologia ARDSEtiologia ARDS1.1. Cauze pulmonareCauze pulmonare2.2. Cauze Cauze extrapulmonareextrapulmonare

1.1. Injurii pulmonare directeInjurii pulmonare directeSindromul de aspiraţie Sindromul de aspiraţie PneumonitePneumonite chimicechimicePneumonii infecţioasePneumonii infecţioaseTraumatisme: contuzie pulmonară, plăgi toracice penetranteTraumatisme: contuzie pulmonară, plăgi toracice penetranteÎneculÎneculEmbolia grăsoasă pulmonarăEmbolia grăsoasă pulmonară

2.2. Leziuni la distanţăLeziuni la distanţăInflamaţii, necroze, infecţii (sindrom septic)Inflamaţii, necroze, infecţii (sindrom septic)Şoc, Şoc, hipoperfuziehipoperfuziePancreatita acutăPancreatita acută


Incidenţa ARDS: 75/ 100 000 locuitori în SUAIncidenţa ARDS: 75/ 100 000 locuitori în SUA

PrognosticulPrognosticulSupravieţuirea depinde de : Supravieţuirea depinde de :

�� EtiologieEtiologie�� VârstăVârstă�� Factori Factori comorbizicomorbizi

MortalitateaMortalitatea generalăgenerală: 60%: 60%Recuperarea: Recuperarea:

�� tinerii se recuperează satisfăcătortinerii se recuperează satisfăcător�� Funcţia pulmonară se ameliorează la 3Funcţia pulmonară se ameliorează la 3--6 luni de la externare cu 6 luni de la externare cu

maxmax 70% din valorile normale 70% din valorile normale →→ viaţă normală, productivăviaţă normală, productivă


Patogeneza ARDSPatogeneza ARDSARDS ARDS –– fenomen inflamatorfenomen inflamator

Cauza (indiferent de localizare)Cauza (indiferent de localizare)↓↓

Răspuns inflamatorRăspuns inflamator↓↓

Leziunea plămânilor şi a altor organeLeziunea plămânilor şi a altor organeLeucocitele activateLeucocitele activate

↓↓

Mediatori inflamatoriMediatori inflamatori


Patogeneza ARDSPatogeneza ARDS

24.05.2009

2


Patogeneza ARDSPatogeneza ARDS


Etapele evolutive ale ARDSEtapele evolutive ale ARDS

1.1. Leziune alveolară acutăLeziune alveolară acutăEndoteliul + epiteliul complexului membranei alveoloEndoteliul + epiteliul complexului membranei alveolo--capilarecapilare

2.2. Faza exudativă Faza exudativă edem interstiţial şi alveolar (leziune edem interstiţial şi alveolar (leziune endotelială şi forţe hidrostatice)endotelială şi forţe hidrostatice)

Exudatul Exudatul (căptuşeşte pereţii alveolelor cu membrane hialine):(căptuşeşte pereţii alveolelor cu membrane hialine):�� proteine plasmaticeproteine plasmatice�� LeucociteLeucocite�� HematiiHematii�� TrombociteTrombocite�� Factori ai coagulăriiFactori ai coagulăriiSurfactantul Surfactantul inactivat, surfactant patologicinactivat, surfactant patologic

Consolidare pulmonară Consolidare pulmonară Colaps alveolarColaps alveolar

Hipoxemie↓Complianţa pulm

Semne precoce de

ARDS


Patogenia ARDSPatogenia ARDS

3.3. Faza proliferativăFaza proliferativă7 7 –– 10 zile de la debut10 zile de la debutInfiltrat cronic:Infiltrat cronic:�� MacrofageMacrofage�� MonociteMonocite�� FibroblaştiFibroblaştiVindecarea leziunilor iniţiale prin depunere de Vindecarea leziunilor iniţiale prin depunere de

colagen obliterarea alveolelorcolagen obliterarea alveolelorfibroză interstiţialăfibroză interstiţială


