Evaluarea pacientului comatos

1. Stabilirea prezenţei stării comatoase şi diferenţierea

de alte situaţii de alterare a statusului mental (diag.

diferenţial).

2. Aprecierea profunzimii comei

3. Precizarea diagnosticului etiologic

Mollaret şi Goulon Coma gradul I (vigilă) – pierderea incompletă a funcţiilor de

relaţie, obţinându-se reacţie motorie sau verbală la stimuli nociceptivi, fără tulburări vegetative.

Coma gradul II (propriu-zisă)– pierderea completă a funcţiilor de relaţie, dar cu conservarea funcţiilor vegetative.

Coma gradul III (carrus) – abolirea funcţiilor de relaţie, însoţită de tulburări vegetative.

Coma gradul IV (depăşită) – abolirea functiilor de relaţie şi a celor vegetative,organismul fiind menţinut în viaţă exclusiv prin mijloace artificiale şi supravieţuirea încetând odată cu întreruperea mijloacelor de protezare.

SCALA GLASGOW

FUNCŢIA NEUROLOGICĂ

E = Deschiderea ochilor (eye) 1.Spontană

2.La ordin verbal

3.La stimuli dureroşi

4.Absenţa răspunsului

4

3

2

1

V = Răspunsul verbal 1.Normal orientat

2.Conversaţie confuză, dezorientată

3.Cuvinte fără legătură (inapreciabil)

4.Sunete neinteligibile (de neînţeles)

5.Nu emite cuvinte

5

4

3

2

1

M = Răspunsul motor (la

stimuli dureroşi)

1.Răspunde la comandă verbală

2.Reacţie de apărare localizată la durere

3.Mişcări în masă (simplu răspuns de

retracţie, de evitare =flexie)

4.Sinergii de flexie (DECORTICARE)

5.Sinergii de extensie (DECEREBRARE)

6.Nici un răspuns motor

6

5

4

3

2

1

Suma dă scorul comei: Scorul Glasgow = E + V + M

Scorul 8 sau mai mic = COMĂ

Scor Glasgow < 4 - prognostic nefavorabil

Scor Glasgow > 11 - prognostic bun

Pragmatic -- 2 mari categorii de

come

Come ,,structurale”(engl.:brainstem coma) - produse prin injurii sau compresiuni ale SRAA (herniere cingulară, centrală, uncală, tonsiară, sau accident vascular de trunchi cerebral)

Come ,,metabolice/toxice” - produse prin injurii difuze, bilaterale ale cortexului şi trunchiului cerebral (în general mai grave). Unele date diagnostice pot orienta rapid către această grupă etiologică:

1. De obicei debutează insidios şi pot fi precedate de delir.

2. Tulburările respiratorii apar precoce

3. Reflexele pupilare şi oculocefalice sunt de obicei păstrate în fazele iniţiale ale stării comatoase.

4. Semnele de focalizare neurologică sunt de obicei absente (în fazele iniţiale)

5. Tremorul, asterixis şi miocloniile multifocale sugerează comă metabolic/toxică.

Elemente specifice unei anumite etiologii a comei.

Intoxicaţii acute

1.Intoxicţie medicamentoasă

2.Intoxicaţie cu opiacee

3.Intoxicaţie cu produse casnice sau industriale (inclusiv gaze. Ex.: CO)

4.Intoxicaţie alcoolică

Cauze metabolice

1.Comele diabetice (cetoacidozică, hiperosmolară, hiperlactacidemică, hipoglicemică)

2.Coma uremică

3.Coma hepatică

4.Coma hipercapnică

5.Coma hipoxică: detresă respiratorie acută, debit cardiac scăzut, şoc, postresuscitare

cardiorespiratorie.

Cauze neurologice

1.Neurovasculară: accidente vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice, hemoragii

subarahnoidiene, malformaţii vasculare cerebrale.

2.Cerebrală: tumori cerebrale primitive sau metastatice, comiţialitate.

3.Infecţii cerebromeningeale: meningoencefalite, abcese cerebrale, neuropaludism.

4.Traumatică (edem cerebral masiv): traumatisme cranio-cerebrale, medulare, cranio-

faciale

Cauze

endocrinologice

1.Coma mixedematoasă

2.Coma tireotoxică

3.Coma addisoniană (insuficienţă corticosuprarenaliană Ccută)

4.Coma hipofizară (insuficienţă secretorie)

Cauze rare

1.Coma electrolitică

2.Hipotermie, hipertermie malignă.

3.Carenţe grave vitaminice: B1,B6,B12, folaţi

Pt localizare şi diferenţiere: 5 etape:

I. Semnele de focalizare:

• cu semne de focalizare – patologie structurală

• fără semne de focalizare – patologie metabolică, toxică sau infecţioasă

• cu redoarea cefei – de obicei patologie infecţioasă sau herniere cerebelară

II. Dimensiunile şi reactivitatea pupilelor:

• Reflex pupilar simetric, deloc modificat sugerează cauză metabolică

• Reflex pupilar simetric, dar leneş nu oferă indicii etiologice.

• Modificări pupilare în come toxice exogene: • Pupile dilatate şi fixe: atropină, scopolamină, barbiturice LSD, dar

şi în encefalopatiile anoxice. • Pupile punctiforme nereactive: organofosforaţi • Pupile mici, uneori punctiforme şi reactive: opioizi (posibilă

confuzie cu stadiile iniţiale ale compresiunilor rostro-caudale de trunchi cerebral - punte). În caz de patologie toxică se constată răspuns la administrarea de narcan

• Răspunsul pupilar anormal este indicator al leziunilor corticale (primul semn de herniere)

• Asimetric – herniere cerebrală, neuropatie de nerv II sau III • Pupile punctiforme, reactive – leziune pontină • Pupile largi nereactive – leziune tectală, moarte cerebrală • Pupile intermediare nereactive – leziune mezencefalică

III. Mişcările oculare şi răspunsurile reflexe

IV. Examinarea motorie (paralizii, postură anormală) • Paralizie controlaterală a feţei şi braţului mai exprimată decât a

membrului inferior – leziune corticală. • Paralizie controlaterală egală a feţei braţului şi a membrului inferior –

leziune subcorticală (până la limita punţii). • Paralizie ipsilaterală a feţei şi controlaterală a braţului şi a membrului

inferior – leziune pontină. • Paralizie ipsilaterală a braţului şi a membrului inferior – leziune

bulbară joasă. • Postură în flexie a braţului – decorticare (leziune bilaterală deasupra

trunchiului) • Postură în extensie a braţului – decerebrare (leziune bilaterală a

trunchiului)

V. Alterările respiratorii • Respiraţie Cheyne-Stokes- leziune deasupra trunchiului, comă

metabolică, hipoxemie. • Respiraţie central neurogenică (rapidă, profundă, susţinută) – leziune

mezencefalică până în treimea medie pontină, pneumonie de aspiraţie, edem pulmonar.

• Respiraţie apneustică (inspir scurt şi pauză expiratorie de 2-3s)– leziune pontină (2/3 inferioare), de obicei infarct pontin prin ocluzia trunchiului bazilar, coma hipoglicemică, anoxică, meningită.

• Respiraţie ataxică (complet neregulată) – leziune bulbară (dorsomedială, cu afectarea centrului respirator), herniere tonsilară, leziuni expansive de fosă posterioară. Risc imediat de stop respirator !