Imagistica ARDSImagistica ARDS

�� CT: plămân în fagure de miereCT: plămân în fagure de miereArii neomogene de consolidare, de preferinţă în Arii neomogene de consolidare, de preferinţă în regiunile pulmonare dependente, arii normal regiunile pulmonare dependente, arii normal aerate + semne de VM inadecvată: emfizem aerate + semne de VM inadecvată: emfizem subcutanat, infiltrări gazoase peribronşice şi subcutanat, infiltrări gazoase peribronşice şi pericardice, pneumotorace subpleuralpericardice, pneumotorace subpleural

�� Rx plămânii în furtună de zăpadă, ninşiRx plămânii în furtună de zăpadă, ninşi


Tratamentul ARDSTratamentul ARDSMăsuri generaleMăsuri generale�� Diagnosticarea şi tratarea cauzeiDiagnosticarea şi tratarea cauzei�� Menţinerea stabilităţii Menţinerea stabilităţii hemodinamicehemodinamice-- limitarea lichidelor limitarea lichidelor

după resuscitare adecvată, monitorizare invazivădupă resuscitare adecvată, monitorizare invazivă�� Tratarea surselor de infecţie şi Tratarea surselor de infecţie şi sepsăsepsă�� Nutriţie cât mai Nutriţie cât mai precoceprecoce-- enteralăenterală de preferinţăde preferinţă�� Evitarea complicaţiilor iatrogene: toxicitatea oxigenului, Evitarea complicaţiilor iatrogene: toxicitatea oxigenului,

leziunile VM, supraîncărcările lichidiene, inducerea leziunile VM, supraîncărcările lichidiene, inducerea rezistenţei bacteriene, favorizarea culturilor rezistenţei bacteriene, favorizarea culturilor fungicefungice

�� Susţinerea funcţiilor vitaleSusţinerea funcţiilor vitale�� Suport Suport hemodinamichemodinamic al al insufinsuf VD (HTP, depresie miocardică)VD (HTP, depresie miocardică)�� HemofiltrareHemofiltrare continuă venocontinuă veno--venoasăvenoasă�� Nutriţie şi Nutriţie şi terapeterape fizicăfizică�� Menţinerea perfuziei Menţinerea perfuziei splanhnicesplanhnice, alimentare , alimentare enteralăenterală (translocarea)(translocarea)


Tratamentul specific al ARDSTratamentul specific al ARDS

�� Antiinflamator Antiinflamator –– corticoizii corticoizii –– utili în faza utili în faza proliferativăproliferativă

Testul de depistare al insuficienţei corticosuprarenale Testul de depistare al insuficienţei corticosuprarenale –– dacă dacă este +, se va administra hemisuccinat de hidrocortizon, de este +, se va administra hemisuccinat de hidrocortizon, de 2x. 3x 50mg2x. 3x 50mg

De temut: De temut: imunodepresiaimunodepresiaÎnainte de administrarea corticoizilor, se va exclude infecţiaÎnainte de administrarea corticoizilor, se va exclude infecţia

�� VMVM-- cu volume curente micicu volume curente mici�� BarotraumăBarotraumă�� VolutraumăVolutraumă�� BiotraumăBiotraumă

Manevre de recrutare de noi alveole: CPAP, PEEPManevre de recrutare de noi alveole: CPAP, PEEP

24.05.2009

3


ARDS ARDS Tratamente în curs de evaluareTratamente în curs de evaluare

�� Oxigenarea extracorporalăOxigenarea extracorporală�� Administrarea de surfactant exogenAdministrarea de surfactant exogen�� Ventilaţie cu frecvenţă înaltăVentilaţie cu frecvenţă înaltă�� Administrarea de NO inhalatorAdministrarea de NO inhalator�� Ventilaţia în decubit ventralVentilaţia în decubit ventral�� Vantilaţia parţial lichidăVantilaţia parţial lichidă


Nursingul în ARDSNursingul în ARDS

�� Obiectiv primar:Obiectiv primar:Reversarea imediată a problemei care Reversarea imediată a problemei care periclitează viaţa:oferta neadcvată de oxigen periclitează viaţa:oferta neadcvată de oxigen la ţesuturi consecinţă a incapacităţii la ţesuturi consecinţă a incapacităţii plămânilor de a oxigena adecvat sângele, plămânilor de a oxigena adecvat sângele, datorată anomaliilor severe V/Q şi shuntului datorată anomaliilor severe V/Q şi shuntului intrapulmonar.intrapulmonar.

Oferta de oxigen: conţinutul în oxigen a Oferta de oxigen: conţinutul în oxigen a sângelui arterial x debitul cardiacsângelui arterial x debitul cardiac


Nursingul în ARDSNursingul în ARDS

�� Al doilea obiectiv: minimalizarea Al doilea obiectiv: minimalizarea presiunilor vasculare pulmonarepresiunilor vasculare pulmonare pentru a pentru a preveni sau inhiba pierderea de lichid la preveni sau inhiba pierderea de lichid la nivelui nivelui membranei alveolomembranei alveolo--capilarecapilare


Oxigenoterapia în ARDSOxigenoterapia în ARDS

Oxigenul Oxigenul –– drog esenţial, cu efecte potenţial drog esenţial, cu efecte potenţial toxice.toxice.

Pacienţii fără afecţiuni colaterale tolerează Pacienţii fără afecţiuni colaterale tolerează OO22 100% 24100% 24--72 ore pe mască fără 72 ore pe mască fără anomalii fizice cu importanţă clinică.anomalii fizice cu importanţă clinică.

Administrarea OAdministrarea O22 >> 0,5 timp îndelungat, 0,5 timp îndelungat, poate poate ↑↑ permeabiliztatea endoteliului şi permeabiliztatea endoteliului şi epiteliului.epiteliului.

Recomandare: cantitatea de oxigen administrată va fi cea mai mică FiO2 Recomandare: cantitatea de oxigen administrată va fi cea mai mică FiO2 care poate realiza o ofertă adecvată de oxigen (sau un conţinut de care poate realiza o ofertă adecvată de oxigen (sau un conţinut de oxihemoglobină oxihemoglobină >> 90%)90%)


Nursingul respirator în ARDSNursingul respirator în ARDS

IOTIOT obligatorie pentru asigurarea FiO2 dorit, obligatorie pentru asigurarea FiO2 dorit, constantconstant

Ventilaţia mecanică Ventilaţia mecanică pînăpînă la restabilirea integrităţii la restabilirea integrităţii membranei alveolomembranei alveolo--capilarecapilare

Există 2 obiective adiţionale:Există 2 obiective adiţionale:1.1. Menţinerea ventilaţiei şi oxigenării adecvate pe Menţinerea ventilaţiei şi oxigenării adecvate pe

durata critică de hipoxemie severădurata critică de hipoxemie severă2.2. Reversarea factorilor etiologici care au Reversarea factorilor etiologici care au

determinat determinat detresadetresa respiratorie iniţialărespiratorie iniţială


PEEP: positive end expiratory pressurePEEP: positive end expiratory pressure

�� Asigură menţinerea unei presiuni pozitive Asigură menţinerea unei presiuni pozitive intraalveolare pe tot parcursul ciclului intraalveolare pe tot parcursul ciclului respirator respirator →→ previne colapsul alveolar sau previne colapsul alveolar sau îl reduce la sfârşitul expiruluiîl reduce la sfârşitul expirului

�� Reface CRF (capacitatea reziduală Reface CRF (capacitatea reziduală funcţională), ameliorează rezistenţa în funcţională), ameliorează rezistenţa în căile aeriene şi complianţacăile aeriene şi complianţa

Scopul PEEP continuuScopul PEEP continuu: ameliorarea : ameliorarea oxigenării cu reducerea FiO2 necesar oxigenării cu reducerea FiO2 necesar pentru reversarea hipoxemiei periclitante.pentru reversarea hipoxemiei periclitante.

24.05.2009

4


PEEPPEEP


PEEPPEEP

ComplicaComplicaţiileţiile majore:majore:�� Scăderea debitului cardiacScăderea debitului cardiacCauze: Cauze:

--↓↓ întoarcerii venoaseîntoarcerii venoase-- Creşterea RVPCreşterea RVPMonitorizare atentă: TA, puls, debit urinar, senzoriuMonitorizare atentă: TA, puls, debit urinar, senzoriuRecomandare: creşterea aportului lichidian, Recomandare: creşterea aportului lichidian, dopaminădopamină

�� BarotraumaBarotrauma: : -- emfizem subcutanat, emfizem subcutanat, pneumotoracepneumotorace, , pneumpmediastinpneumpmediastin; apar ; apar mai frecvent la mai frecvent la VtVt de de ≥≥15ml/15ml/kgckgc sau PEEP ridicatsau PEEP ridicat

-- BPOC, status BPOC, status astmaticusastmaticus la risc crescutla risc crescutRecomandare: Recomandare: pleurostomiepleurostomie de urgenţăde urgenţă


PEEP în ARDSPEEP în ARDS

�� Valoarea maximă admisă 15cm apăValoarea maximă admisă 15cm apă�� Creşterile sau scăderile PEEP se vor face Creşterile sau scăderile PEEP se vor face cu câte 3cu câte 3--5 unităţi5 unităţi

�� Se notează TA înainte şi după fiecare Se notează TA înainte şi după fiecare modificaremodificare

�� Gazele sanguine dovedesc eficienţa PEEPGazele sanguine dovedesc eficienţa PEEP


Valoarea Valoarea hemoglobineihemoglobinei în ARDSîn ARDS

�� Pentru că cea mai mare cantitate de oxigen se Pentru că cea mai mare cantitate de oxigen se află legată de hemoglobină, află legată de hemoglobină, anemiaanemia scade oferta scade oferta de oxigende oxigen

�� Efectele VM, PEEP, FiO2 vor fi minimalizateEfectele VM, PEEP, FiO2 vor fi minimalizate�� Sunt necesare determinări seriate ale Sunt necesare determinări seriate ale HbHb pentru pentru calcularea conţinutului în oxigen al sângeluicalcularea conţinutului în oxigen al sângelui

�� Evaluarea Evaluarea necesarului transfuzionalnecesarului transfuzional


Managementul fluidelor în ARDSManagementul fluidelor în ARDS

�� Administrarea excesivă Administrarea excesivă →→ edem pulmonaredem pulmonar, , insuficienţă respiratorieinsuficienţă respiratorie

�� Alegerea lichidului: controversă cristaloid/coloidAlegerea lichidului: controversă cristaloid/coloid�� Cântărirea zilnicăCântărirea zilnică�� Bilanţul hidric zilnic Bilanţul hidric zilnic –– calculat din intrări şi ieşiricalculat din intrări şi ieşiri�� Scopul primar al terapiei cu fluideScopul primar al terapiei cu fluide: menţinerea : menţinerea parametrilor fiziologici!parametrilor fiziologici!


Medicamente în ARDSMedicamente în ARDS

�� Corticoizii Corticoizii –– controversecontroverse�� Antibioticele Antibioticele –– profilaxieprofilaxie-- nu pot preveni nu pot preveni infecţiile grave cu Gram negativiinfecţiile grave cu Gram negativi

�� Nu se mai acceptă antibioterapia de rutină Nu se mai acceptă antibioterapia de rutină profilacticăprofilactică

�� Tratament antifungicTratament antifungic

24.05.2009

5


Nutriţia în ARDSNutriţia în ARDS

Necesar crescut/aport deficitar cantitativ şi Necesar crescut/aport deficitar cantitativ şi calitativ.calitativ.

Malnutriţia Malnutriţia -- Frecventă la pacientul ventilatFrecventă la pacientul ventilatImperativImperativ-- stabilirea unui program de suport stabilirea unui program de suport nutritiv de la debut la externare.nutritiv de la debut la externare.

Efectele manutriţiei asupra funcţiei pulmonare:Efectele manutriţiei asupra funcţiei pulmonare:Reducerea capacităţii de ventilareReducerea capacităţii de ventilareEfecte secundare neurologice şi asupra muşchilor Efecte secundare neurologice şi asupra muşchilor respiratori (se reduce masa musculară diafragmatică, respiratori (se reduce masa musculară diafragmatică, dar şi forţa contractilă).dar şi forţa contractilă).


Evaluarea stării de nutriţieEvaluarea stării de nutriţieDepleţiaDepleţia nutritivănutritivă normalnormal mediemedie severasevera

Rezervele energeticeRezervele energeticeVariaţia greutăţiiVariaţia greutăţii variabilăvariabilă

Rezervele proteiceRezervele proteice

Nr limfociteNr limfocite 1800/mmc1800/mmc 16001600 500500

Balanţa NBalanţa N 00 -- 3030 -- 300300

albuminaalbumina 3g/100ml3g/100ml 2,52,5 1,51,5

Proteinele totaleProteinele totale 6 g/100ml6 g/100ml 5,55,5 44

Forţa muscularăForţa musculară--ventilaţia maximă ventilaţia maximă previzibilăprevizibilă

100%100% 80%80% 30%30%


Nursingul căilor aeriene în ARDSNursingul căilor aeriene în ARDSMenţinerea căilor aerieneMenţinerea căilor aeriene

�� Calea aeriană definitivă Calea aeriană definitivă –– sigură IOT sau sigură IOT sau TSTS

Avantaje:Avantaje:-- SigurăSigură-- Protejează căile aeriene de contaminare Protejează căile aeriene de contaminare (managementul balonaşului)(managementul balonaşului)

-- Asigură suportul ventilator continuuAsigură suportul ventilator continuu-- Menţine concentraţiile de oxigen prevăzuteMenţine concentraţiile de oxigen prevăzute


Întreţinerea căilor aeriene în ARDSÎntreţinerea căilor aeriene în ARDS�� Aspiraţie Aspiraţie –– alegerea momentului alegerea momentului –– la fiecare mobilizare la fiecare mobilizare

(30min), sau de (30min), sau de cîtecîte ori se impune (zgomote, lipsa ori se impune (zgomote, lipsa ventilării adecvate prin obstrucţia canulei)ventilării adecvate prin obstrucţia canulei)

�� Calea de aspirat: orală, nazală, Calea de aspirat: orală, nazală, bronşicăbronşică-- atenţie la :atenţie la :�� autocontaminareautocontaminare (mănuşi, sonde de aspiraţie separate pentru (mănuşi, sonde de aspiraţie separate pentru

fiecare cale, pense separate, aruncarea sondelor de aspiraţie fiecare cale, pense separate, aruncarea sondelor de aspiraţie folosite): folosite): aspirarea propriilor aspirarea propriilor ssecreţiiecreţii orale sau nazale determină orale sau nazale determină însămânţarea secundară a căilor respiratorii inferioareînsămânţarea secundară a căilor respiratorii inferioare..

�� La modul ideal: minimum 48 sonde La modul ideal: minimum 48 sonde bronşicebronşice//zizi!!�� Monitorizarea bacteriană Monitorizarea bacteriană –– secreţii traheale, plaga secreţii traheale, plaga

traheostomieitraheostomiei –– pansament zilnic, schimbarea canulei pansament zilnic, schimbarea canulei (prima nu mai devreme de 3 zile (prima nu mai devreme de 3 zile –– cale preformată).cale preformată).

Întreţinerea căilor aeriene şi prevenirea infecţiilor asociate Întreţinerea căilor aeriene şi prevenirea infecţiilor asociate sunt esenţiale pentru vindecare!sunt esenţiale pentru vindecare!


Supravegherea şi prevenirea infecţiilorSupravegherea şi prevenirea infecţiilor

Infecţiile nozocomiale Infecţiile nozocomiale == infecţii dobândite în infecţii dobândite în spitalspital

Efecte economice impresionante (2 milioane Efecte economice impresionante (2 milioane infecţii nozocomiale anual în USA).infecţii nozocomiale anual în USA).

Locurile cele mai frecvente:Locurile cele mai frecvente:1.1. Tractul urinarTractul urinar2.2. Plăgi chirurgicalePlăgi chirurgicale3.3. Tractul respirator inferiorTractul respirator inferior4.4. TegumenteleTegumentele


Infecţiile în ARDSInfecţiile în ARDS

Etiologia:Etiologia:1.1. Exogene Exogene –– patogeni din altă sursă decât patogeni din altă sursă decât

pacientulpacientul2.2. Endogene Endogene –– autoinfecţia autoinfecţia –– flora microbiană a flora microbiană a

pacientuluipacientului

Evoluţie: infecţiile localizate evoluează spre Evoluţie: infecţiile localizate evoluează spre generalizare (sepsis).generalizare (sepsis).

24.05.2009

6


Infecţiile în ARDSInfecţiile în ARDS

Semne şi simptome de alarmăSemne şi simptome de alarmă în infecţii:în infecţii:�� DurereaDurerea�� FebraFebra�� HiperemiaHiperemia�� Căldura locală, hipertermia (temp periferică, centrală)Căldura locală, hipertermia (temp periferică, centrală)�� TranspiraţiileTranspiraţiile�� semne articulare, plăgi chirugicale, traumatice, locul semne articulare, plăgi chirugicale, traumatice, locul puncţiilorpuncţiilor

�� Modificarea secreţiilor drenate (cantitativ, calitativModificarea secreţiilor drenate (cantitativ, calitativ--consistenţă, culoare, turbulenţă, depozite: drenuri consistenţă, culoare, turbulenţă, depozite: drenuri chirurgicale, intracavitare, pansamente îmbibate)chirurgicale, intracavitare, pansamente îmbibate)

�� leucocitozaleucocitoza


Monitorizarea funcţiei respiratoriiMonitorizarea funcţiei respiratorii�� Hemodinamică obligatorieHemodinamică obligatorie�� Observarea funcţiei pulmonare de personal calificatObservarea funcţiei pulmonare de personal calificat�� Comunicarea cu pacientul intubat, dar conştientComunicarea cu pacientul intubat, dar conştient-- hîrtie, hîrtie,

creion, cod de semnecreion, cod de semne�� Întrebări obligatorii:Întrebări obligatorii:

1.1. Cum vă simţiţi?Cum vă simţiţi?2.2. Cum respiraţi:Cum respiraţi:3.3. Primiţi destul aer? (Vă ajunge? )Primiţi destul aer? (Vă ajunge? )4.4. Ştiţi unde vă aflaţi?Ştiţi unde vă aflaţi?5.5. În ce dată suntem?În ce dată suntem?6.6. Ştiţi cât e ceasul?Ştiţi cât e ceasul?7.7. Cine este preşedintele ţării? (sau altă întrebare care să Cine este preşedintele ţării? (sau altă întrebare care să

presupună orientare minimă temporopresupună orientare minimă temporo--spaţială)spaţială)


Monitorizarea respiraţiei în ARDSMonitorizarea respiraţiei în ARDS

�� Examen clinic zilnicExamen clinic zilnic şi de câte ori se impune şi de câte ori se impune (incidente, febră, desaturarea hemoglobinei, (incidente, febră, desaturarea hemoglobinei, sţngerare, etc):sţngerare, etc):�� InspecţieInspecţie�� PercuţiePercuţie�� PalparePalpare�� AuscultaţieAuscultaţie

�� Ex radiologicEx radiologic la patul bolavuluila patul bolavului�� Echografie transtoracicăEchografie transtoracică�� CT pulmonar la patul bolavuluiCT pulmonar la patul bolavului


De reţinut în ARDSDe reţinut în ARDS

�� Frecvenţa cardiacă Frecvenţa cardiacă –– semn nespecificsemn nespecific-- Tahicardia sugerează:Tahicardia sugerează:

HipoxemieHipoxemieHipovolemieHipovolemieReducerea debitului cardiacReducerea debitului cardiacFebrăFebrăAnxietateAnxietate

-- BradicardiaBradicardia-- atenţie la:atenţie la:echilibrul acidoechilibrul acido--bazic, bazic, hidrohidro--electrolitic, electrolitic, medicamentele administratemedicamentele administrateoxigenareoxigenare



�� Aritmiile cardiace pot fi manifestări latente Aritmiile cardiace pot fi manifestări latente ale disfuncţiei pulmonareale disfuncţiei pulmonare

�� ECG continuu sau seriatECG continuu sau seriat�� Monitorul trebuie privit Monitorul trebuie privit

�� înainte, înainte, �� în timpul şi în timpul şi �� după aspitaţia traheeidupă aspitaţia traheei



�� Frecvenţa respiratorieFrecvenţa respiratorie>> 20/min cu tendinţa la creştere: ai în vedere 20/min cu tendinţa la creştere: ai în vedere

detresadetresa respiratorierespiratorie�� Observarea dinamicii toracelui:Observarea dinamicii toracelui:

1.1. Toracele dezgolitToracele dezgolit2.2. Simetrie Simetrie –– Asimetria: intubaţie selectivă, Asimetria: intubaţie selectivă,

pneumotoracepneumotorace, , atelectazieatelectazie→→auscultarea toracelui auscultarea toracelui (ventilaţie inegală)(ventilaţie inegală)

3.3. Auscultarea toracelui: detectarea secreţiilor, Auscultarea toracelui: detectarea secreţiilor, lichidului în tubulatură, etanşeitatea canulelorlichidului în tubulatură, etanşeitatea canulelor

4.4. Modul de ventilaţie, parametri, efectulModul de ventilaţie, parametri, efectul5.5. Compatibilitatea aparat VM/ pacient: lupta cu ap VMCompatibilitatea aparat VM/ pacient: lupta cu ap VM

24.05.2009

7



Radiografia pulmonară Radiografia pulmonară –– utilă pentru:utilă pentru:1.1. Evaluarea plasării corecte a canulei trahealeEvaluarea plasării corecte a canulei traheale2.2. Detectarea pneumotoracelui post: inserţie de Detectarea pneumotoracelui post: inserţie de

catetere venoase centrale, toracocentezăcatetere venoase centrale, toracocenteză3.3. PostraumaticPostraumatic4.4. După instalarea PEEPDupă instalarea PEEP5.5. Urmărirea evoluţiei ARDSUrmărirea evoluţiei ARDS6.6. Detectarea complicaţiilor: pneumonie, Detectarea complicaţiilor: pneumonie,

atelectazieatelectazie→→necesitatea fizioterapei pulmonare, necesitatea fizioterapei pulmonare, repoziţionării pacientului (posturile de drenaj, repoziţionării pacientului (posturile de drenaj, poziţia de decubit ventral)poziţia de decubit ventral)



�� Integrarea EAB şi gazometriei în monitorizarea Integrarea EAB şi gazometriei în monitorizarea respiratorierespiratorie�� Semnificaţia valorilorSemnificaţia valorilor�� Importanţa contextuluiImportanţa contextului�� Care era temp, FiO2, starea pacientuluiCare era temp, FiO2, starea pacientului�� Modul de ventilaţieModul de ventilaţie�� AlimentaţiaAlimentaţia�� Aportul hidroAportul hidro--electroliticelectrolitic

�� VVTT

�� VVEE


Sedarea pacientului ventilat mecanicSedarea pacientului ventilat mecanic

�� SedativeSedative�� Analgetice iv, periduralAnalgetice iv, peridural�� Hipnotice Hipnotice –– la nevoie, anticonvulsivantela nevoie, anticonvulsivante�� Relaxarea Relaxarea ––

�� ImplicaţiiImplicaţii�� IndicaţiiIndicaţii�� Mod de realizareMod de realizare

Relaxarea Relaxarea ## sedaresedare


Sedativul idealSedativul ideal

�� Lipsit de efecte secundare, mai ales Lipsit de efecte secundare, mai ales hemodinamicehemodinamice

�� Biodisponibilitate favorabilăBiodisponibilitate favorabilă�� Metabolizare alternativă, fără acumulareMetabolizare alternativă, fără acumulare�� Să nu umbrească tabloul clinicSă nu umbrească tabloul clinic�� Să nu determine dependenţăSă nu determine dependenţă


Sechelele recuperăriiSechelele recuperării

Semnificaţia ARDS: urgenţă pulmonară Semnificaţia ARDS: urgenţă pulmonară extremă, mortalitate medie extremă, mortalitate medie >> 50%.50%.

Prognosticul pe termen lung al Prognosticul pe termen lung al supravieţuitorilor: supravieţuitorilor: BUN!BUN!

Anomalii pe termen lung: Anomalii pe termen lung: 1.1. restrictive, restrictive, 2.2. obstructive (limitarea fluxului de aer)obstructive (limitarea fluxului de aer)3.3. Defecte moderate de difuziuneDefecte moderate de difuziune4.4. Hipoxemia de efortHipoxemia de efort


Poziţia corectă de decubit ventral în ARDSPoziţia corectă de decubit ventral în ARDS

Posturi de Posturi de detensionare detensionare care pot fi adoptate în decubit care pot fi adoptate în decubit ventralventral

2 Ards

Documents

Transcript of 2 Ards